消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指從食管到肛門之間的消化道出血，按照出血部位可分為上、中、下消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。據2014年的資料統計，每年消化道出血住院的患者約為50~150人/10萬人口，約占所有住院患者的1%~2%。
消化道出血與消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、長期服用非甾體抗炎藥、消化道腫瘤、痔等因素有關，臨床表現取決于出血量、出血速度、出血部位及性質，如嘔血、便血、便血、貧血、甚至失血性周圍循環衰竭等。根據糞便隱血試驗強陽性、血色素、紅細胞計數下降等，可診斷消化道出血，并通過內鏡、X線劑造影、手術探查可明確消化道出血的原因。其中食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭、消化性潰瘍基底血管裸露等情況死亡率較高。
早期識別再出血及死亡危險性高的病人，并予加強監護和積極治療，此為急性消化道大量出血處理的重點，消化道出血的主要治療手段包括補充平衡液、葡萄糖鹽水、PPI（質子泵抑制劑）、H2拮抗劑，使用氨基水楊酸制劑、糖皮質激素類藥物、內鏡止血等。改變不良生活習慣，積極治療原發疾病等可以有效預防消化道出血的發生。
中醫關于消化道出血的記載可以追溯到春秋時期，《黃帝內經》中記載到：上消化道出血屬“血證”中的“嘔吐”“吐血”。現代醫學對消化道出血的診斷最早是1960年，林恩·馬古利斯（Margulis）等人首先用血管造影術診斷消化道出血。
定義
消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指從食管到肛門之間的消化道出血，按照出血部位可分為上、中、下消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。
病因及分類
上消化道出血
上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是內科常見急癥，指屈氏韌帶以近的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。常見病因為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、糜爛性胃炎和上消化道腫瘤。其他病因有：
1、食管疾病，如食管賁門黏膜撕裂傷（Mallory-Weiss tear）、食管破裂（器械檢查、異物或放射性損傷;強酸、強堿等化學劑所致）、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管等。
2、胃十二指腸疾病，如息肉、恒徑動脈破裂（Dieulafoy病變）、胃胃腸道間質瘤、血管瘤、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤等。
3、膽道出血，如膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。
4、胰腺疾病累及十二指腸，如胰臟癌或急性胰腺炎并發膿腫潰破。
5、全身性疾病，病變可彌散于全消化道，如過敏性紫癜、血友病、原發性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙等。
中消化道出血
中消化道出血（mid-gastrointestinal bleeding，MGIB）指屈氏韌帶至回盲部之間的小腸出血。病因包括：小腸血管畸形、小腸憩室、鉤蟲病、外陰克羅恩病、非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥物損傷、各種良惡性腫瘤（小腸胃腸道間質瘤、淋巴瘤、腺癌、神經內分泌腫瘤）、缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等。
下消化道出血
下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）為回盲部以遠的結直腸出血，約占消化道出血的20%。痔、肛裂是最常見的原因，其他常見的病因有小腸腺瘤、大腸癌、靜脈曲張、神經內分泌腫瘤、炎癥性病變（潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等）、腸道憩室、血管病變、腸套疊及放射性腸炎等。
全身性疾病
全身性疾病，不具特異性地累及部分消化道，也可彌散于全消化道，有以下情況：
1、血管性疾病，如過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、結節性多動脈炎、紅斑狼瘡、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、彈性假黃瘤及Degos病等。
2、血液病，如血友病、原發性血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。
