透析（dialysis）是一種治療手段，透析療法是治療急慢性腎衰竭和其他一些嚴重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析、結腸透析。
在腎功能受到損傷，身體不能進行自主代謝，血液不能完成過濾，就會出現少尿或者無尿癥狀，并且還會引發其他并發癥，加快患者的病變，最終導致死亡。而透析這個過程中起到的作用就是通過儀器幫助人體清除血液中的有毒成分和代謝的產物。
凡不與蛋白質結合，在體內分布較均勻，分子質量較小的藥物或毒物均可采取透析治療。適時的透析治療，可有效地糾正急性腎損傷引起的一系列病理生理改變，有利于預防某些危險并發癥的發生，原發病的治療和腎功能的恢復。透析時機一般根據原發病、臨床表現、實驗室檢查結果以及經濟條件等綜合決定。
腹膜透析無需特殊設備、對血流動力學影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優勢，對某些慢性腎衰竭病人可優先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態不穩定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血液透析就診不便等。對于某些中毒性疾病、充血性心衰等，如無血液透析條件，也可考慮腹膜透析。但存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者，不宜選擇腹膜透析。
血液透析并發癥有失衡綜合征、心腦血管并發癥、透析器首次使用綜合征、發熱。腹膜透析并發癥有腹膜炎、腹膜纖維化、代謝并發癥、導管相關并發癥。2018年美國腎臟病數據系統報告顯示，從2011年開始透析的第1日起，腹膜透析患者的校正5年生存率為52%，血液透析患者為42%。術后監測生命體征，尤其注意觀察血壓變化。準確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。加強自我管理，生活要有規律，避免劇烈運動和精神緊張。
適應證
急性腎損傷和慢性腎衰竭應適時開始腹膜透析治療。因腹膜透析無需特殊設備、對血流動力學影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優勢，對某些慢性腎衰竭病人可優先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態不穩定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血液透析就診不便等。對于某些中毒性疾病、充血性心衰等，如無血液透析條件，也可考慮腹膜透析。但存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者，不宜選擇腹膜透析。
急性腎損傷
一般透析指征：出現下列任一情況即可進行透析：①肺水腫，對利尿劑無反應；②高鉀血癥，血鉀≥6.5mmol/L；③高分解代謝狀態；④無高分解代謝狀態，但無尿2天或少尿4天以上；⑤血HCO?-<12mmol/L或動脈血pH（酸堿度）7.2；⑥BUN（尿素氮）21.4~28.6mmol/L（60~80mg/dl）以上或血Cr（肌酸酐）≥442pmol/L（5mg/dl）；⑦少尿2天以上，并伴有下列情況之一：體液過多，如球結膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續嘔吐；煩躁或嗜睡；血鉀≥6mmol/L；心電圖有高鉀血癥表現。
在原發病重、估計腎功能惡化較快且短時間內不能恢復時，可在并發癥出現前進行透析，即早期透析。優點是有利于維持內環境穩定，為原發病治療創造條件，如應用抗生素、營養支持等。
緊急透析指征：出現下列任一情況需立即透析：嚴重高鉀血癥，血鉀≥7.2mmol/L或有嚴重心律失常；肺水腫，對利尿劑無良好反應；嚴重代謝性酸中毒，動脈血pH<7.2。
終末期腎病
透析指征的決定應考慮殘余腎功能狀態和臨床表現包括并發癥的情況。通常非糖尿病腎病患者eGFR（腎小球濾過率）<10ml/（min·1.73m2）：糖尿病腎病eGFR（腎小球濾過率）<15ml/（min·1.73m2）時即可開始血透。當有下列情況時，可酌情提前血透：嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀態惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。
急性中毒
