肛瘺（英文：Anal Fistula）是肛腸科最常見的疾病之一，它是肛管直腸周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于肛竇，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，多數(shù)為破潰或引流后形成，主要表現(xiàn)為局部反復(fù)流膿、腫脹、疼痛、瘙癢等，經(jīng)久不愈或間歇性發(fā)作。肛瘺可發(fā)生于任何年齡，20~40歲年齡段相對高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性。早在公元前11世紀(jì)～公元前771年，《山海經(jīng)·中山經(jīng)》就有關(guān)于“瘺”的記載，距今3000年的《五十二病方》也有提及；希波克拉底（前476年～前377年）在《論瘺》中有闡述肛瘺的治療理念；公元前25～公元50年，古羅馬著名醫(yī)生Calsus提倡用刀割治肛瘺；步入近代，西方醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，對于肛瘺的治療有了更深入的研究。
治療上以手術(shù)為主，由于肛瘺病理變化復(fù)雜多樣，部分患者臨床療效欠佳，甚至可能出現(xiàn)肛門變形等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。因此，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做好預(yù)防工作，早診早治對于肛瘺患者而言至關(guān)重要。
分型
基于不同的角度對肛瘺進(jìn)行分類方法各異，其中比較常用的幾種分類方法如下：
（1）復(fù)雜性肛瘺是指包涵括約肌外瘺、括約肌上瘺、涉及>30%肛門外括約肌范圍的經(jīng)括約肌瘺、馬蹄型瘺、女性患者的前側(cè)經(jīng)會陰復(fù)合體的肛瘺，以及合并有炎性性腸病、放射性腸炎等的肛瘺。
（2）單純性肛瘺是指低位經(jīng)括約肌肛瘺和涉及<30%外括約肌范圍的經(jīng)括約肌肛瘺等，不包括上述危險(xiǎn)因素。
2.按照parks分類法，肛瘺可分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型和括約肌外型。
①括約肌間瘺：主瘺管由內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌，再經(jīng)過內(nèi)外括約肌間平面到肛周皮膚，部分支管可沿括約肌間平面延伸。
②經(jīng)括約肌瘺：主瘺管由內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌和外括約肌，經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚，瘺管高低決定其累及括約肌的程度。
③括約肌上瘺：主瘺管經(jīng)內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌，再經(jīng)括約肌間平面向上越過恥骨直腸肌，然后向下經(jīng)坐骨直腸窩到皮膚。
④括約肌外瘺：內(nèi)口位于肛提肌平面的上方，瘺管穿過腸壁及外括約肌深部，然后經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚。
3.參照2002年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)，將肛瘺分為低位肛瘺（是指瘺管管道或創(chuàng)腔位于肛門外括約肌深層以下的肛瘺）和高位肛瘺（是指瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方）。
（1）低位肛瘺：又分為低位單純性肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺。
（2）高位肛瘺：又分為高位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺。
病因
有少數(shù)肛瘺為特異性感染，如結(jié)核分枝桿菌感染。此外，手術(shù)外傷繼發(fā)性感染、克羅恩病、惡性腫瘤破潰等也可引起肛瘺，較少見。超過80%的肛瘺是由肛門隱窩腺感染繼發(fā)肛周膿腫引起的，膿腫破潰或引流后遺留上皮化瘺管或感染性病灶。肛周感染有兩種學(xué)說，肛隱窩腺體感染學(xué)說和中央間隙感染學(xué)說。久坐或長時(shí)間站立、嗜煙酒、經(jīng)常食用辛辣食物等可誘發(fā)或加重肛瘺。
病理生理學(xué)
多數(shù)肛瘺由肛腺感染引起肛周膿腫，膿腫破潰或引流后傷口經(jīng)久不愈，逐漸演變成貫穿于肛周與直腸下部的瘺管，包括內(nèi)口、瘺管和外口3部分，其中瘺管包括主管和支管，穿行于不同的解剖層次結(jié)構(gòu)如肛門括約肌和盆底肌等，瘺管外側(cè)端開口于皮膚，內(nèi)側(cè)端通于直腸其他腔隙，其中內(nèi)側(cè)端（內(nèi)口）是肛瘺的感染源。
肛瘺的發(fā)病也與免疫因素和直腸黏膜屏障有一定關(guān)聯(lián)，正常人體直腸由黏膜上皮（機(jī)械屏障）、免疫細(xì)胞（特別是分泌型免疫球蛋白A）、分泌物（化學(xué)屏障）和有益菌群等共同組成一道天然的黏膜防御屏障，當(dāng)因各種原因?qū)е氯梭w免疫力下降或黏膜防御屏障遭受破壞時(shí)，將會誘發(fā)或加重肛瘺。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀
