肛裂（ anal fissure ）是齒狀線下坐骨直腸窩膿腫皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇烈疼痛。見于青中年人 ，絕大多數肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側方出現肛裂者極少。若側方出現肛裂應想到腸道炎癥性疾病（如結核、潰瘍性結腸炎及克羅恩病等）或腫瘤等其他疾病的可能。
肛裂是一種常見的肛門直腸疾病，好發于年輕人（青少年），有15％的產婦會出現肛裂。排糞時和排糞后的肛門疼痛是肛裂最為重要的臨床特征，常伴有局部瘙癢或便血。肛裂可分為急性或慢性，急性肛裂癥狀持續不超過6-8周，主要表現為肛管皮膚單純撕裂；而慢性肛裂可見裂口遠端的哨兵痔、裂口近端的肛乳頭肥大、內括約肌纖維的裸露或皮下瘺的形成等。肛管齒狀線以下至肛緣的線性潰瘍是肛裂的主要病理改變，肛門內括約肌的高張力或痙攣以及局部缺血是引起肛裂的主要病理因素，最常見的病因是糞便干結。90％的肛裂位于肛管后正中線；這與肛管后側區域血液供應較差和括約肌痙攣減少動脈通過內括約肌時的血流量相關。
內括約肌切開被認為是肛裂治療的關鍵。內括約肌切開包括化學性內括約肌切開及手術括約肌切開，通過降低肛管的壓力，增加肛管皮膚的血供，促進肛裂的愈合。臨床上對于肛裂的治療，尤其是手術規范，存在一定的爭議，不當的手術方式甚至會引起肛門失禁 。
分類及分型
分類
現代醫學對肛裂的分類方法較多，尚無統一標準，臨床上常用的分類法包括二分類法和三分類法，其他還包括五分類法和七分類法等。
二分類法
1.急性期肛裂:
急性期肛裂即早期肛裂，病程短，僅在肛管皮膚上有一較淺的新鮮梭形裂口，創緣軟而整齊，無痕和慢性潰瘍形成，疼痛較輕。 急性肛裂癥狀持續不超過6~8周，主要表現為肛管皮膚單純撕裂。持續時間較長的肛裂通常會出現1個或多個慢性損傷表現，包括肛裂近端肥大的肛乳頭，肛裂遠端的前哨標記和/或暴露于裂隙底部的肛門內括約肌。
2.慢性期肛裂:
慢性期肛裂即陳舊肛裂，病程長，反復發作，裂口已成較深的梭形潰瘍，邊緣增厚，質硬不整齊，基底有梳狀硬結，裂口上端可伴有肛竇炎、肛乳頭肥大，下端可伴有增生外痔和潛行性竇道，疼痛劇烈且持續時間長，并呈周期性。 慢性肛裂可見裂口遠端的哨兵痔、裂口近端的肛乳頭肥大、內括約肌纖維的裸露或皮下瘺的形成等 。慢性肛裂的發病機制源于肛門內括約肌的潛在高張性，導致局部缺血和傷口愈合受損。
三分類法
1.Ⅰ期肛裂:
肛裂初發，病程短。肛管皮膚淺表縱裂，創緣整齊、質軟，基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創面富于彈性。
2.Ⅱ期肛裂:
潰瘍形成期，有反復發作史。創緣不規則隆起，增厚變硬，彈性差，有明顯潰瘍形成，潰瘍基底呈灰白色或紫紅色，可有膿性分泌物。發作時疼痛加重，可呈周期性。尚無其他并發癥或伴輕度肛竇炎、肛乳頭炎。
3.Ⅲ期肛裂:
除已形成如二期較劇烈疼痛和慢性潰瘍外，創緣上端鄰近肛竇處肛竇炎、肛乳頭肥大，創緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。
五分類法
1.狹窄型肛裂:
肛門疼痛、多伴有肛竇炎，內括約肌痙攣性收縮引起肛管狹窄。
2.脫出型肛裂:
因內痔、混合痔、肛乳頭肥大脫出、發炎而引起肛裂，疼痛較輕，無明顯肛門狹窄。
3.混合型肛裂:
同時具有狹窄型和脫出型的兩種特點。
4.脆弱型肛裂:
肛門周圍皮膚病，致肛門皮膚脆弱質化，因而造成多發淺在性肛裂。
5.癥狀型肛裂:
因潰瘍性大腸炎、克羅恩病、肛管結核等，或其他疾病及手術后創口延期愈合，造成肛管潰瘍者。
七分類法
1.急性單純性肛門撕裂:
初發肛管撕裂，為單純性肛管皮膚損傷。
2.亞急性裂口糜爛:
由于創口機械刺激和反復感染，潰瘍面凹陷，創緣不整，未形成硬結，瘢痕不明顯，呈亞急性潰瘍。
3.慢性陳舊性潰瘍:
裂口呈較深的慢性潰瘍，邊緣增厚變硬，創面肉芽生長不良。
4.多發性肛裂:
在肛管全周有多數表淺性肛門潰瘍，肛管彈性減弱，呈肥厚性硬化。此種情況多因長期使用緩瀉藥物，暴力使用肛門器械或檢查及肛門慢性皮膚病引起，其病理改變，以急性單純性肛裂或亞急性肛門糜爛為主。
5.脫出性肛裂:
因痔核、乳頭肥大等病變長期脫出肛門外，引起肛管撕裂，形成潰瘍，此種肛裂肛門不狹窄為其特點。
6.特殊性肛裂:
7.肛門皮膚裂:
肛門周圍皮膚裂傷，或肛門周圍皮膚病變伴有皸裂口。
分型
根據肛門括約肌的壓力分為肌肉痙攣型、正常型和松弛型，有助于幫助臨床醫生評估是否需要手術及采用何種手術方式。
在中醫學理論體系中，肛裂按照證候可分為三類:
1.血熱腸燥型:大便二、三日一行，質干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃，裂口色紅。舌質偏紅，苔黃燥，脈弦數。
2.陰虛津虧型:大便干燥數日一行，便時疼痛點滴下血，口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細數。
3.氣滯血型:肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質紫暗，脈弦或澀。
病因
肛裂的病因尚不清楚，可能與多種因素有關。
解剖因素
肛門外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、較堅硬，此區域血供亦差，一但損傷，愈合較慢 ；肛管與直腸成角相延續，排便時，肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。2.6%的患者可同時發生于前部和后部位置。
損傷
長期便秘、糞便干結引起的排便時機械性創傷是大多數肛裂形成的直接原因。另外腹瀉也是肛裂形成的重要原因之一。
感染
慢性裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭；下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，稱為前哨痔。因肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大常同時存在，故稱為肛裂“ 三聯癥”，是肛裂的典型臨床表現之一。
流行病學
肛裂是一種常見的肛門直腸疾病，該病發病率較高，好發于年輕人（青少年），據統計占肛腸疾病的15%～22%，以青壯年為主，女性多于男性，75%以上的肛裂位置在肛管后正中，其次是前正中，女性常前后同時發病，兩側肛裂者少見。有15％的產婦會出現肛裂 。中國肛裂患病率為0.18%。
病理
Ⅰ期肛裂
皮膚淺表缺損，創緣整齊;皮下層膠原纖維排列紊亂，增生不明顯，間質中有索條狀平滑肌束。血管擴張，炎細胞浸潤。
Ⅱ期肛裂
皮膚缺損有潰瘍面，呈梭形或橢圓形，創緣有不規則增厚，彈性差;皮下層膠原纖維、網狀纖維少量增生，平滑肌束中有大量肌原纖維、新生毛細血管和成纖維細胞。血管擴張、充血、炎細胞浸潤。
Ⅲ期肛裂
皮膚有明顯潰瘍缺損，潰瘍邊緣發硬。
潰瘍上端的肛乳頭被反復刺激后增生、肥大，形成肛乳頭瘤。
潰瘍上端的肛竇被反復刺激后發炎，常在其基底部形成瘺管。
因淋巴、靜脈回流障礙，潰瘍下方肛緣處常形成贅生物，稱為哨兵痔。
潰瘍面底部因炎癥和疼痛反復刺激而纖維化，形成櫛膜帶。
炎癥、疼痛以及櫛膜帶的刺激引起括約肌肌肉痙攣，使肛管處于緊縮狀態。鏡下病理可見裂口皮下層、平滑肌束間膠原蛋白纖維增生，深層肌束鞘膜顯示網狀纖維增生，間質水腫。血管擴張、出血、淤血、血栓形成，炎細胞浸潤。
臨床表現
肛裂的典型癥狀是出血、疼痛及便秘，三者互為因果。便秘時如大便干硬，可加重肛管撕裂，使疼痛加重、出血增多；疼痛加重和出血量增多則使患者畏懼排便而久不如廁，結果又使便秘加重，如此便形成惡性循環，從而使裂傷久不愈合。
出血
肛裂的出血與排便有關，由便時努掙，撕裂肛管引起。一般出血量不多，與肛裂口大小、深淺有關，以排便時滴鮮血、糞便上帶血或廁紙帶血為主。肛裂感染后還可有膿血及黏液。
疼痛