藥物和毒物如分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結合率低、血清游離濃度高時，可選用血液透析治療。這些藥物包括：安眠鎮靜藥如巴比妥類、甲丙氨、甲、氯氮、地西泮、水合氯醛、氯丙嗪等；鎮痛解熱藥如阿司匹林、非那西丁，對乙酰氨基酚等；三環類抗抑郁劑如阿替林、多慮平等；心血管藥物如毛地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺、硝普鈉、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英等；抗癌藥如環磷酰胺、5-尿嘧啶等；毒物如有機磷，四氯化碳、三氯乙烯、、汞等；腎毒性和耳毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、多粘菌素等。其他藥物透析清除效能差，宜作血液灌流。
其他疾病
難治性充血性心力衰竭和肺水腫的急救，肝腎綜合征，肝性腦病，嚴重電解質紊亂、高膽紅素血癥、嚴重高尿酸血癥、精神分裂癥和銀屑病等均有報道血透治療有效。
結腸透析適應證
慢性腎功能不全早、中期。
消化性疾病：肝衰竭、急慢性腸炎、潰瘍性結腸炎、頑固性便秘、急慢性胰腺炎。
美容保健。
術前或結腸鏡檢查前腸道準備。
其他：高熱、機體功能紊亂、水腫（胸腔積液、腹水等）、前列腺炎、重癥肝炎、骨盆腔發炎、婦科學囊腫、減肥、腹瀉等。
禁忌證
血液透析
血液透析無絕對禁忌證，只有相對禁忌證。休克或未糾正的低血壓；嚴重活動性出血；嚴重心律失常，嚴重心腦并發癥、精神障礙不能合作等。伴上述情形時可選用其他血液凈化技術或采用特殊抗凝方法。
腹膜透析
腹膜透析的絕對禁忌證包括：腹腔長期慢性炎癥或腹膜廣泛粘連或纖維化、腹部或腹膜后手術導致嚴重腹膜缺損、外科無法修補的疝。
腹膜透析的相對禁忌證包括：腹部手術3天內，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；大腸梗阻；腹部疝未修補；嚴重炎癥性或缺血性腸病；晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎；嚴重肺功能不全；嚴重腹部皮膚感染；長期蛋白質及熱量攝入不足所致嚴重營養不良者；嚴重高分解代謝者；硬化性腹膜炎；不合作或精神病患者；過度肥胖者；各種原因引起腹膜有效面積低于正常的50%；肺功能顯著受損：因為放入腹透液后橫膈抬高，引起限制性呼吸困難；嚴重血管病變使腹膜毛細血管血流量和通透性下降。
結腸透析
結腸透析的禁忌癥包括：嚴重痔瘡、巨結腸、肛瘺、人工肛門、先天性直腸狹窄；直腸、大腸癌；心肺功能衰竭，嚴重高血壓及動脈病；下消化道近期手術、疝氣；嚴重肛管黏膜炎癥、胃腸穿孔出血等急腹癥；對結腸灌注透析有不良癥狀反應者。
分類
血液透析
血液透析（Hemodialysis），簡稱血透。其過程是將血液引出體外，經帶有透析器的體外循環裝置，血液與透析液藉半透膜（透析膜）進行水和溶質的交換，血液中水和尿毒癥毒素包括肌酸酐、尿素、鉀和磷等進入透析液而被清除，而透析液中堿基和鈣等則進人血液，從而達到清除水和尿毒癥毒素，維持水、電解質和酸堿平衡的目的。
腹膜透析
腹膜透析是指腹腔中的腹透液與腹膜毛細血管內的血液，通過腹膜這層天然的半透膜，進行水和溶質的轉運與交換的過程。腹透液中通常含有鈉、氯、乳酸鹽或碳酸氫鹽以及提供滲透壓所需的高濃度葡萄糖等；而ESRD患者（終末期腎臟病）血液中含有大量的肌酐、尿素、鉀及其他代謝廢物。利用腹膜的半透膜特性進行物質交換，可達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質紊亂的目的。腹膜透析中，有三個過程同時進行：彌散、超濾和吸收。透析治療最終所能達到的液體清除總量與灌注的腹透液體積、交換頻率及腹透液晶體滲透壓和膠體滲透壓相關。
持續不臥床腹膜透析
每日24小時連續透析，日間3次，每次4小時；夜間1次，留腹8~12小時。優點是日間透析可較好清除水和小分子溶質，而夜間較長時間的透析對中、大分子溶質清除效果較好。因此，持續不臥床腹膜透析對尿毒癥周圍神經病變、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、貧血等的控制療效優于血液透析。
持續循環性腹膜透析
間歇性腹膜透析
每次放人腹透液2L，滯留30~45分鐘，一個周期為1小時左右。每日透析8-10個周期。多用于早期誘導性透析和需要清除較多水分時。
夜間間歇性腹膜透析
夜間透析10小時，日間不透析。適用于高轉運、溶質和水清除較差等情況。
結腸透析
結腸透析是利用結腸黏膜作為半透膜，向結腸腔內注人透析液，借助于由結腸黏膜分開的毛細血管內血液及透析液中的溶質濃度梯度和滲透壓梯度，通過彌散和滲透原理清除體內留的水分及代謝產物，并將這些物質隨透析液排出體外，同時由透析液中補充必要的物質。結腸透析具有操作簡單、價格便宜、副作用小、無創等特點。
