甲型病毒性肝炎（viral 肝炎 A）是由甲型肝炎病毒（hepatitis A 病毒，HAV）引起的一種以肝臟炎癥病變為主的急性傳染病，為中國法定的乙類傳染病。甲型病毒性肝炎一詞是1977年確定的，此前曾稱為黃疸性肝炎、傳染性肝炎，世界上甲肝高流行地區常為衛生條件差及衛生習慣不良的發展中國家，人群感染率高，一生中感染危險大于90%。任何年齡均可患該病，但主要為兒童和青少年。
甲型病毒性肝炎傳染源主要是急性患者和隱性感染者，潛伏期后期及黃疸出現前數日傳染性最強，糞-口途徑是其主要傳播途徑，日常生活接觸是散發病例的主要傳播途徑。甲肝的臨床表現為急性起病，有畏寒、發熱、食欲減退、惡心、疲乏、肝大及肝功能異常。無癥狀感染病例較常見，不轉為慢性和病原攜帶狀態。甲肝的診斷需結合流行病學資料、相關臨床表現、肝功能生化檢查、甲型肝炎病毒IgM抗體（抗-HAV IgM）等。治療上尚無特效藥物，甲肝患者應住院或就地隔離治療休息，以對癥和支持療法為主，例如，補充葡萄糖等。甲型肝炎是急性自限性疾病，預后較好，絕大多數患者在3個月內完全康復。
中國在二十世紀八九十年代曾經暴發大規模的甲型肝炎流行，隨著甲型肝炎疫苗的廣泛使用及環境衛生和個人衛生的改善，甲型病毒性肝炎的流行已得到有效的控制。該病的免疫方式有注射人血丙種球蛋白、接種滅活疫苗等。
病因
病原體
甲型肝炎病毒（HAV）是1973年發現的，1983年曾歸類為小核糖核酸病毒72型，1993年已被單列為小RNA病毒科嗜肝病毒屬（Hepatovirus）。HAV是無包膜的單股正鏈核糖核酸病毒，完整病毒顆粒只有一個血清型。HAV可分為7個基因型。基因型Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ僅來源于人類，基因型Ⅲ則來源于人類或猿猴，其余基因型只來源于猿猴。中國分離株均為Ⅰ型。HAV除感染人類外，還能感染狨猴和黑猩猩等，其病理變化相似，區別是被感染動物不出現黃疸。甲肝病毒的主要“定居點”是肝臟，咽部和扁桃體可能是其肝外繁殖的部位。在肝細胞表面有一能介導和進入肝細胞的受體，該受體為Ⅰ型黏蛋白樣整合膜糖蛋白。曾有人在庫普弗細胞證實HAV抗原存在。腸壁細胞內也有找到復制該病毒的“支持點”。甲肝病毒是唯一可在多種細胞中生長培育的嗜肝病毒。這一特性已用于制備新型冠狀病毒疫苗。甲肝病毒有較強的抵抗力，尤其是耐酸、耐熱與耐有機溶劑。在磷化氫0的酸性溶液中穩定，pH1.0作用2小時并不能使其滅活，有利于其經胃腸道傳播。常溫條件下可存活30天，故為日常生活接觸傳播提供了機會，60℃1小時不能使HAV失活，98~100℃作用5分鐘即可完全滅活HAV。但是，HAV對70%乙醇和1‰苯扎溴胺（苯扎溴銨）耐受。自然條件下，HAV在水源、海水、土壤以及毛蚶類水產品中，可存活數天至數月，對通過食物和水傳播十分有利。HAV經高壓蒸汽滅菌（121.3℃，20分鐘）、煮沸（5分鐘）、干熱（180℃，60分鐘）、紫外線（1.1W，1分鐘）、甲醛（1∶4000，37℃，3天）、氯（10~15ppm，30分鐘）以及1∶100倍稀釋漂白粉等處理，均可使之滅活。
發病機制
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性傳染病。病毒性肝炎HAV經口進入體內后，由腸道進入血流，出現短暫病毒血癥；隨后進入肝細胞并在其中復制，約2周后由膽汁排出體外。病毒血癥在潛伏期即已出現，而在臨床癥狀出現時病毒血癥已經很低或基本結束，但糞便排毒仍可持續1～2周。HAV導致肝細胞損傷的機制尚未完全明了，一般認為HAV不直接引起肝細胞病變。