早期肛裂的疼痛部位局限在肛管，為排便時一過性，便后可即刻緩解。陳舊性肛裂引起的疼痛可放射至臀部，并呈周期性發作。所謂周期性，是指便時疼痛，便后疼痛間歇性減輕，但稍后再次出現并且較便時明顯加重的疼痛發作方式，是陳舊肛裂的特征性疼痛。其中便時疼痛是由大便直接刺激或損傷裂口引起；便后間歇性減輕是大便刺激消失所致；疼痛再次出現則是因糞便刺激潰瘍底部暴露的內括約肌纖維，使括約肌不自主收縮、肌肉痙攣，肛管最大靜息壓升高，致局部缺血性循環障礙而形成；疼痛更劇烈則是因局部循環障礙又可加重括約肌痙攣、升高最大靜息壓，從而導致“痙攣-缺血-加重痙攣”這一惡性循環的發生。這種劇烈的疼痛稱為括約肌收縮痛，肛門內括約肌屬消化道環肌層，為不隨意肌，保持平滑肌特性，可長時間維持收縮狀態而不疲勞，因此括約肌收縮痛可持續數小時，重者可至10余小時，當括約肌因長時間收縮而疲勞松弛后，疼痛才能逐漸緩解。在肛裂感染期，疼痛尤甚。
便秘
便秘既是肛裂的病因之一，又是肛裂所引起的重要癥狀。患者常因恐懼便時劇痛和出血，有意延長排便間隔時間，使糞便在結腸里停留時間過長，因水分被過度吸收而干硬，導致便秘。干硬便排出時，又可進一步加重損傷和疼痛，形成惡性循環。此外，潰瘍面和皮下瘺的分泌物，刺激肛周皮膚，常會引起肛門潮濕和瘙癢；肛門持續性疼痛的刺激，除引起排便恐懼感外，還可導致異常興奮、失眠、胃腸紊亂、肛門直腸自主神經紊亂等癥狀。
檢查診斷
檢查
通過局部視診、指檢，肛門鏡檢查進行肛裂的分類或分型。疼痛明顯的患者若無法配合完成指檢等局部檢查，可使用表面麻醉劑或在麻醉下進行檢查。腸鏡檢查可排除腫瘤、炎性腸病等，腔內超聲檢查可以評估括約肌形態，可用于因肛裂術后復發再手術前的評估及松弛型肛裂的術前評估。當患者年齡超過65歲且出現非典型癥狀或異常的檢查結果時，必須排除其他病理因素，比如對于發生在側方的肛裂，應警惕是否由克羅恩病、結核、梅毒、艾滋病、皮膚病（如銀屑病）或肛管癌等引起，并在開始治療前進行進一步檢查（包括電子結腸鏡、局部組織活檢等）。
肛門視診
肛裂檢查以肛門視診為主，即患者放松肛門，醫生用雙手拇指將肛緣皮膚輕輕向兩側分開，可見肛管皮膚有梭形裂口，多見于肛門前、后位，以后位居多，偶見于肛管其他部位。急性肛裂的特點是裂口新鮮，色紅，底淺，邊緣柔軟。慢性肛裂的裂口呈棱形，色白，底深，邊緣不整齊，質硬。裂口旁結締組織增生而形成“外痔”。指診時因肛門括約肌肌肉痙攣可引起劇烈疼痛，需注意。
肛門指診
肛門指診可引起肛門劇烈疼痛，一般不做，必要檢查時在裂口處及其周圍涂抹表面麻醉劑，或局部用0.5%~1％利多卡因作浸潤麻醉，等痛覺消失后再行肛門指診檢查。 I 期肛裂指診時，手指在坐骨直腸窩膿腫內可摸到邊緣稍有突起的縱形裂口。 II 期、 III 期肛裂指診時可摸到裂口的邊緣隆起肥厚、堅硬，可有肥大的肛乳頭，肛管多狹窄。 IV 期肛裂指診時還可伴有膿性分泌物，肛管狹窄嚴重。
肛鏡檢查
肛門鏡檢查更容易引起劇烈疼痛，一般不做此項檢查。如有必要，可在裂口處及其周圍涂抹表面麻醉劑，或局部用0.5%~1％利多卡因作浸潤麻醉，等痛覺消失后再行肛鏡檢查。肛鏡檢查時可見裂口處呈橢圓形或梭形潰瘍， I 期肛裂的潰瘍邊緣整齊，底呈紅色； II 期、 III 期肛裂的潰瘍邊緣不整齊，底深，呈灰白色，潰瘍上端的肛隱窩呈栗色，可見肥大的肛乳頭； IV 期還可深大的肛隱窩，在裂口下端輕輕按壓，可見有少量膿性分泌物從裂口下端溢出。
診斷
肛裂的診斷主要基于癥狀及局部檢查，若有特殊癥狀或體征，應警惕是否合并克羅恩病、傳染性疾病等其他疾病。肛裂的診斷可通過病史詢問、局部視診、指檢及肛門鏡檢查來確診。
急性肛裂可見裂口邊緣整齊，底淺，呈紅色并有彈性，無搬痕形成。慢性肛裂因反復發作，底深不整齊，質硬，邊緣增厚纖維化、肉芽灰白。若發現肛裂“三聯癥”，更不難作出診斷。
鑒別診斷
應注意與其他疾病引起的肛管潰瘍相鑒別，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別，可以取活組織做病理檢查以明確診斷。肛裂行肛門檢查時，常會引起劇烈疼痛，有時需在局麻下進行。
肛管結核性潰瘍
結核性潰瘍的形狀不規則，邊緣不整齊，有潛行，底部呈暗灰色并可見干酪樣壞死組織，有膿性分泌物，疼痛不明顯，無哨兵痔形成，潰瘍可發生在坐骨直腸窩膿腫任何部位，多有結核病史，分泌物培養可發現結核分枝桿菌，活組織病理檢查可以明確診斷。
肛周皸裂
肛周皸裂多繼發于肛門瘙癢癥、肛門濕疹等肛周皮炎，常伴皮膚增厚和色素脫失。皸裂裂口表淺，僅局限于皮下，一般為多發性，呈放射狀，可發生在肛管任何部位，癥狀以瘙癢為主，無明顯疼痛，出血少，無潰瘍、哨兵痔和肛乳頭瘤等并發癥。
肛管皮膚癌性潰瘍