術前評估
血液透析
查看病史，了解患者基本信息、主要診斷、明確治療目的。監測患者生命體征、出入量、中心靜脈壓(central venous 壓強，CVP）等，評估容量狀態；查看實驗室生化，評估出血風險，了解水電解質酸堿平衡情況。血管通路是否通暢、抗凝劑使用情況、有無并發癥等，特別注意心、肺功能及有無出血情況，并做必要的體檢。
腹膜透析
了解一般狀況資料，如患者年齡、文化程度、居住條件、自理能力等。患者依從性，生活習慣、飲食習慣、自我管理能力。疾病狀況，如血肌酸酐、腎小球濾過率、白蛋白、血色素等。評估患者心理狀況，有無焦慮、恐懼、抑郁等心理問題。檢查有無影響出口處愈合的相關因素，如糖尿病、使用糖皮質激素、慢性咳嗽等。如有以上因素存在，應在植管前進行治療，以免影響愈合。評估是否需要進行腹壁薄弱或疝的修復。
結腸透析
術前了解患者的基本信息，囑患者治療前排空大小便，以減低腹壓；對于長期便秘的患者，治療前一晚可口服果導等瀉藥來幫助清空腸道，以縮短透析清洗時間，加強透析效果。
操作流程
血液透析
血管通路的建立
臨時或短期血液透析治療的患者可以選用無隧道無滌綸套中心靜脈導管作為血管通路，預計需較長時間血液透析治療的患者應選用長期血管通路。
透析處方確定及調整
首次透析患者
流程：透析前應進行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清學指標檢測，以及肺結核等呼吸道傳染病檢查，以決定透析治療分區及血液透析機安排；確定抗凝方案；確定每次透析治療時間；確定血流量；選擇合適膜面積透析器；透析液流速；透析液成分；透析液溫度；確定透析超濾總量和速度；透析頻率。
維持透析期
流程：維持性透析患者建立透析病歷，每次透析前均應進行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重，評估血管通路，并定期進行血生化檢查及透析充分性評估，以調整透析處方；確立抗凝方案；超濾量及超濾速度設定；透析治療時間；透析治療頻率；血流速度；透析液設定。
操作步驟
操作前，檢查并保持透析治療區干凈整潔，患者及陪護人員在候診區等候，操作護士應洗手、戴口罩。
1.物品準備：血液透析器、血液透析管路、內瘺患者備穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性使用手套、透析液等。
2.開機自檢：檢查透析機power cord連接是否正常；打開機器電源總開關；按照機器要求完成全部自檢程序，嚴禁簡化或跳過自檢步驟。
3.血液透析器和管道的安裝：檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好；查看有效日期、型號；按照無菌原則進行操作；管路安裝順序應按照體外循環的血流方向依次安裝。
4.密閉式預沖
普通單人用血液透析機：啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋置于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。預沖完畢后根據醫囑設置治療參數。
集中供透析液自動透析系統：透析液在線預沖量≥4000ml，透析監視裝置（血液透析機）自動采用逆超濾，膜外、膜內、動脈端、靜脈端分別預沖。
5.建立體外循環（上機）：透析器及管路預沖完畢，安排患者有序進入透析治療區。
血管通路準備：動靜脈內瘺穿刺；中心靜脈留置導管連接；移植物血管內瘺穿刺。
血液透析中的監測：體外循環建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者有無不適；二次自我查對；雙人查對；血液透析治療過程中，應至少每小時：①詢問患者有無不適；②觀察患者神志狀態、機器壓力監測及治療參數、穿刺針及管路固定等是否正常；③測量生命體征，并準確記錄。如果患者血壓、脈搏等生命體征出現異常變化，應隨時監測，必要時進行心電監護。
6.回血下機。
腹膜透析
透析處方確定及調整
腹膜透析的模式及劑量應強調個體化。個體化腹膜透析處方的制定和調整有助于充分透析，提高患者生存率和生活質量。
初始處方的制定
開始腹膜透析時，應首先制定初始透析處方。透析后2～4周進行初次腹膜平衡試驗，同時進行透析充分性評估，根據評估結果調整透析處方，直至達到治療目標。
處方調整
腹膜透析治療是以患者最佳預后和最優生活質量為目標。通過腹膜透析處方的調整以及合理的一體化治療，實現透析的充分性目標，并盡可能地保護殘余腎功能。腹膜透析處方的調整需要有密切的臨床隨訪。
操作步驟
治療模式的選擇