在感染早期HAV緩慢增殖，使之在前幾周不能誘導產生較高的免疫應答，故而肝細胞未出現明顯損傷或僅有輕微損傷。隨著HAV復制高峰期的到來，患者才出現明顯的肝損傷。而當黃疸出現后，血液及糞便中的HAV均已顯著減少甚至消失，同時出現抗-HAV。這些均提示HAV肝損傷與機體的免疫應答過程強烈相關。
研究表明，甲型肝炎以細胞免疫性肝損傷為主，巨噬細胞、自然殺傷細胞（NK細胞）、人類白細胞抗原Ⅰ類分子（HLA-Ⅰ）限制性HAV特異性CD8+細胞毒性T淋巴細胞（CTL）等均參與甲型肝炎肝損傷的形成。特異性CTL可通過直接的細胞毒作用和分泌α-干擾素（IFN-α）等細胞因子以清除被感染的肝細胞內的HAV，同時導致肝細胞變性和壞死。此外，HAV感染動物的庫普弗（Kupffer）細胞及脾內巨噬細胞胞漿中的誘生型一氧化氮合成酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）表達增加，且與肝細胞損害程度一致，表明一氧化氮可能參與了肝細胞損傷的形成。
HAV在肝內復制后，被釋放到膽小管，并排放到腸道。在感染后1～4周，腸道糞便中可出現大量病毒，腸內HAV濃度可達到109病毒顆粒/克糞便。這一過程發生在轉氨酶升高和出現臨床癥狀或黃疸之前的潛伏期或臨床前期。在這個階段，病毒的傳染性最強，但在臨床癥狀和黃疸出現后，傳染性明顯下降。伴有黃疸的患者糞便中的病毒水平高于無黃疸者。同時，糞便中的病毒含量比血液中高1000倍。病毒血癥往往發生在出現臨床癥狀和肝炎實驗室證據之前至少2周，而且在轉氨酶升高之后病毒血癥迅速消失，但病毒抗原在轉氨酶升高之后2～3周內仍可持續排出。
流行病學
任何年齡均可患該病，但主要為兒童和青少年。中國在二十世紀八九十年代曾經暴發大規模的甲型肝炎流行，如1988年上海市甲型肝炎暴發。經過“三管一滅”等措施和甲型肝炎疫苗的推廣使用，中國甲型肝炎疫情在上世紀90年代末得到有效控制，隨著甲型肝炎疫苗納入兒童擴大計劃免疫，甲型肝炎發病明顯下降，呈散發狀態。在推行甲肝疫苗前，在社區呈周期性流行。自1995年開始應用甲肝疫苗以來，不僅使發病率明顯下降，已無明顯的周期性及季節性流行，但仍有春季發病高峰。據流行病學調查，隱性感染占34.3%，亞臨床感染占45.7%，有臨床表現的感染僅占20%。
下圖中模式A是發展中國家的典型模式，這些地區10歲以前兒童普遍接觸HAV，因此成人的血清陽性率達100%；模式B是大多數發達國家的典型模式，其兒童很少接觸HAV，直到青年期前的血清陽性率增長緩慢，在老年人群達中高水平，發病率近似“S”型；模式C是非甲型肝炎流行區的典型模式。
病理生理學
甲型病毒性肝炎的病理特點為：
傳播機制
主要傳染源
甲型肝炎無病毒攜帶狀態，傳染源為急性期患者和隱性感染者。后者數量遠較前者多。潛伏期后期及黃疸出現前數日傳染性最強，黃疸出現后2周糞便傳染性明顯減弱。70%年齡不足6歲的被感染兒童，并不出現臨床癥狀，老人感染后也易表現為隱性感染；而75%的成年患者有癥狀（顯性感染），其余25%可無癥狀（屬于隱性感染者的范疇）。甲型肝炎病毒在肝臟內復制，通過膽汁轉至糞便中，且病毒量較大。患者自潛伏后期（起病前2周）起，糞便中存在HAV顆粒，大約持續到黃疸出現后1周或再延后幾日，這一階段具有傳染性。病后2周，患者血清和腸道中出現抗-HAV（IgM與IgG），糞便中的HAV逐漸消失。隱性感染者的排毒時間可能較長。兒童患者的排毒期比成年患者長，少數可持續至起病后8周。