癌性潰瘍形狀不規則，邊緣隆起、堅硬，潰瘍基底部凹凸不平，表面覆蓋壞死組織，有特殊臭味，如癌瘤侵及括約肌，則可見到肛門松弛或失禁現象，并有持續性劇烈疼痛，活組織病理檢查可以明確診斷。
非特異性炎癥性腸病引起的肛管潰瘍
外陰克羅恩病和潰瘍性結腸炎亦可使肛管皮膚發生潰瘍。潰瘍位置可位于肛門任何部位，形狀不規則，底深、邊緣潛行。同時伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性低熱和體重減輕等非特異性炎癥性腸病的一系列癥狀。
梅毒性潰瘍
患者有性病史，初起時肛門部瘙癢、刺痛，抓破脫痂后形成潰瘍。潰瘍常位于肛門側面，呈橢圓形或梭形，邊微微突起而色紅，質硬不痛，底部灰白色常有少量膿性分泌物，雙側腹股溝淋巴結有腫大。分泌物中可檢出梅毒螺旋體。
治療
急性或初發的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療。急性肛裂的非手術治療是安全的，通常作為一線治療。慢性肛裂可用坐浴、潤腸通便加以擴肛的方法；經久不愈、非手術治療無效、且癥狀較重者可采用手術治療。
非手術治療
原則是解除括約肌肌肉痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環，促使局部愈合。具體措施如下：①排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔。②口服緩瀉劑或礦物油，使大便松軟、潤滑；保持大便通暢。③肛裂局部麻醉后，病人側臥位，先用示指擴肛后，逐漸伸入兩中指，維持擴張5分鐘。擴張后可解除括約肌痙攣，擴大創面，促進裂口愈合。但此法復發率高，可并發出血、肛周膿腫、大便失禁等。
中醫治療
中醫藥治療有助于改善肛裂的局部癥狀，促進裂口的愈合，防止局部的感染。中醫藥治療肛裂，主要是針對肛裂不同臨床癥狀的對癥處理。對于便秘引起的肛裂，可用滋陰降火、行氣潤腸的中藥。對于裂口的出血，可以用含三七為主要成分的中藥止血。對于肛裂引起的疼痛或局部感染，可以用中藥熏洗坐浴，起到清熱解毒、活血化瘀、利濕消腫等作用，也有促進創面愈合的功效。此外，含有中藥成分的栓劑、油膏、散劑局部外用對促進裂口的愈合、預防感染或控制感染均有效。
藥物治療
①一氧化氮供體硝酸甘油（ glyceryl trinitrate , GTN )，緩解括約肌肌肉痙攣引起的疼痛并促進愈合。硝酸甘油軟膏的局部外用能有效地緩解括約肌痙攣，減輕疼痛。 一般每天用藥兩次，連續使用6-8周。硝酸甘油最常見的不良反應是頭痛，20%-30％的患者會出現頭痛，1/5的患者可能需要停止治療。頭痛是劑量依賴性的，可以通過口服止痛藥或在4-5d內逐漸增加硝酸甘油劑量來預防。局部使用硝酸甘油可以減少手術率或推遲手術的時間。此外，硝酸甘油濃度對肛裂愈合也有一定影響。0.4％濃度的硝酸甘油比0.2％濃度的硝酸甘油有著更高的愈合率（54.1％比40.4%)。局部使用硝酸甘油的長期復發率為51%~67%。
②鈣離子通道阻滯劑（ 鈣 channel blocker , CA ）的療效與硝酸甘油接近，但不良反應更少。地爾硫卓和硝苯地平是兩種最常用的 CA 藥物。局部應用2％軟膏，每天2次，連續使用6~8周后的結果顯示，65.0%~94.5％的肛裂患者傷口可以愈合。有10％的患者會出現頭痛和肛門瘙癢等不良反應。局部應用比口服藥物更有效，耐受性更好，療效與硝酸鹽類藥物相當，但不良反應更少，可作為一線推薦的藥物治療 。
③肉毒桿菌毒素（ botulinum toxin , BT ）局部注射可以松弛肌肉痙攣的內括約肌，改善血供，促進裂口愈合。 BT 是一種神經毒素，可抑制突觸前攝取乙酰膽堿，注射后可使內括約肌持續松弛，治療因括約肌痙攣引起的疼痛并改善血供，促進裂口愈合。對于注射的劑量、部位和數量尚無共識，通常將30-50單位的 BT 注射在裂口兩邊的內括約肌中。 BT 被證明比安慰劑更有效，治愈率為73%。其3年復發率為40%~50%。高劑量組的愈合率似乎更好。很少有不良反應報道，最常見的是氣體失禁占10%~18%，糞便失禁占5%。
手術療法