根據患者的腹膜轉運特性、尿素Kt/V及肌酸酐清除率、營養狀態和殘余腎功能等選擇不同的透析模式。
組成與連接
雙連袋可棄式“Y”形管路系統的基本特征為：“Y”形管路系統中的兩個分支分別與新透析液袋和引流袋以無接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。
導管置入
按腹部手術常規消毒、鋪巾。
用1％利多卡因在皮膚切口處進行局部分層浸潤麻醉。
在標記的皮膚切口處做長3～5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達腹直肌前鞘。
在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2～4cm，酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經腹直肌旁到達腹直肌后鞘或腹膜。
提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合，暫時不結扎。荷包縫合時應確認未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。
將腹膜透析導管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個聚酯纖維套，讓鹽水充分浸透。將已用生理鹽水濕潤的引導金屬絲（通常為直徑1.5～2mm末端磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導管內，導管末端應空出2～3cm的距離。
將內含導絲的腹膜透析導管腹內段彎曲成135°的弧形，導管末端進入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時患者常訴有便意，表明導管末端已達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導絲。
助手固定導管的深部滌綸套，以免導管脫出。如患者有腹水，可見腹水沿導管呈線狀流出；如患者無腹水可向導管內注入100～200ml生理鹽水或腹透液，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結。可再次荷包縫合并在荷包扎緊后重復進行引流通暢試驗。
確認導管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部聚酯纖維套埋入腹直肌內。
確定導管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導導管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認無滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。
換液
剪去多余指甲，戴好口罩，常規六步法洗手；清潔工作臺面，準備所需物品，如一字夾、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標識、觀察液體是否清澈、有無滲漏等；將連接腹膜透析導管的外接短管移出，確認外接短管上的旋鈕已關緊；移去主干接插件上的防護罩，打開外接短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與外接短管連接；夾閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內的易折閥門桿；打開外接短管上的開關，引流患者腹腔內的液體進入引流袋，引流完畢后關閉外接短管上的開關，打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進行灌入前沖洗，沖洗時間約為5秒，沖洗液30～50ml被引入引流液袋；關閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開外接短管上的開關，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關緊外接短管上的開關同時夾閉與新透析袋連接的“Y”型管分支；“Y”形管主干末端接插件與外接短管接頭分離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上；觀察引流袋內引流液情況，稱重并記錄后棄去。
結腸透析
過程分為3個步驟。
腸道清洗：用純凈水清洗腸道，用水量5~10L，直至無糞便排出。
結腸透析：利用濃縮的透析液按比例配制成透析液進行結腸透析，利用結腸透析機反復更換透析液，結腸透析灌注最每次1200ml，保留時間10分鐘，重復6次。
