精神分裂癥（Schizophrenia）是一組常見的、病因不明的精神病，多起病于青壯年，大量研究表明其發(fā)病與遺傳、神經(jīng)生化以及社會心理等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)為聯(lián)想障礙（如詞語新作、邏輯倒錯性思維、詭辯癥、矛盾思維等），妄想（被害妄想、關(guān)系妄想等），幻覺，情感障礙，行為障礙，動體驗(yàn)，意志減退等。傳統(tǒng)臨床分型將精神分裂癥分為偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未定型、分裂癥殘留型、分裂癥衰退型、分裂癥后抑郁等。精神分裂癥終生患病率約為1%，時點(diǎn)患病率（時點(diǎn)患病率是2016年公布的地方病學(xué)名詞，在特定的一段時間內(nèi)，觀察時間一般不超過1個月的患病率）和終生患病率的中位值分別為4.6%和7.2%，年發(fā)病率中位值為0.15%，男女患病率大致相等，90%的精神分裂癥起病于15～55歲之間，發(fā)病的高峰年齡段男性為10～25歲，女性為25～35歲。
精神分裂癥的診斷評估主要包括病史收集、精神檢查、軀體與實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷指標(biāo)和評估工具。治療仍以抗精神病藥物治療為主，且劑量和療程足夠。必要時進(jìn)行電抽搐治療，控制緊張癥狀群和興奮沖動。在緩解期加強(qiáng)心理和康復(fù)治療，以增加患者對治療的依從性和對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)患者的社會功能康復(fù)，使患者及早回歸社會。
命名
至少在公元1世紀(jì)，古埃及、印度、中國及希臘就有關(guān)于精神分裂癥的癥狀描述，更多的研究和治療記載始于19世紀(jì)中葉。法國的Morel（1857）首次應(yīng)用早發(fā)性癡呆（demence precoce）這一診斷術(shù)語。Hecker（1870）將青春期發(fā)病，癥狀表現(xiàn)為愚蠢衰退的疾病命名為青春型癡呆。Kahlbaum（1874）將緊張癥定性為在沒有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或變化的情況下，主要表現(xiàn)為全身肌肉緊張，并伴有特殊的精神癥狀的一類疾病。1896年，Kraepelin總結(jié)上述觀點(diǎn)，將其命名為“早發(fā)性癡呆”。20世紀(jì)初，瑞士學(xué)者Bleuler（1911）通過全面系統(tǒng)研究后最終將本病命名為“精神分裂癥”。
精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊》第５版（DSM?５，2013）、《國際疾病與分類》第10版（ICD?10，WHO，1992）和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第３版》（CCMD?３）。ICD?10更注重描述性癥狀，臨床上更實(shí)用且容易操作的系統(tǒng)是DSM和CCMD。其中DSM?５中精神分裂癥首次以譜系分類，稱為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙，包括包括分裂型（人格）障礙、妄想障礙、短暫精神病性障礙等?？紤]到傳統(tǒng)的診斷分型在臨床工作中效度差且穩(wěn)定性不足，DSM?５取消了精神分裂癥的診斷分型（如偏執(zhí)型、青春型等）。
分型
傳統(tǒng)臨床分型
偏執(zhí)型
最常見的類型，青壯年緩慢起病。以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)為多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺（特別是幻聽）。
青春型
也稱瓦解型，主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動的全面紊亂。幻覺妄想片段零亂，精神癥狀豐富易變，預(yù)后較差。
緊張型
臨床上不常見，青壯年發(fā)病主要癥狀為緊張綜合征，以明顯的精神運(yùn)動紊亂為主，緊張性興奮和緊張型木僵交替出現(xiàn)，外觀呆板，常表現(xiàn)為或單獨(dú)發(fā)生緊張性木僵，嚴(yán)重者可出現(xiàn)蠟樣屈曲治療效果較好。
單純型
