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病毒性肝炎（viral hepatitis），是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。

按病原學明確分類的有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）五型肝炎病毒。庚型肝炎病毒（HGV）是否為肝炎病毒尚有爭議。

各型病毒性肝炎臨床表現相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現黃疸。甲型和戊型主要表現為急性感染，經糞-口途徑傳播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少數病例可發展為肝硬化或肝細胞癌，主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播。

病毒性肝炎的治療應根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區別對待。慢性肝炎，根據患者情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養，心理平衡，改善和恢復肝功能，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。重癥肝炎（肝衰竭）應積極搶救，依據病情發展的不同時相予以支持、對癥、抗病毒等內科綜合治療為基礎，早期免疫控制，中、后期預防并發癥及免疫調節為主，輔以人工肝支持系統療法，爭取適當時期進行肝移植治療。

中國是病毒性肝炎的高發區。甲型病毒性肝炎人群流行率約80%。全球約20億人曾感染HBV。中國1~59歲一般人群HbsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）攜帶率為7.18%，約9300萬，每年約有65萬人死于HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌。全球HCV感染率約為2.8%，估計1.85億。丁型肝炎人群流行率約1%，戊型病毒性肝炎約20%。

命名

“肝炎”（肝炎）一詞來源于希臘語單詞“hepa”（肝臟）和“itis”（炎癥）。

肝炎是一類古老的疾病。由于患這種疾病的病人在晚期常表現為眼球鞏膜，甚至全身皮膚發黃，因此這種病也常常被稱為“黃疸”。早在幾千年前，古巴比倫人對“黃疸”就已有了一定的認識，提到了這種病常表現為發熱、抑郁、疲倦、腹部不適等癥狀。中國古代醫學家張仲景在《傷寒雜病論》中也論述了“黃疸”的病癥以及治療方法。

隨著研究的進一步發展，肝炎病毒按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型，命名原則為病毒的發現時間順序。

分型

按病原學明確分類的有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）五型肝炎病毒。

病因

病原學

病毒性肝炎的病原體是肝炎病毒，已證實甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子。巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、黃熱病毒等感染亦可引起肝臟炎癥，但這些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范疇內。

發病機制

病毒性肝炎的發病機制較復雜，至今尚未完全闡明，取決于多種因素，尤其是與機體的免疫狀態有密切關系。

1.甲型肝炎病毒

引起甲型肝炎，經消化道感染，潛伏期短（2~6周），可散發或流行。HAV通過腸道上皮經門靜脈系統而達肝臟，病毒在肝細胞內復制，分泌入膽汁，故糞便中可查到病毒。HAV不直接損傷細胞，可能通過細胞免疫機制損傷肝細胞。HAV一般不引起攜帶者狀態和慢性肝炎。通常急性起病，大多數可痊愈，極少發生急性重型肝炎。

2.乙型肝炎病毒

完整的HBV顆粒呈球形，有雙層衣殼，HBV基因組是環狀雙鏈脫氧核糖核酸（DNA）結構，在HBV基因組內，主要有S、C、P與X基因。X基因編碼的X蛋白在肝細胞癌發生中起著重要作用。HBV有一糖蛋白外殼稱B型肝炎表面抗原（HBsAg），在感染的肝細胞表面可分泌大量HBsAg，使機體免疫系統，尤其是CD8?的T細胞識別并殺傷感染細胞，導致肝細胞壞死或凋亡。當機體缺乏有效免疫反應時，表現為攜帶者狀態。HBV的核殼體有“核心蛋白”（乙型肝炎核心抗原，HBcAg）；在核心區還有一多肽轉錄物（HBeAg）。HBcAg在感染的肝細胞內，而HBeAg則分泌到血液中。HBV是中國慢性肝炎的主要致病原，最終導致肝硬化。HBV也可引起急性肝炎、急性重型肝炎和攜帶者狀態。HBV主要經血流、血液污染物品、吸毒或密切接觸傳播。在高發區，母嬰傳播也很明顯。

3.丙型肝炎病毒

主要通過注射或輸血傳播。HCV是單鏈核糖核酸（RNA）病毒，與肝細胞癌發生密切相關，飲酒可促進病毒復制、激活和肝纖維化的發生。HCV可直接破壞肝細胞，較多實驗證明免疫因素也是肝細胞損傷的重要原因。HCV感染者約3/4可演變成慢性肝炎，其中20%可進展為肝硬化，部分可發生肝細胞性肝癌。

4.丁型肝炎病毒

復制缺陷型RNA病毒，須依賴同HBV復合感染才能復制。感染通過兩種途徑：與HBV同時感染，約90%可恢復，少數演變成HBV/HDV復合性慢性肝炎，少數發生急性重型肝炎；或在HBV攜帶者中再感染HDV，約80%轉變成HBV/HDV復合性慢性肝炎，發生急性重型肝炎的比例較高。

5.戊型肝炎病毒

單鏈RNA病毒，戊型肝炎主要通過消化道傳播，易在雨季和洪水過后流行，多見于秋冬季。在環境與水源衛生狀況差的地區，全年都有散發病例。HEV多感染35歲以上的中年人和老年人（病情常較重），妊娠期戊型肝炎發生重癥肝炎的比例較高。HEV引起的肝炎主要見于亞洲和非洲等發展中國家。HEV一般不導致攜帶者狀態和慢性肝炎。大多數病例預后良好，但在孕婦中死亡率可達20%。

6.庚型肝炎病毒

HGV感染主要發生在透析的患者，通過污染的血液或血制品傳播，也可經性接觸傳播。部分患者可變成慢性。認為HGV能在單核細胞中復制，故該病毒是否為肝炎病毒尚有爭議。

嗜肝病毒引起肝細胞的損傷，主要包括感染者的免疫應答因素和病毒因素。肝炎病毒進入肝臟后，激活機體的免疫反應，細胞毒性T淋巴細胞（CTL）可直接作用于肝細胞，也可分泌多種細胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）等，引起肝細胞死亡；病毒感染后，肝組織局部的炎癥細胞（中性粒細胞、巨噬細胞等）浸潤可導致組織損害。HAV、HBV所致的肝臟損傷主要就是由免疫應答所致。其他嗜肝病毒除了免疫應答的因素外，還有病毒本身也對肝細胞造成損害。

HBV、HCV感染慢性化的機制主要由于宿主的免疫應答減弱、免疫耐受形成，也與病毒分子變異和分泌相關分子，使其逃避機體的免疫反應有關。

流行病學

中國是病毒性肝炎的高發區。甲型病毒性肝炎人群流行率（抗-HAV陽性）約80%。全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，中國1~59歲一般人群HbsAg攜帶率為7.18%，約9300萬，其中慢性HBV感染患者約2000萬，每年約有65萬人死于HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌。全球HCV感染率約為2.8%，估計1.85億，中國1~59歲人群抗-HCV感染率約0.43%，約560萬，如加上高危人群和高發地區約1000萬。丁型肝炎人群流行率約1%，戊型病毒性肝炎約20%。

在中國，大多在幼兒、兒童、青少年時期獲得感染，以隱性感染為主，成人抗-HAV?IgG的檢出率達80%。隨著社會發展和衛生條件改善，感染年齡有后移的趨向。感染后可產生持久免疫。甲型肝炎的流行率與居住條件、衛生習慣及教育程度有密切關系，農村高于城市，發展中國家高于發達國家。

乙型肝炎的發病有一定的性別差異，男性高于女性，男女比例約為1.4：1。以散發為主，亦有家庭聚集現象，與母嬰傳播及日常生活的接觸傳播有關。嬰幼兒感染多見。慢性化率約為10%。乙肝患者的肝硬化的年發率為2%~10%，失代償期肝硬化5年生存率為14%~35%，肝硬化患者的肝細胞癌年發生率為3%~6%。根據世界衛生組織報道，在全球范圍內，肝硬化和肝細胞癌每年導致50~70萬人死亡。在2019年，約有82萬例死于HBV導致的肝衰竭、肝硬化或HCC等相關疾病。

乙肝的分布有地區性差異，按流行的嚴重程度可分為低、中、高度三種流行地區。低度流行區HBsAg攜帶率為0.2%~0.5%，以北美、西歐、澳大利亞為代表。中度流行區HBsAg攜帶率為2%~7%，以東歐、地中海、日本、俄羅斯為代表。高度流行區HBsAg攜帶率為8%~20%，以熱帶非洲、東南亞和中國為代表。

中國各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，1~4歲組為0.09%，50~59歲組升至0.77%。男女間無明顯差異。

2006年，中國結合全國乙型肝炎血清流行病學調查，對剩余的血清標本檢測了抗-HCV抗體，結果顯示1~59歲人群抗-HCV陽性率為0.43%，在全球范圍內屬低流行地區。由此推算，中國一般人群HCV感染者約560萬，如加上高危人群和高發地區的HCV感染者，估計約1000萬例。據世界衛生組織估計，2015年全球7100萬人有慢性HCV感染，39.9萬人死于HCV感染引起的肝硬化或原發性肝癌。

傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。與 HBV 以重疊感染或同時感染形式存在。中國西南地區感染率較高，在 HBsAg 陽性人群中超過3%。人類對 HDV普遍易感。抗-HDV 不是保護性抗體。

病理生理學

基本病理變化

各型病毒性肝炎病變基本相同，都以肝細胞變性、壞死為主，同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質纖維組織增生。

肝細胞變性

1.細胞腫脹（cellular?swelling）：最常見的病變。光鏡下見肝細胞明顯腫大，胞質疏松呈網狀、半透明，稱為胞質疏松化。進一步發展，肝細胞體積更加腫大，由多角形變為圓球形，胞質幾乎完全透明，稱氣球樣變（ballooning?degeneration）。電鏡下見內質網不同程度擴張，線粒體明顯腫脹，溶酶體增多。

2.嗜酸性變：一般僅累及單個或數個肝細胞，散在于肝小葉內。光鏡下見病變肝細胞由于胞質水分脫失濃縮使肝細胞體積變小，胞質嗜酸性增強，故紅染。細胞核染色亦較深。

3.脂肪變性：肝細胞的胞質內出現大小不等的球形脂滴。

肝細胞壞死與凋亡

1.溶解性壞死（lytic?necrosis）：由嚴重的細胞變性發展而來。根據壞死的范圍和分布不同，可分為：

1）點狀壞死（spotty?necrosis）：散在分布的單個或數個肝細胞的壞死為點狀壞死。常見于急性普通型肝炎。

2）碎片狀壞死（piecemeal?necrosis）：指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，使肝界板受到破壞，也叫界面性肝炎（interface?of?肝炎），常見于慢性肝炎。

3）橋接壞死（bridging?necrosis）：指中央靜脈與門管區之間，兩個門管區之間，或兩個中央靜脈之間出現的互相連接的壞死帶，常見于較重的慢性肝炎。

4）亞大塊及大塊壞死（submassive?and?massive?necrosis）：肝細胞壞死占肝小葉大部分為亞大塊壞死；肝細胞壞死幾乎占據整個肝小葉為大塊壞死。相鄰肝小葉的亞大塊或大塊壞死均可相互融合。常見于重型肝炎。

2.凋亡：由嗜酸性變發展而來，胞質進一步濃縮，核也濃縮消失，最終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體（acidophilic?body?or?Councilman body）或凋亡小體。

炎細胞浸潤

主要為淋巴細胞和單核細胞浸潤于肝細胞壞死區或門管區。

再生

1.肝細胞再生：壞死的肝細胞由周圍的肝細胞通過直接或間接分裂再生而修復。再生的肝細胞體積較大，胞質略呈嗜堿性，細胞核大且深染，有時可見雙核。再生的肝細胞可沿原有的網狀支架排列。但如壞死嚴重，原小葉內的網狀支架塌陷，再生的肝細胞則呈團塊狀排列，稱為結節狀再生。

2.間質反應性增生：有庫普弗細胞（Kupffer?cell）、間葉細胞和成纖維細胞增生。

3.小膽管增生：慢性且壞死較重的病例，可見小膽管增生。

纖維化

肝臟的炎癥反應和中毒性損傷等可引起纖維化。一般來說纖維化多為不可逆，但有研究提示肝纖維化在一定情況下可吸收，故也是可逆的。纖維化時膠原蛋白的沉積對肝臟血流和肝細胞灌注有明顯的影響。早期纖維化可沿門管區周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直接沉積在Disse腔內。隨著纖維化的不斷進展，肝臟直接被分割成由纖維包繞的結節，最終形成肝硬化。

各型病毒性肝炎的病變特點

甲型肝炎病理改變特點

以急性肝炎病變為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。主要病理變化：①肝細胞變性壞死：最常見者為早期肝細胞氣球樣變，并伴有肝細胞嗜酸性變及嗜酸性小體形成，致肝竇消失，引起肝小葉內肝細胞排列紊亂。肝小葉中央靜脈周圍的肝細胞呈溶解性壞死。②門管區見以大單核細胞和淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。③庫普弗細胞增生。病變為可逆性，黃疸消退1~2個月后恢復正常。無黃疸型病變程度較輕。

乙型肝炎病理變化特點

毛玻璃樣（ground?glass）肝細胞是乙型肝炎的特殊形態學特征。HE染色光鏡下，在HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織常見到部分肝細胞體積較大，胞質內充滿嗜酸性細顆粒物質，胞質不透明似毛玻璃樣，此種細胞為毛玻璃樣肝細胞。免疫組織化學和免疫熒光檢查HBsAg反應陽性。電鏡下見滑面內質網增生，內質網池內有較多的HBsAg顆粒。在少數情況，肝細胞核內可充以大量的HBcAg，形成砂粒樣細胞核（sanded?nuclei），表示HBV復制活躍。

丙型肝炎病理變化特點

慢性丙型肝炎除了具有慢性肝炎的典型鏡下病理學改變外，還有一些獨特的改變：①肝細胞脂肪變性，由感染的肝細胞脂質新陳代謝的改變或胰島素抵抗即所謂的代謝綜合征引起；②門管區淋巴細胞浸潤，可見到淋巴濾泡；③膽管損傷，可能與病毒直接感染膽管上皮細胞相關。

丁型肝炎的病理變化特點

肝細胞嗜酸性變及小泡型脂肪變性，伴以炎細胞浸潤及門管區炎癥。慢性HBV感染者重疊感染HDV后，有加重肝組織病變現象。

戊型肝炎病理變化特點

①門管區炎癥，見大量庫普弗細胞和多形核白細胞，但淋巴細胞少見；②肝細胞和毛細膽管膽汁淤積；③肝細胞灶狀或小片狀至亞大塊或大塊壞死。

庚型肝炎病理變化特點

單一HGV感染的庚型肝炎病變較輕。急性肝炎以肝細胞腫脹和門管區炎癥為主。慢性肝炎以肝細胞腫脹、點狀壞死和門管區炎癥及纖維組織輕度增生為主。

臨床病理類型

普通型病毒性肝炎

分急性和慢性。

1.急性（普通型）肝炎

最常見。臨床分為黃疸型和無黃疸型。中國以無黃疸型多見，主要為乙型肝炎，部分為丙型。黃疸型肝炎病變稍重，病程較短，多見于甲型、丁型和戊型病毒性肝炎。

黃疸型與無黃疸型肝炎病理變化基本相同。肉眼觀，肝臟腫大，質較軟，表面光滑。鏡下，肝細胞廣泛的腫脹變性（水樣變）為主，伴有氣球樣變，因肝細胞體積增大，排列紊亂擁擠，肝血竇受壓而變窄，肝細胞內可見淤膽現象。肝細胞壞死輕微，可見點狀壞死與嗜酸性小體。肝小葉內與門管區少量炎細胞浸潤。黃疸型壞死稍重，毛細膽管內常有淤膽和膽栓形成。

2.慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程持續半年以上者為慢性肝炎。有許多因素導致肝炎慢性化，如病毒類型、治療不當、營養不良、飲酒、服用對肝有害的藥物，以及免疫因素等。慢性肝炎的演變和患者的預后主要取決于所感染的病毒類型，如HCV患者由慢性肝炎演變為肝硬化的比率極高，與最初的肝病變程度無關，故對慢性病毒性肝炎的分類，按病因命名為佳，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等。

慢性肝炎的病變輕重不一。輕者，肝小葉結構保存完整，小葉內肝細胞壞死輕微；門管區少量慢性炎細胞浸潤，及少量纖維組織增生。重者，門管區出現持續的碎片狀壞死和橋接壞死，門管區周圍纖維間隔或橋接纖維化形成。隨著病變的進展，晚期轉變為肝硬化。此外肝細胞和毛細膽管有不同程度的淤膽，小膽管增生、庫普弗細胞肥大增生也較明顯。

重型病毒性肝炎

最嚴重的一型病毒性肝炎，較少見。根據發病緩急及病變程度的不同，分為急性和亞急性重型兩種。

1.急性重型肝炎（或暴發型肝炎）

少見，起病急驟，病程短，大多為10天左右，病變嚴重，死亡率高。

肉眼觀，肝體積明顯縮小，重量可減至600~800g。被膜皺縮，質地柔軟，切面呈黃色或紅褐色，部分區域呈紅黃相間的斑紋狀，因而又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。鏡下，以肝細胞嚴重而廣泛壞死（大塊壞死）為特征。肝細胞壞死多從肝小葉中央開始并迅速向四周擴展，僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細胞。溶解壞死的肝細胞很快被清除，僅殘留網狀支架。肝血竇明顯擴張，充血甚至出血，庫普弗細胞增生肥大，吞噬活躍。肝小葉內及門管區可見以淋巴細胞和巨噬細胞為主的炎細胞浸潤。數日后網狀支架塌陷，殘留的肝細胞無明顯再生現象。

