膿毒癥（英文名：sepsis），是指由可疑或確診的感染及感染所引起的全身反應共同構成的臨床綜合征，是機體對感染產生的有害性、系統性宿主反應，也是嚴重危及生命的一種疾病，具有高發病率、高死亡率、高治療花費、高并發癥發病率等特點。
膿毒癥可以由任何部位的感染引起，其病原菌包括細菌、真菌、病毒及寄生昆蟲等。膿毒癥進一步發展，可進展為嚴重膿毒癥以及膿毒癥休克，其主要臨床表現可歸納為感染相關臨床表現、SIRS、膿毒癥休克和MODS四個方面，主要表現為發熱，可伴寒戰；心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；神志改變，如淡漠、煩躁、譫妄、昏迷；肝脾可腫大，可出現皮疹等。膿毒癥常發生在有嚴重疾病的患者中，如嚴重燒傷、多發傷、外科手術后等患者；也常見于有慢性疾病的患者，糖尿病、白血病、再生障礙型貧血和尿道結石等患者。膿毒癥的治療主要包括早期復蘇、原發感染灶處理、抗感染、抗炎藥、器官功能維護、內環境穩態維持及營養支持等其他對癥支持治療。
分類
膿毒癥進一步發展，可進展為嚴重膿毒癥以及膿毒癥休克。嚴重膿毒癥指膿毒癥合并由膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注（收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<70mmHg，收縮壓下降超過40mmHg或下降超過年齡校正后正常值的2個標準差以上），并且排除其他導致低血壓的原因。膿毒癥休克指在充分液體復蘇的情況下仍持續存在組織低灌注（包括由感染導致的少尿）。
病因
病原體
膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、尿路感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等，其病原菌包括細菌、真菌、病毒及寄生昆蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養結果，僅45%的感染性休克患者可獲得陽性血培養結果。引起膿毒癥的常見病原體有以下幾種。
革蘭氏陽性球菌
常見的引起膿毒癥的革蘭氏陽性球菌有以下幾種。
1.葡萄球菌：包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌為膿毒癥最常見的致病菌之一，隨著有創性操作技術的增加以及抗生素的濫用，該菌在醫院獲得性膿毒癥的病原學中呈不斷上升的趨勢，而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌等耐藥金黃色葡萄球菌的感染率也不斷上升。葡萄球菌的感染來源包括傷口、靜脈留置導管或針頭、腔道插管感染等。
2.鏈球菌：臨床上常見的鏈球菌性膿毒癥多由肺炎鏈球菌和乙型溶血性鏈球菌引起。肺炎鏈球菌的致病力主要與莢膜中所含的多糖類抗原有關，肺炎鏈球菌膿毒癥多繼發于該菌所致的肺炎，多發生于老人、嬰幼兒和免疫缺陷病者。乙型溶血性鏈球菌B族可在產婦產道中存在，若新生兒分娩時獲得感染則可發生嚴重膿毒癥。
3.腸球菌：該菌毒力強，對常用抗生素具有耐藥性，易引起難治性膿毒癥及嚴重膿毒癥。
4.其他：炭疽桿菌、單核細胞增生李斯特氏菌、梭狀產氣莢膜桿菌等也可引起膿毒癥。
革蘭氏陰性桿菌
常見的革蘭氏陰性菌有以下幾種。
1.大腸桿菌：為膿毒癥中最常見的革蘭氏陰性致病菌，是人類腸道定植菌，一般不致病，但在人體正常消化道屏障受損、抵抗力下降等情況下，可引起膿毒癥。
2.綠膿桿菌：為院內感染的革蘭氏陰性桿菌膿毒癥常見的致病菌，銅綠假單胞菌膿毒癥多見于全身抵抗力下降或有局部損傷的患者，如行化學治療的腫瘤患者、任何原因引起的白細胞減少癥和大面積燒傷的患者。
3.克雷伯氏菌屬：最為重要的是肺炎克雷伯菌，常引起呼吸系統、尿路感染，進而引發膿毒癥。
4.其他：一些寄居腸道內的通常不易致病的革蘭氏陰性桿菌（包括產堿桿菌、沙雷氏菌屬、摩拉菌屬、黃色桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、愛德華菌屬、不動桿菌屬等）在某些特殊情況下也可引起膿毒癥。