中藥保留灌腸：以中藥大黃為主的中藥湯劑進行腸道內保留灌腸，每次150ml，保留時間盡可能長。
術后處理
血液透析
測量體重，評估透析效果。患者透析后一般狀況良好，體力恢復，無不適感覺，基本達到了充分透析標準。若透析后血壓下降，應臥床休息 取頭低腳高位以增加回心血量;及時補充血容量，直到血壓穩定為止。穿刺處局部壓迫止血，力量要適宜，無論是動脈或靜脈穿刺處壓迫時間均應10～15分鐘，壓迫部位應在距穿刺針尖方向0.5～1.0cm處。透析后要防止內瘺阻塞，患側肢體不可受壓，應每4小時自己檢查1次。控制攝入量，每天總攝入量(包括藥物和固體食物中的水分）應等于尿量再增加500ml，使得透析間期的體重增加控制在干體重的3%以下。囑患者要遵醫囑服藥，不可隨意變動或中斷，尤其是服用降壓藥。準確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。加強自我管理，生活要有規律，避免劇烈運動和精神緊張。
腹膜透析
術后監測生命體征，尤其注意觀察血壓變化。觀察手術傷口有無滲血、滲液及分泌物。用1.5%腹膜透析液2L，每次500ml腹腔沖洗，注意觀察液體灌注及引流是否通暢，引流液的顏色及量。保持導管在位，妥善固定，并予腹帶加壓包扎。術后12小時靜脈注射抗生素預防感染，使用藥物同術前一小時。鼓勵早期下床活動，保持大便通暢，按時參加腹膜透析健康教育。
結腸透析
結腸透析后應觀察患者的大便情況，如大便次數、性狀、量等。其次，應觀察患者的反應，患者是否能適應結腸透析。最后實驗室檢查，觀察患者結腸透析后的效果。反復的高位結腸灌洗，在清除腸道致病菌的同時必然也導致正常菌群被破壞。可口服雙歧三聯活菌(培菲康），直接補充正常生理性細菌，以調整腸道菌群，減少腹瀉。有輕度或中度瘡瘍的患者選用小號探頭，外用金霉素軟膏或痔瘡膏，以控制肛區炎癥，減輕不適和墜脹感，避免肛周黏膜出血。
并發癥及處理
血液透析
急性并發癥
透析過程中或透析結束后早期發生的并發癥，嚴重時可危及生命。主要包括：失衡綜合征、心腦血管并發癥、透析器首次使用綜合征、發熱等。
失衡綜合征：指透析過程中或結束后不久出現的以神經系統表現為主的候群癥，如煩躁，頭痛、嘔吐、血壓升高，嚴重時嗜睡，癲癇樣大發作，昏迷甚至死亡，但無神經系統定位體征。發生機制是治療中血液里大量小分子物質清除引起血漿滲透壓明顯下降，而由于血腦屏障的限制，腦脊液和腦細胞中溶質清除量較小，造成血液和腦脊液間滲透壓差增大，導致腦水腫和顱內高壓。此外，血液pH變化、腦缺氧等也有一定關系，多見于首次透析，但任何一次透析均可出現。應與腦血管病等鑒別。對首次透析病人宜采用低效透析（如減慢血液流速、縮短透析時間、采用面積較小的透析器等）預防。
心腦血管并發癥：低血壓較常見，多由于超濾過多過快引起有效血容量不足所致，也見于透析膜破裂或其他原因引起的出血、嚴重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左心衰竭。高血壓可見于透析失衡綜合征、透析液鈉濃度過高、精神緊張、降壓藥被透析清除等。心律失常與電解質紊亂尤其是鉀和鈣代謝紊亂、心肌缺血、心肌損害、心肌梗死等有關，心絞痛和急性心肌梗死主要是在原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基礎上，血液透析使心臟負荷加重并誘導低氧血癥等引起。心力衰竭與原有心功能不全、高血壓、心律失常、心肌梗死、輸液過多、嚴重透析反應有關。心包出血和心包填塞多在原有心包炎基礎上，應用肝素抗凝后發生。腦出血為中國終末期腎病維持性血透患者的重要死亡原因，與原有腦動脈粥樣硬化、高血壓控制不佳等有關，少數系腦血管畸形所致，后者尤多見于多囊腎病患者。
透析器首次使用綜合征：系對消毒液或透析膜和透析管道等過敏所致。
發熱：由致熱源、消毒液和感染等引起。
低血壓：原因包括超濾過多過快、有效血容量不足、自主神經病變、服用降壓藥、透析中進食、心律失常、心包積液、敗血癥、心肌缺血、透析膜反應等。應積極尋找病因，控制透析間期體重增長、調整降壓藥、補充容量等。
血栓：對于人工血管或深靜脈導管透析，需要長期抗凝，可選擇低分子量肝素或吲哚布芬。
其他：如空氣栓塞、透析器破膜、溶血、肌肉痙攣等，后者與超濾過快，低鈉血癥等有關。
遠期并發癥
主要指終末期腎病患者長期接受血液透析治療過程中出現的并發癥，包括心腦血管并發癥，貧血、感染、營養不良、骨關節病變等。病毒性肝炎多因輸血或接觸血制品引起，如乙型和丙型肝炎。長期透析患者抑郁癥等心理精神疾病發生率達10%-15%.心理治療、家庭和社會的關心十分重要，必要時給予藥物治療。
腹膜透析
腹膜透析管功能不良