2.亞急性重型肝炎

起病較急性重型肝炎稍慢，病程較長（數周至數月），多數由急性重型肝炎遷延而來，少數由急性普通型肝炎惡化而來。

肉眼觀，肝體積縮小，表面包膜皺縮不平，質地軟硬程度不一，部分區域呈大小不一的結節狀。切面見壞死區呈紅褐色或土黃色，再生的結節因膽汁淤積而呈現黃綠色。鏡下特點為既有肝細胞的亞大塊壞死，又有結節狀肝細胞再生。壞死區網狀纖維支架塌陷和膠原蛋白化（無細胞硬化），因而使殘存的肝細胞再生時不能沿原有支架排列，呈結節狀。肝小葉內外可見明顯的炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞和單核細胞，肝小葉周邊部有小膽管增生，較陳舊的病變區有明顯的結締組織增生。

攜帶者狀態（carrier?state）

無明顯癥狀或僅有輕微臨床表現的慢性病毒性肝炎，患者呈現病毒抗原陽性，但無明顯的肝損傷。多由HBV、HCV或HDV感染導致，中國以HBV多見。

其他病毒引起的肝炎

1.EB病毒（Epstein-Barr?virus），感染急性期可引起輕度肝炎。

2.巨細胞病毒（cytomegalovirus），感染特別是感染新生兒和免疫功能不全患者的幾乎所有肝臟細胞，包括肝細胞、膽管上皮細胞、內皮細胞都可以產生病毒相關的巨細胞樣改變。

3.單純皰疹病毒（herpes?simplex?virus），感染新生兒或免疫抑制者的肝細胞，導致細胞特征性病理變化和肝細胞壞死。

傳播機制

甲型病毒性肝炎

1.傳染源

甲型病毒性肝炎無病毒攜帶狀態，傳染源為急性期患者和隱性感染者，后者數量遠較前者多。糞便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸轉氨酶（alanine?aminotransferase，ALT）高峰期后1周，少數患者可延長至其病后30天。當血清抗-HAV出現時，糞便排毒基本停止。某些動物如長臂猿、黑猩猩等曾分離到HAV，但作為傳染源意義不大。

2.傳播途徑

HAV主要由糞-口途徑傳播。糞便污染飲用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴發流行，日常生活接觸多為散發性發病，輸血后甲型病毒性肝炎極罕見。

3.人群易感性

抗-HAV陰性者均為易感人群。6個月以下的嬰兒有來自母親的抗-HAV抗體而不易感，6個月齡后，血中抗-HAV逐漸消失而成為易感者。

乙型病毒性肝炎

1.傳染源

主要是急、慢性乙型病毒性肝炎患者和病毒攜帶者。急性患者在潛伏期末及急性期有傳染性。慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源的意義最大，其傳染性與體液中HBVDNA含量成正比關系。

2.傳播途徑

人類因含HBV體液或血液進入機體而獲得感染，具體傳播途徑主要有下列幾種：母嬰傳播、血液、體液傳播和性傳播。

3.人群易感性

抗-HBs陰性者均為易感人群。嬰幼兒是獲得HBV感染的最危險時期。新生兒通常不具有來自母體的先天性抗-HBs，因而普遍易感。高危人群包括HBsAg陽性母親的新生兒、HBsAg陽性者的家屬、反復輸血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多個性伴侶者、靜脈藥癮者、接觸血液的醫務工作者等。感染后或疫苗接種后出現抗-HBs者有免疫力。

丙型病毒性肝炎

1.傳染源

急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。慢性患者和病毒攜帶者有更重要的傳染源意義。

2.傳播途徑

類似乙型肝炎，由于體液中HCV含量較少，且為核糖核酸病毒，外界抵抗力較低，其傳播較乙型病毒性肝炎局限。主要通過腸道外途徑傳播。

（1）輸血及血制品：曾是最主要的傳播途徑，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善，此傳播方式已得到明顯控制，但抗-HCV陰性的HCV攜帶供血員尚不能篩除，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復輸血、血制品者。

（2）注射、針刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如靜脈注射毒品、使用非一次性注射器和針頭等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。

（3）性傳播：多個性伴侶及同性戀者屬高危人群。

3.人群易感性

人類對HCV普遍易感。抗-HCV并非保護性抗體，感染后對不同株無保護性免疫。

丁型病毒性肝炎

傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。與HBV以重疊感染或同時感染形式存在。人類對HDV普遍易感。抗-HDV不是保護性抗體。

戊型病毒性肝炎

傳染源和傳播途徑與甲型病毒性肝炎相似，但有如下特點：①暴發流行均由于糞便污染水源所致。散發多由于不潔食物或飲品所引起；②隱性感染多見，顯性感染主要發生于成年；③原有慢性HBV感染者或晚期孕婦感染HEV后病死率高；④有春冬季高峰；⑤抗-HEV多在短期內消失，少數可持續1年以上。

臨床表現

不同類型病毒引起的肝炎潛伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6個月，平均3個月；丙型肝炎2周~6個月，平均40天；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。

急性肝炎

包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。各型病毒均可引起，甲、戊型不轉為慢性，成年急性乙型病毒性肝炎約10%轉慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉為慢性。

1.急性黃疸型肝炎

臨床經過的階段性較為明顯，可分為三期。黃疸前期：甲、戊型肝炎起病較急，約80%患者有發熱、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相對較緩，僅少數有發熱。此期主要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區痛、尿色加深等，肝功能改變主要為丙氨酸氨基酸轉移酶（ALT）、天冬氨酸轉移酶（AST）升高，該期持續5~7天。黃疸期：尿黃加深，鞏膜和皮膚出現黃疸，1~3周內黃疸達高峰。部分患者可有一過性糞色變淺、瘙癢癥、心動徐緩等梗阻性黃疸表現。肝大，質軟、邊緣銳利，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性，該期持續2~6周。恢復期：癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復正常，該期持續1~2個月。總病程2~4個月。

2.急性無黃疸型肝炎

除無黃疸外，其他臨床表現與黃疸型相似。無黃疸型發病率遠高于黃疸型。無黃疸型通常起病較緩慢，癥狀較輕，主要表現為全身乏力，食欲下降，惡心，腹脹，肝區痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等。恢復較快，病程多在3個月內。有些病例無明顯癥狀，易被忽視。

急性丙型肝炎的臨床表現一般較輕，多無明顯癥狀，少數病例有低燒，血清ALT輕中度升高。無黃疸型占2/3以上，即使是急性黃疸型病例，黃疸亦屬輕度。

急性丁型肝炎可與HBV感染同時發生（同時感染，coinfection）或繼發于HBV感染者中（重疊感染，superinfection），其臨床表現部分取決于HBV感染狀態。同時感染者臨床表現與急性乙型病毒性肝炎相似，大多數表現為黃疸型，有時可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染，預后良好，極少數可發展為重型肝炎。重疊感染者病情常較重，ALT升高可達數月之久，部分可進展為急性重型肝炎，此種類型大多會向慢性化發展。

戊型病毒性肝炎與甲型病毒性肝炎相似，但黃疸前期較長，平均10天，癥狀較重，自覺癥狀至黃疸出現后4~5天才開始緩解，病程較長。晚期妊娠婦女患戊型肝炎時，容易發生肝衰竭。HBV慢性感染者重疊戊型肝炎時病情較重，病死率增高。老年患者通常病情較重，病程較長，病死率較高。一般認為戊型肝炎無慢性化過程也無慢性攜帶狀態，但臨床觀察、流行病學調查和肝組織檢查均發現，3%~10%的急性戊型肝炎患者可有病程超過6個月的遷延現象。

慢性肝炎

急性肝炎病程超過半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性發作再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發病日期不明確或雖無肝炎病史，但根據肝組織病理學或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎表現者。依據病情輕重可分為輕、中、重三度，依據HBeAg陽性與否可分為HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎，分型有助于判斷預后及指導抗病毒治療。

1.輕度

病情較輕，可反復出現乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。

2.中度

癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。

3.重度

有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反復或持續升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明顯升高。如發生ALT和AST大幅升高，血清總膽紅素超出正常值，提示重癥傾向，疾病可迅速向肝衰竭發展。

重型肝炎（肝衰竭）

病因及誘因復雜，包括重疊感染（如乙型肝炎重疊其他肝炎病毒感染）、機體免疫狀況、妊娠、HBV前C區突變、過度疲勞、精神刺激、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染、有其他合并癥（如甲狀腺功能亢進、糖尿病）等。表現一系列肝衰竭綜合征：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經、精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等），有明顯出血現象，凝血酶原時間顯著延長（常用國際標準化比值INR>1.5）及凝血酶原活動度（PTA）<40%。黃疸進行性加深，膽紅素上升大于正常值10倍。可出現中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等。可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小。膽酶分離，血氨升高等。

分類

根據病理組織學特征和病情發展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分為四類。

1.急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute?liver?failure，ALF）：又稱暴發型肝炎（fulminant?hepatitis），特征是起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭綜合征。發病多有誘因。本型病死率高，病程不超過3周。

