急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），多是由藥物、肝毒性物質、病毒、乙醇等因素誘發的一組臨床綜合征，多見于中青年人，發病迅速，病死率可達80%以上。
急性病毒性肝炎是急性肝衰竭的最常見病因，在中國，85%~95%的肝衰竭是由病毒性肝炎引起的；在歐美等國家，藥物引起急性肝衰竭占首位，尤其是對乙酰氨基酚。在臨床上，急性肝衰竭起病急、黃疸進行性加深，有研究認為肝性腦病是其必備表現，50%~80%的患者可出現腦水腫，另有凝血功能障礙、肝腎綜合征等其他表現。急性起病，2周內出現2度及以上肝性腦病是診斷基礎，可通過體格檢查及實驗室檢查輔助診斷。對于急性肝衰竭的治療可采用對因治療及常規治療，以臨床治愈率作為療效判斷標準，主要療效指標是生存率。對乙氨基酚、甲型病毒性肝炎、休克肝、懷孕有關的疾病所致的急性肝衰竭，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的急性肝衰竭移植后生存率<25%。
1842年，卡爾·馮·羅基坦斯基（Rokitansky）首先提出了“急性黃色肝萎縮”的概念，1957年波普爾（Popper）等又用形態學特征“肝大塊壞死”作概念。崔（Trey）與戴維森（Davidson）于1970年最初將該癥命名為暴發性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF），1993年奧格雷迪（O'Grady）等提出了急性肝衰竭的命名，并區分出超急性肝衰竭、急性肝衰竭以及亞急性肝衰竭三種類型，1996年，國際肝病學會專題委員會提出將急性肝衰竭作為獨立體，和亞急性肝衰竭進行區分。
命名
1970年，崔（Trey）與戴維森（Davidson）最初命名為暴發性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF），其定義為：既往無肝病史，出現急性肝炎初發癥狀8周內發生肝性腦?。℉E）者。
1986年，伯努奧（Bernuau）等提出：開始出現黃疸后2周內發生肝性腦病者界定為急性重型肝炎，開始出現黃疸后2~12周內發生肝性腦病者界定為亞急性重型肝炎。同年，吉姆森（Gimson）等提出另一命名：急性肝炎自初發癥狀開始8~24周期間發生肝性腦病者，稱為遲發性肝衰竭（Late-onset hepatic failure）。
1991年，高橋（Takahashi）等將急性病毒性肝炎起病10日內發生肝性腦病者稱為急性型暴發性肝炎，10日至8周發生肝性腦病者稱為亞急性型暴發性肝炎。
1993年，奧格雷迪（O'Grady）等提出了急性肝衰竭的命名，并區分三種類型：
（1）超急性肝衰竭（hyperacute hepatic failure）：黃疸出現后7天內發生肝性腦病者；
（2）急性肝衰竭（acute hepaticfailure）：黃疸出現后8~28天期間出現肝性腦病者；
（3）亞急性肝衰竭 （subacute hepatic failure，SHF）：黃疸出現后4~24周期間出現肝性腦病者。
1996年，鑒于肝衰竭的命名和分類缺乏統一的標準，國際肝病學會專題委員會提出了“關于急性和亞急性肝功能衰竭分類命名的建議”，建議的主要內涵如下：
（1）將急性肝衰竭（AHF）和亞急性肝衰竭（SHF）作為兩個獨立體，而不是一個綜合征的兩個亞型。
（2）AHF指起病4周內出現的肝衰竭，與急性腎衰竭、急性左心衰竭等的定義相對應。
（3）SHF是具有肝衰竭特征的獨立體，指在起病后4周至6個月發生的肝衰竭。
（4）肝性腦病仍然是AHF的重要特征。
（5）肝性腦病和（或）腹水是SHF的重要特征。
病因
