多囊腎（polycystic 腎臟 disease，PKD）是腎臟的皮質和髓質出現多個囊腫的一種遺傳性腎病，一般分為常染色體顯性基因型多囊腎（ADPKD）和常染色體隱性遺傳型多囊腎（ARPKD）。
多囊腎是在胚胎發育過程中，腎小管和集合管間連接不良，使尿液排出受阻，形成腎小管潴留性囊腫。多囊腎的發生及囊腫進行性增大的機制尚不清楚。ADPKD起初常無癥狀，但可在患者童年時經超聲檢查而被發現。隨著年齡的增長，囊腫的數目和大小均逐步增加。ARPKD臨床表現因發病時期及類型而不完全相同。主要病變在肝和腎，表現為不同程度的腎集合管擴張、肝纖維化和膽管擴張。多囊腎主要癥狀包括新發的側腹疼痛或紅色尿液；陽性家族史；體格檢查時觸及腫大的腎臟；腹部超聲波檢查偶然發現；或常規實驗室檢查偶然發現腎功能異常。并發癥包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活導致的高血壓、頻繁的囊腫感染、泌尿系統出血和腎功能下降。
常染色體顯性遺傳多囊腎病是終末期腎病最常見的遺傳病因，人群發病率為1/1000~1/500，世界范圍內有0.12億人發病；常染色體隱性遺傳多囊腎在人類患者中表現出廣泛的腎臟和肝臟疾病，并可導致胎兒期死亡，發病率為1：10000~40000。多囊腎的治療應采用對癥及支持療法，主要是控制高血壓和預防感染。治療高血壓的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB），感染用抗生素治療。早期、中期多囊腎患者可采用囊腫去頂減壓病手術。對腎衰竭終末期患者可考慮長期透析，有條件的晚期多囊腎患者應做同種異體腎移植。
分型
多囊腎一般分為常染色體顯性基因型多囊腎（ADPKD）和常染色體隱性遺傳型多囊腎（ARPKD）。
常染色體顯性遺傳型多囊腎（ADPKD）
ADPKD是常見的遺傳疾病之一，主要表現為多發雙側腎囊性病變。發病率約為1/1000，其外顯率近乎100%，所有活到80歲以上的攜帶者均顯示出該病的某些征象。5%~10%的終末期腎衰是由ADPKD導致的。ADPKD按基因定位不同分為I、Ⅲ、IⅢ型。約85%的APDKD家族中，與疾病相關的ADPKD1突變定位于16p上。它具有兩個特異性標志：a球蛋白復合體及3-磷酸甘油酸激酶的基因。其余的家族中大多數可發現在4號染色體（ADPKD2）上有基因缺陷，有基因缺陷的家族占所有ADPKD家族的5%~10%。ADPKD3基因型的患者所占比例更少。
常染色體隱性遺傳型多囊腎（ARPKD）
ARPKD又稱嬰兒型多囊腎（IPKD），主要發生于嬰幼兒，臨床上少見，可同時見于兄弟姐妹中（父母則無表現）。多數患兒在出生后不久死亡，極少數較輕類型的患者可存活至兒童期或成年。ARPKD是常染色體隱性遺傳性疾病，其致病基因位于6號染色體。Blyth和Ochenden將ARPKD分為圍生期型、新生兒型、嬰兒型及少年型。ARPKD常伴發門靜脈周圍纖維增殖性病變，隨著年齡的增長而加重。發病年齡越小腎臟損傷越重，而肝損害則相對越輕。癥狀出現越晚，發展相應越慢。
圍生期時已有嚴重的腎囊性病變，90%的集合管受累，并有少量門靜脈周圍纖維增殖。患者死亡于圍生期。
出生后1個月出現癥狀，腎囊腫病變累及60%的集合小管，伴輕度門靜脈周圍纖維增殖。患者幾個月后由于腎衰竭而死亡。
出生后3~6個月出現癥狀，腎囊性病變累及25%的腎小管，表現為雙腎腫大，肝脾大伴中度門靜脈周圍纖維增殖。患者于兒童期因腎衰竭死亡。
腎臟損傷相對輕微，僅有10%以下的腎小管發生囊性變，肝門靜脈區嚴重纖維性變。一般患者于20歲左右因肝臟并發癥、門靜脈高壓死亡，偶見腎衰竭。