1.流膿：這是肛瘺的主要癥狀，新生瘺管流膿較多，膿液多少與瘺管長短和數(shù)量有關(guān)，外口假性愈合后流膿暫時(shí)可緩解，對于高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外而不受肛門括約肌收縮自主控制，還可能伴隨有糞便及氣體經(jīng)瘺管排出體外。
2.疼痛：瘺管引流通暢且無炎癥感染時(shí)通常沒有痛感，但仍可感覺到局部發(fā)脹和不適感，一般活動時(shí)不適感加重，一旦外口阻塞或假性愈合，瘺管內(nèi)膿液不斷積存，局部會劇烈腫脹疼痛。
3.瘙癢：膿液等分泌物長時(shí)間刺激皮膚，可使得外口局部皮膚變色、脫落或者增厚，多伴有肛周皮膚瘙癢、肛周潮濕不適，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹。
其他癥狀
并發(fā)癥
部分肛瘺患者因治療不及時(shí)或治療不當(dāng)造成肛門失禁、肛門變形、肛門狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。
診斷
診斷原則
結(jié)合病史以及典型癥狀一般不難做出診斷，關(guān)鍵是明確肛瘺類型，特別是瘺管數(shù)量和走向以及內(nèi)口數(shù)量和開口位置，此時(shí)需要借助必要的檢查手段，以明確肛瘺類型和程度，為治療方案提供支撐，避免誤診漏診。
癥狀與體征診斷
依據(jù)患者肛周膿腫自行破潰、切開引流或愈合后反復(fù)破潰病史，在肛周皮膚上可見到單個(gè)或多個(gè)外口，擠壓時(shí)有膿液或膿血性分泌物排出。并結(jié)合直腸指診，在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管等肛門括約肌纖維化等體征，對多數(shù)肛瘺可以做出明確診斷。
檢查項(xiàng)目
常見的檢查項(xiàng)目包括肛門鏡檢查、探針檢查、超聲波檢查、CT碘油造影瘺管成像、核磁共振、腸鏡檢查等，均各有優(yōu)勢與臨床價(jià)值。
沒有哪一種檢查手段可以百分百準(zhǔn)確無誤地判斷肛瘺內(nèi)口數(shù)量與位置，以及瘺管數(shù)量和走向，特別是針對高位肛瘺，臨床上還是需要多措并舉，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，多種檢查手段靈活地綜合運(yùn)用，必要時(shí)可在影像引導(dǎo)下操作手術(shù)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
鑒別診斷
肛周化膿性汗腺炎：該病好發(fā)于肥胖、多汗的20~40歲青壯年，是由肛周皮膚內(nèi)大汗腺反復(fù)感染化膿所形成的慢性蜂窩織炎，多數(shù)情況下由于病變部位汗液多，皮膚長期處于潮濕、臟污、摩擦、搔抓等原因引起，其特點(diǎn)是早期形成多發(fā)性表淺的小膿腫、竇道等，并廣泛蔓延，潰破后可遺留竇道，但不與直腸內(nèi)相通。
前畸胎瘤潰破：骶前畸胎瘤屬于先天性胚胎發(fā)育異常，多在臀部單側(cè)生長，長大后兩側(cè)臀部明顯不對稱，并且會壓迫腸道加重排便困難，骶前畸胎瘤感染化膿后通常在肛門后尾骨前破潰流膿形成外口，通過影像學(xué)檢查可與肛瘺鑒別。
治療
治療原則和目的
治療時(shí)應(yīng)重視個(gè)性化差異，辨證論治，綜合多種治療方法，并且在治療前應(yīng)對肛瘺進(jìn)行綜合評估，包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查和必要的輔助檢查，以盡可能地提高臨床療效，縮短療程。低位肛瘺相對簡單，高位復(fù)雜肛瘺瘺管分布錯(cuò)綜復(fù)雜，治愈率偏低，特別是涉及肛門括約肌和肛提肌，稍有不慎可能造成肛門功能不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，是世界公認(rèn)的外科難題之一。
一般治療
保持大便通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激；每日用溫鹽水或高錳酸鉀洗液溫水坐浴，配合外敷抗菌軟膏預(yù)防感染。急性期可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素控制炎癥。
臨床治療
手術(shù)是治愈肛瘺的主要方法，以清除內(nèi)口及其相關(guān)的上皮化管道、保護(hù)肛門括約肌功能為主要原則。針對不同的肛瘺，宜采用相宜的手術(shù)方式，手術(shù)方式有多種，可分為兩大類：一類是損傷括約肌的手術(shù)（如肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)等）；另一類是保留括約肌功能的手術(shù)（如括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)等）。無論是哪種手術(shù)，清除原發(fā)內(nèi)口是關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)須注意肛周組織保護(hù)，防止肛門失禁。
肛瘺栓填塞術(shù)
應(yīng)用豬小腸黏膜制作的生物修復(fù)肛瘺栓通過填塞的方法治療肛瘺取得了治愈率80％的成功率，具有痛苦小、成功率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但其具體機(jī)制及遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步研究。