2.亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭，subacute?liver?failure，SALF）：又稱亞急性肝壞死。起病較急，發病15天~26周內出現肝衰竭綜合征。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型；首先出現腹水及其相關癥候（包括胸腔積液等）者，稱為腹水型。晚期可有難治性并發癥，如腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質紊亂及酸堿平衡失調。白細胞升高，血色素下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現肝腎綜合征，預后極差。本型病程較長，常超過3周至數月。容易轉化為慢性肝炎或肝硬化。

3.慢加急性（亞急性）重型肝炎〔慢加急性（亞急性）肝衰竭，acute-on-chronic?liver?failure，ACLF〕：是在慢性肝病基礎上出現的急性或亞急性肝功能失代償。

4.慢性重型肝炎（慢性肝衰竭，chronic?liver?failure，CLF）：是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。

時相分期

各種類型重型肝炎（肝衰竭）依據發病整個過程時期不同大致區分早期、中期、晚期三個時相。

1.早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；②ALT和（或）AST大幅升高，黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，凝血酶原活動度30%肝性腦病或明顯腹水。

2.中期：肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，ALT和（或）AST快速下降，總膽紅素持續上升（膽-酶分離現象），并出現以下兩條之一者：①出現Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%

3.晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下三條之一者：①有難治性并發癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等；②出現Ⅲ度以上肝性腦病；③有嚴重出血傾向，PTA≤20%（或INR≥2.6）。

重型肝炎（肝衰竭）的臨床時相劃分實際上是連貫發展的，依誘因和個體體質不同，時間長短不一，與疾病發生機制密切相關，如及時有效的治療，疾病可進入相對穩定的“平臺期”或“緩解期”，癥狀逐漸好轉，生命體征逐漸穩定，各項生化指標改善。

淤膽型肝炎

淤膽型肝炎（cholestatic?viral?肝炎）以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型，又稱為毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，大多數患者可恢復。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發生上述表現者，為慢性淤膽型肝炎。有梗阻性黃疸臨床表現：皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-谷氨酰轉肽酶（gamma?glutamyltranspeptidase，γ-GT或GGT），堿性磷酸酶（alkaline?phosphatase，ALP或AKP），總膽汁酸（total?bile?acid，TBA），膽固醇（cholesterol，CHO）等升高。有黃疸深，消化道癥狀較輕，ALT、AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA>60%。

肝炎肝硬化

根據肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型：

①活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管靜脈曲張，腹水，肝縮小質地變硬，脾進行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門脈高壓征表現；

②靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。

并發癥

肝內并發癥多發生于HBV和(或)HCV感染，主要有肝硬化，肝細胞癌，脂肪性肝病。肝外并發癥包括膽道炎癥，胰腺炎，糖尿病，甲狀腺功能亢進，再生不良性貧血，溶血性貧血，心肌炎，腎小球腎炎，腎小管性酸中毒等。

不同病原所致重型肝炎均可發生嚴重并發癥，主要有：

1.肝性腦病

肝功能不全所引起的神經精神綜合征，可發生于重型肝炎和肝硬化。常見誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、大量放腹水、使用鎮靜劑等，其發生可能是多因素綜合作用的結果。

2.上消化道出血

病因主要有：①凝血因子、血小板減少；②胃黏膜廣泛糜爛和潰瘍；③門脈高壓。上消化道出血可誘發肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征等。

3.肝腎綜合征(hepatorenal?syndrome)

往往是嚴重肝病的終末期表現。約半數病例有出血、放腹水、大量利尿、嚴重感染等誘因。主要表現為少尿或無尿、氮質血癥、電解質平衡失調。

4.感染

重型肝炎易發生難于控制的感染，以膽道、腹膜、肺多見，肺炎克雷伯菌為主，細菌主要來源于腸道，且腸道中微生態失衡與內源性感染的出現密切相關，應用廣譜抗生素后，也可出現真菌感染。

檢查診斷

檢查

血常規

急性肝炎初期白細胞總數正常或略高，黃疸期白細胞總數正常或稍低，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞及血色素可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者可有血小板、紅細胞、白細胞減少癥的“三少”現象。

尿常規

尿膽紅素和尿膽原的檢測有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。

肝功能檢查

1.血清酶測定

（1）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：ALT在肝細胞損傷時釋放入血，是臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。ALT對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨基轉移酶（AST）高。急性肝炎時ALT明顯升高，AST/ALT常小于1，黃疸出現后ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或（至）中度升高或反復異常，AST/ALT常大于1。重型肝炎患者可出現ALT快速下降，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現象，提示肝細胞大量壞死。

（2）天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：此酶在心肌含量最高，依次為心、肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟，AST80%存在于肝細胞線粒體中，僅20%在胞質。肝病時血清AST升高，提示線粒體損傷，病情易持久且較嚴重，通常與肝病嚴重程度成正相關。急性肝炎時如果AST持續在高水平，有轉為慢性肝炎的可能。

（3）乳酸脫氫酶（lactate?dehydrogenase，LDH）：肝病時可顯著升高，但肌病時亦可升高，須配合臨床加以鑒別。LDH升高在重癥肝炎（肝衰竭）時亦提示肝細胞缺血、缺氧。

（4）γ-氨轉肽酶（（γ-GT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管炎癥、阻塞的情況下更明顯。

（5）膽堿酸酶：由肝細胞合成，其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。

（6）堿性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALP主要來源于肝和骨組織，ALP測定主要用于肝病和骨病的臨床診斷。當肝內或肝外膽汁排泄受阻時，肝組織表達的ALP不能排出體外而回流入血，導致血清ALP活性升高。兒童生長發育期可明顯增加。

2.血清蛋白

主要由白蛋白（A）及α?，α?，β及γ球蛋白（G）組成。前4種主要由肝細胞合成，γ球蛋白主要由漿細胞合成。白蛋白半衰期較長，約21天。急性肝炎時，血清蛋白質和量可在正常范圍內。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及慢性）重型肝炎時白蛋白下降，?球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

3.膽紅素

急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171μmol/L。膽紅素含量是反映肝細胞損傷嚴重程度的重要指標。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。

4.PT（凝血酶原時間）、PTA（凝血酶原活動度）、INR（國際準化比率）

PT延長或PTA下降與肝損害嚴重程度密切相關。PTA≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據。INR（international?normalized?ratio）是根據PT與ISI（國際敏感度指數）的比值計算而得出。健康成年人INR大約為1.0，INR值越大表示凝血功能越差。

5.血氨

肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。血氨升高常見于重型肝炎，提示肝性腦病存在。

6.血糖

超過40%的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。

7.血漿膽固醇

60%~80%的血漿膽固醇來自肝臟。肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝內合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。

8.補體

當肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。臨床檢測CH50和C3補體對預后有評估作用。

9.膽汁酸

血清中膽汁酸含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉系統不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。

10.吲哚菁綠（ICG）清除試驗

以上肝功能測定為靜態檢測，ICG清除試驗屬動態檢測，它是在一定時間內通過分析肝功能特定指示物（ICG）在受試者體內的動態變化檢測。可評估受試者肝臟攝取、代謝、合成、生物轉化和排泌等生理功能的有效狀態（又稱有效肝功能或肝儲備功能），主要影響因素為功能性肝細胞量和肝血液的有效灌輸量（effective?hepatic?blood?flow，EHBF），對肝硬化肝衰竭、肝葉切除和肝移植前后預后評估有重要價值。

甲胎蛋白（AFP）

AFP含量的檢測是篩選和早期診斷HCC的常規方法，但應注意有假陰性的情況。肝炎活動和肝細胞修復時AFP有不同程度的升高，應動態觀察。

肝纖維化非侵襲性診斷

1.瞬時彈性成像（transient?elastography，TE），操作簡便、可重復性好，能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和進展性肝纖維化或早期肝硬化；但其成功率受肥胖、肋間間隙大小及操作者經驗等影響，其測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積及脂肪變等影響。

2.HA（透明質酸酶）、PⅢP（Ⅲ型前膠原氨基端肽）、CL-Ⅳ（Ⅳ型膠原）、LN（板層素或層粘連蛋白）、PH（脯氨酰羥化酶）等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。

病原學檢查

甲型肝炎

（1）抗-HAV?IgM：是新近感染的證據，是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。在發病后數天即可陽性，3~6個月轉陰。臨床上多采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測。

（2）抗-HAV?IgG：出現稍晚，于2~3個月達到高峰，持續多年或終身。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。單份抗-HAV?IgG陽性表示受過HAV感染或疫苗接種后反應。如果急性期及恢復期雙份血清抗-HAV?IgG滴度有4倍以上增長，亦是診斷甲型病毒性肝炎的依據。

其他檢測方法如免疫電鏡觀察和鑒定HAV顆粒，體外細胞培養分離病毒，cDNA-核糖核酸分子雜交法檢測HAV?RNA，反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測HAV?RNA等，臨床少用，只用于實驗研究。