厭氧菌
厭氧菌包括革蘭氏陽性的厭氧棒狀桿菌屬、消化鏈球菌屬，以及革蘭氏陰性的擬桿菌屬、梭桿菌屬、韋榮菌屬。隨著厭氧菌培養技術的不斷進步和廣泛應用，厭氧菌感染所致膿毒癥的發現率及報告率明顯增多。
真菌
真菌以白色念珠菌、毛霉菌及曲霉屬等最為常見。發生真菌膿毒血癥的患者多有嚴重的基礎疾病，如惡性腫瘤、血液病、糖尿病、肝衰竭、腎衰竭、重度燒傷等，或因長期大量應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素或細胞毒性藥物等，使正常菌群失調或抵抗力下降而引起雙重感染。
其他
如寄生昆蟲等，較少見。
發病機制
膿毒癥發病機制非常復雜，涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列問題，并與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關。炎癥介質的介導是膿毒癥發生機制中的重要環節。單核/巨噬細胞系統受內毒素脂多糖（LPS）的刺激，釋放腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（IL）-1、IL-8等炎癥介質，促進了炎癥反應，且TNF和IL-1兩者有協同作用，IL-8對組織炎癥的持久損害有重要影響。花生四烯酸單細胞油的代謝產物血栓素-2（血管收縮劑）、前列腺環素（血管擴張劑）及前列腺素E2均參與發熱、心動過速、呼吸急促、心室灌注異常和DL-乳酸酸中毒的發生。這些炎癥介質的產生也會導致內皮細胞的功能障礙，從而啟動了局部反應，包括促進白細胞的黏附和遷移，凝血酶的生成和纖維蛋白的形成，局部血管活性的改變、通透性增加，導致細胞凋亡。再加之宿主的免疫放大反應，促進了異位炎性反應的循環、凝血系統激活以及細胞間的相互作用，最終導致微血管內血栓形成、低氧血癥和器官功能障礙。在膿毒癥中，炎癥反應途徑、凝血途徑以及其他細胞反應相互交織和相互影響，共同發揮作用。由于細胞因子在膿毒癥中有重要的誘導促凝作用，因此發生膿毒癥時凝血功能紊亂很常見，其中30%~50%的患者會發生彌散性血管內凝血（DIC）。
流行病學
膿毒癥的發病率與其定義及診斷標準有著密切的關系，盡管臨床上針對重癥的醫護技術在不斷改善，抗感染治療和器官功能支持技術也取得了長足的進步，但膿毒癥的發病率仍以每年1.5%~8.0%的速度增加。在美國統計的住院患者當中，2%的患者被診斷為嚴重膿毒癥，在這當中，一半的患者需要進入ICU接受治療，占所有ICU患者的10%。據歐美各國的統計，全球每天約1.4萬人死于其并發癥，美國每年大約有75萬例膿毒癥患者，其中22萬~23萬人死亡，病死率為30%~70%。中國尚無準確的流行病學數據。
臨床表現
主要臨床表現
膿毒癥的主要臨床表現可歸納為感染相關臨床表現、SIRS、膿毒癥休克和MODS四個方面。
感染相關臨床表現
感染相關臨床表現主要為原發感染部位表現出的癥狀和體征，因感染病原體及感染部位的不同而不同，常見的如呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰、肺部濕啰音，消化道感染引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，尿路感染引起的尿急、尿頻、尿痛，皮膚感染引起的局部紅、腫、熱、痛，感染性心內膜炎引起的活動后心累氣急、聽診心前區雜音等。
SIRS（全身性炎癥反應）
病原體及毒素侵入血液時，患者常表現為寒戰、高熱，可為弛張熱、間歇熱、稽留熱、不規則熱或雙峰熱，嚴重時可有體溫不升、全身不適、軟弱無力、頭痛、肌肉酸痛等。SIRS還可表現為皮疹、肝大、脾大、關節癥狀等，皮疹以皮膚淤點最為常見，也可為蕁麻疹、膿皰疹等；肝、脾多為輕度腫大，如原發感染部位為肝臟或并發中毒性肝炎時，肝臟可明顯腫大，并可伴厭油、食欲缺乏、黃疸等不適；關節表現多為紅、腫、熱、痛，功能受限。