病因
多囊腎的病因是在胚胎發育過程中，腎小管和集合管間連接不良，使尿液排出受阻，形成腎小管潴留性囊腫。絕大多數病變為雙側，腎臟明顯增大，布滿大小不等的囊腫，囊內液為淺黃色。隨著病程的進展，腎實質逐漸受壓變薄，最終不能維持正常的腎功能。腎臟受累的特點是腎單位各部包括Bowman囊呈囊性擴張。囊腫沿上皮排列，所含囊液來自腎小球濾過液，受腎小管上皮細胞的作用變更。多囊腎的發生及囊腫進行性增大的機制尚不清楚。兩種類型的腎臟囊腫在子宮內亦有發現。
流行病學
常染色體顯性遺傳多囊腎病是終末期腎病最常見的遺傳病因，人群發病率為1/1000~1/500，世界范圍內有0.12億人發病，中國約160萬患者。中國腎移植登記顯示，囊性腎病占中國終末期腎病病因的第4位。ADPKD是常染色體顯性遺傳，致病基因位于16號染色體短臂，致病基因包括PKD1、PKD2，其基因產物包括有多囊蛋白（Polycystin，PC）I和IⅡ（PC1，PC2）；最新研究表明基因GANAB和DNAJB11的突變也能引起ADPKD。近100%的外顯率，5%~8%的病例無家族史，是基因自發突變的結果。85%~90%患者與PKD1突變有關，而與PKD2突變有關的占10%~15%，PKD1突變患者較PKD2突變患者病情重，發病早，預后差。
常染色體隱性遺傳多囊腎在人類患者中表現出廣泛的腎臟和肝臟疾病，并可導致胎兒期死亡，發病率為1：10000~40000，男女比例為2：1。多發于新生兒期和嬰兒期，約50%的病例可于產前診斷，但也有少數病例可在兒童期、甚至是成年期才發病，30%~50%的患兒在胎兒期死亡。
病理生理學
常染色體顯性遺傳型多囊腎
腎臟體積增大（單腎長可超過40cm，重可達5kg），全腎被直徑從幾毫米到幾厘米大小不等、層次不同的囊腫占據；囊腫在皮質和髓質分布相對均勻，但在囊腫之間仍可認出有較正常的腎實質存在；囊腫起源的腎單位周圍的上皮細胞具有旺盛的吸收和分泌功能；囊內有尿樣液體，出血或感染時可呈不同外觀。在光鏡下可見囊腫壁內襯單層扁平或立方上皮，而透射電鏡和掃描電鏡檢查可顯示囊壁由含有少量線粒體和其他細胞器、但缺乏微絨毛的簡單上皮細胞構成。雖然可見病變腎單位的各段均呈囊性擴張，且囊腫脫離腎小管，但來自集合管的囊腫最大最多。根據囊壁的細胞學特點，并結合測定囊液中鉀、鈉、氯、氫離子、肌酸酐和尿素的濃度，可了解囊腫發自近端腎小管（均與血漿內相似）或遠端腎小管（鉀、鈉濃度較低，氯、氫、肌酐和尿素等濃度較高）。由于進行性增大的囊腫可壓迫造成周圍功能性腎實質不斷減少，且囊腫的被覆上皮比未擴張的腎單位凋亡程度更嚴重，因此在顯微鏡下還可發現受囊腫壓迫后繼發性的腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化、慢性炎癥及血管硬化等，并最終導致終末期腎衰竭。另有研究顯示，在腎衰竭和接受透析治療的ADPKD患者中，可發現過度增生的息肉，推測這些患者尿中毒素不能清除可能與此有關。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
ARPKD的病理改變主要是腎小管囊腫形成，主要發生在集合管，最終導致終末期腎病，腎臟的總體外觀顯示集合管的囊性擴張，囊腫的長軸垂直于結締組織囊，集合管之間可以看到正常的球狀物。
臨床表現
常染色體顯性遺傳型多囊腎