經保守治療無效的患者，綜合評估后可考慮手術治療。常見的手術方式包括側方括約肌切開術、肛裂切除術以及推移皮瓣肛門成形術等；麻醉方式可根據實際情況選擇局部麻醉、靜脈麻醉或腰椎麻醉；體位選擇可根據術者的習慣，包括側臥位、截石位或俯臥折刀位，術中可以借助肛門拉鉤進行暴露，方便操作。
肛裂切除術
肛裂切除術適用于慢性肛裂及伴發不同程度并發癥的肛裂患者。肛裂切除術通過切除裂口潰瘍及其側緣（切除組織應送病理學檢查）來處理肛裂。即切除全部增生變硬的裂緣、前哨痔、肥大的肛乳頭、發炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，可同時切斷部分外括約肌皮下部或內括約肌， 創面敞開引流。缺點為愈合較慢。行肛裂切除術的患者滿意度高（91%)，并發癥少（4%)，主要為尿潴留、尿路感染、糞便嵌塞；失禁高危因素包括：既往有腹瀉，膽囊切除、多胎妊娠和會陰撕裂史。肛裂切除術后平均8.2(5.5-12.2）年后，復發率只有11.6%，對糞便失禁的影響也很小。在一項與側方內括約肌切開術比較的前瞻性研究（平均隨訪22個月）中，肛裂切除術的復發率為3.1%，氣體失禁發生率為6.3%。
肛管內括約肌切斷術
側方內括約肌切開術是手術治療肛裂的首選方式，適用于括約肌高張力的肛裂，但對于存在括約肌損傷風險的患者不建議采用。
肛管內括約肌為環形的不隨意肌，它的肌肉痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。手術方法是在肛管一側距肛緣1~1.5cm作小切口達內括約肌下緣，確定括約肌間溝后分離內括約肌至齒狀線，剪斷內括約肌，然后擴張至 4指，電灼或壓迫止血后縫合切 口，可一并切除肥大乳頭、前哨痔，肛裂在數周后自行愈合。該方法治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。
側方內括約肌切開術包括：直視下（開放式）或手指指腹引導下（閉合式）切開齒狀線以下的內括約肌，目的是降低肛門括約肌的高張力，兩種術式的療效沒有顯著差異"5。總體愈合率為92%~100%，早期和遠期失禁發生率為3.3%-16.0%)。最近的 Cochrane 綜述評價，側方內括約肌切開術在愈合方面有優勢，肛門失禁的風險很低。術后長期隨訪的患者中，肛門自制功能障礙主要表現為氣體失禁（6%)，肛門溢液（8%）和排糞失禁（1%)。當然，由于在分離內括約肌的高度和厚度方面難以使技術完全標準化，這也是造成結果有差異的原因。
在行內括約肌切開術前，應評估患者的肛門功能（指診或肛門直腸測壓）。女性內括約肌的斷裂往往比預期的更廣泛，這可能是女性相比男性的肛管更短，加上年齡，分娩，既往的產科創傷，既往的肛腸手術（痔切除術、瘺管切除術或瘺管切開術）等原因，如果再行括約肌切開術可能會加重肛門功能的損傷。對于行括約肌切開術后復發的患者，再次手術前建議行肛管腔內超聲評估肛管形態。改良的括約肌切開術（切開的高度根據裂口的長度，而不是以齒狀線為標記）和側方內括約肌切開術的療效接近，肛門失禁的發生率低于10%。避免在后正中做內括約肌切開術（會產生鎖眼畸形），以減少肛門失禁的發生率。
推移皮瓣肛門成形術
推移皮瓣肛門成形術適用于肛門括約肌張力低或存在高失禁風險的患者。推移皮瓣肛門成形術切除肛裂纖維化的區域，游離皮膚和皮下組織，覆蓋切除肛裂后的缺損，并超過其外緣，再與肛管直腸黏膜縫合，常見的推移有 V - Y 、U 形、菱形或 House 皮。存在的并發癥包括推移瓣壞死、縫合口開裂及切口感染。這項技術適用于存在肛門失禁風險（年齡、多次分娩，產科創傷、肛腸手術后）、保守治療以及行括約肌切開術后癥狀仍持續存在的患者。推移皮瓣肛門成形術與側方內括約肌切開術相比，治愈率方面無顯著差異（98％比100%)，但發生肛門失禁的風險較低（0-3.3%)，并發癥的發生率較低（裂開發生率5.9%)。
術后管理
術后有效的創面管理，有助于創面的修復、避免并發癥的發生。對于術中術后存在創面出血風險的患者，圍手術期使用止血藥能有效預防創面的出血。矛頭娘蛇血凝酶在圍手術期預防出血的安全性較好"。對于開放性傷口，術后使用促進創面生長的藥物，可以避免感染、假性愈合等情況發生。中醫藥干預（如中藥熏洗坐浴、油膏或散劑外敷等）同樣可以促進創面愈合，主要作用為清熱利濕、活血化瘀藥、生肌長肉等，閉合式傷口避免坐浴。
特殊人群肛裂治療