青少年發(fā)病，起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。臨床表現(xiàn)以陰性癥狀為主癥，退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。極少有幻覺妄想，或僅出現(xiàn)一過性幻覺妄想，類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，治療困難，預(yù)后較差。
未定型（混合型或未分化型）
通常指符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有明顯的陽性精神病性癥狀，如幻覺、妄想等，但又不符合上述各型診斷標(biāo)準(zhǔn)或?yàn)楦餍偷幕旌险摺?/p>
分裂癥殘留型
過去符合精神分裂癥的診斷，且癥狀至少持續(xù)2年，一直未完全緩解，殘留個別癥狀，但相對穩(wěn)定，社會功能受損不明顯，自知力缺乏不顯著。
分裂癥衰退型
符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最近1年以精神衰退為主，社會功能嚴(yán)重受損，已發(fā)展為精神殘疾。
分裂癥后抑郁
最近1年確診為精神分裂癥，精神分裂癥癥狀有好轉(zhuǎn)但未完全消失時出現(xiàn)抑郁癥狀，以持續(xù)2周的抑郁癥狀為主要臨床表現(xiàn)。
陽性、陰性癥狀分型
20世紀(jì)80年代初，Ｃrow提出將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽性癥狀表現(xiàn)為幻覺、妄想、聯(lián)想散漫、興奮、夸大、猜疑被害、敵對性等。陰性癥狀表現(xiàn)為意志減退、快感缺乏、感覺遲鈍、社交退縮、言語貧乏等。其中Ⅰ型精神分裂癥以陽性癥狀為主，Ⅱ型精神分裂癥以陰性癥狀為主。
臨床癥狀群描述
也有學(xué)者將精神分裂癥分為5個癥狀群（5維癥狀）：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊敵意和焦慮抑郁。
病因與發(fā)病機(jī)制
遺傳
精神分裂癥受遺傳因素影響明顯，血源關(guān)系越近、親屬中患病人數(shù)越多，則遺傳風(fēng)險度越大，精神分裂癥一級親屬平均患病率為：父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%，均較普通人群（0.9%）高。遺傳只起部分作用，遺傳因素與生物和社會心理因素共同參與精神分裂癥發(fā)生和發(fā)展。
神經(jīng)發(fā)育
腦解剖和神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者有邊緣系統(tǒng)和葉結(jié)構(gòu)的縮小，半球不對稱等。腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者有腦室擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮，腦結(jié)構(gòu)的變化在病前就明顯存在，與神經(jīng)發(fā)育損害一致。這些研究發(fā)現(xiàn)都提示精神分裂癥與神經(jīng)發(fā)育有關(guān)聯(lián)，并由此產(chǎn)生神經(jīng)發(fā)育假說，該學(xué)說認(rèn)為，多種因素造成胚胎期大腦發(fā)育過程出現(xiàn)某種神經(jīng)病理改變，隨著時間推移，在誘因下最終導(dǎo)致發(fā)病。
神經(jīng)生化
神經(jīng)遞質(zhì)在精神類疾病中發(fā)揮關(guān)鍵作用，許多抗精神病類藥物的治療作用也與中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度或受體功能密切相關(guān)，鑒于此，學(xué)界提出了精神分裂癥與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)性的假說，包括多巴胺假說、5-羥色胺假說、谷氨酸假說、γ-氨基丁酸（GABA）假說等。此外，氧化應(yīng)激、神經(jīng)肽、第二信使、腎上腺素、乙酰膽堿等可能也會直接或間接誘發(fā)或加重精神分裂癥。
環(huán)境因素
既有生物學(xué)因素也有社會心理因素，從胎兒期一直到成年期都有可能對神經(jīng)發(fā)育起到影響，包括母孕期感染、產(chǎn)科學(xué)并發(fā)癥、文化、社會階層、孕期饑餓、職業(yè)等會誘發(fā)精神分裂癥，但常難以左右病程和預(yù)后。
流行病學(xué)