損傷括約肌的手術(shù)
1.肛瘺切開術(shù)：適用于低位肛瘺或作為高位肛瘺瘺管位于坐骨直腸窩膿腫直腸環(huán)以下部分的輔助方法，是低位經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌間瘺的首選方法，常與掛線術(shù)一起應(yīng)用。
2.肛瘺掛線術(shù)：對于治療高位經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌上肛瘺是非常有效的方法，主要作用是引流、慢性切割，能較好解決高位肛瘺完全切開所致失禁的問題。
3.肛瘺切除術(shù)：將瘺管切除直至正常組織，去除全部瘺管及其周圍痕組織，適用于管道較纖維化的低位肛瘺。創(chuàng)傷較大，平均愈合時(shí)間長。
保留括約肌功能的手術(shù)
括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)：在肛門括約肌間結(jié)扎和切斷瘺管，然后剔除遠(yuǎn)側(cè)瘺管。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、保留括約肌功能、無需特殊器材等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于瘺管管道清晰、通暢的經(jīng)括約肌型肛瘺。
中醫(yī)治療
中醫(yī)治療包括內(nèi)治法和外治法，其中中醫(yī)內(nèi)治法將肛瘺分為多種證型，主要是暫時(shí)性緩解癥狀，無法根治肛瘺；常見的中醫(yī)外治法有中藥外敷法、熏洗法、脫管法、掛線法等，其療效確切，當(dāng)今仍被廣泛應(yīng)用于臨床，其中掛線法在明代徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中有詳細(xì)記載，該療法可以更好地解決內(nèi)口問題，使根治肛瘺成為可能。
上世紀(jì)80年代，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院“顧氏外科”團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)藥捻療法、掛線療法與現(xiàn)代微創(chuàng)理念結(jié)合，提出了“以線代刀”的拖線療法（suture-dragging therapy，SDT），臨床上也常用于肛瘺治療。
對癥治療
肛瘺患者對術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)、肛門功能保全等更為關(guān)注，考慮到尚沒有可包治所有類型的肛瘺的術(shù)式，特別是針對一些高位肛瘺或合并其他疑難雜癥嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的情況，限于技術(shù)條件，臨床上仍需采取保守或?qū)ΠY治療措施。
預(yù)后
多數(shù)肛瘺治療效果較好，但部分患者愈后不佳，其原因可歸咎為術(shù)前評估不準(zhǔn)確、手術(shù)方式選擇不當(dāng)或患者病情特殊等。臨床上仍無法完全避免術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥、后遺癥問題，并且部分肛瘺患者可能需要接受多次手術(shù)，極少數(shù)患者數(shù)年不愈，甚至終身飽受肛瘺或其并發(fā)癥后遺癥的傷害。
通常情況下，肛瘺不發(fā)生惡變，倘若病史太長，并且沒有及時(shí)采取防治措施，導(dǎo)致局部出現(xiàn)硬性無痛包塊，此時(shí)需警惕鱗狀上皮癌可能性。
預(yù)防
歷史沿革
早在公元前11世紀(jì)～公元前771年，《山海經(jīng)·中山經(jīng)》“合水多鰧魚，食之不，可以為瘺”。此外距今3000年的《五十二病方》也有提及，說明祖國醫(yī)學(xué)對肛瘺早有認(rèn)識。希波克拉底（前476年～前377年）在《論瘺》一文中認(rèn)為肛瘺是由于外傷引起的損傷，主張?jiān)谀撃[潰破之前排出膿液，應(yīng)用馬鬃和麻線做掛線。公元前25～公元50年，古羅馬著名醫(yī)生Calsus提倡用刀割治肛瘺，并且主張掛線與切開并舉。步入近代，西方醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，14世紀(jì)，英國Arderne醫(yī)生主張應(yīng)用腐蝕瘺管的辦法治療肛瘺。1686年法國外科醫(yī)生Felix成功地為法國皇帝實(shí)施了肛瘺外科治療。此外，包括Hunter·J、維也納Dittel、倫敦圣·馬可醫(yī)院的Allingham等對肛瘺治療都提出了自己獨(dú)特的見解。
流行病學(xué)
肛瘺在肛腸科屬于常見病，國內(nèi)發(fā)病率1.67％~3.6％，國外8％~25％，好發(fā)于20~40歲壯年男性，男女比例5：1。
研究進(jìn)展
研究結(jié)果表明同種異基因骨髓間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞（bmMSC）治療克羅恩病（CD）相關(guān)性肛瘺也是一種安全的治療方法。
參考資料 >
ICD-10編碼工具.WHO.2023-06-04
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-04