乙型肝炎

（1）HBsAg與抗-HBs：HBsAg在感染HBV?2周后即可陽性。HBsAg陽性反映現癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。抗-HBs為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。少部分病例始終不產生抗-HBs。HBsAg和抗-HBs同時陽性可出現在HBV感染恢復期，此時HBsAg尚未消失，抗-HBs已產生；另一情形是S基因發生變異，原型抗-HBs不能將其清除；或抗-HBs陽性者感染了免疫逃避株等。

（2）HBeAg與抗-HBe：急性HBV感染時HBeAg的出現時間略晚于HBsAg。HBeAg與HBV?脫氧核糖核酸有良好的相關性，因此，HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。HBeAg消失而抗-HBe產生稱為血清轉換。抗-HBe陽轉后，病毒復制多處于靜止狀態，傳染性降低。長期抗-HBe陽性者并不代表病毒復制停止或無傳染性，研究顯示20%~50%仍可檢測到HBV?DNA，部分可能由于前C區基因變異，導致不能形成HBeAg。

（3）HBcAg與抗-HBc：血清中HBcAg主要存在于HBV完整顆粒（Dane顆粒）的核心，游離的極少，常規方法不能檢出。HBcAg與HBV?脫氧核糖核酸成正相關，HBcAg陽性表示HBV處于復制狀態，有傳染性。

抗-HBc?IgM是HBV感染后較早出現的抗體，在發病第1周即可出現，持續時間差異較大，多數在6個月內消失。高滴度的抗-HBc?IgM對診斷急性乙型病毒性肝炎或慢性乙型肝炎急性發作有幫助。抗-HBc?IgM的檢測受類風濕因子（RF）的影響較大，低滴度的抗-HBc?IgM應注意假陽性。抗-HBc?IgG在血清中可長期存在，高滴度的抗-HBc?IgG表示現癥感染，常與HBsAg并存；低滴度的抗-HBc?IgG表示過去感染，常與抗-HBs并存。單一抗-HBc?IgG陽性者可以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。

（4）HBV?脫氧核糖核酸：是病毒復制和傳染性的直接標志。定量測定對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效等有重要意義。HBV?DNA檢測方面，還有前C區變異、基因分型及基因耐藥變異位點等檢測。前C區變異可能與重型肝炎發生有關，中國主要基因型為B和C型，基因分型對預后判斷及抗病毒藥物療效等有一定意義，而基因耐藥變異位點檢測對核苷類似物抗病毒治療有重要意義。

（5）組織中HBV標志物的檢測，可用免疫組織化學方法檢測肝組織中HBsAg、HBcAg的存在及分布，原位雜交或原位PCR方法可檢測組織中HBV?脫氧核糖核酸的存在及分布。肝組織中cccDNA檢測對診斷治療及預后有較大意義。

丙型肝炎

（1）抗-HCV?IgM和抗-HCV?IgG：HCV抗體不是保護性抗體，是HCV感染的標志。抗-HCV?IgM在發病后即可檢測到，一般持續1~3個月，因此抗-HCV?IgM陽性提示現癥HCV感染。抗-HCV?IgM的檢測受較多因素的影響，如球蛋白、RF等，穩定性不如抗-HCV?IgG。抗-HCV?IgG陽性提示現癥感染或既往感染。

（2）HCV?核糖核酸：陽性是病毒感染和復制的直接標志。HCV?RNA定量方法包括bDNA探針技術、競爭PCR法、熒光定量法等，定量測定有助于了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。

（3）HCV基因分型：HCV?RNA基因分型方法較多，中國外在抗病毒療效考核研究中，應用Sim-monds等1~6型分型法最為廣泛。HCV?RNA基因分型結果有助于判定治療的難易程度及制訂抗病毒治療的個體化方案。

（4）組織中HCV標志物的檢測基本同HBV，可檢測HCV抗原及HCV?核糖核酸。

丁型肝炎

（1）HDAg、抗-HD?IgM及抗-HD?IgG：HDAg是HDV顆粒內部成分，陽性是診斷急性HDV感染的直接證據。HDAg在病程早期出現，持續時間平均為21天，隨著抗-HD的產生，HDAg多以免疫配位化合物形式存在，此時檢測HDAg為陰性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗-HD，HDAg多為陰性。抗-HD?IgM陽性是現癥感染的標志，當感染處于HDAg和抗-HD?IgG之間的窗口期時，可僅有抗-HDIgM陽性。抗-HD?IgG不是保護性抗體，高滴度抗-HD?IgG提示感染的持續存在，低滴度提示感染靜止或終止。

（2）HDV?核糖核酸：血清或肝組織中HDV?RNA是診斷HDV感染最直接的依據。可采用分子雜交和RT-PCR方法檢測。

戊型肝炎

（1）抗-HEV?IgM和抗-HEV?IgG：抗-HEV?IgM在發病初期產生，是近期HEV感染的標志，大多數在3個月內陰轉。抗-HEV?IgG在急性期滴度較高，恢復期則明顯下降。如果抗-HEV?lgG滴度較高，或由陰性轉為陽性，或由低滴度升為高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至陰轉，均可診斷為HEV感染。抗-HEV?IgG持續時間報道不一，較多認為于發病后6~12個月陰轉，亦有報道持續幾年甚至十多年。少數戊型病毒性肝炎患者始終不產生抗-HEV?IgM和抗-HEV?IgG，兩者均陰性時不能完全排除戊型肝炎。

（2）HEV?核糖核酸：采用RT-PCR法在糞便和血液標本中檢測到HEV?RNA，可明確診斷。

影像學檢查

腹部超聲（US）、電子計算機斷層成像（CT）、磁共振（MRI或MR）有助于鑒別膽汁淤積性黃疸、脂肪性肝病及肝內占位性病變。能反映肝臟表面變化，門靜脈、脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲尚可觀察到血流變化，CT、MRI的對肝臟組織結構變化，如出血壞死、脂肪變性及鑒別肝內占位病變優于US。

肝組織病理檢查

對明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效具有重要價值。

診斷

流行病學資料

甲型病毒性肝炎：病前是否在甲肝流行區，有無進食未煮熟海產如毛蠟、蛤蚓及飲用污染水。

乙型肝炎：輸血、不潔注射史，家庭成員有無HBV感染者，特別是嬰兒母親是否HBsAg陽性等有助于乙型肝炎的診斷。

丙型肝炎：有輸血及血制品、靜脈吸毒、血液透析、多個性伴侶不潔注射及文身等病史。

丁型肝炎：同乙型肝炎，中國以西南部感染率較高。

戊型病毒性肝炎：基本同甲型肝炎，暴發以水傳播為多見，多見于成年人。

臨床診斷

起病較急，常有畏寒、發熱、乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐等急性感染癥狀。肝大，質偏軟，ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素正常或>17.1μmol/L，尿膽紅素陽性。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經過，病程不超過6個月。

病程超過半年或發病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體征、實驗室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區不適等癥狀，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛細血管擴張癥，肝大質偏硬，脾大等體征。根據病情輕重，實驗室指標改變等綜合評定輕、中、重三度。

主要有肝衰竭綜合征表現。急性黃疸型肝炎病情迅速惡化，2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現者，為慢加急性肝衰竭；15天至26周出現上述表現者為亞急性肝衰竭；在慢性肝炎基礎上出現的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現的重型肝炎為慢性肝衰竭。

起病類似急性黃疸型肝炎，黃疸持續時間長，癥狀輕，有肝內梗阻的表現。

多有慢性肝炎病史。有乏力，腹脹，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，雙下肢水腫，胃底食管下段靜脈曲張，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現。

病原學診斷

有急性肝炎臨床表現，并具備下列任何一項均可確診為甲型肝炎：抗-HAV?IgM陽性；抗-HAV?IgG急性期陰性，恢復期陽性；糞便中檢出HAV顆粒或抗原或HAV?核糖核酸。

急性乙型肝炎現已少見。慢性HBV感染可分為：

1.慢性乙型肝炎

1）HBeAg阻性慢性乙型肝炎，血清HBsAg、HBeAg陽性和HBV?脫氧核糖核酸陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎，血清HBsAg和HBV?DNA陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎可進一步分為輕度、中度和重度。

2.HBV攜帶者

1）慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV?脫氧核糖核酸陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內連續隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常或輕度異常。

2）低復制HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV?DNA檢測不到（PCR法）或低于最低檢測限，1年內連續隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示Knodell肝炎活動指數（HAl）<4或其他的半定量計分系統病變輕微。

3.隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV?脫氧核糖核酸陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV?DNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

抗-HCV?IgM或（和）IgG陽性，HCV?核糖核酸陽性，可診斷為丙型肝炎。無任何癥狀和體征，肝功能和肝組織學正常者為無癥狀HCV攜帶者。

有現癥HBV感染，同時血清HDAg或抗-HD?lgM或高滴度抗-HD?IgG或HDV?RNA陽性，或肝內HDAg或HDV?RNA陽性，可診斷為丁型肝炎。低滴度抗-HD?IgG有可能為過去感染。不具備臨床表現，僅血清HBsAg和HDV血清標記物陽性時，可診斷為無癥狀HDV攜帶者。