常見腹膜透析管移位、腹膜透析管堵塞等。可采用尿激酶、增加活動、使用輕瀉劑以保持大便通暢等，如無效需手術復位或重新置管。
感染
腹膜透析相關感染包括腹膜透析相關性腹膜炎、出口處感染和隧道感染，是腹膜透析最常見的急性并發癥，也是造成技術失敗和病人死亡的主要原因之一。
腹膜透析相關腹膜炎的診斷標準為：①腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液免疫細胞計數>100/mm3，且中性粒細胞占50%以上；③透出液培養有病原菌生長（3項中符合2項或以上）。腹膜炎一旦診斷明確，需立即抗感染治療。經驗抗生素選擇需覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌（如第一代頭孢菌素或萬古霉素聯合氨基類或第三代頭孢菌素），腹腔內給藥，及時根據藥敏試驗結果調整抗生索。療程至少2周，重癥或特殊感染需3周或更長。如敏感抗生素治療5天仍無改善者，需考慮拔除腹膜透析管。如真菌感染，需立即拔管。
出口處感染和隧道感染統稱腹膜透析導管相關感染，表現為出口處出現膿性或血性分泌物，周圍皮膚紅斑、壓痛或硬結，伴隧道感染時可有皮下隧道觸痛。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等，根據藥敏試驗結果使用抗生素，療程2~3周。
疝和腹膜透析液滲漏
腹膜透析病人由于大量腹膜透析液留置于腹腔，引起腹內壓力升高，造成腹壁薄弱區形成疝。腹壁切口疝最常見，其次是腹股溝疝、臍疝等。對形成疝的病人，應減少腹膜透析液留腹量，或改為夜間透析，同時手術修補。
腹膜透析液滲漏也與腹腔壓力增高有關，腹膜透析液通過導管置人處滲人腹壁疏松組織，或通過鞘狀突進人陰囊、陰莖，引起生殖器水腫。或自膈肌薄弱區進人胸膜腔，導致胸腹瘺，常需改換為血液透析，如胸腔積液不消退需手術修補。
腹膜炎
盡管目前由于透析方法和裝置的改進，感染性腹膜炎發病率已顯著降低，但仍是腹膜透析的最主要并發癥，嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為患者退出腹透的主要原因。細菌為主要病原體，其中以大腸桿菌和表皮葡萄球菌最常見。感染的途徑主要是經腹透管和皮下隧道，另有血源性、淋巴源性和鄰近部位感染的病原體直接侵襲。急性胃腸道感染也是導致腹膜炎的重要原因。
腹膜纖維化
反復發生的腹膜炎、非生理性腹透液的長期刺激等是導致腹膜纖維化的主要原因，也是腹膜透析病人腹膜失功能的主要原因。
代謝并發癥
由于腹透液中含有較高濃度葡萄糖，故糖尿病患者、應用高糖透析液短時間內交換量較大時易引起血糖升高，甚至高滲性非酮癥糖尿病昏迷。此外，脂質代謝紊亂、蛋白質營養不良、鈣磷代謝紊亂也很常見。
導管相關并發癥
如腹透管引流不暢、導管移位、腹壁滲漏、腹部疝等。
其他
結腸透析
透析過程中，密切觀察患者體溫、血壓、心率、呼吸等各項生命體征。囑患者如有不適及時和醫護人員進行溝通，如腹脹、腹痛、頭暈、頭痛等，以便醫護人員根據患者的主訴及時處理，插管時囑患者左側臥位，張口深呼吸放松腹部肌肉。
材料與設備
血液透析設備
血液透析的裝置主要包括透析器、透析液、輸送血液與透析液的管道。
透析器
透析器是溶質和水交換的場所，是透析治療的核心材料，由透析膜及其支撐結構組成。其中血液流經部分稱為血室，透析液流經部分稱為透析液室。
臨床使用的透析器均為中空纖維型。中空纖維的壁為半透膜，血液在纖維內流動，而透析液在纖維外流動。每個透析器有數千根纖維，纖維內徑約200μm左右。
透析膜可分為纖維膜，如銅仿膜；改良纖維膜，如醋酸纖維膜；合成膜，如聚膜、聚丙烯腈膜、聚酰胺膜等。為保證透析器整段膜兩側均有較大的溶質濃度差，血液與透析液必須逆向流動。
衡量透析器性能指標有四個：①溶質清除效能。以清除率為指標，指單位時間內血液經透析器循環一次，能夠將血中的某一溶質全部清除的血漿或血清容積。透析器產品說明書上列出的清除率指擴散清除，不包括超濾清除，常以尿素（分子量60D）和維生素B（分子量1200D）分別代表小分子和中分子溶質。當血流量為200ml/min時，常用透析器的尿素清除率為50~200ml/min，VitB12（羥鈷胺素）清除率為30~160ml/min。②水清除效能。以超濾系數為指標，一般常用透析器為2~60ml/(mmHg·h）。③生物相容性。指血液與透析膜等器材表面接觸后所產生的反應，包括補體旁路系統的激活、炎癥因子的釋放和凝血系統激活等，與透析過程中的一些急性并發癥及長期透析的遠期并發癥發生有一定關系。④血室容積。常用透析器血室容積為50~160ml。血室容積大，則體外循環血量大，對機體血流動力學影響大。但體外循環血量尚需包括血路管腔內的血液。