精神分裂癥終生患病率約為1%，時點(diǎn)患病率和終生患病率的中位值分別為4.6%和7.2%，年發(fā)病率中位值為0.15%，男女患病率大致相等，90%的精神分裂癥起病于15～55歲之間，發(fā)病的高峰年齡段男性為10～25歲，女性為25～35歲。中國1993年資料精神分裂癥終生患病率為6.55%，2012年調(diào)查結(jié)果表明，18歲及以上城鄉(xiāng)社區(qū)常住6個月以上的居民中精神分裂癥12個月的患病率為5.59%。精神分裂癥患病率均與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。
由于精神分裂癥常起病于成年早期，其明顯的功能損害和慢性化的病程對醫(yī)療資源的消耗、患者本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失非常巨大，在發(fā)達(dá)國家，因精神分裂癥導(dǎo)致的直接花費(fèi)占全部衛(wèi)生資源花費(fèi)的1.4%～2.8%，約占所有精神疾病花費(fèi)的1/5。
神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)
精神分裂癥病程遷延出現(xiàn)不可逆的腦損傷導(dǎo)致不同程度精神衰退這一病理過程，包括神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)研究結(jié)果也支持精神分裂是神經(jīng)發(fā)育障礙性腦疾病的觀點(diǎn)。精神分裂癥患者大腦存在神經(jīng)缺陷，MRI-VBM顯示，精神分裂癥顳上回灰質(zhì)減少（81%），其次為額下回、額葉內(nèi)側(cè)、顳葉內(nèi)側(cè)及島葉的灰質(zhì)減少（50％～70％），并且無論首發(fā)還是慢性精神分裂癥，額葉和顳葉的白質(zhì)減少均較為明顯。
臨床表現(xiàn)
前驅(qū)期癥狀
大部分精神分裂癥患者在癥狀明朗化被診斷之前有一個前驅(qū)期（prodromal stage）。在情緒、行為、性格、社會功能等方面會有變化，甚至出現(xiàn)思維與意志活動、感知認(rèn)知功能異常。這是一個特殊的階段，可能持續(xù)1～5年，此時癥狀不明顯，在這個階段進(jìn)行早期識別和干預(yù)，可以更好地改善預(yù)后。前驅(qū)期常經(jīng)歷幾個不同階段：
精神癥狀?
聯(lián)想障礙
聯(lián)想障礙是精神分裂癥的特征性癥狀，常表現(xiàn)為思維散漫、思維破裂、病理性象征性思維、詞語新作、邏輯倒錯性思維、詭辯癥、矛盾思維、思維中斷、思維被奪、思維云集或強(qiáng)制性思維、思維插入、思維貧乏等。
妄想
表現(xiàn)為荒謬離奇、易于泛化，被害妄想，關(guān)系妄想，被控制感，被洞悉感，夸大嫉妒和鐘情妄想等。
幻覺
表現(xiàn)為爭論性、評論性、命令性幻聽，常以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來，患者行為常受幻聽支配，這些表現(xiàn)特征性和診斷價值。
情感障礙
表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡，有自發(fā)動作減少、缺乏肢體語言，情感不協(xié)調(diào)或情感倒錯等。
行為障礙
行為幼稚、怪異、愚蠢，或出現(xiàn)緊張綜合征（木僵和緊張性興奮可交替出現(xiàn)），或突然的、無目的的沖動行為。
被動體驗(yàn)
如內(nèi)心被揭露感，被控制體驗(yàn)，思維被播散，思維被插入，思維被奪以及思維中斷，常具有特殊的診斷價值。
意志減退
活動減少，缺乏主動性，孤僻、被動、退縮、懶散，可出現(xiàn)意向倒錯或矛盾意向。
診斷與評估
精神分裂癥的診斷評估主要包括病史收集、精神檢查、軀體與實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷指標(biāo)和評估工具。
病史收集
精神分裂癥的診斷通常建立于病史及量表評估的基礎(chǔ)上，尚無臨床可用的診斷測試或生物標(biāo)記物。鑒于精神障礙的特殊性，病史采集應(yīng)包括所有可能的信息來源，要注意全面性、客觀性，切忌主觀性和片面性。
主要病史收集內(nèi)容應(yīng)包括：病前是否存在心理社會因素、本次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、病程特征、治療情況、既往史、個人史和家族史。
精神檢查
精神檢查應(yīng)遵循以下原則：
精神檢查提綱包括一般表現(xiàn)、認(rèn)知障礙、情感障礙、意志行為障礙：