流行病學
根據2014年《消化道出血的診斷和處理》中的記載，基于人口的資料統計，每年消化道出血住院的患者約為50~150人/10萬人口，約占所有住院患者的1%~2%。消化道出血的發生率隨年齡增加而上升，在老年人中消化道出血住院的患者可達到1000人/10萬人口以上。盡管下消化道出血的死亡率有逐漸下降的趨勢，但上消化道出血的粗略死亡率（crude mortality rate）仍然維持在5%~10%的高位。上消化道出血的診斷和治療已取得很大的進展，死亡率無顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的所占比例增加，死亡者的上消化道出血往往是其他嚴重疾病（如腦卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等）的并發癥或伴發表現。
在消化道出血中，上消化道出血約占70%或以上，其中，消化性潰瘍仍然是上消化道出血最主要的原因，約占40%~70%。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和服用非甾體消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）包括阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因。人群中，尤其是在發達國家，幽門螺桿菌的感染率已顯著下降，但服用NSAIDs包括低劑量阿司匹林者的比例在上升，這兩個消化性潰瘍發病的獨立危險因素于人群中的變化在很大程度上決定了人群中消化性潰瘍的發病率和并發癥（出血等）發生率。文獻報道的結果不一，但總體上消化性潰瘍的發病率有下降的趨勢，其中幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍的發病率在下降，而NSAIDs相關性消化性潰瘍的發病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多見。在發達國家，憩室病（diverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，所占比例達30%~50%，其次為血管發育不良（angiodysplasia）。但中國的資料顯示，腸道息肉和癌腫是下消化道出血最常見的病因。
臨床表現
消化道出血的臨床表現取決于出血量、出血速度、出血部位及性質，與病人的年齡及循環功能的代償能力有關，臨床表現情況如下：
1、嘔血，是上消化道出血（UGIB）的特征性表現。出血部位在幽門以近，出血量大者常有嘔血，出血量少則可無嘔血。出血速度慢，嘔血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。
2、便血，呈柏油樣，黏稠而發亮。多見于上消化道出血（UGIB），高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。
3、便血多，為中消化道出血（MGIB）或下消化道出血（LGIB）的臨床表現，上消化道出血（UGIB）出血量>1000ml，可有便血，大便呈栗色血便，甚至鮮血。
4、失血性周圍循環衰竭，急性大量失血由于循環血容量迅速減少而導致周圍循環衰竭，表現為頭暈、心悸病、乏力，突然起立發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等，嚴重者呈休克狀態。
5、貧血和血象變化，慢性消化道出血在常規體檢中發現小細胞低色素性貧血。急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內，使血液稀釋，一般須經3~4小時及以上才出現貧血，出血后24~72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。出血24小時內網織紅細胞計數即見增高，出血停止后逐漸降至正常。急性出血病人為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現大細胞性貧血，慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。
6、氮質血癥，在大量出血后，血液蛋白質的分解產物在腸道被吸收，以致血中氮質升高，稱腸源性氮質血癥。一般出血后數小時血尿素氮開始上升，約24~48小時達高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。氮質血癥多因循環血容量降低，腎前性功能不全所致。
7、發熱，大量出血后，多數患者在24小時內常出現低燒，持續數日至一周。發熱的原因可能由于血容量減少、貧血、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發肺炎等。
診斷檢查
診斷
消化道出血的識別
