膽結石（Gallstones）包括發生在膽管和膽囊的結石，是常見病和多發病，根據發生的部位可分為膽囊結石和膽管結石，后者可分為肝膽管結石病和肝外膽管結石；根據膽石的化學成分可分為膽固醇類結石、膽紅素類結石、混合性結石。
膽結石的臨床表現和結石所在位置、大小、性質、動態和并發癥有關，大多數膽結石無癥狀，其他癥狀包括膽絞痛、發展至膽囊炎時表現為轉移性右上腹疼痛、發熱、Murphy征陽性，膽管炎時膽痛、黃疸和寒戰，嚴重者休克、神志改變。
膽道分為肝內膽管和肝外膽道。肝內膽管起自毛細膽管，匯集成小葉間膽管、肝段膽管、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。肝外膽道由左肝管和右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管以及膽總管組成。
公元6世紀，Trallianus被公認為是第一個給膽結石下定義的人。1877年Charcot指出結石梗阻膽管，可引起間歇性上腹痛、寒顫、發熱、黃等癥狀，并可出現體重減輕，其中腹痛、寒熱、黃疽三者，癥狀典型，被后人稱作“Charcot三聯征”。
膽結石在中國發病率隨年齡增加而升高，在同一年齡組中，女性高于男性。膽結石是最常見的膽道系統疾病，成年人膽囊結石的發病率接近10%，其中女性患者較男性多約2-3倍。
彩超是診斷膽結石的首選檢查，結合病史、臨床癥狀可作出診斷。治療上以手術為主，其他方法有熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸等藥物溶石為主。
分型
按成分分類
按膽石中包含的化學成分分為膽固醇類結石、膽紅素類結石和混合性結石，中國的膽結石，混合性結石最多，膽色素結石次之，膽固醇結石最少。
膽固醇結石
單發者居多，多光滑。質地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內約含膽固醇98%。也有多發結石呈多面狀，X線平片不顯影。
膽色素結石
形狀不定，質軟易碎。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石的大小不等，數目較多，常隨膽汁的排放流動，成為原發性膽總管結石。
混合性結石
在膽色素結石或膽固醇結石形成后，在原來的結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。
按部位分類
膽囊結石
膽囊結石（cholecystolithiasis）主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色素結石。主要見于成年人，發病率在40歲后隨年齡增長而增加，女性多于男性。
肝外膽管結石
肝外膽管結石分為原發性結石和繼發性結石。原發性結石多為棕色膽色素類結石。其形成誘因有膽道感染、膽道梗阻、膽管節段性擴張、膽道異物如蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲縫線線結等。繼發性結石主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內，故多為膽固醇類結石或黑色素結石。少數可能來源于肝內膽管結石。
肝內膽管結石
肝膽管結石病又稱肝膽管結石（hepatolithiasis），是中國常見而難治的膽道疾病。其病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲病、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養不良等有關。結石絕大多數為含有細菌的棕色膽紅素結石，常呈肝段、肝葉分布，但也有多肝段、肝葉結石多見于肝左外葉及右后葉，與此兩肝葉的肝管與肝總管匯合的解剖關系致膽汁引流不暢有關。肝內膽管結石易進入膽總管，成為繼發的肝外膽管結石。
病因
致病因素
發病機制
流行病學
膽結石的發病率在不同國家、不同人種之間都存在差異。可能與遺傳因素有關。不同國家間膽結石的類型也存在差異。
國際流行病學
膽結石的發病率在不同國家、不同人種之間都存在差異。可能與遺傳因素有關。不同國家間膽結石的類型也存在差異。西方國家，75%以上的膽結石為膽固醇型，通常發生在膽囊內；在非洲和亞洲，以膽色素結石為主并多見于膽管內。生活方式如飲食習慣也是導致差異的原因之一。
中國流行病學