急性病毒性肝炎是ALF的最常見病因，占所有病例的72%，但急性病毒性肝炎發生ALF者少于1%。肝炎病毒（所有親肝類型）、非肝炎病毒（巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、腸病毒屬等）、藥物及有毒物質（氟烷、異煙、對乙酰氨基酚、四氯化碳、乙醇、毒等）、急性妊娠脂肪性肝病/HELLP綜合征（妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥）、自身免疫性肝炎、腫瘤細胞廣泛浸潤和細菌感染等均可引起急性肝衰竭，但每一個病因在每個國家的發病率不一樣。在中國，85%~95%的肝衰竭是由病毒性肝炎引起的，主要是乙型肝炎病毒。在歐美等國家，藥物引起急性肝衰竭占首位，尤其是對乙酰氨基酚。除此之外，其他一些藥物也可引起肝衰竭，如硬膜外麻醉藥、抗抑郁藥的單氨氧化酶抑制藥、抗結核藥、中草藥等。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。急性缺血缺氧亦可導致肝衰竭，可見于急性循環衰竭、肝血管阻塞、嚴重感染、休克等。但多數情況下僅引起血清轉氨酶和血清膽紅素輕度升高；嚴重缺血缺氧不能得到及時有效的糾正時，可發展為ALF且可導致多器官功能衰竭（MOF）。另外肝移植術后也可發生ALF，多見于肝移植術后早期。
發病機制涉及內毒素及細胞因子介導的免疫炎癥損傷，肝微循環障礙，細胞凋亡，肝細胞再生受抑，肝臟能量代謝及解毒功能喪失，所導致的多器官功能衰竭進而加速肝衰竭患者死亡。
流行病學
急性肝衰竭多見于中青年人，病死率高，可達80%以上。
ALF每年在美國影響大約2000人，造成不到500人死亡，造成不到15%的肝臟移植，約占所有肝臟移植的7%；然而，東亞地區三分之二以上的移植手術都是由ALF造成的。
在印度，HEV（戊型肝炎病毒）感染相關的ALF占所有同類病例的50%；在日本，超過40%的ALF病例是由于HBV感染所致；在西班牙，HBV感染仍然是ALF的常見病因；在中國，不同作者的報道在病因構成上差別較大，有學者報告DILI（藥物性肝損傷）占ALF的43.5%，而病毒感染引起的ALF僅占11.3%，不明原因的ALF占29.38%。
病理學
肝細胞壞死體積≥肝實質的2/3，或亞大塊壞死（約占肝實質的1/2~2/3），或橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質結構），存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。
臨床表現
發病
起病急，進展快，全身無力，食欲減退。
黃疸
進行性加深，進展速度快。
肝性腦病
有認為是ALF的必備表現，可分為4期。
資料來源
腦水腫
50%~80%的患者可出現腦水腫，與肝性腦病極難鑒別，漏診率高，表現為昏迷程度迅速加深、頻繁抽搐、呼吸不規則、瞳孔異常變化、血壓持續升高、視乳頭水腫。
凝血功能障礙
與肝臟合成凝血因子減少、DIC（彌散性血管內凝血）、血小板減少等因素有關，表現為皮膚、黏膜、內臟廣泛出血，嚴重時可危及生命。
肝腎綜合征
ALF引起的急性腎衰竭，患者出現少尿或無尿、氮質血癥、酸中毒、高鉀血癥等表現，大多數為功能性。當ALF經治療改善后，腎衰竭可逆轉。
其他
檢查診斷
檢查項目
體格檢查
檢查患者精神狀態，評估是否存在肝性腦病并確定程度分級。注意是否存在慢性肝炎的體征。
實驗室檢查
臨床診斷
急性起病，2周內出現2度及以上肝性腦病，并有以下表現者：
鑒別診斷
膽道梗阻及嚴重的膽道感染
一般黃疸深，而肝功能損害輕，ALT（丙氨酸氨基轉移酶）上升幅度小，并常有發熱、腹痛、肝大等特點。
淤膽型肝炎
黃疸較深時易誤診為肝衰竭，但該病消化道癥狀輕，血清ALT升高及PT（凝血酶原時間）延長不明顯，患者有明顯瘙癢癥及糞便顏色變淺，極少出現肝性腦病、出血及腹腔積液。
肝性腦病