膿毒癥休克
1.休克早期：面色、皮膚蒼白，肢端厥冷。呼吸急促，脈搏細速，心率增快。脈壓明顯減小，血壓正常或收縮壓稍低于90mmHg，若并發嚴重的液體或血液丟失，也可導致血壓驟降、尿少、煩躁、焦慮、惡心、嘔吐，此時因腦、心等重要臟器灌注尚可保證，故神志尚清。
2.休克中期：皮膚溫度進一步降低，甚至出現皮膚黏膜發紺，可呈花斑狀。血壓進行性下降，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓顯著減小，出現明顯的酸中毒，尿量更少或無尿。此期因心、腦血管不能繼續從自身調節及血液重分布中獲得優先灌注，故出現心、腦功能障礙，心率加快，心音低鈍，脈搏細速，煩躁不安，嗜睡甚或神志淡漠、昏迷。
3.休克晚期：此期患者多出現頑固性低血壓，皮膚、黏膜發紺明顯，脈搏細弱、頻速，中心靜脈壓（CVP）降低，靜脈塌陷。大量補充血容量、使用血管活性藥物有可能使血壓暫時回升，但已不能恢復微循環灌注，常并發彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）直至多臟器衰竭（MOF）。此期患者病死率較高。
器官功能障礙
膿毒癥進一步進展，可導致單器官或多器官功能障礙，甚至衰竭，常累及的器官包括腎臟、心臟等，常累及的系統為呼吸系統。
1.腎臟：尿量改變是腎功能障礙的最突出表現，嚴重者可合并血鉀濃度增高、肌酸酐濃度升高等急性腎損傷（AKI）表現。
2.心臟：患者可出現血壓進行性下降、心率增快或心率明顯減慢、心律失常等心力衰竭的表現。
3.呼吸系統：膿毒癥是ARDS的重要誘因，而呼吸系統感染也是膿毒癥的主要病因。患者多出現呼吸急促，甚至呼吸困難，聽診雙肺底可聞及散在濕啰音。
主要并發癥
心肺并發癥
通氣血流比失調可導致病程早期動脈血PO2下降。肺泡上皮損傷和毛細血管通透性增加可導致肺水含量增加，繼而致肺順應性下降并干擾氧合。在沒有肺炎和心力衰竭時，進展性彌漫肺浸潤和低氧血癥（PaO2/FiO2，<300）可提示急性肺損傷的發生；更嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2，<200）則提示急性呼吸迫綜合征（ARDS）。50%嚴重膿毒癥或膿毒癥性休克患者會出現急性肺損傷或ARDS，呼吸肌疲勞會加劇低氧血癥和高碳酸血癥。肺毛細血管楔壓升高（>18mmHg）提示液體超負荷或心力衰竭而非ARDS。由病毒或肺孢子菌引起的肺炎在臨床上與ARDS難以鑒別。
膿毒癥誘導的低血壓的最初原因是普追性血流血量分布不均和低血容量，低血容量至少在某種程度上是由血管內液體的彌散性毛細血管滲漏引起。其他可使有效血管內容量減低的因素包括前驅疾病或非顯性失水所致的脫水、嘔吐或腹瀉以及多尿。早期感染性休克時，系統血管阻力通常升高且心排血量下降。相反，在灌注恢復以后，心排血量增加而系統血管阻力下降。實際上，正常或增加的心排血量和降低的系統血管阻力，可將膿毒癥休克與心源性、心外阻塞性和低血容量性休克區分開來；其他可致上述情況（正常或增加的心排血量和降低的系統血管阻力）的過程包括過敏反應、腳氣病和硝普鈉或麻醉藥過量。
大多數嚴重膿毒癥患者發病24小時內出現心肌功能抑制，表現為舒張晚期和收縮期心室容積增加伴射血分數下降。心室擴張時盡管射血分數降低，心搏出量可正常，所以心排血量仍可維持正常。存活下來的患者，心肌功能經數天恢復正常，盡管心肌功能障礙會引起低血壓，但難治性低血壓通常是由系統血管阻力降低引起且死亡往往由難治性休克或多臟器衰竭引起，而非由心肌功能障礙引起。
腎上腺功能不全