透析器對水和溶質的清除效能主要取決于透析膜面積及其性能。透析器根據分為三類：低通量透析器<8ml/(mmHg·h）；中通量透析器為8~20ml/(mmHg·h）；高通量透析器>20ml/(mmHg·h）。透析器的大小主要影響中、大分子溶質的清除效能。
通常合成膜對水和溶質的清除效能高，且生物相容性好。在急性腎損傷，應用合成膜透析器可促進患者的腎功能恢復、減少感染并發癥。相同透析膜面積和透析膜材料，由于透析膜小孔數目和孔徑的不同，也可制成不同性能的透析器。
透析器通過沖洗、化學清潔和消毒等程序處理后可重復使用。但復用不當可降低透析器性能，并增加感染危險及引起化學消毒劑不良反應，應慎用。
透析液
透析液是血透過程中與血液進行交換、清除尿毒癥毒素和水分的關鍵介質。其成分主要包括電解質、堿劑和葡萄糖三類。透析液電解質濃度與正常血清相近，并可根據患者病情調整。①鈉濃度135~140mmol/L。有嚴重水鈉潴留、頑固性高血壓或心力衰竭時可酌情降低鈉濃度；透析中易出現低血壓時，可在透析開始時適當升高鈉濃度，然后逐漸降低鈉濃度至正常范圍。②鉀濃度0~4mmol/L。由于腎衰竭時多存在高鉀血癥，故多選用鉀濃度2mmol/L。嚴重高鉀血癥時，可先采用鉀濃度2mmol/L透析液，待血清鉀濃度逐漸下降后改為無鉀透析液。嚴重高鉀血癥者如采用無鉀透析液，則因血清鉀濃度下降過快，細胞膜電壓變化過快，易引起嚴重心律失常，應避免使用。③鈣濃度1.25~1.75mmol/L。低于血清總鈣濃度而略高于血清游離鈣濃度（1.25~1.5mmol/L），以糾正腎衰竭時的低鈣血癥。④鎂濃度0.6~0.75mmol/L，低于正常血清鎂濃度，以糾正腎衰竭時的高鎂血癥。⑤氯濃度102~106mmol/L，與正常血清氯濃度相近。⑥堿基。常用的有碳酸氫鹽和醋酸鹽兩種。醋酸根進人人體內可由肝臟代謝生成碳酸氫根。因食用醋酸易引起惡心、嘔吐、頭痛、血管擴張和心肌抑制導致低血壓等，且肝功能損害時易發生醋酸潴留，多采用碳酸氫鹽作為堿基，或以碳酸氫鹽為主、加用低濃度醋酸鹽。透析液HCO3-濃度為30~35mmol/L。⑦葡萄糖濃度6~11mmol/L，也可采用無糖透析液，后者的優點是易保存、不易滋生細菌等，缺點是透析中易發生低血糖反應。
血液透析中使用的透析液是濃縮透析液或透析干粉在透析機內與透析用水通過一定比例混合而成。透析用水是經水處理設備特殊處理的水，水中不含對人體有害的物質如細菌和內毒素等，其成分不能影響透析液電解質濃度，部分水質高者可達到注射水（超純水）的標準。
透析機
血液透析機是執行和控制血液透析安全有效進行的關鍵設備。其內部按功能分三部分：①透析液供給系統。功能是將濃縮透析液或干粉與透析用水配成與血液進行交換的透析液，同時兼有監測透析液電導度（反映溶液的離子濃度，主要是鈉）和pH、加溫透析液（加至35~37℃）及探測有無漏血（透析膜破裂后，血液漏人透析液）等功能。②血液循環控制系統。功能是驅動和控制血液在體外安全循環，包括血流量控制裝置、血路管壓力監測器和空氣探測器、肝素泵等部件，以控制血流速度、了解血路管內血流阻力及有無空氣等，并可向體外循環血液持續輸注肝素，以防止血液凝固。③超濾控制系統。控制透析過程中水超濾的速度和總量，通過調節TMP（透析器膜兩側的壓力差）的大小來實現。TMP的調節有兩種方式：一是通過控制透析液側的負壓來改變TMP，從而產生相應的超濾量，稱為壓力控制超濾；二是通過獨立的超濾泵，直接從水路中抽取設定量的水，稱為容量控制超濾。反映在具體操作時，前者直接調節TMP，后者則直接調節脫水量的設置。由于超濾量不僅與TMP有關，還與其他許多因素有關，故壓力控制超濾不能準確控制超濾量，已基本淘汰。
腹膜透析設備
腹膜透析的裝置主要包括腹透液、連接系統和腹透管。
腹膜透析液
腹膜透析液需達到下列要求：①能達到較好的溶質清除；②能較滿意清除水分；③維持電解質和酸堿平衡；④無毒、無病原體和內毒素等有害成分。臨床使用的透析液仍以葡萄糖透析液使用最廣，葡萄糖腹透液含量有1.5%、2.5%、4.25%三種。高糖腹透液脫水效果好，表現為高糖透析液的最大超濾率大，凈值正超濾的持續時間更長。雖然葡萄糖作為滲透劑可起有效超濾作用，但可被腹膜吸收參與體內代謝導致血糖升高，故一些其他滲透劑也在臨床廣泛使用，如葡聚糖透析液、氨基酸透析液等。
腹透管
腹透管由硅膠制成，長約32~42cm，內徑0.25~0.30cm，由兩個聚酯纖維套將其分為3段。腹外段（約10cm）、皮下隧道段（約7cm）及腹內段（約15cm）。腹內段的末端7~10cm管壁上有60~100個小孔，以利于腹透液的出人。透析管置人點多選擇臍下2cm腹直肌旁。腹透管末端置于腹腔最低點，即男性的膀胱直腸陷窩，女性的膀胱子宮陷窩。對大多數患者而言，將透析導管放置到左下象限是最佳位置。