一般情況下嘔血和便血，嘔吐物或糞便隱血強陽性，血色素、紅細胞計數下降常提示有消化道出血，但必須排除消化道以外的出血因素。首先應與口、鼻、咽部出血區別；也需與呼吸道和心臟疾病導致的咯血相區別。此外，口服動物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑，應注意鑒別。
判別消化道出血的部位
嘔血和黑便多提示上消化道出血，血便大多來自下消化道。上消化道大出血可表現為栗色血便，如不伴嘔血，常難以與下消化道出血鑒別。而慢性下消化道出血也可表現為便血，常難以判別出血部位，應在病情穩定后急診內鏡檢查。
出血嚴重程度的評估和周圍循環狀態的判斷
病情嚴重程度與失血量呈正相關，每日出血量>5~10ml時，糞隱血試驗可呈現陽性反應；每日出血量達50~100ml以上，可出現黑便。胃內積血量250ml時，可引起嘔血。短時間出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。對于上消化道出血的估計，主要動態觀察周圍循環狀態，特別是血壓、心率。如果患者由平臥位改為坐位血壓下降（>15~20mmHg）、心率加快（>10次/分），提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。患者血紅細胞計數、血色素及血細胞比容測定，也可作為估計失血程度的參考。
出血是否停止的判斷
由于腸道內積血需經約3日才能排盡，故便血不提示繼續出血。有下列臨床表現，應認為有繼續出血或再出血，須及時處理：①反復嘔血，黑便次數增多，糞便稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環衰竭的表現經積極補液輸血后未見明顯改善，或雖有好轉而又惡化；③紅細胞計數、血紅蛋白測定與血細胞比容持續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次增高。
出血病因和部位診斷
消化性潰瘍患者多有慢性、周期性、節律性上腹疼痛或不適史。服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或腎上腺皮質激素類藥物或處于嚴重應激狀態者，其出血以急性胃黏膜病變為可能。有慢性肝炎、酗酒史、血蟲等病史，伴有肝病、門脈高壓表現者，以食管胃底靜脈曲張破裂出血為最大可能。應當指出的是，肝硬化患者出現上消化道出血，有一部分患者出血可來自于消化性潰瘍、糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病。45歲以上慢性持續性糞便隱血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血、持續性上腹痛、厭食、消瘦，應警惕胃癌的可能性。50歲以上原因不明的大腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。60歲以上有心肌缺血、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸、發熱及腹痛伴消化道出血時，膽源性出血不能除外。兒童便血以Meckel憩室、感染性腸炎、血液病多見。
檢查項目
胃鏡和結腸鏡
胃鏡和結腸鏡是診斷上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）病因、部位和出血情況的首選方法，它不僅能直視病變、取活檢，對于出血病灶可進行及時、準確的止血治療。內鏡檢查多主張在出血后24~48小時內進行檢查，稱急診胃鏡和結腸鏡檢查。這是因為糜爛性胃炎可在短短幾天內愈合而不留痕跡，血管異常多在活動性出血或近期出血期間才易于發現。急診胃鏡和結腸鏡檢查前，需先糾正休克、補充血容量、改善貧血及使用止血藥物。如有大量活動性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃內積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。在體循環相對穩定時，及時進行內鏡檢查，根據病變特點行內鏡下止血治療，有利于及時逆轉病情，減少輸血量及住院時間。
膠囊內鏡及小腸鏡
膠囊內鏡及小腸鏡膠囊內鏡是診斷MGIB的一線檢查方法。十二指腸降段以遠小腸病變所致的消化道出血因胃腸鏡難以到達，以往曾是內鏡診斷的“盲區”，曾被稱之為不明原因消化道出血。該檢查在出血活動期或靜止期均可進行，對小腸病變診斷陽性率在60%~70%左右。在此基礎上發現的病變，可用推進式小腸鏡從口側或肛側進入小腸，進行活檢或內鏡治療。
影像學
影像學X線鋇劑造影有助于發現腸道憩室及較大的隆起或凹陷樣腫瘤，但在急性消化道出血期間不宜選擇該項檢查，除其敏感性低，更重要的是可能影響之后的內鏡、血管造影檢查及手術治療。腹部CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的病人有一定的診斷價值。當內鏡未能發現病灶、估計有消化道動脈性出血時，可行選擇性血管造影，若見造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即予以經導管栓塞止血。也可選擇紅細胞標記核素掃描，其優勢在于在核素的半衰期內，可以對間歇性出血的病人進行連續掃描。超聲、CT及MRI有助于了解肝膽胰病變，是診斷膽道出血的常用方法。
