剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)（cesarean section），又叫剖腹產(chǎn)，是孕齡達28周，通過剖腹切開子宮并娩出胎兒的手術(shù)。剖官產(chǎn)是產(chǎn)科學(xué)臨床中最常使用的手術(shù)之一，對于解決難產(chǎn)以及因母兒問題難以經(jīng)**分娩時具有重要作用。

剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)不能經(jīng)**分娩或不宜經(jīng)**分娩的病理或生理狀態(tài)。最為常見的手術(shù)類型有三種，古典式剖宮術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。臨床最常用術(shù)式是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)使用的手術(shù)臺應(yīng)當(dāng)向一側(cè)傾斜15°，這樣可以降低孕婦低血壓的發(fā)生。

手術(shù)具體部位為母體的腹部及子宮。剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的手段之一，同時剖宮產(chǎn)對解決一些妊娠并發(fā)癥和合并癥、降低圍生期母兒死亡率起到了積極作用，但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性分娩方式，有諸多并發(fā)癥，對母兒均有一定危害。可能發(fā)生切口感染，產(chǎn)后大出血，羊水栓塞，術(shù)后血栓栓塞性疾病并發(fā)癥等，甚至造成子宮切除，孕產(chǎn)婦死亡等。對于新生兒，可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、敗血癥和產(chǎn)傷等。

應(yīng)盡量避免在母胎都健康安全、沒有受到損害的情況下貿(mào)然實施剖宮產(chǎn)術(shù)。中國在《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出：提倡自然分娩，減少非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)。因此，產(chǎn)科學(xué)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，及時預(yù)防和正確處理剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥，保障母嬰健康。

適應(yīng)證

剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證是指不能經(jīng)**分娩或不宜經(jīng)**分娩的病理或生理狀態(tài)。剖宮產(chǎn)指征可以是單因素、也可以是多因素，可以是絕對的、也可以是相對的，而且分娩是一個動態(tài)的過程，許多時候需在分娩過程中不斷評估，才能做出正確的判斷。

母體方面

1孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥，如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期為或子癇、急性妊急妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受**分娩者。

2.產(chǎn)道畸形，高位**完全性橫隔、人工**成形術(shù)后等。

3.女性外生殖器疾病，如外陰或**發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

4.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病，如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕猶。

5.妊娠合并腫瘤，如妊娠合并宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

6.痕子宮，指2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。

胎兒方面

1.胎兒窘迫，指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫，短期內(nèi)不能經(jīng)**分娩者。若出現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)籍迫，胎心持續(xù)下降到70bpm以下，剖宮產(chǎn)應(yīng)慎重，應(yīng)告知胎兒可能在剖宮產(chǎn)取出之前死亡。

2.頭盆不稱，絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱，經(jīng)充分**試產(chǎn)失敗者。

3.胎位異常，胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位(估計胎兒出生體質(zhì)量>3500克者)、足先露，以及其他難以從**分娩的胎位異常。

4.前置胎盤及前置血管，胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

5.雙胎或多胎妊娠，第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

6.臍帶脫垂，胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)**分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

7.胎盤早剝，胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

8.妊娠巨大兒者，妊娠糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4250克者。

其它方面

孕婦要求的剖宮產(chǎn)的。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternalrequest，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。

1.僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細(xì)記錄。

2.當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與**分娩相比的整體利弊和風(fēng)險，并記錄。

3.當(dāng)孕婦因恐懼**分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

4.臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

禁忌證

腹部化膿性感染，死胎或胎兒畸形，不應(yīng)進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

手術(shù)類型

剖宮產(chǎn)術(shù)式有多種，最為常見的手術(shù)類型有三種。

1.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，又名子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮上段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)方法較易掌握，可用于妊娠任何時期。但術(shù)中出血多，切口縫合不易，術(shù)后愈合較差，切口易與周圍臟器粘連，再次妊娠時易發(fā)生子宮破裂。因并發(fā)癥多，目前已極少采用，只用于特殊情況下的剖宮產(chǎn)，如前壁前置胎盤時偶爾使用。該術(shù)式操作簡易迅速，可在緊急情況下迅速娩出胎兒，爭取搶救機會。但其缺點是切口部肌肉組織厚，縫合常不理想，出血多，再孕時子宮破裂率高，術(shù)后粘連發(fā)生率高。

2.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，此術(shù)式切口在子宮下段，術(shù)時出血少，術(shù)后愈合好，與盆腔粘連少，再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的機會少，是臨床普遍采用的術(shù)式。

3.腹膜外宮產(chǎn)術(shù)，此術(shù)式雖復(fù)雜，但不進入腹腔，可減少術(shù)后腹腔感染的危險。但此術(shù)式時間較長，有損傷膀胱的可能，子宮下段顯露不足，易致胎兒娩出困難。也很少采用，但當(dāng)有嚴(yán)重腹腔感染性疾病存在時也可使用。該術(shù)式原用于有官內(nèi)感染或有潛在感染的產(chǎn)婦。由于此術(shù)式較腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)困難、復(fù)雜，手術(shù)開始至胎兒娩出所需的時間較長，尤其膀胱反折腹膜分離的不充分，使子宮切開不夠大，高浮或深嵌的胎頭，容易發(fā)生撈取胎頭困難，子宮切口撕裂出血，損傷膀胱、輸尿管等并發(fā)癥。