應與其他原因引起的昏迷相鑒別。
治療
對因治療
對有明確病因的ALF需立刻進行對因治療：
常規治療
內科監護
大多數ALF患者都會出現不同度循環功能障礙，腦水腫和顱內高壓，顯著增加了ALF患者死亡率。因此，對ALF患者對因治療的同時需給予持續重癥監護支持治療。
支持治療
對于ALF預后改善具有重要意義，具體措施如下：
腦水腫及肝性腦病治療
腦水腫治療
肝性腦?。℉E）治療
抗感染
防治出血
短期使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍出血。ALF患者只有在出血或侵入性操作前，可適當補充血小板。
糾正代謝紊亂
監測整體營養狀況及電解質水平，及時糾正代謝紊亂；適時給予足夠的腸外或腸內營養。
人工肝支持
人工肝臟是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時或部分替代肝臟功能，從而協助治療肝臟功能不全或相關疾病。盡管非生物型人工肝支持系統可以改善肝性腦病和一些全身血流動力學參數，但對于ALF患者預后無明顯改善，可作為肝移植前臨時肝臟替代治療。
肝移植
是治療肝衰竭的有效手段，應掌握恰當時機實施。對于急性肝衰竭患者，MELD評分（肝臟功能評分系統）是評估肝移植的主要參考指標。MELD評分在15~40分是肝移植的最佳適應證。
療效判斷
療效指標
主要療效指標是生存率（4、12、24和48周生存率)。次要療效指標包括：
療效判斷標準
急性肝衰竭以臨床治愈率作為判斷標準：
預防
在因對乙酰氨基酚毒性導致ALF高發生率的國家，ALF的一級預防主要對抗由對乙酰氨基酚引起的ALF比率上升，包括立法減少非處方的對乙酰氨基酚，在包裝上印刷關于過量使用的特別警告，使用含對乙酰氨基酚與甲硫氨酸的復方制劑止痛，以及推廣替代止痛藥。
ALF的二級預防涉及免疫策略。對于輕度至中度慢性肝炎（CLD）患者，接種甲型病毒性肝炎和乙型肝炎新型冠狀病毒疫苗是安全的和具有免疫原性，盡管接種疫苗對失代償性肝硬化患者或肝移植后的患者效果較差。
臨床上能做到的是用藥時注意對肝的不良作用。例如：結核病用利福平、乙硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時，應檢查血轉氨酶、膽紅素等，如發現肝功能有改變應及時更改藥物。外科施行創傷性較大的手術，術前應重視患者的肝功能情況，尤其對原有肝硬化、肝炎、黃疸、低蛋白血癥等病變者，要有充分的準備。麻醉應避免用肝毒性藥物。手術和術后過程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細胞；術后要根據病情繼續監測肝功能，保持呼吸循環良好、抗感染和維持營養代謝，對肝起良好作用。
預后
病因是ALF重要的預后預測指標之一。對乙酰氨基酚、甲型病毒性肝炎、休克肝、懷孕有關的疾病所致的ALF，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的ALF移植后生存率<25%。性別、年齡、入院時肝臟、臨床及生化狀態以及惡化高峰期肝性腦病的程度、凝血酶原時間、INR、腎功能、膽紅素水平、血鈉、動脈血pH、磷血癥等均影響患者預后。
歷史
對黃疸伴有嚴重的精神障礙發生的原因，直到公元2世紀仍不清楚，17世紀法國醫生巴倫紐斯（Ballonius）首先描述了該疾病的臨床經過和特征。1842年，卡爾·馮·羅基坦斯基（Rokitansky）首先提出了“急性黃色肝萎縮”的概念，認為是一個獨立且病因未明的疾病。以后又有自體中毒、肝中毒性營養障礙等命名，但都沒有被廣泛采用。1957年波普爾（Popper）等又用形態學特征“肝大塊壞死”作概念。隨著對疾病的認識不斷提高，逐漸闡明該病是多病原性臨床綜合征，典型病例起病急驟，有重度意識改變，常伴有深度黃疸、出血傾向、低血糖、腦水腫和腎功能衰竭等臨床表現。