在危重癥患者診斷腎上腺功能不全非常困難。盡管血漿總皮質醇水平≤15μg/mL（若人血清蛋白濃度<2.5mg/dL，則≤10pg/mL）提示腎上腺功能不全（皮質醇產生不足），現在許多專家認為在危重患者中，促腎上腺皮質激素刺激實驗對檢測輕度皮質醇不足沒有作用。危重病相關性皮質醇不足（CIRCI）的概念應包括與患者疾病嚴重程度不相適應的導致皮質醇活性不足的不同機制。盡管CIRCI可能由腎上腺結構損傷所致，但其更常見于下丘腦垂體軸可逆性功能障礙或組織皮質醇抵抗。組織皮質醇抵抗的原因一般是糖皮質激素受體異常或是皮質醇向皮質酮轉化增加。CIRCI的主要臨床表現是補液治療難以糾正的低血壓和需要加壓素治療。典型腎上腺功能不全的特征如低鈉血癥和高鉀血癥常常缺如，其他癥狀，如嗜酸粒細胞增多癥和輕度低血糖時有出現。特殊病因包括暴發性腦膜炎奈瑟菌菌血癥、播散性結核、艾滋病（伴巨細胞病毒、鳥型-細胞內型結核分枝桿菌或英膜組織胞質菌病）以及原先使用過會降低糖皮質激素生成的藥物，如糖皮質激素類、甲地黃體酮、依托咪酯或酮康唑。
腎臟并發癥
少尿、氮質血癥、蛋白尿、非特異性管型很常見。不少患者會出現反常性多尿，高血糖或會加重這一趨勢。盡管有些患者伴有腎小球腎炎、腎皮質壞死或間質性腎炎，大多數腎功能不全的原因是急性腎小管壞死，原因是低血壓或毛細血管損傷。藥源性腎臟損傷可使治療更加復雜，特別是低血壓患者接受氨基糖苷類抗生素治療以后。
凝血功能障礙
盡管10%~30%患者出現血小板減少，但其深在機制不明。DIC患者血小板計數通常很低（<50000/μL）；計數減低可能反映了彌散性內皮損傷或微血管血栓形成，但血栓在膿毒癥器官活檢中很少被發現。
神經系統并發癥
當膿毒癥持續數周或數月時，“危重癥”性多發神經病可妨礙通氣支持戒斷并產生遠端肌肉無力。電生理檢查可做出診斷。必須排除吉蘭一巴雷綜合征、代謝紊亂和毒素作用。
輔助檢查
血液常規
大多數細菌感染時，外周血白細胞總數明顯增多，中性粒細胞比例增高，明顯核左移，細胞內可有中毒顆粒。某些革蘭氏陰性菌感染及炎癥反應低下者，白細胞總數可正常或降低，但中性粒細胞比例常增高。某些病毒或特殊細菌（如腸道沙門氏菌）感染時，白細胞計數降低。若血細胞比容和血色素含量增高，則提示體液丟失、血液濃縮。并發出血或感染病程長時可伴貧血，休克晚期并發DIC時，血小板計數可進行性減少。
血乳酸檢查
血乳酸水平是診斷膿毒癥的客觀標準之一，當血乳酸水平>1mmol/L時具有診斷價值。同時血乳酸水平是早期評估膿毒癥患者疾病嚴重程度及衡量治療反應的重要指標。
病原學檢查
1.培養及藥敏試驗：血液和骨髓培養及藥敏試驗是診斷膿毒癥最重要的證據之一，應盡可能在抗感染藥物應用前、寒戰高熱發生時留取血液或骨髓標本。每次最好能采集至少2份靜脈血進行培養，同時送需氧和厭氧培養。當2次以上血培養或骨髓培養陽性，且為相同病原菌時可確診為菌血癥，聯合患者SIRS表現，可確診為膿毒癥。當需氧和厭氧培養陽性時，應進行藥敏試驗，測定最低抑菌濃度和最低殺菌濃度以指導抗菌藥物的選擇。
2.涂片檢查：具有快速簡便的優點。患肺結核時，痰涂片抗酸染色可查見分枝桿菌；當患流行性腦膜炎時，取腦脊液涂片及革蘭氏染色后鏡檢，有可能找到腦膜炎奈瑟菌。
3.免疫學及分子生物學檢查：適用于檢測生長緩慢或不易培養的病原菌。應用免疫學方法可檢測病原菌特異性抗原或抗體。采用聚合酶鏈反應法可檢測病原體脫氧核糖核酸或核糖核酸。
4.其他檢查：血液1，3-β-D葡聚糖試驗有助于診斷真菌感染。
炎癥相關指標
測定血清C反應蛋白、降鈣素原、IL-6等炎性因子的水平有助于判斷炎癥反應的強度。
DIC檢查
DIC早期凝血機制激活，呈高凝狀態。在進展過程中血小板計數進行性降低。后期，凝血因子顯著減少，出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶時間均延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產物（FDP）增多，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性。纖維蛋白降解產物D-二聚體是判斷繼發性纖溶亢進的重要指標。
器官功能檢查
血尿素氮、肌酸酐升高，提示腎功能受損。尿中出現蛋白、紅細胞、白細胞或管型，尿相對密度（尿比重）<1.015且固定，提示腎衰竭由功能性轉為器質性。血清β-氨基酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶及膽紅素水平升高提示肝功能受損。肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶同工酶、腦鈉肽升高提示心肌受損。血氣分析有助于判斷水電解質酸堿平衡紊亂、缺氧及二氧化碳潴留狀況等，應動態監測。