結腸透析
醫用長方托盤、1000ml量杯2個、止血鉗、液狀石蠟、一次性手套、衛生紙若干、一次性尿布、藥液配制。
手術效果
血液透析
急性腎損傷
對于急性腎損傷患者，血液透析可有效維持水、電解質和酸堿平衡，為抗生素、營養療法的實施和原發病的治療創造條件。接受透析的急性腎損傷患者的死亡原因主要為嚴重的原發病和并發癥，而死于急性腎損傷直接相關并發癥如水鈉潴留引起的急性左心衰竭、高鉀血癥和代謝性酸中毒者很少。
終末期腎病
對于終末期腎病患者，血液透析能替代部分的腎臟排泄功能，從而減輕臨床癥狀，阻止或延緩并發癥包括心腦血管并發癥、神經系統并發癥、腎性骨病和貧血等的進展。影響血透治療終末期腎病療效的因素較多。殘余腎功能較好，無明顯其他臟器病變、營養狀態較好者，預后較好。與透析本身的因素主要是透析劑量和實施方法。已有患者依靠血液透析存活達40年以上。
腹膜透析
腹膜透析的效果體現在對體內多余水及代謝產物的清除。評價腹膜透析效果主要依據臨床表現和實驗室指標。要求自我感覺良好，血壓控制較滿意，基本無胃腸道癥狀和水腫，睡眠和營養狀況良好；血清電解質濃度正常，無代謝性酸中毒，晨起透析前血清肌酸酐控制在合適水平。美國腎臟病基金會K/DOQI指南2006年推薦的腹膜透析劑量要求維持性腹膜透析患者最低實際劑量為每周總Kt/V>1.7.肌酐清除率>50L/1.73m2。
結腸透析
結腸透析可有效清除腸內細菌和毒素，不斷地更換透析液反復透析，借以達到清除毒素、脫水、糾正水電解質酸堿平衡紊亂的治療目的。
發展歷史
1861年，格雷姆（英國物理化學家）首次利用來源于動物的半透膜去除多糖、蛋白質溶液中的無機鹽。長期以來，這種技術作為蛋白質溶液等的處理手段已被廣泛應用于去除混入溶液的小分子雜質（主要是鹽類）或者調節離子的組成等方面。
1912年美國約翰·霍普金斯醫學院的J.阿韋爾（John Abel）用硝化纖維素制成管狀透析器并首次命名為人工腎臟，用水蛭做抗凝劑，對兔進行2小時透析。血液透析概念在1913年提出的。1918年，美國生理學家W.H.霍韋爾（William H.Howell，1860-1945）運用有機溶劑提取方法，從動物肝臟中分離出具有抗凝血藥活性的物質，將其命名為“肝素”。肝素自1935年起作為抗凝血藥應用于臨床，是防治深靜脈血栓，肺栓塞，彌漫性血管內凝血及某些血栓栓塞性并發癥的首選藥物。已經被美國、歐洲、中國等多個國家及地區的藥典所收錄。隨著膜技術的發展，1945年荷蘭學者用纖維素膜，設計出轉鼓式人工腎，但由于技術原因未能廣泛應用于臨床。1945年，歷史首次救治一例急性腎衰竭患者。直到1960年，美國的斯克里布納（Belding Hibbard Scribner，1921-2003）解決了一系列臨床上的技術問題后，成功地將血液透析用于治療慢性腎功能衰竭和藥物中毒患者，被譽為腎透析的先驅者。1967年利普斯制成中空纖維透析器，至今被廣泛應用。腹膜透析最早從1923年開始應用于臨床，至1976年有人提出持續非臥床腹膜透析后，腹透發展迅速，被視為腎臟替代治療的有效方法。
發展方向
發展趨勢
透析患者的全因死亡率仍超過一般人群，但自20世紀60年代開展透析以來，終末期腎病患者的期望壽命已逐漸延長。2018年美國腎臟病數據系統報告顯示，從2011年開始透析的第1日起，腹膜透析患者的校正5年生存率為52%，血液透析患者為42%。截至2016年底，中國透析人數將達到60萬人，其中血液透析約50萬，腹膜透析約10萬人。預計未來中國終末期腎衰竭患者數將達100萬人，需要透析或腎移植治療來維持生命，消耗大量醫療資源。
技術方向
血液透析和腹膜透析是終末期腎衰竭患者腎臟替代治療的主要手段，顯著延長了患者生存，但透析儀器和透析器材沿革至今依然無法使患者達到近似正常的生活質量。自20世紀70年代起，人工腎的概念即被提出，但由于裝備體積龐大、效率低下，一直無法投入實際的運用。隨著納米技術和微型化材料和工藝技術的出現，人工腎得以向小型化、便攜化以及更優質的生物相容性的方向發展，研發真正意義上的佩戴式/植入式以及相容性更好的生物人工腎已非遙不可及，這些裝置的成功研制將會在達到理想的腎臟替代治療效果的同時，實現患者真正意義地正常生活，回歸社會。
參考資料 >
什么是透析治療?.人民網.2023-08-06
透析方式和患者結局.UpToDate臨床顧問.2023-08-06
血液凈化標準操作規程2021版.中華人民共和國國家衛生健康委員會.2023-08-22
血液透析裝置概述.UpToDate臨床顧問.2023-08-06
透析.中國大百科全書.2023-08-21
醫用膜.中國大百科全書.2023-08-22
肝素.中國大百科全書.2023-08-22
血液凈化用高分子材料.中國大百科全書.2023-08-22