手術探查
手術探查各種檢查不能明確出血灶，持續大出血危及病人生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發現，此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。
鑒別診斷
消化道出血的鑒別診斷可根據該病的臨床表現進行病因診斷，分辨不同疾病導致的消化道出血。
根據嘔血癥狀鑒別
根據便血癥狀鑒別
治療
消化道大量出血病情急、變化快，抗休克、迅速補充血容量治療應放在一切醫療措施的首位。
一般急救措施
臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時吸入引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。嚴密監測病人生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞、血便情況；定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮；必要瘟疫中心靜脈壓測定；對老年病人根據情況進行心電監護。
積極補充血容量
盡快建立有效的靜脈輸液通道和補充血容量，必要時留置中心靜脈導管。立即查血型和配血，在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體擴容劑。輸液量以維持組織灌注為目標，尿量是有價值的參考指標。應注意避免因輸液過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年病人必要時可根據中心靜脈壓調節輸入量。以下征象對血容量補充有指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮膚溫暖減少（<1℃）；脈搏及血壓正常；尿量>0.5ml/（千克h）；中心靜脈壓改善。下列情況為輸濃縮紅細胞的指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快（>120 次/分）；③血色素<70g/L或血細胞比容<25%。輸血量以使血紅蛋白達到70g/L左右為宜。
止血措施
上消化道出血
上消化道出血分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。靜脈曲張出血可采用一般急救措施和積極補充血容量，通常，血容量不易補足，達到基本滿足組織灌注、循環穩定集即可，急診外科手術并發癥多，死亡率高，目前多不采用。非靜脈曲張性出血的治療有以下方法：
1、抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6.0時才能有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH具有止血作用。常用PPI（質子泵抑制劑）或H?拮抗劑，大出血時應選用前者，并應早期靜脈給藥。內鏡檢查前靜脈給予PPI可改善出血灶的內鏡下表現；內鏡檢查后維持PPI治療，可降低高危病人的再出血率。出血停止后，改口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。
2、內鏡治療：約80%消化性潰瘍出血不經特殊處理可自行止血，部分病人則可能持續出血或再出血。再出血風險低的病人可在門診治療，而高風險的病人需給予積極的內鏡下治療及住院治療。內鏡止血方法包括注射藥物、熱凝止血及機械止血。藥物注射可選用1:10000鹽酸腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據表明，在藥物局部注射治療的基礎上，聯合1種熱凝或機械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。
3、介入治療：內鏡治療不成功時，可通過血管介人栓塞胃十二指腸動脈，上消化道各供血動脈之間側支循環豐富，栓塞后組織壞死風險較低。
4、手術治療：藥物、內鏡及介入治療仍不能止血、持續出血將危及病人生命時，必須不失時機地進行手術。
中消化道出血
非甾體抗炎藥（ NSAIDs）導致的小腸潰瘍及糜爛，應避免和停止該類藥物的使用。小腸、黏膜下靜脈和黏膜毛細血管發育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可達50%。
1、縮血管藥物：常用生長抑素或奧曲肽，通過其收縮內臟血管的作用而止血。少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.1mg，1~3次/日。
2、糖皮質激素及5-氨基水楊酸類：用于外陰克羅恩病引起的小腸潰瘍出血。
3、內鏡治療：內鏡如能發現出血病灶，可在內鏡下止血，高頻電凝、氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞，適用于病灶較局限的病人，小腸息肉可在內鏡下切除。