其他輔助檢查
必要時可進行B超、X線、CT、MRI及心電圖等檢查，一方面有助于明確診斷，另一方面有助于幫助病情判斷。
診斷
當患者明確或懷疑有感染（如存在局部感染灶、接受有創操作、合并糖尿病等基礎疾病），并出現SIRS表現時，應高度懷疑膿毒癥的可能性。2次及2次以上血培養或骨髓培養發現同種病原體是診斷菌血癥的“金標準”，如同時合并SIRS表現，則可確診為膿毒癥。膿毒癥合并血壓下降、尿量減少、器官組織低灌注等休克表現，同時排除其他原因導致的血壓下降后，可診斷為膿毒癥休克。
鑒別診斷
1.非感染性疾病（如血液系統疾病、結締組織病、腫瘤性疾病等）引起的發熱、血細胞計數異常等臨床表現與SIRS的臨床表現非常相似。可以通過血液除片及培養、骨髓涂片及培養、淋巴結或其他組織活檢等進行鑒別。
2.膿毒癥休克應注意與低容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經源性休克、創傷性休克等相鑒別。詳細詢問病史，積極查找休克原因，排查感染風險及感染灶等是鑒別上述休克的重要手段。尤其是應注意感染性休克與其他類型休克合并的情況，患者病情往往比較復雜，應避免感染因素被其他更明顯的病因所掩蓋。
3.不同病原體感染的鑒別。熟練掌握各種細菌、病毒、真菌及其他特殊病原體感染的臨床表現特點及其相關特異性輔助檢查手段是鑒別膿毒癥病因的必備條件。
治療
膿毒癥的治療主要包括早期復蘇、原發感染灶處理、抗感染、抗炎藥、器官功能維護、內環境穩態維持及營養支持等其他對癥支持治療。
有效的早期復蘇
維持患者生命體征平穩是膿毒癥治療的首要目標，患者的早期復蘇手段依據病情嚴重程度的不同可部分或聯合采用液體療法、血管升壓藥、強心治療以及必要時血液制品的使用。對膿毒癥導致的組織低灌注患者，推薦進行個體化、定量的復蘇。一旦確定存在組織低灌注時，應立即進行，不應延遲到患者入住ICU以后。在早期復蘇的最初6小時內，對膿毒癥導致的低灌注的復蘇目標包括：1.CVP為8~12mmHg；2.MAP>65mmHg；3.尿量≥0.5mL/（千克h）；4.中心靜脈SO2>70%，或混合靜脈SO2≥65%；5.乳酸水平降至正常。
液體復蘇
膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時，推薦初始應用最低30mL/kg的晶體液（部分可為等效清蛋白）沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補液。嚴重膿毒癥及感染性休克的初始復蘇治療首選晶體液，當液體復蘇需要大量晶體液時，可應用清蛋白。補液過程中需動態檢測循環及灌注指標（如動脈血壓、脈壓、脈率等）。
血管升壓藥
初始應用血管升壓藥的目標是使平均動脈壓（MAP）達8.7kPa（65mmHg）。血管升壓藥首選去甲鹽酸腎上腺素，當需要額外增加藥物以維持足夠血壓時，可應用腎上腺素（去甲腎上腺素基礎上加用或單獨應用）。為將MAP提升至目標值或減少去甲腎上腺素的使用劑量，可在去甲腎上腺素基礎上加用血管升壓素（最大劑量0.03U/min）。注意一般不單獨使用低劑量抗利尿激素。當患者存在低心動過速風險和絕對/相對心動過緩時，可選用多巴胺替代去甲腎上腺素。治療期間，若條件允許，所有應用血管活性藥的患者都應盡早放置動脈導管進行有創血壓監測。
強心治療
當患者出現以下情況時，可試驗性應用鹽酸多巴酚丁胺，最大劑量至20μg/（千克min），或在升壓藥基礎上加用多巴酚丁胺：1.心臟充盈壓增高和低心排血量提示心力衰竭；2.盡管循環容量充足和MAP達標，仍然持續存在低灌注征象。強心治療不可過分要求心排血指數，一般不超過預期正常值。
血液制品的使用