傳播途徑
主要經消化道傳播，其中糞-口傳播是主要途徑，包括男-男同性戀性活動方式。水源或食物嚴重污染亦可導致暴發流行，如上海市1988年甲型肝炎暴發流行系由污染毛蚶所致；美國曾發生過食用被HAV污染的草莓，導致數千人罹患甲型肝炎。日常生活接觸多引起散發性發病。
由于該病的病毒血癥期短暫（約為5~7天），經血或注射傳播的可能性極小，曾有個別案例報道，早在1984年報道過新生兒輸血后甲型肝炎11例；曾有報道給血友病患者注射Ⅷ因子濃縮制劑后罹患甲型肝炎，幾個歐洲國家至少確認了85例，原因是當時采用去污劑滅活病毒，而不了解去污劑并不能滅活無脂質包膜的病毒，如甲肝病毒。
易感人群
任何年齡均易感，但多見于兒童和青少年。隨著年齡的增長，發病率逐漸降低。患病后免疫力通常可維持終生。醫院的保潔人員是發病的高危人群。
抗-HAV陰性者對HAV普遍易感。6月齡以下的嬰兒因有來自母體的抗-HAV而不易感；6月齡以后，如未接種HAV新型冠狀病毒疫苗，則抗-HAV逐漸消失而成為易感者。成人多因早年隱性感染而產生HAV中和性抗體，獲得持久免疫力。
臨床表現
甲型肝炎潛伏期為2～6周，平均4周。病程呈自限性疾病，無慢性化病例。少數患者有復發現象，通常出現在首次發病后4～15周，但臨床表現及肝臟生化異常相對較輕。復發可有多次，但一般不會轉為慢性。總病程為1～4個月，偶可超過6個月，但未見有超過1年者。一般起病急，有畏寒發熱（平均熱程3日，少數達5日），全身乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、嘔吐、上腹部飽脹感、輕度腹瀉、腹痛、肝區痛、尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續5～7日，少數病例以發熱、頭痛、上呼吸道癥狀等為主要表現。少數患者臨床表現不典型，包括復發性肝炎、遷延性膽汁淤積，并發急性腎損傷和少見的自身免疫性肝炎。
急性黃疸型
急性無黃疸型
起病較徐緩，除無黃疸外，其他臨床表現與黃疸型相似，癥狀一般較輕。多在3個月內恢復。
急性淤膽型
此型特點是肝內膽汁淤積性黃疸持續較久，消化道癥狀輕，肝實質損害表現不明顯，而黃疸很深，多有瘙癢癥及糞色變淺，預后良好。
急性重型
此型很少見，如不及時進行肝移植，病死率較高。多見于40歲以上的患者。
并發癥
少數病例可出現并發癥，包括自身免疫性溶血性貧血、再生不良性貧血、漿膜腔積液、急性反應性關節炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎以及神經系統并發癥如單神經炎、吉蘭-巴雷綜合征等。
檢查診斷
檢查
常規檢查
外周血白細胞總數正常或偏低，淋巴細胞相對增多，偶見異型淋巴細胞。黃疸前期末尿膽原及尿膽紅素開始呈陽性反應，是早期診斷的重要依據。血清谷丙轉氨酶（ALT）于黃疸前期早期開始升高，血清總膽紅素（T.Bil）在黃疸前期末開始升高。血清ALT高峰在血清T.Bil高峰之前，一般在黃疸消退后1至數周恢復正常。急性黃疸型血清球蛋白常見輕度升高，但隨病情恢復而逐漸下降。急性無黃疸型及亞臨床型病例肝功能改變以單項ALT輕到中度升高為特點。急性淤膽型病例血清T.Bil顯著升高而ALT僅輕度升高，同時伴有血清堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨轉移酶（GGT）明顯升高。