ADPKD起初常無癥狀，但可在患者童年時經超聲檢查而被發現。隨著年齡的增長，囊腫的數目和大小均逐步增加。但多年內進展緩慢，一般在30~40歲出現癥狀，也有的直到尸檢時才被發現。患者年輕時，腎臟的功能尚能維持機體需要，無明顯癥狀和體征。囊腫隨年齡增長可進行性增大，進一步壓迫本已缺乏的腎實質，從而使患者出現腎衰竭。癥狀常與囊腫的影響有關，主要有腰痛或不適、血尿、腰部腫塊及尿路感染。腰痛常由腎和囊腫增大、腎包膜張力增加或牽引腎蒂血管神經引起。20%~30%的患者發生腎結石，常是腰痛的原因。血尿常呈發作性，可為鏡下血尿或肉眼血尿，主要原因是囊壁血管牽扯破裂，發作時腰痛常加重。女性患者易發生急性腎盂腎炎，腎實質和腎囊腫均可繼發感染。腎功能不全可有尿毒癥癥狀。往往并存慢性感染，并加重腎功能不全進展。臨床表現除泌尿系統外，可有心血管及消化等系統的癥狀。疾病早期即可出現高血壓，血壓水平可直接影響預后。ADPKD常合并多種臟器異常。約33%的患者肝臟也有囊腫，但不影響肝功能。25%~30%的ADPKD患者由心臟超聲檢查可發現瓣膜異常，常見的是二尖瓣脫垂及主動脈反流。雖然多數心臟受累的患者無癥狀，但心臟損害可逐漸進展，并嚴重到需要換瓣。伴瓣膜脫垂者可合并腦栓塞，亦可合并感染性心內膜炎。查體時可觸及雙側腹部腫物，其為腫大的腎臟。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
臨床表現因發病時期及類型而不完全相同。主要病變在肝和腎，表現為不同程度的腎集合管擴張、肝纖維化和膽管擴張。起病極早者，出生時即肝、腎明顯腫大，腹部膨脹。腎體積相對巨大，質硬，表面光滑。在新生兒期巨大的肝、腎妨礙橫膈活動，造成呼吸困難可致患兒死亡。有時也伴有肺發育不全。腎衰竭也是此階段死亡的原因。患兒往往死于腎和呼吸聯合衰竭。嬰兒期除患腎疾病嚴重程度進展外，常有貧血、腎性胃萎縮和高血壓，生長發育不良。6月齡前確診者大多數死亡，預后極不佳。患兒存活到學齡期，肝損害明顯，門靜脈周圍纖維化程度增加，可發生門靜脈高壓癥、肝功能不全和食管、胃底靜脈曲張明顯。繼發于門靜脈高壓的脾腫大和脾功能亢進表現為白細胞、血小板減少和貧血。有時伴有肝內主要膽管擴張（Caroli 征）。
檢查診斷
常染色體顯性遺傳型多囊腎
早期患者尿常規無異常，中期、晚期可見不同程度的血尿，但紅細胞管型不常見，部分患者可出現輕度蛋白尿。如伴結石和感染，也可有膿尿出現。白細胞尿比較多見，不一定意味著尿路感染。由于囊腫破裂或結石移動也可有發作性的明顯肉眼血尿。在病程早期即可出現腎濃縮功能受損表現，此表現的出現要早于腎小球濾過率降低。當囊腫數目增多，腎臟增大，腎濃縮功能受損更加明顯。最大尿滲透壓測量是腎功能受損的敏感指標，與腎功能不全的程度一致。腹平片顯示腎影增大，外形不規則。若囊腫感染或有腎周圍炎，腎影及腰大肌影不清晰。IVU檢查具有特征性，表現為有多個囊腫，由此引起腎臟腫大，外形不規則，并且因為囊腫壓迫腎盞、漏斗和腎盂，呈蜘蛛狀，腎盞扁平而寬，腎盞頸拉長變細，常呈彎曲狀。B超顯示雙腎有為數眾多的液性暗區。CT顯示雙腎增大，外形呈分葉狀，有多數充滿液體的薄壁囊腫。由于囊腫取代功能性組織，故在肝、腎的超聲檢查和CT掃描中可顯示典型的“蟲蝕”狀。在靜脈尿路造影未顯示典型改變之前，這些檢查可作為該病早期診斷的手段。家族史可以協助診斷。應盡量避免尿路器械檢查，以免繼發感染。需與該病相鑒別的是尚未造成足夠腎實質損害導致尿毒癥的單個或多發性囊腫。由于該病有自然史和100%的顯性率，所以必須篩查家族成員。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