當組織低灌注得到改善并且無下列情況：如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，在血紅蛋白<70g/L時可輸注紅細胞懸液使成人血紅蛋白濃度達到目標值70~90g/L。嚴重膿毒癥患者無明顯出血時，建議血小板計數（PLT）<10×109/L時預防性輸注血小板。如患者有明顯出血風險，建議PLT<20×109/L時預防性輸注血小板。當有活動性出血、手術、有創性操作計劃時建議維持PLT≥50×109/L，同時可使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常。一般不使用促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥相關性貧血的治療。
治療原發感染灶
積極控制或去除原發感染灶，包括引流、去除感染導管、清創、組織結構矯正等。原發病灶的治療是及時有效地控制膿毒癥的必要條件。
病原學治療（抗感染治療）
病原學治療是膿毒癥治療成功的根本措施，因臨床上細菌感染及真菌感染遠多于其他類型的病原體感染，應根據不同病原體選用敏感抗感染藥物。
（1）因臨床上很難及時拿到病原學證據及病原體藥敏結果，故早期經驗性抗感染治療非常重要，早期經驗性抗感染方案應結合醫院、地區的常見致病菌制定，保證覆蓋多種可能的病原菌，即所謂的“重拳出擊”。
（2）聯合用藥可能獲得相加作用或協同作用，因此臨床常考慮β-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素的經驗性聯合方案。
（3）單獨應用廣譜青霉素類、第三或第四代頭孢菌素類、碳青霉烯類等廣譜和強力殺菌性抗生素也常有效，但不可無原則地作為普遍的經驗性治療方案，特別是對于嚴重免疫缺陷病者。
（4）病原菌培養及藥敏試驗結果是選擇抗感染藥物的重要依據，但體外藥敏試驗與體內藥物發揮的藥效常存在差異，應將培養及藥敏結果同患者的臨床表現及治療反應相結合。
（5）抗菌藥物必須足量，療程至少2周，或用至體溫正常、感染癥狀及體征消失后7~10日；合并感染性心內膜炎時療程為4~6周。
（6）若為膿毒癥休克，抗菌藥物常首劑加倍，多選擇2或3種藥物聯用，靜脈給藥，盡可能在診斷后1小時內早期開始使用。
（7）當高度懷疑或確診真菌感染時，應及早應用廣譜抗真菌藥，其療程通常為1~3個月或更長。
（8）合理應用抗生素，一些常見的病原體藥物選擇的原則如下。
革蘭氏陽性細菌性膿毒癥：多為社區獲得性感染，病原體多為不產芐青霉素酶的金黃色葡萄球菌或A群溶血性鏈球菌，可選用普通青霉素、第一代頭孢等革蘭氏陽性敏感抗生素。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林表葡菌等醫院感染，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等進行治療，必要時也可選用鏈霉殺陽菌素類藥物，如奎奴普丁/達福普汀。
革蘭氏陰性細菌性膿毒癥：革蘭氏陰性菌耐藥情況嚴重，同時革蘭氏陰性菌感染易早期并發膿毒癥休克和DIC，因此針對革蘭氏陰性菌感染所致膿毒癥，應盡早聯合應用抗菌藥物。常用的聯合方案有β-內酰胺類/氨基糖苷類、β-內酰胺類/酶抑制劑、喹諾酮類/氨基糖苷類。廣泛耐藥的農桿菌可使用亞胺培南、多黏菌素等藥物。厭氧菌性膿毒癥：常用奧硝唑或替硝唑，應注意需氧菌常與兼性厭氧菌混合感染，治療時應兼顧需氧菌。真菌性膿毒癥：可選用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈等。
激素
激素具有強大的抗炎藥作用，但同時激素也是一把“雙刃劍”，對于成人膿毒癥休克患者，如充分的液體復蘇和血管升壓藥能夠促使血流動力學恢復穩定，則不需要通過靜脈給予糖皮質激素。如未達初始復蘇目標，則建議通過靜脈應用氫化可的松200mg/d。當患者血流動力學穩定，不再需要血管升壓藥時，可逐漸停用糖皮質激素。
重要器官功能維護
1.心臟：膿毒癥休克后期易并發心功能不全。救治要點：1.適當控制輸液量；2.給予毛花苷c等強心苷藥物；3.酌情使用多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺等血管活性藥物。