急性肝炎患者抗-HEV?IgM高滴度，或由陰性轉為陽性，或由低滴度到高滴度，由高滴度到低滴度甚至陰轉，或血 HEV 核糖核酸 陽性或糞便HEV RNA 陽性或檢出HEV 顆粒，均可診斷為戊型肝炎。抗-HEV IgM 陽性可作為診斷參考，但須排除假陽性。

鑒別診斷

1.溶血性黃疸 常有藥物或感染等誘因，表現為貧血、腰痛、發熱、血紅蛋白尿、網織紅細胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。

2.肝外梗阻性黃疸 常見病因有膽囊炎、膽石癥，胰頭癌，壺腹癌，肝癌，膽管癌，阿米巴膿腫等。有原發病癥狀、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素為主。肝內外膽管擴張。

1.其他病毒所致的肝炎?巨細胞病毒感染（CMV）、傳染性單核細胞增多癥（EBV）等。可根據原發病的臨床特點和病原學、血清學檢查結果進行鑒別。

2.感染中毒性肝炎?如腎綜合征出血熱、恙蟲病、傷寒、鉤端螺旋體病、阿米巴肝病、急性血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。主要根據原發病的臨床特點和實驗室檢查加以鑒別。

3.藥物性肝損害?有使用肝損害藥物的歷史，停藥后肝功能可逐漸恢復。肝炎病毒標志物陰性。

4.酒精性肝病?有長期大量飲酒的歷史，肝炎病毒標志物陰性。

5.自身免疫性肝炎?主要有原發性膽汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝病（AIH）。PBC主要累及肝內膽管，自身免疫性肝病主要破壞肝細胞。診斷主要依靠自身抗體的檢測和病理組織檢查。

6.脂肪性肝病及妊娠期急性脂肪肝?脂肪肝大多繼發于肝炎后或身體肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有較特異的表現。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并發急性胰腺炎，黃疸深，肝縮小，嚴重低血糖及低蛋白血癥，尿膽紅素陰性。

7.肝豆狀核變性（Wilson?disease）?血清銅及銅藍蛋白降低，眼角膜邊沿可發現凱-弗環（Kayser-Fleischer?ring）。

治療

病毒性肝炎的治療應根據不同病原、不同臨床類型及組織學損害區別對待。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、合理飲食，輔以適當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。

急性肝炎

急性肝炎一般為自限性疾病，多可完全康復。以一般治療及對癥支持治療為主，急性期應進行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應臥床休息，恢復期可逐漸增加活動量，但要避免過勞。飲食宜清淡易消化，適當補充維生素，熱量不足者應靜脈補充葡萄糖。避免飲酒和應用損害肝臟藥物，輔以藥物對癥及恢復肝功能，藥物不宜太多，以免加重肝臟負擔。

一般不采用抗病毒治療，急性丙型肝炎則例外，只要檢查HCV?核糖核酸陽性，盡快開始抗病毒治療可治愈。

慢性肝炎

根據患者具體情況采用綜合性治療方案，包括合理的休息和營養，心理平衡，改善和恢復肝功能，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。

一般治療

1.適當休息：癥狀明顯或病情較重者應強調臥床休息。病情輕者以活動后不覺疲乏為度。

2.合理飲食：適當的高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物有利于肝臟修復，不必過分強調高營養，以防發生脂肪性肝病，避免飲酒。

3.心理平衡：使患者有正確的疾病觀，對肝炎治療應有耐心和信心。

藥物治療

1.改善和恢復肝功能：①非特異性護肝藥：維生素類，還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內酯（葡醛內酯）等。②降酶藥：五味子類（聯苯雙等），山豆根類（苦參堿等），甘草提取物，吊蘭，齊墩果酸，雙環醇等有降轉氨酶作用。雙環醇通過NF-KB抑制TNF-α、IL-1β、TGF-β1等炎癥因子的表達與活性，減少氧應激與脂質過氧化，同時抑制肝細胞凋亡，抑制肝星狀細胞活化，從多個方面保護肝細胞免受損害，防治肝纖維化，安全性好。降酶藥停用后，部分患者可能ALT反跳故顯效后逐漸減量至停藥為宜。③退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素e1、腺苷蛋氨酸，右旋糖酐-40、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質激素等。應用皮質激素須慎重，癥狀較輕，肝內淤膽嚴重，其他退黃藥物無效，無禁忌證時可選用。

2.免疫調節：如胸腺噴丁或胸腺素，轉移因子，特異性免疫核糖核酸等。某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫調節效果。

3.抗肝纖維化：主要有丹參、冬蟲夏草圖、核仁提取物、?干擾素等。丹參抗纖維化作用體現在其能提高肝膠原蛋白酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成。

4.抗病毒治療：目的是最大限度地長期抑制病毒復制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；改善生活質量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和HCC的發生，延長生存時間，對部分適合患者盡可能追求臨床治愈。

重癥肝炎（肝衰竭）

重癥肝炎（肝衰竭）因病情發展快、病死率高（50%~70%），應積極搶救。

重癥肝炎（肝衰竭）治療原則：依據病情發展的不同時相予以支持、對癥、抗病毒等內科綜合治療為基礎，早期免疫控制，中、后期預防并發癥及免疫調節為主，輔以人工肝支持系統療法，爭取適當時期進行肝移植治療。

1.支持和對癥治療

患者應臥床休息，實施重癥監護，密切觀察病情，防止醫院感染。飲食方面要避免油膩，宜清淡易消化。由于重癥肝炎患者食欲極差，肝臟合成能力低下，熱量攝入不足，應給予以糖類為主的營養支持治療，以減少脂肪和蛋白質的分解。補液量約1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多時可適當多補。注意維持電解質及酸堿平衡。供給足量的白蛋白，盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸內氨的來源，維持正氮平衡、血容量和膠體滲透壓，減少腦水腫和腹水的發生。補充足量維生素B、C及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持治療。禁用對肝、腎有損害的藥物。

2.抗病毒治療

乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復制活躍（（HBVDNA≥10?拷貝/ml），應盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇以核類藥物為主，一般不主張使用干擾素類；抗病毒治療對降低病死率及長期預后有重要意義。

3.免疫調節?

重癥肝炎（肝衰竭）發生、發展過程中，機體免疫子變化明顯。早期多以免疫亢進為主，后期免疫抑制為主。故早期適當使用激素，后期使用免疫增強藥是有益的。激素使用要慎重，必須嚴格掌握適應證，對發病時間較早，ALT水平較高，無肝硬化及其他激素禁忌證患者，可短程使用。

4.促進肝細胞再生

（1）肝細胞生長因子（HGF）：臨床上應用的HGF主要來自動物（豬、牛等）的乳肝或胎肝，為小分子多肽類物質。靜脈滴注120~200mg/d，療程1個月或更長，可能有一定療效。

（2）前列腺素E1（PGE1）：可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血液循環，促進肝細胞再生。采用其脂質微球載體（LipoPGE1）制劑，臨床應用后部分患者肝功能有明顯改善，阻止重型肝炎病情的發展。靜脈滴注10~20μg/d。

（3）肝細胞及肝干細胞或干細胞移植：重癥肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細胞再生，外源性補充肝細胞或干細胞可以幫助機體補充或促進新生肝細胞產生。但有效性和安全性有待進一步證實。

5.人工肝支持系統

非生物型人工肝支持系統，包括血漿置換（plasma?exchange，PE）/選擇性血漿置換（fractional?PE，EPE）/血漿（血液）灌流（等離子體or-hemoperfusion，PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）及綜合以上發展的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL），主要作用是清除患者血中毒性物質及補充生物活性物質，治療后可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動度升高。非生物型人工肝支持系統對早期重型肝炎有較好療效，對于晚期重型肝炎亦有助于爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植作準備。生物型人工肝研究進展緩慢。

適應證：①各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%~40%之間和血小板>50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預；②晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。

相對禁忌證：①嚴重活動性出血或彌散性血管內凝血者；②對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；③循環功能衰竭者；④心腦梗死非穩定期者；⑤妊娠晚期。

并發癥：人工肝治療的并發癥有過敏反應、低血壓、繼發感染、出血、失衡綜合征、溶血性貧血、空氣栓塞、水電解質及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發展，并發癥發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體情況給予相應處理。

6.并發癥的防治

（1）肝性腦病：低蛋白飲食；保持糞便通暢，可通過口服乳果糖、諾氟沙星等抑制腸道細菌的措施減少氨的產生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌腸，及時清除腸內含氨物質，使腸內pH保持在5~6的偏酸環境，減少氨的形成和吸收，達到降低血氨的目的；在合理應用抗生素的基礎上，及時應用微生態制劑，調節腸道微環境，腸道微生態制劑主要由有益的腸道正常菌種和可發酵的粗食纖維組成，可改善腸道菌群失調，減輕內毒素血癥；靜脈用乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂有一定的降血氨作用；糾正假性神經遞質可用左旋多巴，左旋多巴在大腦轉變為多巴胺后可取代奧克巴胺等假性神經遞質，靜脈滴注0.2~0.6g/d；維持支鏈/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制劑；出現腦水腫表現者可用20%甘露醇和塞米（速尿）滴注，并注意水電解質平衡。治療肝性腦病的同時，應積極消除其誘因。