血清學檢查
為診斷該病的主要微生物學方法，檢測血清抗-HAV IgM是常用的特異性診斷方法，可作為早期診斷的依據，且有簡便、快速的優點。抗-HAV IgM持續陽性很少超過6個月。而檢測血清抗-HAV IgG可長期存在，甚至終生陽性，是獲得免疫力的標志，有助于流行病學調查。
病毒及其抗原、病毒核酸檢測
急性感染期可在大部分患者的血液或糞便中檢出HAV 核糖核酸。在潛伏期、急性期甚至發病后的18～30天內血液中均可檢出HAV RNA。但HAV核酸檢測不作為臨床常規診斷，可用于流行病學檢測或水源污染檢測。
診斷
主要依據流行病學資料、臨床特點、常規實驗室檢查及特異性血清學診斷。流行病學資料應參考當地甲型肝炎流行狀況，發病前有無甲型肝炎患者密切接觸史，以及飲食衛生情況。對于急性黃疸型病例，黃疸期診斷不難。在黃疸前期獲得診斷稱為早期診斷，此期表現似“感冒”或“急性胃腸炎”，如尿色變為深黃色是疑及該病的重要線索。急性無黃疸型及亞臨床型病例不易早期發現，診斷主要依賴肝臟生化檢查及特異性血清學檢查。凡慢性肝炎及肝硬化，一般不考慮HAV感染。但需注意HAV與HBV等重疊感染的可能。
以急性黃疸型肝炎為例，其臨床診斷，大致包括以下幾點：
鑒別診斷
其他原因引起的黃疸
溶血性黃疸
常有藥物或感染等誘因，表現為貧血、腰痛、發熱、血色素尿、網織紅細胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。
肝外梗阻性
常見病因有膽囊炎、膽石癥，胰頭癌，壺腹癌，肝癌，膽管癌，阿米巴蟲膿腫等。有原發病癥狀、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素為主。肝內外膽管擴張。
其他原因引起的肝炎
急性戊型肝炎
老年人多見，臨床表現與甲型肝炎相似。根據病原學可鑒別。
感染中毒性肝炎
如流行性出血熱、傷寒鉤端螺旋體病等。主要根據原發病的臨床特點和實驗室檢查加以鑒別。
藥物性肝損害
有使用肝損害藥物的病史，臨床常表現為發熱伴皮疹、關節痛等癥狀。大多數患者外周血嗜酸性粒細胞增高，肝炎病毒標志物陰性。
治療
預防
管理傳染源
早期發現傳染源并予以隔離。隔離期自發病日算起共3周。患者隔離后對其居住、活動頻繁地區盡早進行終末消毒。托幼機構發現甲型肝炎后，除患病兒童隔離治療外，應對接觸者進行醫學觀察45日。
切斷傳播途徑
提高個人及集體衛生水平，實行分餐制，養成餐前便后洗手習慣，共用餐具應消毒，加強水源、飲食、糞便管理。
保護易感人群
預后
甲型肝炎是急性自限性疾病，預后較好，絕大多數患者在3個月內完全康復。一般認為，HAV極少引起慢性感染。隨著分子生物學技術的進步，有個案報道在急性肝炎后11個月仍可在糞便中檢出HAV 核糖核酸；亦有個案報道在32個月后仍檢出HAV-IgM抗體。HAV感染死亡率極低，1988年上海市甲型肝炎大流行，在292301例甲型肝炎患者中死亡32例，病死率為0.01%。
歷史
甲型病毒性肝炎一詞是1977年確定的，此前曾稱為黃疸性肝炎、傳染性肝炎，它為急性腸道傳染病，具有自限性疾病，不會發展為慢性肝炎或肝硬化，也無慢性病毒攜帶者。1973年Feinstone首先在電鏡下觀察到甲型肝炎病毒（肝炎 A 病毒，HAV）。1979年Provost等用獼猴腎（FRhk6）細胞首次成功分離出HAV。感染從易感者暴露于HAV開始，主要通過糞-口途徑傳播。攝入經甲型肝炎病毒污染的物質后，病毒通過胃腸道進入肝臟并在肝內復制，最終導致肝炎。