2.肺臟：膿毒癥易并發ARDS，此時救治的要點在于及時有效的通氣支持及恰當的液體復蘇。
3.腎臟：腎臟是休克時最易損傷的重要臟器之一，其典型表現就是尿量減少。膿毒癥患者如血容量已補足，血壓已基本穩定而尿量仍少，則應及時利尿，可快速多次給予適量20%甘露醇和（或）呋塞米40~200 mg（靜脈注射）。對嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者必要時予以連續性腎臟替代治療或間斷血液透析，以替代患者腎臟功能，穩定患者的內環境。
4.腦：當發生膿毒癥休克時易發生腦水腫、顱內壓增高，甚至腦疝，此時應密切關注患者的液體出入量，酌情考慮用甘露醇、呋塞米、糖皮質激素等。
5.胃腸道：有出血危險的嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者，或既往有消化道潰瘍病史者，需常規予以質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，以預防應激性潰瘍的發生，常用藥物為奧美拉唑20mg，每日2次。若膿毒癥患者已合并應激性潰瘍，在加大抑酸藥物（如奧美拉唑40mg，每日2次）的同時，可加用鋁碳酸鎂等胃黏膜保護劑。
維護內環境穩定
在對膿毒癥患者進行復蘇的過程中，應密切關注患者的內環境狀態，維護患者水、電解質、酸堿平衡。膿毒癥患者易并發代謝性酸中毒，適當范圍的酸中毒在微循環障礙時對組織細胞具有代償性保護作用，可誘導節約能量，減輕細胞內鈣離子超載引起的不良反應等，因此在pH≥7.15時，不推薦過度糾正酸中毒。但在pH值<7.15時應積極糾正酸中毒。糾正酸中毒首選5%碳酸氫鈉溶液，250~800mL/d，治療期間血液中的碳酸氫鹽緩沖對中和過多的酸性代謝產物后會產生大量的CO2，CO2最后經呼吸道排出，故在給予患者碳酸氫鈉糾正酸中毒的同時，必須保證患者氣道通暢、通氣功能良好。關注酸堿平衡的同時，需要關注患者電解質（尤其是鉀離子）的水平，若患者出現高鉀血癥，則需要警惕患者是否合并腎功能受損，此時可通過促鉀離子外排、促進鉀離子向細胞內轉移等方法降低血液循環中鉀離子的水平，如可使用排鉀利尿劑、高糖溶液+胰島素等，必要時可予以透析治療。
防治DIC
DIC早期，血液處于高凝狀態，此階段宜盡早經靜脈給予肝素0.5~1mg/kg，每4~6小時1次，同時密切監測凝血時間，使之保持在15~30分鐘或正常的2或3倍，也可酌情選用雙嘧達莫、小劑量阿司匹林等。DIC消耗性低凝期，可酌情補充全血、血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、血小板等。當繼發纖溶亢進時，可選用6-氨基己酸、4-氨甲基苯甲酸等藥物。治療期間，應密切監測患者的凝血功能變化。
營養支持
確診膿毒癥/膿毒癥休克的最初48小時內，在患者可以耐受的情況下，應給予經口飲食或腸內營養，不應當完全禁食或僅給予靜脈輸注能量物質。在病程第1周，應避免給予全熱量營養，建議低劑量喂養，如每日最高2092kJ。在確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克的最初7天內，若患者能夠耐受腸內營養，則應聯合使用靜脈葡萄糖與腸內營養，而非單獨使用全胃腸外營養或腸外營養聯合腸內營養。
對癥支持
治療高熱時宜先給予物理降溫，必要時酌情使用退熱藥物。積極維持水、電解質、酸堿及能量平衡。維持血糖不超過150mg/mL，積極治療基礎疾病。長期臥床和某些慢性基礎疾病患者合并膿毒癥時易發生DVT，有血栓脫落和突然致死的風險，可應用低分子肝素等進行防治，但需注意患者是否合并嚴重凝血功能障礙及活動性出血。
預防
1.積極治療原發感染性疾病，包括及時治療各種創傷和各類局部感染。對有肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制等嚴重基礎疾病者，應特別警惕合并各種感染。