（2）上消化道出血：預防出血可使用組胺H?受體拮抗劑，如雷尼替丁（雷尼替丁）、法莫替丁（fa-motidine）、西米替丁（cimitidine）等，有消化道潰瘍者可用奧美拉唑；補充維生素K、C；輸注凝血酶原復合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等；降低門靜脈壓力，如特里加壓素等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥，應用垂體后葉素，reptilase（注射用血凝酶），生長抑素，卡巴克絡等。必要時在內鏡下直接止血（血管套扎，電凝止血，注射硬化劑等）。肝硬化門脈高壓引起出血還可用介入及手術治療。出血搶救時應消除患者緊張情緒，并給氧。

（3）繼發感染：重型肝炎患者極易合并感染，必須加強護理，嚴格消毒隔離。感染多發生于膽道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出現，根據細菌培養結果及臨床經驗選擇抗生素。膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見，可選用頭孢菌素類，或喹諾酮類；腹膜感染者尚可試用腹腔內注射抗生素；肺部感染懷疑革蘭陽性球菌可選用去甲萬古霉素；厭氧菌可用甲硝唑（metronidazole）；嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如頭孢他啶（ceftazidime）、頭孢曲松鈉（cephtriaxone），頭孢吡肟（cefotaxime）、亞胺培南等，或聯合用藥，同時要警惕二重感染的發生；有真菌感染時，可選用氟康唑等。

（4）肝腎綜合征：避免腎損藥物，避免引起血容量降低的各種因素。對肝腎綜合征尚無有效治療方法，可應用前列腺素E或多巴胺靜脈滴注并配合使用利尿劑，使24小時尿量不低于1000ml，大多不適宜透析治療。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔內注射利尿劑和血管活性藥物，并積極補充人血白蛋白，有一定效果。對難治性腹水進行大量腹腔穿刺放液往往也不能獲得滿意療效，且有誘發肝性腦病發生的危險，應盡早爭取肝臟移植。

　7.肝移植

該技術基本成熟。近年采用核苷類似物、高效價抗乙肝免疫球蛋白進行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期肝炎患者的主要治療手段，術后5年生存率可達70%以上。由于肝移植價格昂貴，供肝來源困難，排斥反應，繼發感染（如巨細胞病毒）等阻礙其廣泛應用。

（1）適應證

1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。

2）各種類型的終末期肝硬化。

（2）禁忌證

1）絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質性病變；⑤難以控制的精神疾病。

2）相對禁忌證：①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉移；③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤獲得性人類免疫缺陷病病毒感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常。

淤膽型肝炎

早期治療同急性黃疸型肝炎，黃疸持續不退時，可加用潑尼松40~60mg/d口服或靜脈滴注地塞米松10~20mg/d，2周后如血清膽紅素顯著下降，則逐步減量。

肝炎肝硬化

參照慢性肝炎和重型肝炎的治療，有脾功能亢進或門脈高壓明顯時可選用手術或介入治療。

慢性乙型肝炎病毒攜帶者

可照常工作，但應定期檢查，隨訪觀察，并動員其做肝穿刺活檢，以便進一步確診和進行相應治療。

預防

管理傳染源

肝炎患者和病毒攜帶者是本病的傳染源。急性患者應隔離治療至病毒消失。慢性患者和攜帶者可根據病毒復制指標評估傳染性大小。符合抗病毒治療情況的盡可能予抗病毒治療。凡現癥感染者不能從事食品加工，飲食服務，托幼保育等工作。對獻血員進行嚴格篩選，不合格者不得獻血。

對HBV感染育齡期及妊娠母親的管理：

1.有生育要求的CHB患者，若有治療適應證，應盡量在孕前應用IFN或NAs治療，如意外懷孕，應用IFN-α者應終止妊娠，應用NAs者，應選擇TDF或LdT抗病毒治療。

2.妊娠中、后期如果母親HBV?脫氧核糖核酸載量>2×10?IU/ml，，在與患者充分溝通，知情同意基礎上，于妊娠24~28周開始予TDF、LdT抗病毒，產后停藥，可母乳喂養。

3.男性育齡期患者應用IFN-α治療應在停藥后6個月方可生育，應用NAs治療對生育影響及傳播意義尚無證據表明利弊。

切斷傳播途徑

1.甲型和戊型病毒性肝炎

搞好環境衛生和個人衛生，加強糞便、水源管理，做好食品衛生、食具消毒等工作，防止“病從口入”。

2.乙、丙、丁型肝炎

加強托幼保育單位及其他服務行業的監督管理，嚴格執行餐具、食具消毒制度。理發、美容、洗浴等用具應按規定進行消毒處理。養成良好的個人衛生習慣，接觸患者后用肥皂和流動水洗手。提倡使用一次性注射用具，各種醫療器械及用具實行一用一消毒措施。對帶血及體液污染物應嚴格消毒處理。加強血制品管理，每一個獻血員和每一個單元血液都要經過最敏感的方法檢測HBsAg和抗-HCV，有條件時應同時檢測HBV?脫氧核糖核酸和HCV?核糖核酸。采取主動和被動免疫阻斷母嬰傳播。

保護易感人群

1.甲型病毒性肝炎

在中國使用的甲肝疫苗有甲肝純化滅活疫苗和減毒活疫苗兩種類型。滅活疫苗的成分是滅活后純化的全病毒顆粒，而減毒活疫苗的成分以減毒的活病毒為主。減毒活疫苗水針劑具有價格低廉的特點，保護期限可達5年以上，但其存在疫苗穩定性差的弱點。凍干減毒活疫苗近年已經問世。滅活疫苗抗體滴度高，保護期可持續20年以上，由于病毒被充分滅活，不存在毒力恢復的危險，安全性有充分保障，世界上均使用滅活疫苗。接種對象為抗-HAV?IgG陰性者。在接種程序上，減毒活疫苗接種一針，滅活疫苗接種兩針（0、6個月）。于上臂三角肌處皮下注射，一次1.0ml。甲肝減毒活疫苗應在冷藏條件下運輸，2～8°C保存有效期為5個月。對近期有與甲型病毒性肝炎患者密切接觸的易感者，可用人免疫球蛋白進行被動免疫預防注射，時間越早越好，免疫期2~3個月。

2.乙型肝炎

（1）乙型肝炎疫苗：接種乙型肝炎疫苗是中國預防和控制乙型肝炎流行的最關鍵措施。易感者均可接種，新生兒應進行普種，與HBV感染者密切接觸者、醫務工作者、同性戀者、藥癮者等高危人群及從事托幼保育、食品加工、飲食服務等職業人群亦是主要的接種對象。現普遍采用0、1、6個月的接種程序，每次注射10~20μg（基因工程疫苗），高危人群可適量加大劑量，抗-HBs陽轉率可達90%以上。接種后隨著時間的推移，部分人抗-HBs水平會逐漸下降，宜加強注射一次。HBV慢性感染母親的新生兒出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100~200IU，24小時內接種乙肝疫苗10μg，出生后1個月重復注射一次，6個月時再注射乙肝疫苗，保護率可達95%以上。

（2）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：屬于被動免疫。從人血液中制備。主要用于HBV感染母親的新生兒及暴露于HBV的易感者，應及早注射，保護期約3個月。

3.戊型病毒性肝炎

“重組戊型肝炎疫苗（大腸埃希菌）”由中國著名專家夏寧邵教授帶領的研究組歷經14年研制成功，2012年獲得國家一類新藥證書，成為世界上第一個用于預防戊型肝炎的疫苗。在97356位16~65歲臨床志愿者參加的Ⅲ期臨床試驗中，以肌內注射方式，接種30μg/0.5ml該種疫苗，采用0、1、6接種方案，在注射完第三針疫苗后的13個月內，使用安慰劑受試者中有15人感染戊型肝炎，而接種了疫苗的志愿者沒有被感染，保護率達到100%。

對丙、丁型肝炎尚缺乏特異性免疫預防措施。

預后

多數患者在3個月內臨床康復。甲型病毒性肝炎預后良好，病死率約為0.01%；急性乙型病毒性肝炎60%~90%可完全康復，10%~40%轉為慢性或病毒攜帶；急性丙型肝炎易轉為慢性或病毒攜帶；急性丁型肝炎重疊HBV感染時約70%轉為慢性；戊型病毒性肝炎多為急性經過，病情較甲型肝炎重，病死率為1%~5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%~40%。

輕度慢性肝炎患者一般預后良好；重度慢性肝炎預后較差，約80%5年內發展成肝硬化，少部分可轉為肝細胞癌（HCC）。中度慢性肝炎預后居于輕度和重度之間。

預后不良，病死率50%~70%。年齡較小、治療及時、無并發癥者病死率較低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，遠期預后較好，多不發展為慢性肝炎和肝硬化；亞急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多數轉為慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可達80%以上。