通過病史、體檢及影像學檢查，一般能做出診斷。當懷疑ARPKD時，應仔細詢問三代家族史，家族史應符合常染色體隱性遺傳的特點。B超顯示圍生期型子宮內羊水過少，對胎兒和新生兒顯像，可見增大的腎臟，腎臟呈均質的高回聲，尤其與肝回聲比較更明顯。正常新生兒腎、肝內回聲相同。隨患病時間延長，腎功能損害加重，ARPDK患者的腎臟會縮小，而不是增大。IVU表現為腎影延遲顯像，而腎盞、腎盂、輸尿管不顯影。應鑒別該病與雙腎積水、多囊卵巢綜合癥性腎發育異常、先天性肝纖維增殖和腎胚胎瘤。雙腎積水在兒童期常因腎、輸尿管、膀胱或尿道畸形而多見。多囊性腎發育異常不伴有肝病變;先天性肝纖維增殖癥無腎病變;而腎母細胞瘤大多為單側，雙側僅占5%~10%，腎功能存在，B超表現為不均質腫塊，髓質為低回聲。為進一步明確診斷可CT證實。
鑒別診斷
常染色體顯性遺傳型多囊腎
該病有時在影像學檢查方面與ADPKD區別不大，但其患者家族中往往無類似患者，病因可能是先天性的（胚胎時期形成），也可因創傷、炎癥、腫瘤引起，病理上其囊液多為體液（類似血漿），可見紅細胞，且臨床上一般沒有血尿、高血壓、腎功能不全、尿毒癥、水腫等嚴重并發癥。
該病特點是多發于單側，囊腫局限在腎臟某一部分，且由許多孤立性囊腫所組成，未受累腎組織表現正常。病理研究顯示其集合管的分支數明顯減少，且開口于囊腔內，這是由于集合管發育停止造成的。診斷可根據尿路造影、超聲、CT、血管造影及手術探查等。
雙側RAML雖有多發性的特點，但典型脂肪組織的超聲回聲和CT值為負值與囊腫鑒別不難，如同時存在結節性腦硬化則更有助于準確診斷。而另一種更為罕見的遺傳性斑痣性AML，其特有的臨床表現及超聲、CT等檢查均有助于鑒別診斷。
疾病有一種特殊類型的ADPKD，雖然與腎小球囊腫腎疾病在幼兒時期的組織學發生相類似，但前者可能是ADPKD突變表達的早期階段，且囊腫最初是發生在Bowman囊：而后者卻不影響家族中的其他成員，且其在新生兒期被診斷時約有10%可合并膽道畸形。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
在兒童常因腎、輸尿管、膀胱或尿道畸形引起。B超檢查及靜脈尿路造影顯示與多囊腎表現完全不同。
大多為單側，雙側僅占5%~10%，腎功能存在，B超表現為不均質腫塊，髓質為低回聲。為進一步明確診斷可CT證實。
治療
常染色體顯性遺傳型多囊腎
該病的治療應采用對癥及支持療法，主要是控制高血壓和預防感染。早期、中期多囊腎患者可采用囊腫去頂減壓病手術。對腎衰竭終末期患者可考慮長期透析，有條件的晚期多囊腎患者應做同種異體腎移植。
無癥狀患者可以如正常人飲食起居，不必過多地限制活動。腎明顯腫大者應注意防止腰、腹部外傷，以免發生腎囊腫破裂。血壓高時，應限制鈉鹽的攝入量，選擇降壓藥物治療。血管緊張素轉換酶抑制劑是首選的降壓藥物。高血壓的控制情況在保護腎功能中能起決定性作用。當有血尿時，首先應減少活動或臥床休息，盡快明確產生血尿的原因，并給予相應治療。血尿嚴重，不能控制時，可采用腎動脈栓塞。發生腎實質或囊內感染，應采取積極的抗感染等措施。病原菌以大腸桿菌、葡萄球菌為主，也有可能為厭氧菌感染。應用廣譜抗生素，如芐青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物，感染嚴重時，可以聯合用藥。若確定為囊內感染，施行B超引導下穿刺引流及囊液細菌學檢查，確定病原菌，有利于抗生素的選用。多囊腎合并梗阻性結石，難以單獨處理結石，由于囊腫的壓迫、囊腫的數目多，腎內的通道不如所希望的那樣通暢，礫石或內鏡取石都有技術上的困難。任何器械操作都可能引起囊腫感染。結石是反復感染的主要原因，使感染不易控制。因此，患者不能自行排出結石，則應考慮手術治療。