4、血管介入：各種病因的動脈性出血，藥物及內鏡不能止血時，可行腸系膜上、下急性動脈栓塞治療。由于中消化道栓塞容易導致腸壞死，需用微導管超選至出血灶，選用明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞。對于彌漫出血、血管造影檢查無明顯異常征象者或無法超選擇性插管的消化道出血病人，可經導管動脈內注入止血藥物，使小動脈收縮，血流量減少，達到止血目的。
5、手術：指征：①Meckel憩室；②腫瘤；③經內科、內鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術的指征。
下消化道出血
2、息肉：內鏡下切除。
3、重型潰瘍性結腸炎：根據病情嚴重程度、病變部位選擇適合的治療藥物，如：氨基水楊酸制劑、糖皮質激素等；凝血酶保留臘腸有助于直乙結腸止血。
4、血管病變：內鏡下止血；止血效果差時，可行血管介入栓塞治療。
5、過敏性紫癜：可用糖皮質激素，如甲潑尼龍40~60mg/d靜脈滴注。病情緩解后改口服潑尼松20~60mg/d。
6、各種腫瘤：手術切除。
7、經藥物、內鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均有手術指征。
預后
早期識別再出血及死亡危險性高的病人，并予加強監護和積極治療，此為急性消化道大量出血處理的重點。對于潰瘍出血，可根據潰瘍的內鏡特點判斷再出血風險。下列情況死亡率較高：①高齡病人，>65 歲；②合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦卒中等；③本次出血量大或短期內反復出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍基底血管裸露。
預防
消化道出血的預防，及時干預患者及家庭的生活方式，改變不良生活習慣，積極治療原發疾病，如消化性潰瘍、肝硬化、食管炎等，減少出血機會，對原有癥狀加重者，要警惕，及時就醫。
歷史
早在春秋時期，《黃帝內經》中記載到：上消化道出血屬“血證”中的“嘔吐”“吐血”。唐朝，孫思邈在《千金要方》中記載了由五臟虛損導致的吐血、蠱毒傷胃引起的吐血等上消化道出血癥。
1948年，塞里（Selye）提出了“廣泛適應綜合征”概念，應激性潰瘍是對嚴重刺激的病理性應激反應的結果。
1952年，帕默爾（Palmer）肯定了上消化道出血早期內窺鏡檢查的安全性及有效性。
1960年，林恩·馬古利斯（Margulis）等首先用血管造影術診斷消化道出血。
1963年，赫希爾維茲進一步證實了纖維內窺鏡診斷上消化道出血的實用價值。
1968年，瑪莎·努斯鮑姆（Nusbaum）和鮑姆（Baum）開始利用血管造影術治療消化道出血。
研究進展
艾司奧美拉唑聯合云南白藥治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效
急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）是由消化性潰瘍、消化道腫瘤等引起的急性出血，患者常表現為柏油便、嘔血并伴頭暈、血壓降低及心率加快等癥狀，若不能及時、有效地止血可能危及患者的生命。選取醫院收治的ANVUGIB患者112例作為研究對象，用隨機數字表法分為觀察組（艾司奧美拉唑聯合云南白藥治療）與對照組（艾司奧美拉唑治療），每組56例。對照組患者給予艾司奧美拉唑治療，觀察組給予艾司奧美拉唑聯合云南白藥治療。比較2組的臨床療效、血色素、紅細胞計數等情況。研究顯示，艾司奧美拉唑聯合云南白藥治療ANVUGIB可提高早期止血效果，縮短止血時間與住院時間，減少輸血量，且可提高血紅蛋白、紅細胞計數并抑制炎癥反應，降低再出血率，且未增加不良反應，值得臨床推廣。
急性非靜脈曲張性上消化道出血病因變化及內鏡下治療方法分析
為了改善臨床診治水平，以2009年杭州市《ANVUGIB診治指南》作為診斷標準，選取了2009年8月—2019年8月大同市五醫院急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）住院患者病歷資料。所選患者經內鏡檢查并明確出血性質。共計1035例，其中前5年患者為503例，后5年患者為532例。年齡在18～85歲，平均52.3±14.5歲。其中382例女性，653例男性，男女比例約為1.71∶1。將患者按前后5年、按年齡等方式分為2組，進行了病因、誘因、內鏡治療等方面的比較。結果表明，在病因分布上，中青年組以十二指腸潰瘍為主，老年組以胃潰瘍為主，兩組差異有統計學意義。本研究中金屬夾聯合注射止血及局部注射聯合電凝治療，效果均優于單純金屬夾止血。可能由于注射止血操作簡單，即刻止血效果好，可以為其他止血方式提供清晰視野和足夠的治療時間，故止血成功率明顯升高。聯合治療可以彌補各種方法的不足，取長補短，使止血效果達到最佳。
參考資料 >
ICD-10消化道出血.國家醫療保障局.2024-02-22
消化道出血.ICD-11編碼工具.2024-02-01
“藥王”很多，為什么孫思邈的流量最大?.中國新聞網.2024-02-02