急性者預后較好，一般都能康復。慢性者預后較差，容易發展成膽汁性肝硬化。

代償性肝硬化可較長時間維持生命。失代償性肝硬化預后不良。

歷史

希波克拉底（公元前460年至375年）已經描述了流行性黃疸的臨床特征，與今天所見到的臨床表現基本相同。他對暴發性肝炎的描述較為戲劇化：“肝臟中含有的膽汁充滿了痰和血液，并從肝臟中噴出。之后，病人很快就會發狂、憤怒、胡言亂語、像狗一樣吠叫。大多數病人在十一天內死亡。”，他推薦了一種特殊的“melikraton”飲食療法，即蜂蜜和水。

中國傳統醫學對類似病毒性肝炎的疾病亦有記載。兩千年前的《黃帝內經》中寫道“濕熱相交，民病癉也”，《傷寒論》中有“傷寒七八日，身黃如柑橘色”，再到清代《雜病源流犀燭》指出“天行疫，以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”。證明中國古代已對該病癥狀有了基本的了解，認識到其傳染性。

1947年，英國肝病專家麥克卡倫（F.O.MacCallum）根據流行病學研究數據，將病毒性肝炎分為口糞傳播的甲型病毒性肝炎和血液傳播的乙型肝炎兩類。當時在美國，輸血引發肝炎的比例達30％，因此確認肝炎病原體是進行血液安全性檢測的必要前提。

隨后，在生物醫學領域，研究者們踏上長時間尋找病毒性肝炎病毒的道路，其中乙型肝炎病毒（HBV）直到1966年才被發現。當時，巴魯克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亞原住民的血液中發現了一種被稱為“澳大利亞抗原”的物質（后來證實為乙肝表面抗原HBsAg）。1971年，美國食品藥品監督管理局（美國食品藥品監督管理局）向所有血庫發布了有史以來的第一份血液供應檢查令，要求對所有供血者進行強制性的乙肝表面抗原篩選。展開系統性清除輸血造成的病毒性肝炎的工作。

哈維·阿爾特是布倫博格的同事，也參與了HBV的研究工作。自1969年7月起，他擔任美國國立衛生研究院輸血醫學系的高級研究員。20世紀70年代中期，阿爾特及其研究小組注意到，在血庫對HAV、HBV病毒進行嚴密檢測的情況下，仍然有相當多的肝炎病例在輸血后發生，而這些病例并非由甲型病毒性肝炎或乙型肝炎病毒引起。由于當時未能確定其病原體，最初將其稱為“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B 肝炎，NANBH）。

1982年，病毒學家霍頓（Houghton）加入了Chiron公司，并負責非甲非乙型肝炎（NANBH）病原體的研究。他與公司同事、華裔博士郭勁宏（George Kuo）和朱桂霖（Qui-Lim Choo），以及美國疾病控制與預防中心（CDC）的布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，試圖通過分子克隆的方法直接尋找該病毒的遺傳物質——核酸。

他們首先從NANBH患者樣本中提取核糖核酸，并將其反轉錄成脫氧核糖核酸。然后，他們使用限制性內切酶酶切的方法將DNA片段連接到噬菌體載體中，形成一系列帶有重組DNA片段的噬菌體。這些噬菌體就像一個圖書館，攜帶幾乎所有病患樣品RNA的序列信息，因此被稱為基因文庫。這些不同噬菌體所攜帶的序列既包含患者自身表達的RNA序列，也包含肝炎病毒自身的序列。基因文庫中的噬菌體可以在細菌上生長和擴增，通過檢測噬菌斑的DNA序列，可以確定其所攜帶的外源DNA。

在郭勁宏的建議下，霍頓決定使用特異性抗體來檢測攜帶NANBH肝炎病毒蛋白質的重組噬菌斑。由于含有NANBH病毒序列的重組噬菌體可能會表達NANBH特異性蛋白質，從而被抗體檢測到。霍頓及其團隊采用這一策略，并對構建基因文庫所用的起始血清和用于檢測的特異性血清進行了優化。經過數年的努力，他們篩選了數千萬個重組噬菌體，在1987年終于發現了新病毒的一個片段序列。利用這個片段序列，他們成功地找出了幾乎整個新病毒的基因組序列，并將其命名為丙型肝炎病毒。

公共衛生

2016年5月，世界衛生大會通過了首份《2016-2020年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》。該戰略強調了全民健康覆蓋的重要作用，所確立的目標與可持續發展目標保持一致。該戰略提出到2030年消除病毒性肝炎這一公共健康威脅（定義為與2015年基線數據相比，新發慢性感染減少90%，死亡率降低65%），并包括一份通過實施主要預防、診斷、治療和社區干預戰略來實現消除的路線圖。2022年5月，第75屆世界衛生大會發布了一套新的2022-2030年期間關于艾滋病、病毒性肝炎和性傳播感染的全球衛生部門綜合戰略。根據這些以往戰略和現在的新戰略，許多會員國在全球衛生部門戰略的指導下，制定了全面的國家肝炎規劃和消除戰略。

中國國務院和衛生部已將乙型肝炎作為重點疾病加以控制。消除母嬰傳播是預防和減少兒童新發感染乙肝的重要戰略行動。2021年，在多方面共同努力下，中國5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率明顯降低，有效減少了疾病傳遞。2022年12月，中國中華人民共和國國家衛生健康委員會發布了《消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動計劃（2022-2025年）》，目標是到2025年在國家層面實現消除母嬰傳播結果指標。指標中要求，將乙肝母嬰傳播率下降至1%及以下，乙肝感染孕產婦所生兒童乙肝免疫球蛋白及時接種率達到95%及以上，首劑乙肝疫苗及時接種率達到95%及以上。

2024年12月1日，中國醫保正式上線包括病毒性肝炎在內的5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。

研究進展

2022年12月29日，羅氏上海創新中心研究團隊在《Journal of Hepatology》雜志上發表了一篇研究論文，這項研究報告了第一種口服HBV cccDNA抑制劑。共價閉合環狀脫氧核糖核酸（covalently closed circular DNA，cccDNA）在受感染的肝細胞中的持久性是阻止根除慢性乙型肝炎患者病毒的主要障礙，是慢性乙型肝炎的根本原因。

這項研究發現了一種新的小分子cccDNA抑制劑，可以特異性地降低HBV感染肝細胞中的cccDNA水平。這類分子為徹底治愈慢性HBV感染患者提供了一種新的途徑。

相關人物

巴魯克?邁克爾·布隆伯格（Baruch Blumberg，1925年-2011年），美國醫生，美國宇航局空間生物研究所主任。布隆伯格于1925年出生在美國紐約，1957年從英國牛津大學獲得博士學位，1976年因發現乙型肝炎病毒和乙肝病毒致病機制而分享了當年的諾貝爾生理學或醫學獎，他同時也是第一代乙肝疫苗的研制者。

邁克爾·霍頓（Michael Houghton），于1949年出生，英國科學家，加拿大病毒學卓越研究主任及阿爾伯塔大學李嘉誠病毒學教授，并兼任李嘉誠應用病毒學研究所所長。1982年成為凱龍公司的非甲非乙型肝炎部主管。1986年，他參與發現了D型肝炎的基因組。1989年，他與其他學者共同發現了丙型肝炎病毒。他們開發了一種測驗血液的方法，大大降低了輸血獲得丙型肝炎病毒的風險。邁克爾·霍頓曾獲得多個獎項，如1992年的美國血庫協會卡爾·蘭德斯泰納紀念獎、1993年的羅伯特·科赫獎和1994年的美國胃腸病協會威廉·博蒙特獎。2020年10月5日，邁克爾·霍頓獲得2020年諾貝爾生理學或醫學獎。

查爾斯·M·賴斯（Charles M.Rice），又稱查爾斯·莫恩·賴斯或查爾斯·賴斯，男，1952年8月25日出生于美國加利福尼亞薩克拉門托，美國病毒學家、醫學家，諾貝爾生理學或醫學獎獲得者，美國國家科學院院士，加州理工學院博士，洛克菲勒大學病毒學教授。主要研究領域包括丙型肝炎病毒、病毒復制和分子生物學。2007年，他獲得MW貝耶林克病毒學獎，2015年獲得羅伯特·科赫獎，2016年獲得英博巴耶拉圖爾健康獎和拉斯克臨床醫學研究獎。2020年，查爾頓·賴斯因“發現丙肝病毒”而獲得諾貝爾生理學或醫學獎。

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加拿大阿爾伯塔大學科學家獲諾貝爾獎 正在研發新冠疫苗.百家號.2023-09-01

一文詳解2020諾貝爾醫學獎：3位“病毒獵手”發現丙肝這種沉默病.百家號.2023-09-01

2020年諾貝爾生理學或醫學獎授予三位發現丙肝病毒的科學家.百家號.2023-09-01

諾貝爾生理學或醫學獎揭曉!3位英美科學家因發現丙肝病毒獲獎.中國數字科技館.2023-09-01

諾貝爾醫學獎授予丙肝病毒捕手 有望推動疫苗研發.百家號.2023-09-01

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