中國膽結石的發病率隨年齡增加而上升，在同一年齡組中，女性的發病率高于男性。據中國尸檢材料統計，膽結石檢出率約為7%，80歲以上的老年人可高達23%。根據中國26個省市146所醫院經手術治療的11298例的分析，膽囊結石最為多見，共5967例，占52.8%；膽囊、原發性膽總管結石1245例，占11.0%；肝外膽管結石2268例，占20.1%；肝膽管結石病1818例，占16.1%，原發性肝內、外膽管結石發病率為36.2%，較20世紀60年代報告的50%已有所降低。膽結石患者占普外住院患者總數的10.05%。在這一大組病例中，男3707例，女7635例，男女之比為1∶2。在西北及華北地區，男女之比為1∶3，但在華南地區則為1∶1。發病年齡最小者僅3歲，最高者為92歲，平均年齡為48.5歲。膽結石發病的高峰年齡為50～60歲。在西安市、蘭州市等西北地區以膽固醇為主要成分的膽囊結石為多，膽囊癌的發病率亦較高。
病理生理
膽結石發生后，可引起膽道系統、肝臟以及全身一系列病理解剖及病理生理改變。
臨床表現
膽囊結石
大多數病人無癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結石的發現明顯增多。膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數病人出現，其他常表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現包括膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液。
肝外膽管結石
一般無癥狀或僅有上腹部不適，當結石造成膽管梗阻時可出現反復腹痛或黃痘；如繼發膽管炎，可出現典型的Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸。
肝內膽管結石
可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。多數病人因體檢或其他疾病做超聲等影像檢查而偶然發現。此病常見的臨床表現是急性膽管炎引起的寒戰、高熱和腹痛，除合并肝外膽管結石或雙側肝膽管結石外，局限于某肝段、肝葉者可無黃痘。嚴重者出現急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒血癥或感染性休克。反復膽管炎可導致多發的肝膿腫，如形成較大的膿腫可穿破隔肌和肺形成膽管支氣管痿，咳出膽砂或膽汁樣痰，長期梗阻甚至導致肝硬化，表現為黃痘、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝衰竭。如果出現持續性腹痛，進行性消瘦，難以控制的感染，腹部出現腫物或腹壁痿管流出黏液樣液，應考慮肝膽管癌的可能。體格檢查肝區有壓痛和叩擊痛，少數病例可觸及腫大或不對稱的肝。如有其他并發癥，則出現相應的體征。
并發癥
最嚴重的并發癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、膽囊積氣，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的并發癥。此外還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎和膽囊癌等。
診斷
診斷原則
對懷疑有膽結石的患者，應明確有無膽結石；確定膽結石發生部位和大小及常見的并發癥及膽結石的分期；推斷膽結石發生的可能病因，判斷臨床病理類型。
檢查項目
實驗室檢查
急性膽囊炎常見白細胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管或膽總管炎癥時轉氨酶和堿性磷酸酶的增高，增高水平與梗阻的程度相平行。
影像學檢查
診斷指標
膽囊結石
彩超是診斷膽結石的首選檢查，顯示膽囊內移動的光團及其后方的聲影，陰性結石往往不伴聲影，診斷正確率可達95%。有急性發作史的膽囊結石，一般根據臨床表現不難作出診斷。但如無急性發作史，診斷則主要依靠彩超等輔助檢查。除彩超外，口服膽囊造影可示膽囊內結石形成的充盈缺損影：MRCP可以顯示膽囊內充盈缺損和膽道是否擴張等。
肝內膽管結石
結合臨床表現、手術病史和MRCP等輔助檢查的結果可明確診斷。MRCP膽管成像能清楚地顯示膽管樹的圖像，了解肝內外膽管的情況。B超檢查雖不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查，故常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。CT平掃常能顯示擴張的肝內膽管和密度較高的結石影，以及結石的部位和數量對決定治療方案很有幫助。最后，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝膽管結石病最可靠的診斷方法。