兒童、孕婦、外陰克羅恩病相關肛裂患者，需注意其特殊人群的治療特點，以保守治療為主。
克羅恩病（Crohn disease，CD）肛裂患者
患者肛裂往往沒有自覺癥狀，但35%的CD患者伴有肛裂的表現。所以，當肛裂位置異常，特別是基底較寬或有膿性分泌物時，需考慮是否有炎性腸病。腹痛或腹瀉史對診斷有參考價值。術前應行腸鏡、小腸鏡及肛周磁共振等檢查，肛門部活檢很有價值。手術需慎重，尤其是行傳統的側方括約肌切開術，加上CD的患者往往都有腹瀉癥狀，這樣會加重肛門失禁的表現，影響生活質量。所以，保守治療仍是首選，包括藥物和坐浴。
兒童肛裂
肛裂在任何年齡都可能發生，兒童中很常見。最常見的原因是硬糞的排出或腹瀉引起的肛管損傷。68%~86%的功能性便秘患兒伴有排糞疼痛。對排糞疼痛的兒童進行早期治療，避免發展為慢性肛裂。所以，軟化糞便或調整糞便習慣很重要。可使用口服膳食纖維素補充劑（如小麥纖維素顆粒）來軟化糞便，促進肛裂裂口的愈合。局部用鈣離子通道阻滯劑或硝酸甘油軟膏對小兒肛裂都是有效的，兒童肛裂建議保守治療，不建議手術。
產后肛裂
產后肛裂常累及肛門前側，通常與括約肌肌肉痙攣無關，其機制與便秘、激素水平和會陰動態變化有關，而這些變化會延遲傷口的愈合。基于問卷調查的結論，大約1/3的婦女在懷孕時或分娩后抱怨肛周癥狀（痔瘡和肛裂）。便秘和妊娠晚期是引起孕婦肛裂的主要原因，建議補充粗食纖維為主，通過改善糞便性狀來促進肛裂的愈合。
預防
1) 多飲水，增加膳食中新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物的攝入，少食或忌食辛辣刺激性食物，以促進胃腸蠕動，防止便秘。
2) 養成良好的排便習慣，排便時不要太用力。
3) 便秘時可適當應用緩瀉劑，防止肛門損傷。
4) 保持肛門清潔，每天或便后可用溫水坐浴。
預后
該病經過規范的治療一般均可治愈，后遺癥及并發癥較少發生。關鍵是手術切除或括約肌切斷要適當，比如內括約肌下緣充分切斷，肛門狹窄要完全解除，術后一般是不會復發的。復發的因素往往與手術保守、不能充分手術到位有關。術后仍要保持大便通暢，防止干硬糞便損傷肛管，形成肛裂。積極治療肛門其他疾病，如肛隱窩炎等，防止感染后形成潰瘍和皮下瘺。
肛裂術后可能出現以下并發癥，防范和處理措施如下：
出血
術后24h內患者可在床上適當活動四肢、翻身等，但不宜過早下床，以免切口疼痛及出血。切口愈合后可恢復正常工作、學習和勞動，但要避免久站或久坐，也應避免承重大的活動。
大便失禁
觀察患者排便次數、量及性狀。指導患者進行提肛運動。保持床單、衣褲的清潔、干燥。
歷史沿革
中國傳統醫學對該病的認識及其療法
中國醫學文獻中雖然沒有肛裂的病名，但是對肛裂的臨床表現、癥狀、治療方法，卻有比較詳細的記載。認為此病屬于"痔"的范疇。《外科大成》中二十四痔的鉤腸痔記有："肛門內外有痔，折縫破裂，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛者，服養生丹，外用熏洗，每夜塞龍麝丸于谷道內，一月收功。"《醫宗金鑒》痔瘡篇中記：肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也。"等等，這些記載形象地描述了肛裂的表現，而且又強調指出便秘是該病發生的原因，同時也認識到該病發生后又加重了便秘。中國醫學治療該病，主張治病必求其本，重視保守療法，這與國際強調手術法比較，有明顯不同。
在內服中藥方面，以消導潤燥藥物為主。《外科正宗》記載："預防此證……先用通利通下藥物。"中醫理論認為該病因是大腸燥熱，氣機阻塞，氣血縱橫，經絡交錯流注肛門而致病。在治療上遵循"通則不疼"的原則，采用潤腸通便為主的藥物。從辯證來看，分為實秘和熱秘兩種類型。治療實秘（局部無明顯炎癥），以麻仁丸、蘇麻粥、三仁粥為主，治療熱秘（局部有明顯炎癥）以潤腸丸、增液承氣湯為主。
熏洗法：各代醫書主張在內服潤腸藥物的同時，配用熏洗法。熏洗的配方較多，如《外科正宗》的洗痔枳殼湯，《醫宗金鑒》的祛毒湯等。
枯痔法：對于病久潰破的肛門潰瘍，當保守治療不易治愈時，中國醫學根據去腐生肌的理論，也常采用枯痔療法。歷代枯痔法有多種配方，其中以《外科正宗》的枯痔療法為代表。采用"枯痔﹣﹣生肌斂皮"的方法，使創口達到治愈。
