多囊卵巢綜合征（英文：polycystic ovary syndrome，PCOS）多囊卵巢綜合征是一種不明原因的雄激素升高、持續(xù)無排卵或者排卵障礙以及卵巢多囊性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病。
多囊卵巢綜合征目前發(fā)病的原因尚不明確，引起多囊卵巢綜合征的機制非常復(fù)雜，是體內(nèi)多種內(nèi)分泌系統(tǒng)異常系統(tǒng)作用導(dǎo)致的結(jié)果。目前研究認為，多囊卵巢綜合征的發(fā)生機制和高雄激素血癥、胰島素抵抗和高胰島素血癥、生殖內(nèi)分泌激素等因素有關(guān)。
多囊卵巢綜合征除了月經(jīng)不調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖以外，一些患者會出現(xiàn)黑棘皮病。
多囊卵巢綜合征有多重風(fēng)險因素，遺傳因素、不良的生活習(xí)慣等都會增加多囊卵巢綜合征的風(fēng)險。
多囊卵巢綜合征患者需要前往婦科學(xué)門診就診，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況給到詳細的治療方案如生活方式管理、藥物、手術(shù)治療等。
病因
引起多囊卵巢綜合征主要有兩類因素，一類是內(nèi)分泌方面因素，一類是遺傳性因素，也包括其他因素。
內(nèi)分泌因素
女性雄激素主要來源于卵巢和腎上腺，在卵泡發(fā)育過程中雄激素發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，一方面雄激素可以直接和雄激素受體結(jié)合，刺激原始卵泡繁育，另一方面，雄激素底物會轉(zhuǎn)化為雌激素，發(fā)揮重要作用。而卵巢內(nèi)高雄激素會抑制卵泡成熟，無法形成優(yōu)勢卵泡。異常和未成熟的卵母細胞暴露在卵泡液的高水平雄激素下，無優(yōu)勢卵泡的形成，使卵泡生長停止，從而形成雄激素過多，持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。
多囊卵巢綜合征病因認為和胰島素抵抗、高胰島素血癥有關(guān)。卵巢中含有與胰島素代謝相關(guān)的酶類和蛋白質(zhì)，胰島素代謝異常可引起卵巢功能異常，胰島素抵抗由于會影響了卵泡生長和排卵，因此會影響卵巢發(fā)揮正常生理功能。過量胰島素作用于垂體的胰島素受體，可增強促黃體生成素釋放并促進卵巢和腎上腺分泌雄激素，同時也會抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白形成，使游離睪增加。
（1）抗繆勒管激素（AMH）：AMH參與調(diào)控細胞的生長和凋亡，Homburg 等研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合中的患者中出現(xiàn)AMH升高，同時伴有排卵障礙的情況。
（2）促性腺激素分泌異常：促性腺激素具有促進卵泡生長和促使卵泡排卵，多囊卵巢綜合征的患者存在下丘腦垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，促性腺激素異常分泌。促性腺激素分泌異常會造成患者排卵功能發(fā)生改變以及卵泡的正常發(fā)育。
遺傳因素
突變：
基因突變也可以引起多囊卵巢綜合征，目前發(fā)現(xiàn)的基因突變有CYP11A、CYP17、CYP19、CYP21、性激素結(jié)合球蛋白基因(SHBG)、胰島素基因(INS)、胰島素受體基因(INSR)、胰島素受體底物基因(IRS)、鈣Caspase-310基因(CAPN10)。
其他因素
多囊卵巢綜合征的機制是十分復(fù)雜的，不同患者多囊卵巢綜合征的機制也會不同。高雄激素血癥、胰島素抵抗、生殖內(nèi)分泌激素等因素有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會引起多囊卵巢綜合征。
此外，炎癥、腸道菌群、微小核糖核酸、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等其他體內(nèi)環(huán)境異常也與多囊卵巢綜合有關(guān)。
癥狀
多囊卵巢綜合征可以影響各個年齡段的女性，青春期和生育期的女性患者臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等表現(xiàn)；中老年患者則容易出現(xiàn)糖尿病、高血脂和心血管疾病等問題。一些患者陰唇、腋窩、頸部背部、乳房下皮膚可能會變黑，這種情況被稱為黑棘皮癥。
1.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)是主要的臨床癥狀，其中月經(jīng)稀發(fā)的時間為（周期35日~6個月）或閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有經(jīng)量過少或月經(jīng)稀發(fā)。