對興奮激越、木僵和不合作患者的精神檢查包括一般外表、言語、面部表情與情感反應(yīng)、動作與行為4個方面。
軀體與實(shí)驗(yàn)室檢查
軀體檢查常見的有眼球軌跡（追蹤）運(yùn)動試驗(yàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)、血生化電解質(zhì)、甲狀腺功能、激素水平等，近紅外腦血流熱成像檢查，還應(yīng)進(jìn)行胸透或胸X線片、腦電圖、心電圖、CT、MRI檢查等檢查，尤其注意血糖、血脂、肝腎功能、心電圖等，以便對同時存在的軀體疾病作出診斷，或排除可能引起精神分裂癥樣癥狀的其他軀體疾病。
診斷指標(biāo)
癥狀標(biāo)準(zhǔn)具備下述（1）-（4）中的任何一組（如不甚明確常需要2個或多個癥狀）或（5）-（9）至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。
國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（此外還有CCDM-3診斷標(biāo)準(zhǔn)和DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，此處不再列舉）：
評估工具
臨床評估工具包括診斷評估工具、癥狀特征和疾病嚴(yán)重度評估工具以及評估精神分裂癥患者社會功能的評估工具。比如陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）、《精神分裂癥的社會功能手冊》等。
鑒別診斷
精神分裂癥主要與以下情況相鑒別。
繼發(fā)性精神病性障礙
鑒別要點(diǎn)如下：
其他精神病性障礙
分裂樣精神障礙、急性短暫性精神病性障礙、分裂情感性障礙及妄想性障礙可以表現(xiàn)出與精神分裂癥類似的癥狀，應(yīng)予以鑒別。
心境障礙
結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)時間、治療反應(yīng)及疾病轉(zhuǎn)歸等與抑郁、躁狂相鑒別，抑郁或躁狂患者也會表現(xiàn)出妄想或幻覺，這些癥狀會較快消失。
焦慮與強(qiáng)迫障礙
鑒別要點(diǎn)：
人格障礙
追溯到童年時期詳細(xì)了解患者的生活和學(xué)習(xí)經(jīng)歷，與某些人格障礙（如分裂型、分裂樣、邊緣型及強(qiáng)迫型人格障礙）鑒別。人格障礙一般無明顯、持續(xù)的精神病性癥狀；而精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)的異常。
治療與綜合管理
治療原則和目的
治療仍以抗精神病藥物治療為主，且劑量和療程足夠。必要時進(jìn)行電抽搐治療，控制緊張癥狀群和興奮沖動。在緩解期加強(qiáng)心理和康復(fù)治療，以增加患者對治療的依從性和對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)患者的社會功能康復(fù)，使患者及早回歸社會。
藥物治療
急性期保持足夠治療劑量治療6～8周，在癥狀得到有效控制之后；鞏固期以原有效藥物、原有效劑量鞏固治療3～6個月；維持期劑量應(yīng)因人而異，至少維持2年以上；反復(fù)發(fā)作者宜長期服藥。
第一代抗精神病藥物通常包括酚噻類、硫雜類、丁苯類和苯甲酰胺類，該類藥物副反應(yīng)甚多，包括神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、抗膽堿能樣副反應(yīng)、循環(huán)系統(tǒng)副反應(yīng)等，治療時需做好權(quán)衡與觀察，必要時采取妥當(dāng)?shù)拇胧┯枰员苊饣蚓徑狻?/p>
第二代抗精神病藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平和奎硫平，該類藥物副反應(yīng)少一些，但治療時也要注意觀察。
電抽搐治療
包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療，對于有自殺傾向、拒食、暴力、木僵等情況，可考慮電抽搐治療。
綜合管理
根據(jù)國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)展相對成熟的經(jīng)驗(yàn)和理論，精神分裂癥早期、綜合與全程治療和康復(fù)模式，是指為精神分裂癥患者提供一個連續(xù)的、全面的醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)場所不僅僅是在醫(yī)院，還包括社區(qū)；對象不僅僅是患者，還包括患者家屬；方法不僅僅包括藥物治療，還包括指導(dǎo)社會功能和認(rèn)知功能的康復(fù)。其最終目的是讓患者更好地回歸社會。這一全程治療與康復(fù)理念已經(jīng)逐步得到了精神醫(yī)學(xué)界的共。