2.減少醫源性感染，合理掌握有創性診療操作的適應證，嚴格執行無菌操作，避免發生患者交叉感染。
3.合理使用抗生素，避免耐藥菌株的產生。
預后
膿毒癥的預后因患者身體狀況、原發病、病原體、并發癥、治療及時性及有效性等因素的不同而有較大差異。年齡過大或過小、有嚴重基礎疾病、耐藥菌感染、并發休克或MODS、醫療條件較差、治療不及時者預后較差。一般情況好、無嚴重基礎疾病、病原體對抗感染藥物敏感、早期治療及時正確者預后較好。但總體來說，膿毒癥進展快、病情重、患者病死率高，臨床上應加強預防，同時應提高對危重患者的救治水平。
歷史
“sepsis”由古希臘哲學家希波克拉底（前460年一前370年）首次提出，并賦予其腐爛的含義，且和疾病、死亡有關。“sepsis”開始被用于描述與組織分解有關的局限性感染等臨床改變。膿毒癥的定義和治療已困擾研究者2000余年。1991年美國胸科醫師學會和美國重癥醫學會（ACCP/SCCM）聯席會議委員會經共同商討，對膿毒癥1.0及其相關的術語做出明確定義。定義膿毒癥為由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）；定義嚴重膿毒癥為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織低灌注或膿毒癥介導的低血壓；定義膿毒癥休克為嚴重感染導致的循環衰竭，表現為經充分容量復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。根據膿毒癥1.0定義，在感染基礎上符合2條及2條以上SIRS診斷標準的患者即可診斷為膿毒癥。SIRS指非特異性損傷引起的臨床反應，診斷標準包括以下幾點。1.體溫：T>38℃或T<36℃。2.心率大于90次/分。3.呼吸大于20次/分。4.白細胞計數大于12×109/L或小于4×109/L或幼稚桿狀核粒細胞大于10%。該定義及診斷標準雖得到學術界的廣泛認同，但臨床實踐中發現SIRS診斷標準過于敏感，可能導致膿毒癥的過度診斷和治療。
2001年ACCP、SCCM聯合歐洲危重病醫學會（ESICM）、美國胸外科協會及外科感染學會召開膿毒癥定義會議。會議發布膿毒癥2.0，表示仍維持原膿毒癥及相關定義表述，直至進一步提出改變宿主對感染反應分類的合理證據，但提出包括20余條臨床癥狀和體征評估指標構成的診斷標準。該標準過于復雜，且缺乏充分的研究基礎和科學研究證據支持，并未得到臨床認可和應用。膿毒癥的定義和診斷標準存在局限性，導致全世界范圍內對膿毒癥的診療嚴重混亂，膿毒癥3.0應運而生。2014年1月，來自SCCM與ESICM的19位專家在美國舊金山組建膿毒定義工作小組，通過電子病例資料分析、文獻評閱、投票等方式達成共識，并于2016年第45屆美國重癥醫學會年會發布了膿毒癥新的定義和診斷標準。膿毒癥新的定義為宿主對感染反應失控，導致器官功能障礙。診斷標準為：1.確定的或可疑的感染；2.感染引起的SOFA評分改變大于或等于2分（注：對于基礎器官功能障礙狀態未知的患者，可以假設SOFA基線為0）。
最新研究
2023年5月8日，由東南大學附屬中大醫院邱海波教授領導的多學科團隊研究發現，中藥注射液血必凈能夠使膿毒癥患者28天全因病死率降低7.3%，充分證明了中藥以及中西醫結合治療膿毒癥的價值。相關研究成果近日發表在國際醫學期刊《美國醫學會雜志·內科學》上。
2024年3月，重慶市醫科大學附屬第一醫院檢驗科曹炬教授團隊的一項研究揭示骨形態發生蛋白9（BMP9）可作為膿毒癥患者預后評估的新型生物標志物及宿主導向治療的靶點。該研究發表在《ScienceTranslational Medicine》（IF：17.1）。該研究表明，BMP9既可以作為具有獨立預后價值的患者分層的生物標志物，也可以作為膿毒癥的宿主導向療法，為開展基于生物標志物的膿毒癥精準治療提供了理論依據和免疫診治靶點。
參考資料 >
中藥治療膿毒癥又添新證據.人民網.2023-09-12
曹炬教授:膿毒癥生物標志物及治療靶點研究前沿.騰訊網.2025-04-27