2.不孕：育齡期女性因稀發(fā)排卵或無排卵導(dǎo)致不孕。
3.多毛、痤瘡：多毛、痤瘡屬于高雄激素血癥最常見的臨床表現(xiàn)。多毛的位置主要以性毛多見，性毛呈男性化傾向，會向肛周、腹股溝或者腹中線延伸。上唇、下頜、乳暈等部位也有出現(xiàn)長毛的表現(xiàn)。體內(nèi)雄激素分泌較多，積聚刺激皮脂腺分泌旺盛，從而引起痤瘡及油脂性皮膚。
4.肥胖：肥胖常見于腹部肥胖，主要和胰島素抵抗、雄激素過多、游離睪丸素比例增加及瘦素抵抗有關(guān)。
5.黑棘皮癥：部分患者陰唇、腋窩、頸部、背部、乳房下方等部位皮膚褶皺處可能會變黑。
并發(fā)癥
1.子宮內(nèi)膜癌：多囊卵巢綜合征雌激素水平升高，會增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險，增加子宮內(nèi)膜癌變的風(fēng)險。
2.代謝綜合征及多毛癥：多囊卵巢綜合征中雄激素水平通常也升高，可增加代謝綜合征和多毛癥的發(fā)病風(fēng)險，也會使心血管疾病的風(fēng)險增加。
3.高胰島素血癥：多囊卵巢綜合征部分患者會有胰島素抵抗，胰島素抵抗會增加高胰島素血癥的風(fēng)險。
診斷
目前臨床上采用較多的是鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥和（或）高雄激素臨床表現(xiàn)；③卵巢多囊改變：超聲檢查提示卵巢多囊樣改變。在上述三項條件中符合兩項并同時需要排除其他高雄激素病因（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤）則可診斷為多囊卵巢綜合征。但考慮到鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的局限性，因此補充PCOS國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下圖：
具體診斷指標(biāo)：稀發(fā)排卵指每年少于8次的排卵同時月經(jīng)周期超過35天，無月經(jīng)來潮6個月，常常提示無排卵。
鑒別診斷
1.庫欣綜合征：臨床表現(xiàn)與多囊卵巢綜合征相仿，但庫欣綜合征除了高雄激素血癥并伴有高皮質(zhì)醇血癥，可通過檢測血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24小時尿游離皮質(zhì)醇進行篩查。
2.高催乳素血癥：血清催乳素水平異常升高，可超過25μg/L，并伴有黃體期縮短、無排卵、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)、溢乳等臨床表現(xiàn)。
3.功能性下丘腦閉經(jīng)：功能性下丘腦閉經(jīng)前有常有精神應(yīng)激、體重下降、神經(jīng)性厭食癥、運動、長期服用非甾體類避孕藥等誘因，促卵泡生長激素（FSH）、促黃體生成素（LH）分泌下降，沒有高激素臨床表現(xiàn)和高激素血癥。
檢查項目
超聲檢查見患者卵巢增大，1側(cè)或者雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2~9mm無回聲區(qū)的卵泡數(shù)≥12個和（或）卵巢體積≥10ml。
（1）血清雄激素：血清檢查患者血清睪丸素水平輕度升高或者不升高，通常升高的值不超過正常范圍上限的2倍，可伴有雄烯二酮升高、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮輕度升高或正常。
（2）抗繆勒管激素（AMH）：血清抗繆勒管激素（AMH）升高。
（3）其他生殖內(nèi)分泌激素：LH/FSH比值≥2-3，LH/FSH比值升高多出現(xiàn)于非肥胖型患者；雌酮升高、雌二醇正常或輕度升高，雌酮/雌二醇＞1；尿17-酮類固醇正常或輕度升高；約有20~35%的患者可伴有血清肌醇輕度升高。
（4）代謝指標(biāo)評估：腹部肥胖型患者，需要檢測空腹血糖、口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）、肥胖的患者可伴有三酸甘油脂偏高。
（1）基礎(chǔ)體溫測定：為單相型基礎(chǔ)體溫曲線。
（2）診斷性刮宮：可在月經(jīng)來潮前幾日或來潮6小時內(nèi)進行診斷性刮宮，刮出的子宮內(nèi)膜呈不同程度增生，無分泌期變化。
（3）腹腔鏡檢查：腹腔鏡下可見卵巢增大、包膜增厚、包膜下有多個卵泡，無排卵跡象。
治療
多囊卵巢綜合征的治療主要采取對癥治療的方式，包括生活方式管理、藥物、手術(shù)3類，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿始終。已經(jīng)確診多囊卵巢綜合征的患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)自身情況使用相應(yīng)藥物治療。對有生育意愿并且通過生活方式干預(yù)、藥物不能獲得滿意的治療效果，可考慮手術(shù)治療。
（一）生活方式管理