掛線法：對于陳舊性肛裂，特別是對并有內盲的肛裂，祖國醫學認為屬于內官痿的范疇。《外科大成》記載："痔通腸者掛以藥線……治非取管掛線，不能收功。"關于藥線的制法提出了多種配方。對掛線操作、緊線方法、創口外治的原則，都總結出許多經驗。
切開法：從明代開始，一些醫書就記載用切開法治療該病。尤其到了清代，切開法也是較為普遍使用的治療方法。如《圖書集成》記載的"菲葉刀切開法”“鐮狀刀切開法"。
此外，還有針刺法、穴位指壓法、導引法（體育療法），以及一些民間的單驗方和簡易外治法（外敷法、按摩法、外治法）等。
國際對肛裂的研究及治療
肛裂由 Lockhart-Mummery 于1934年首次提出， 定義為從肛門邊緣延伸至齒狀線的黏膜裂口，是常見的肛腸疾病，人群患病率為4%~6% 。現代醫學對于其病因尚不明確，多認為其為缺血性潰瘍，內括約肌肌肉痙攣導致血供不足，大便干硬便秘或長期腹瀉都是大部分患者肛裂發生的重要原因。
國際對肛裂的病因、病理進行了較深入的研究。治療與手術方法也多種多樣。在理論和實踐上討論的焦點是對櫛膜帶和內括約肌的認識問題。早在1919年 Miles 認為，在慢性肛裂創面下的灰白組織不是括約肌，而是肛管粘膜下的纖維組織，命名為櫛膜帶。櫛膜帶是櫛膜在肛裂形成后纖維性增生的結果。1930年他應用櫛膜帶切斷術（ pectenotomy ）治療慢性肛裂取得良好效果。1951年 Eisenhammer 及1955年Coigher 等人認為這個纖維帶是內括約肌下緣的痙攣突出部分。1974年 Eisenhammer 櫛膜帶及所有的高位的纖維帶，均為收宿性內括約肌纖維。但1975年 Hunter 仍認櫛膜帶是存在的，并不是內括約肌一部分，這是由于肛裂慢性炎癥，在肛管粘膜下形為成纖維環，這可在肛管粘膜下觸到。他認為分離這些纖維帶如同分離內括約肌同樣重金要，二者都要分離。1978年 Cotig 等切下櫛膜帶作活檢，證實是正常的平滑肌和橫紋肌纖維。日本學者荒川等人在聯合縱肌的研究中，證實其一的分支纖維，貫穿內括約肌和順內括約肌外側，沿下端向其內上側走行，匯集在肛管皮膚外上2/3及齒線上方的粘膜下層。另一側的聯合縱肌分支纖維也同樣走行。
因之，聯合縱肌分支的多數細小纖維在肛管皮膚外方及齒線上粘膜下層走行，這個環繞在齒線附近和肛管外上方的聯合縱肌的分支纖維稱為肛管皮膚外肌群。其肌群是由平滑肌纖維和橫紋肌纖維組成，呈韌帶形狀。1936年 Miuuigan 等曾認為，肛裂要切斷外括約肌皮下部，與他錯認為肛裂是復蓋在外括約肌皮下部有關。當時，他未認識到內、外括約肌可以異位。正常時，內、外約肌的排列如兩個套疊的圓筒，內括約肌下緣稍高于外括約肌皮下部，但在麻醉后，括約肌松弛或在排便用力時，內括約肌則向下拉，與原來定于外下方的外括約肌皮下部平齊，甚至于突出肛外。Brossy1965年也曾在解剖上及病理切片上證實是覆蓋在內括約肌下緣，而不是外括約肌的皮下部。因此肛裂手術中切斷的括約肌是內括約肌（平滑肌）而不外括約肌（橫紋肌）。
1974年 Nothmann 及 Schuster 曾測量了肛裂病人及無肛管疾患病人的內、外括約肌的壓力。結論是：①肛裂病人的不正常內括約肌射與直腸膨脹有關；②在所有7例肛裂病人中，其不正常的內括約肌反射是在正常舒張后立即有過度收縮，而17例無肛管疾患病人，則無一例有此表現；③有3例肛裂病人在治療后，這種反射轉為正常；④二組的外括約肌壓力均不高，也無差別，故在本試驗提出反射刺激（大便時疼痛）所致內括約肌痙攣是產生肛裂的主要病因，因此，手術應切斷內括約肌而不是外括約。
正確的命名應該是內括約肌切斷術治療肛裂。其功績當推 Eisenhammer ,1951年他認為內括約肌具有消化道不隨意環形肌的本性，很易肌肉痙攣，痙攣多在肛管出口處，痙攣若持續，可致肛管永久性狹窄。他認為內括約肌痙攣及收縮是造成慢性肛裂的主要原因，故可用內括約肌切斷術治療。
一般認為櫛膜就是聯縱肌的分支纖維，櫛膜帶是肛裂慢性炎癥增生的結果，手術中應給予切斷。內括約肌痙攣是肛裂不愈合的主要病因，手術中必須切斷內括約肌。
研究進展
病因研究進展
對肛裂成因的認識有一些假說，如肛瓣學說，最早由Ball提出，認為肛管排出干硬糞塊時撕裂肛瓣，并向下延伸形成線樣創口。但臨床上肛裂多位于齒線以下，距肛瓣尚遠，且潰瘍上方未見有肛瓣撕脫。不能對肛裂形成給出滿意答復，已較少引用。