公共衛生
根據全球疾病負擔（GBD）數據，2019年估計發生1.59億例急性甲肝病毒感染，導致3.9萬例死亡和230萬殘疾調整生命年。該負擔在全球并非平均分配。總體而言，66%的急性甲肝病例和97%的甲肝死亡發生在低收入和中低收入國家。按絕對數字計算，世界衛生組織東南亞區域在各區域中的估計甲肝病例數（4200萬）和死亡人數最多（2.4萬）；即占全世界甲肝導致死亡總人數的60%）。就發病率而言，非洲區域發病率最高（每年每10萬人3800例感染），歐洲區域最低（每年每10萬人1200例感染）。東南亞和東地中海區域的甲肝相關死亡率最高（每年每100萬人12例死亡），歐洲區域最低（每年每100萬人0.2例死亡）。2010年至2019年期間，全球甲肝病例增加約4%，同期該病死亡人數減少40%。
世界衛生組織每年都組織開展世界肝炎日宣傳活動（作為其9項旗艦年度衛生宣傳活動之一），以提高人們對病毒性肝炎的認識和了解。在2023年世界肝炎日，世衛組織以“一人一生，一個肝臟”為主題，說明肝臟對健康生活的重要性，以及擴大病毒性肝炎預防、檢測和治療以預防肝臟疾病和實現2030年消除肝炎目標的必要性。
自2007年起，中國將甲肝疫苗納入中國的國家免疫規劃，對所有適齡兒童進行免費接種。通過采取接種甲肝疫苗、改善飲用水衛生、加強宣傳教育等綜合性防控措施，甲肝疫情持續走低，從1990年的52.6/10萬降至2013年的1.6/10萬，達到歷史最低水平。
截止2021年，中國多數地區已從甲肝高流行區轉為中或低流行區。
2022-2030年全球衛生部門分別關于艾滋病毒、病毒性肝炎和性傳播感染的戰略（GHSSs）指導衛生部門實施有戰略重點的應對措施，以實現到2030年終結艾滋病、病毒性肝炎以及性傳播感染的目標。
相關人物
毛江森，1934年出生于浙江江山，2023年5月18日在杭州市逝世，享年90歲。1956年，毛江森畢業于復旦大學上海醫學院。1957年進入中國醫學科學院病毒系從事研究工作，先后在協和醫科大學和北京師范大學進修生物化學和物理化學，1978年調至浙江省醫學科學院工作。曾任浙江省醫學科學院副院長、院長。1991年當選為中國科學院學部委員（院士）。他是世界上第一支甲肝減毒活疫苗的研發者，經過4年研究甲肝病毒、4年培育毒種、4年研究工藝，1991年，毛江森成功研制出甲肝減毒活疫苗，這也是世界上第一支甲肝減毒活疫苗問世，從此，甲肝的威脅顯著降低。臨床使用表明，毛江森主持研制的甲肝減毒活疫苗安全有效，居國際領先地位。1992年，中國衛生部（現為中華人民共和國國家衛生健康委員會）批準批量生產和大規模使用該疫苗，使中國甲肝發病率以年均20%的速度下降，甲肝疫情得到有效控制。毛江森也由此成為名副其實的“甲肝克星”。
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.ICD-10.2024-02-23
ICD-11編碼工具.ICD11.2024-02-01
世衛組織關于甲型肝炎疫苗的立場文件.WHO.2024-02-01
甲型肝炎.世界衛生組織.2024-02-01
我委組織開展“世界肝炎日”專家訪談活動.衛健委網站.2024-02-01
【衛生健康事業發展巡禮】永不停歇的疫戰：中國傳染病防治70年.衛健委網站.2024-02-01
痛別!病毒學家毛江森院士逝世.光明網.2024-02-01