多囊卵巢綜合征患者在日常飲食中可堅持低熱量飲食、選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，改變不良的飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒和少咖啡，盡量長期堅持避免體質(zhì)量反彈。
運動可有效控制體質(zhì)量，需要根據(jù)個人情況制定個體化方案。
行為干預(yù)可以使患者逐步改變不良的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，但行為干預(yù)需要在臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護士以及營養(yǎng)學(xué)家等專業(yè)團隊的監(jiān)督和指導(dǎo)下進行。
（二）藥物治療
避孕藥和孕激素聯(lián)合周期療法，雌孕激素通過調(diào)節(jié)雄激素水平，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)的癥狀，同時能夠有效抑制毛發(fā)和治療痤瘡。
糖皮質(zhì)激素類固醇常用于多囊卵巢綜合征雄激素來源于腎上腺或腎上腺和卵巢混合來源的患者，常見藥物是地塞米松，但需要注意的是服用過量會抑制垂體腎上腺軸功能。
環(huán)丙孕酮具有抗雄激素的作用，和炔雌醇兩組成口服避孕藥，可以降低高雄激素血癥和治療高雄激素體征。
可抗雄激素，常用于多毛體征的患者，常和避孕藥聯(lián)合使用。
對肥胖或胰島素抵抗的患者常使用胰島素增敏劑，二甲雙胍通過抑制肝臟合成葡萄糖，增加外周組織對胰島素的敏感性，降低血胰島水平，糾正患者高雄激素狀態(tài)，改善排卵功能。二甲雙胍具有改善胰島素抵抗的作用。
對于有生育需要的患者通過基礎(chǔ)治療后，可進行促排卵治療。相關(guān)藥物有氯米芬、來曲唑（適用于CC抵抗和（或）CC治療失敗的無排卵不孕患者）、促性腺激素（適應(yīng)證同來曲唑）。使用誘發(fā)排卵藥物容易發(fā)生卵巢過度刺激征，需要密切觀察。
（三）手術(shù)治療
腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)可以幫助患者降低LH和睪丸素水平，從而改善多囊卵巢綜合征。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)有一定的并發(fā)癥風(fēng)險，因此術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)的風(fēng)險和獲益，做出對患者收益最大的決策。對于有生育意愿的患者，推薦先通過生活方式和藥物治療進行干預(yù)，如生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物無效，可在充分評估風(fēng)險和獲益的情況下行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。
歷史
早在20世紀(jì)初就有醫(yī)學(xué)學(xué)者認識到肥胖或者超重的患者多數(shù)存在月經(jīng)周期不規(guī)律的問題。
1935年，美國學(xué)者Irving F. Stein (1887–1976)和Michael L. Leventhal (1901–1971)選擇部分肥胖、月經(jīng)周期有問題的女性進行開腹手術(shù)，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)這部分的患者卵巢比正常人增大了2~4倍，并且卵巢中有小囊腫。1935年在Irving F. Stein 的文章中這樣描述：“這部分的患者胸部都是正常的，但是某些組織和器官卻有一定的改變比如發(fā)毛、陰唇等”，創(chuàng)造性地發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征卵巢的變化，故也稱為Stein - Leventhal綜合征。
流行病學(xué)
多囊卵巢綜合征可發(fā)生在于青少年以及育齡期女性。
根據(jù)國外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，希臘婦女患病率為6.8%，英國為8%，西班牙白人6.5%，美國東南部6.5%。
中國針對多囊卵巢綜合征進行流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查顯示PCOS患病率占不孕人群的30%~40%,占不排卵性不育的75%左右 。針對多囊卵巢綜合征的研究，中國缺乏大規(guī)模多中心的流行病學(xué)資料。在2008年~2009年一項針對1500例天津市育齡女性調(diào)查結(jié)果顯示，多囊卵巢綜合征患病率為7.05%。濟南市、遼寧省、深圳市的患病率分別為6.46%、9.25%和7.92%。
參考資料 >
《多囊卵巢綜合征中國診療指南（2018版）》.jcme.2023-05-16