社區(qū)康復(fù)
在中國，醫(yī)院雖然能夠給患者提供一個相對完善的醫(yī)療服務(wù)，但由于治療時間等限制，單純院內(nèi)治療無法滿足全程治療與康復(fù)的需求。只有社區(qū)服務(wù)不斷發(fā)展完善，社區(qū)康復(fù)與醫(yī)院治療有效地銜接起來，當(dāng)患者病情嚴(yán)重時，可轉(zhuǎn)診到醫(yī)院進(jìn)行急性期治療，待病情得到控制后再回到社區(qū)進(jìn)一步康復(fù)治療，這樣才能真正地實(shí)現(xiàn)連續(xù)的、全面的服務(wù)。
工娛治療
通過某些勞動、娛樂文體活動、工作等，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。
心理治療與家庭教育
一般以支持性心理治療為主，增加治療依從性，減少復(fù)發(fā)。
病程與預(yù)后
影響預(yù)后的因素有很多，精神分裂癥病程具有異質(zhì)性，半數(shù)6年隨訪期間會有明顯改善，病程變化在前5年最大，然后進(jìn)入平臺期?？咕癫∷幬锸沟没颊哳A(yù)后明顯改善，預(yù)后良好（占42%），預(yù)后一般（35%）者占，預(yù)后不良（27%）。由于現(xiàn)代治療學(xué)的不斷進(jìn)步，約60％可達(dá)到社會緩解。約20%發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。
近50％的患者曾試圖自殺，超10％死于自殺。精神分裂癥患者患病和意外傷害概率高于常人，平均壽命縮短約8～16年。
預(yù)防
中國精神醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，貫徹執(zhí)行預(yù)防為主的方針，以醫(yī)院為中心擴(kuò)大院外社區(qū)的防治工作，正在建立和健全適合中國國情的精神病防治體系。對早期發(fā)現(xiàn)及時治療常見精神病取得了一定成果。
預(yù)防復(fù)發(fā)
精神分裂癥治療環(huán)節(jié)中最重要的一件事就是預(yù)防復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，帶來腦組織損失、藥物療效越來越差、殘疾、被監(jiān)禁及犯罪、自殺、無家可歸、早亡、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁消沉、家庭負(fù)擔(dān)等一系列嚴(yán)重后果。然而，很多患者在病情穩(wěn)定后不愿繼續(xù)用藥，尤其是那些只有一次發(fā)作、或是經(jīng)歷過令人不愉快的藥物副作用的患者，在這一背景下，抗精神病藥治療不依從成為精神病復(fù)發(fā)最常見的原因，臨床的做法是無限期使用抗精神病藥，即便患者的病情已穩(wěn)定數(shù)年甚至數(shù)十年。
預(yù)防攻擊行為
精神病性障礙患者因各種暴力犯罪（包括兇殺、性侵、攻擊、恐嚇威脅）遭定罪的可能性為一般人群的7.4倍，可靠地識別高?；颊邔τ陬A(yù)防攻擊行為至關(guān)重要。
攻擊行為是一類異質(zhì)性較高的現(xiàn)象，在精神病性障礙患者中較為常見。然而，攻擊風(fēng)險的解讀應(yīng)小心，最好能與患者本人及其家人共同討論，并納入對誘發(fā)因素、創(chuàng)傷史和/或遭遇暴力史、沖動行為、物質(zhì)濫用、用藥依從性及品行障礙的評估，需要醫(yī)生、患者本人和家庭三方聯(lián)動，盡可能預(yù)防暴力犯罪發(fā)生。迄今為止，未來的基因組學(xué)與大規(guī)模流行病學(xué)研究將有望引領(lǐng)新的一級預(yù)防方法。
研究進(jìn)展
細(xì)胞因子與精神分裂癥有相關(guān)性，研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，較高水平的血漿白介素（IL）-17A及較長的總病程與精神分裂癥患者伴發(fā)抑郁也存在關(guān)聯(lián)。
參考資料 >
ICD-10編碼工具.WHO.2023-06-06
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-06