囊腫減壓術曾被較廣泛地采用，但關于這種手術能否改善腎功能和延長生命，一直有爭論。囊腫減壓術保護了余下的正常腎單位，使其免遭擠壓和進一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎單位的功能得到恢復，延緩了疾病的發展。它對表淺而較大的囊腫，尤其伴有頑固性疼痛、進展性高血壓或進展性腎功能不全者，療效不錯。其優點為對早期、中期患者有降低血壓、減輕疼痛、改善腎功能、提高生命質量、延緩進入腎衰竭終末期等作用。手術效果取決于病例的選擇，對無意中發現的無癥狀者一般不做手術治療，應定期檢查和隨訪。如病情進展加快、癥狀明顯、腎功能下降、血壓持續性升高，應及早施行手術。手術時用冰鹽水局部沖洗、降溫以減輕灼熱對腎臟的損害。對晚期患者減壓病治療已無意義，手術可加重腎功能損害。兩側手術間隔時間以3~6個月為宜。不宜同時處理多囊肝。近年來亦有采用腹腔鏡囊腫減壓術治療多囊腎者，由于多囊腎布滿大小不等、數目甚多的囊腫和微創手術范圍的限制，不能徹底給所有囊腫減壓，故不宜常規采用，該方法僅適合處理多囊腎大或較大的囊腫，以改善部分腎功能和癥狀。
患者如進入腎衰竭終末期，應按尿毒癥相應的治療原則處理，透析治療是必需的。該病的血液透析存活率，以及腎移植后患者和腎的存活率都與非ADPKD非糖尿病患者相同。由于腎和肝大，不宜腹膜透析，而應采用血液透析。多囊腎囊壁能產生多量紅細胞生成素，患者一般沒有貧血，因此血透能維持較長時間，療效較佳。患者的血細胞比容和血黏度相對較高，易形成血栓，故應采取相應措施避免瘺管堵塞。晚期多囊腎患者適宜時可做同種異體腎移植術。若供腎來自親屬，必須確定供者不是風險患者，最好應用基因診斷技術確定。多囊腎患者同時伴發的疾病有腦動脈瘤、放射性腸炎憩室、胰腺囊腫或瘤等，增加了術后處理的困難，影響移植效果。對于是否切除患腎至今仍有分歧。大多數學者認為在以下情況下應考慮腎移植前切除患腎:①有嚴重的出血或感染。②伴重度高血壓。③伴發腎腫瘤。④壓迫下腔靜脈。⑤有難以控制的疼痛。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
該病至今無特殊治療方法，出現高血壓及水腫時應限制鈉鹽的攝入量，應用降壓藥、襻利尿劑等。門靜脈高壓癥引起上消化道出血常危及生命。由于患兒常有腎功能不全和感染，不宜施行引流術。由于腎、肝同時損害，血液透析和腎移植往往亦不能達到預期的治療效果。
預防
多囊腎屬于遺傳病，患者的子女出生時攜帶致病基因的可能性為50%，在其青年期以后宜對其做各種非侵入性檢查，包括家屬調查及基因診斷，以及早發現風險患者。
預后
常染色體顯性遺傳型多囊腎
有無癥狀及發病年齡對患者的預后有較大關系。女性患者在病程早期并不妨礙妊娠及生育過程，但病程較晚則易并發高血壓。約50%的具有PKD1突變的患者的疾病在55~60歲發展為尿毒癥。而非PKD1基因突變的要到70歲才發生尿毒癥。少數ADPKD患者在少兒時就出現臨床表現，但其父母可能為成年后方才發病的患者。這些預示該病進展較快的因素包括年幼時即診斷、男性、腎臟體積較大、高血壓、單純性肝囊腫（女性患者）、血尿及尿路感染（男性）。如未進行透析或腎移植，患者常死于尿毒癥或高血壓并發癥，約10%的患者死于動脈瘤破裂引起的顱內出血。
常染色體隱性遺傳型多囊腎
該病至今無特殊治療方法，預后極為不良。
參考資料 >
ICD-10醫保版.國家醫保信息業務編碼標準數據庫.2024-11-07
用于死因與疾病統計的ICD-11.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-11-07