1970年起至1993年，崔（Trey）與戴維森（Davidson）、伯努奧（Bernuau）、吉姆森（Gimson）、高橋（Takahashi）、奧格雷迪（O'Grady）等根據急性肝損害起病后發生肝性腦病的時間分別提出不同的命名和分型，相關分型時間概念不一致，且強調各型肝衰竭的前提是急性肝臟病，這些患者過去無肝病史，而該次起病急驟，有Ⅱ級以上肝性腦病及凝血酶原活動度降低。但是伯努奧等對此提出異議，因為一部分急性肝衰竭患者在病程中始終不發生肝性腦病，但有凝血因子明顯減少，因此伯努奧主張將急性肝衰竭這一概念擴大至凝血酶原或因子Ⅴ降至正常50%以下的所有急性肝病患者，并且在急性肝病一旦發生腦病就使用暴發性肝衰竭或亞暴發性肝衰竭的名稱，這樣有助于重型肝炎的早期診斷并改進對預后的判斷。
1996年，國際肝病學會專題委員會提出將急性肝衰竭（AHF）與亞急性肝衰竭（SHF）區分，作為兩個獨立體。
在診斷標準上，ALF多達40余種，但僅發表于1986年-2011年的4種診斷標準/方案獲得了國際上大多數專家的認可并被廣泛應用。國際上對于納入ALF診斷標準中的意識障礙/肝性腦病的輕重尚無統一量化的裁定標準，此外對于大多數標準中反映凝血功能障礙的INR是否合適也無一致意見。各種診斷標準/方案中，差別較大的就是首發癥狀（多為黃疸）到出現肝性腦病或肝衰竭表現的時間。
公共衛生
2005年，美國肝病研究學會（AASLD）發布了《急性肝衰竭處理》的建議書。
2006年10月，中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制訂了中國第一部《肝衰竭診療指南》，從定義、誘因、分類、診斷和治療等方面對肝衰竭進行了系統而精要的闡述，既與國際接軌，又獨具中國特色，診斷分型突出了實用性，指導和規范了中國肝衰竭的臨床診療，并于2012年進行了修訂，制訂了《肝衰竭診治指南（2012年版）》。
2017年，歐洲肝病學會（EASL）發布了《急性（暴發性）肝衰竭治療實踐指南》；美國胃腸病學協會（AGA）發布了《急性肝衰竭的診斷和管理》。
根據國際最新研究成果，中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組再次對中國的《肝衰竭診治指南（2012年版）》進行更新，發布《肝衰竭診治指南（2018年版）》。
研究進展
針對肝衰竭的細胞治療是研究熱點。其中，肝細胞移植（liver 細胞 transplantation，LCT）治療已進入臨床試驗階段，主要用于急性肝衰竭、慢性終末期肝病和代謝性肝病的治療。LCT治療急性肝衰竭的療效較佳，移植的肝細胞不僅有較好的解毒功能，而且保持患者血流動力學的穩定。在接受LCT的患者中，約20%的患者因病情恢復而不須進行肝移植，另約30%的患者可延長生存時間等到肝移植。盡管體外實驗證實，多能造血干細胞（hematopoietic pluripotent 細胞，HPC）可分化為肝細胞樣細胞或膽管細胞樣細胞，也能成功移植給免疫缺陷病小鼠，但人HPC治療肝病尚未進入臨床試驗。主要問題是其表型不穩定，部分小鼠移植后發生腫瘤。但它的應用仍然有較好前景，例如可作為生物人工肝的細胞來源。國際上已開展了多例骨髓來源的HSC治療肝衰竭的臨床試驗，提示接受HSC治療的患者體內可檢測到肝細胞再生，并伴有血清 TBIL下降，ALB升高及凝血功能改善。
參考資料 >
Acute and subacute hepatic failure.ICD-10 Version:2019.2024-02-06
Acute or subacute hepatic failure.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-01-31