櫛膜帶學說。由Miles提出，認為齒狀線與括約肌間溝之間的肛管上皮是櫛膜區，可在肛竇炎、肛乳頭炎等慢性炎癥刺激下導致櫛膜下結締組織增生，結構變性，形成一環形纖維帶即櫛膜帶。櫛膜帶妨礙括約肌舒張，降低肛門伸展度，使肛管彈性下降，便秘或腹瀉時易發生肛裂。
肛竇學說由Rankin等提出，肛裂作為靜脈曲張性潰瘍能引起皮膚的病理性變化，使肛管皮膚防御功能減退，失去對創傷的抵抗力而致肛裂。
柵門學說由Blaisdel基于外括約肌解剖學特點提出呈環形分布的外括約肌皮下部與“Ｙ”形分叉的淺組外括約肌構成肛管前后正中生理上的薄弱區域，即Minor三角。此三角區皮下持不良，易遭到干硬糞便損傷。
Arnous上皮學說由Arnous沿襲Miles的理論，認為櫛膜區是肛裂的好發部位。他發現肛裂患者櫛膜上皮角化不完全，因而在腹瀉、肛管炎癥、堿性糞便等外因作用下，使櫛膜纖維化，削弱皮膚彈性而誘發肛裂。
Shafik殘留上皮學說。Shafik認為肛裂患者的肛直竇上皮在出生后未完全消逝，有部分殘留在肛管皮下，可因皮膚破損而暴露感染，被肛管皮膚視為異物，反復刺激裂口，阻止創口愈合。
內括約肌痙攣學說。Eisenhammer首先提出肛裂基底部暴露的組織是內括約肌而不是所謂的櫛膜帶或外括約肌皮下部，他認為肛管慢性炎癥刺激，可使內括約肌痙攣，纖維組織增生，日久形成肛管下緣狹窄，遇有腹瀉肛管高壓或硬便擠壓可撕裂肛管導致肛裂。
牽拉性學說。張作興認為腫大的外痔或脫出于肛門外的肥大肛乳頭經多次脫出和還納，可通過牽拉刺激導致局部皮膚破潰，繼發感染形成潰瘍。
高肛壓，低血流學說，肛裂發病與內括約肌高張力密切相關，肛裂患者肛管內壓力明顯高于正常人。該病實質就是肛管皮膚的血流灌注與肛壓呈負相關，隨肛管張力的增加，肛門局部的血流循環與灌注受阻，缺血產生潰瘍。
嵌塞學說是由陳少明提出的肛裂病因的新概念。他認為肛門直腸因痔、直腸息肉、肛乳頭瘤等各種原發病變，阻礙大便排出，排便時用力努掙，導致肛管口徑擴張，超過生理極限，出現肛管皮膚裂開，形成肛裂。
治療研究進展
急性早期肛裂以肛管皮膚黏膜撕裂為主要表現，常采取保守療法，抗感染、解痙止痛及促進創面愈合是其主要治療原則。對于慢性陳舊性及經系統保守治療無效的早期肛裂患者，應積極行手術治療，基于個體化原則，選擇恰當的術式。一線治療應采取中醫內外治結合西醫非手術療法，預防宣教、一般治療亦有些效果。經系統一線治療無效者，可行手術干預。總之，無論選用何種治法，松解局部高壓，促創口愈合，減少并發癥，提高患者生活質量是治療本病的主要目標。
保守療法即通過口服或局部外用藥物，緩解括約肌肌肉痙攣，降低肛管壓力，阻斷局部惡性循環刺激以促進裂口愈合。如采用 A 型肉毒素內括約肌注射術、外用硝苯吡啶凝膠來緩解內括約肌痙攣等。
手術療法主要包括內括約肌切斷術，分為側方和后位內括約肌切斷術，其中側方內括約肌切斷術臨床應用最廣，又分閉式和開放式兩種。認為肛門后位是肛裂好發部位，后位內括約肌切開術直接作用于病變部位，能同時處理肥大的肛乳頭和裂痔等，松解肛管括約肌，降低局部張力。
肛裂切除術，沿肛裂潰瘍周圍做"△"形切口，并切除肥大肛乳頭、哨兵痔及潛行瘺管，切口深達潰瘍基底部，能徹底清除深部炎性肉芽組織，創面敞開引流，適用于三期肛裂患者。肛裂切除術聯合內括約肌切開術的治愈率高于其他術式，且并發癥發生率較低。
皮瓣成形術，在肛裂切除術基礎上，通過游離創口下端皮瓣覆蓋肛管缺損，以增加肛管橫徑、降低肛管緊張度，適用于狹窄性或混合性肛裂。 Fakhrosa-dat 等采用裂切除和 V-Y 皮瓣成形術治療慢性頑固性肛裂，愈合率高達98.0%，皮瓣裂開率及復發率為5.9%，且未出現肛門失禁。
另外治療肛裂的術式還有縱切橫縫術、肛管搭橋術及掛線術等。
參考資料 >
International Classification of Diseases,Tenth Revision (ICD-10) .ICD-10 Version:2019.2023-12-01
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version ：01/2023）.ICD-11.2023-12-01