肝外膽管結石
依據有典型的Charcot三聯癥者，特別以往有膽囊結石病史者，原發性膽總管結石的診斷一般并不困難。如僅表現為三聯癥中的1個或2個癥狀者，常需要借助于一些輔助檢查方法以明確診斷。無黃疸的患者可作靜脈膽道造影，能顯示膽管內結石影和擴張的膽管。
鑒別診斷
右腎絞痛
始發于右腰或脅腹部，可向右股內側或外生殖器放射，伴肉眼或鏡下血尿，無發熱，腹軟，無腹膜刺激征，右腎區叩擊痛或臍旁輸尿管行程壓痛。腹部平片可顯示腎、輸尿管區結石。
腸絞痛
以臍周為主，如為機械性腸梗阻，則伴惡心、嘔吐，腹脹，無肛門排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音亢進，或可聞氣過水聲；可有不同程度和范圍的腹部壓痛和腹膜刺激征。腹部平片顯示有腸脹氣和氣液平面。
壺腹癌或胰頭癌
黃疸者需作鑒別，該病起病緩慢，黃痘呈進行性加深；可無腹痛或腹痛較輕、或僅有上腹不適，般不伴寒戰高熱。體檢時腹軟、無腹膜刺激征，肝大、常可觸及腫大膽囊；晚期有腹水或惡病質表現。ERCP或MRCP和CT檢查有助于診斷。EUS檢查對鑒別診斷有較大幫助。
肝內膽汁淤積癥
一般無腹痛史，可能有服用特殊藥物史。
肝病或肝炎等所致肝細胞性黃疸
黃疸一般較淡，并且不伴有腹部絞痛史，肝功能試驗常有明顯異常；B超檢查顯示膽囊和膽管無擴張現象。
治療
膽囊結石
膽囊切除術
膽囊引流術
對于夾雜癥很多、條件困難的需急癥手術老年患者，膽囊引流術是首選的急診救急處理措施，最簡便是經皮肝膽囊穿刺置管引流術，具有方便、不需全麻和可在床旁實施等優點。等待兩個月后膽囊炎癥消退，患者身體條件恢復良好，其他基礎疾病控制良好以后可擇期行LC。
藥物治療
熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸是中國公認的溶解膽固醇結石的藥物，溶石藥物治療目的是預防膽管結石復發，對已經形成結石的溶石效果很差。口服藥物溶石或T管灌注溶石如甲基叔丁醚等對中國人的膽石溶石療效極差。
體外震波碎石
體外震波碎石曾作為非手術治療的典范在臨床應用，但結石復發率高。
肝外膽管結石
原發性膽總管結石是明確的手術指征。手術處理原則是膽管內的結石要徹底清除干凈；建立通暢的膽汁引流。膽總管結石的手術除了傳統的開腹膽總管切開取石，手術方式主要有腹腔鏡膽囊切除加膽道探查取石術（LCBDE+LC）和先行ERCP取出膽總管結石后再行腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC）。
術后T管引流4周，待患者的黃疸消退，全身和膽管局部感染控制，經T管膽管造影證實膽管內無殘余結石和夾管后膽汁排泄暢通，即可拔除T管。
肝內膽管結石
治療原則
仍以手術治療為主，手術治療原則是去除病灶；取盡結石；矯正狹窄；通暢引流；防治復發。肝內膽管結石的治療根據疾病進展不同階段采取不同的策略，初期多采用以切開取石或膽道鏡取石為主的治療；而肝臟病灶伴有纖維化萎縮則需要肝切除；當發展到重度膽汁性肝硬化、門靜脈高壓時肝移植術可能是唯一選擇。
手術方式
1.膽管切開取石術：膽管切開取石是治療肝膽管結石的基本手段。急性膽道感染和重癥病例，行單純膽道取石引流手術旨在控制膽道感染、通暢引流以挽救患者生命，必要時為二期確定性手術做準備，擇期手術術前應明確結石的部位和多少。
2.肝部分切除術：切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝膽管結石病的最有效手段。肝膽管結石的肝切除范圍主要取決于結石分布及毀損性病變范圍。
3.肝門部膽管狹窄修復重建術：由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復雜，常需結合多種手術方法進行治療。處理肝門部膽管狹窄的手術方法主要有以下幾類。
4.肝移植術：適合于肝臟和膽管系統均已發生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結石。
預防
一級預防
普通人群膽結石的預防
不推薦一般人群預防性地應用藥物預防膽結石。同樣，也沒有足夠的證據支持在孕期應用熊去氧膽酸或補充歐米伽-3脂肪酸可以預防膽結石以及膽汁淤積，因為孕期膽結石往往是暫時的。
高風險人群膽結石的預防
對存在體重迅速下降（例如極低熱量飲食、肥胖外科手術）情況的患者，推薦臨時服用熊去氧膽酸，每天至少500mg，直至體重保持穩定。對通過進食極低熱量飲食或減重手術而體重迅速下降且沒有切除膽囊的肥胖患者，親水性的溶石藥熊去氧膽酸可以用于預防因體重迅速下降所引起的膽固醇結石。
預后
肝膽管結石病的治療目前仍以手術治療為主，但遠期療效欠佳。膽石癥的預后與轉歸，與病情輕重、治療遲早及是否得當、生活與飲食調理等因素有關。膽石癥的主要危害是結石引起的膽道梗阻、膽道感染。膽囊結石及小的膽管結石患者一般預后較好。大的原發性膽總管結石及合并嚴重膽道感染者，如不及時手術，往往容易出現嚴重的肝功能損害或中毒性休克綜合征，甚至因搶救不及時而死亡。
歷史
發現史
膽結石在人類已留下了數千年的歷史，在古埃及保存下來的木乃伊中，發現有膽結石的痕跡，證明在紀元以前，人類已有膽結石發生。公元6世紀，Trallianus被公認為是第一個給膽結石下定義的人，但是遠在公元2世紀，古羅馬著名醫學家Galen對膽結石已很熟悉，并將此病的原因歸結為膽汁郁積的結果。
公元10世紀，波斯著名內科學家在論肝臟的疾病中，留下對膽結石的記載。公元14世紀，Gentileda Foligno在他解剖的一具尸體內，清楚地看到膽結石。公元16世紀，解剖學家Vesalius和Fallopius都曾各自在他們解剖的尸體中，描述膽囊結石的情況。Kentmann J曾繪出各種膽結石的形狀和大小，并注解說結石數量越多，帶棱角的結石也就越多。1554年Fernelius指出，當發現膽囊內存在結石時，通常已伴隨膽管阻塞，這樣郁積的膽汁就成為產生臨床癥狀的重要因素。
1740年Pouilletierdela Salle對膽石離析后進行研究，開創了研究膽石成分的新方法。幾年以后，Vicq d’Azyr分別描述了膽固醇結石和膽紅素結石，并發現這兩種類型的膽結石主要是由膽固醇和膽色素組成。1767年Morgagni發現，膽囊壁內存在許多腺體。他特別強調年齡因素、久坐的習慣、慢性刺激等是引起膽囊壁炎癥的主要原因，這是第一次提出膽結石是一種炎癥。
1877年Charcot指出結石梗阻膽管，可引起間歇性上腹痛、寒顫、發熱、黃疽等癥狀，并可出現體重減輕，其中腹痛、寒熱、黃疽三者，癥狀典型，被后人稱作“Charcot三聯征”。1890年Courvoisier分析造成黃疽是因為膽石梗阻膽道。膽道梗阻使膽囊被迫擴張，膽囊便會增大，并且收縮加速，引起疼痛，以上的膽結石病人都符合此結論，因此這項觀察結果，以后被命名為“Courvoisier”法則。后來在超聲診斷學上，當膽囊高度擴張，內部有膽泥，超聲波圖像上便稱為“Courvoisier”樣膽囊。
治療史
在中國，很早就知道動物體內的膽結石，并把牛的膽囊結石作為藥物應用，在公元1世紀的藥學專著《神農本草經》中已有詳細記載，到今“牛黃”仍為中藥的重要藥品。1730年Vallismiri發現膽石能夠溶解在松節油中。這一發現很快應用到臨床，醫生們用松節水作為藥物溶解膽石，以此來減輕膽石引起的疼痛。
1618Fabricius年實施了第一個有文字記載的膽道手術。1687年Vander、1738年Amyord曾分別記錄一例上腹部膿腫切開，取出其中可移動的膽石的病例。1733年Petit建議，一旦明確診斷膽囊內存在巨大結石，伴有膽囊發炎，膽囊與前腹壁粘連時，就應切除膽囊，使膿液和膽石排出體外，1743年他成功地完成一例手術。
1859年Thudichum做了一例膽囊切開取石術。von Winwarter記錄了歷史上第一個吻合術，膽囊被植入在結腸肝區。在這以后，將膽囊與十二指腸吻合。進入20世紀，膽結石的手術方法日益增多，膽道端端吻合術、膽總管十二指腸吻合術、膽總管空腸吻合術等方法多種多樣。
1976年首次報道經內鏡進行留置鼻膽導管外引流。1987年法國醫生MouretP在腹腔鏡下行婦科手術時，成功地切除膽囊，首創這一新技術。1971年Gardner認為肝素對溶解膽管內結石有一定作用，為膽管內殘余結石的治療開辟了新途徑徑。1984年Lawerbwch首先采用體外沖擊波碎石治療膽結石。1985年，世界上首次出現經皮肝穿刺膽囊插管，注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚直接在膽囊內溶石。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.WHO.2023-06-11
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-14