術(shù)前評估

術(shù)前評估的內(nèi)容包括孕齡及胎兒成熟度、胎兒大小、胎位、胎盤位置、先露高低情況。若有內(nèi)科、外科合并癥及并發(fā)癥，應(yīng)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師共同商定手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況的處理對策。對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式(如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦，是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等)。詳細(xì)詢問孕婦生育及手術(shù)史，充分估計剖宮產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，如腹腔粘連、胎盤植入、前置胎盤、胎位異常、先露位置異常等。擇期手術(shù)者首先應(yīng)核實孕齡保證胎兒成熟。

剖宮產(chǎn)手術(shù)時機的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

擇期剖宮產(chǎn)術(shù)

是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實施。

對于選擇性剖宮產(chǎn)，助產(chǎn)士評估和麻醉評估應(yīng)在術(shù)前一周進行。在知情同意的情況下，應(yīng)取**拭子行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）檢測，同時抽血行全血細(xì)胞計數(shù)如術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險高，應(yīng)行交叉配血試驗并安排自體血回輸。術(shù)前一晚可給予H受體潔抗劑例如雷尼替丁150毫克口服。

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)

是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

對于急診剖宮產(chǎn)，術(shù)前知情同意和抽血檢查如上所述。對于存在產(chǎn)前出血、胎盤早剝、前置胎盤、可疑胎盤植入、既往有宮縮乏力病史以及口服抗凝藥物或存在已知出血性疾病的孕婦，應(yīng)行交叉配血試驗，并行自體血回輸。

術(shù)前準(zhǔn)備

剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備基本上與腹部大手術(shù)的要求相同，但要增加對胎兒情況的考慮，具體如下。

術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科學(xué)醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1.剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性，向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)**分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2.剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.簽署知情同意書，夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

術(shù)前準(zhǔn)備事項

1.術(shù)前應(yīng)具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等)；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖)；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2.酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及****。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3.留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。

4.備血：手術(shù)前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000mL者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5.預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(Ⅱ類切口)的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6.禁食水：麻醉前6～8小時禁食水。

手術(shù)操作手術(shù)**與部位

剖宮產(chǎn)術(shù)使用的手術(shù)臺應(yīng)當(dāng)向一側(cè)傾斜15°，這樣可以降低孕婦低血壓的發(fā)生。

手術(shù)具體部位為母體的腹部及子宮。

手術(shù)基本技術(shù)

剖宮產(chǎn)手術(shù)中有5項基本技術(shù)，鈍性進腹或銳性進腹、子宮置于腹腔外或腹腔內(nèi)縫合、子宮切口單層或雙層縫合、縫合或不縫合腹膜(包括壁層腹膜和盆腔腹膜)及子宮切口縫合?。

麻醉

剖宮產(chǎn)麻醉應(yīng)在使產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的同時對胎兒無明顯的抑制。麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)母兒情況、手術(shù)指征和緊急程度、麻醉和復(fù)蘇的條件、手術(shù)者和患者本身的要求以及麻醉師自身的技術(shù)水平綜合考慮。麻醉師應(yīng)全面評估，同時簽署麻醉知情同意書。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉＋硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，或連續(xù)性硬脊膜外阻滯)；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

簡要操作步驟古典式剖宮產(chǎn)

1.切開腹壁和探查腹腔：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.切開子宮，取兩側(cè)帶之間的子宮正中縱切口4~5厘米至胎膜前，用子宮剪刀將上下端延長至10~12cm，然后刺破胎膜，及時吸凈溢出的羊水。

3.娩出胎兒：原則上以臀位助產(chǎn)方式完成。術(shù)者以右手?jǐn)U大胎膜破口后伸人宮腔內(nèi)握住胎足，以臀牽引方式娩出胎兒。

4.娩出胎盤、胎膜 同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

5.縫合子宮切口：子宮前壁的縫合按肌層厚薄而定。大都采用兩種縫合法。第一種是間斷+連續(xù)縫合法，第二種是連續(xù)+間斷+連續(xù)縫合法。

6.清理腹腔：吸凈溢入腹腔的羊水、胎便及血液，用生理鹽水沖洗凈腹腔，然后撤除堵塞紗墊，扶正子宮，探查雙側(cè)附件有無異常，用大網(wǎng)膜遮蓋住子宮切口減少粘連，點清紗布敷料及器械。

7.縫合腹壁：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

子宮下段剖宮產(chǎn)

1.腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括Joel Cohen切口和Pfannenstiel切口兩種，Joel Cohen切口呈直線；Pfannenstiel切口呈淺弧形。腹壁縱切口長約10～12厘米。

2.膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3.子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約10厘米。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4.產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5.縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10-20U直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6.胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7.縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。

8.縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9.新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

腹膜外剖宮產(chǎn)

1.切開腹壁，同腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.分離腹后壁間隙，術(shù)者用手指沿腹壁切口左側(cè)緣分離腹后壁間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側(cè)處較易暴露膀胱，因此手術(shù)取左側(cè)入。

3.暴露三角區(qū)，分離脂肪堆，術(shù)者用右手指沿腹壁切口左側(cè)緣，分離腹壁后間隙暴露膀胱前壁及左側(cè)窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一并推開，若腹橫筋膜增厚，則剪開之，分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。

4.暴露子宮下段，切開子宮前筋膜，三角區(qū)界限辨清后，將腹膜返折緣下1厘米處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開直達子宮右側(cè)緣，然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開，直至充分暴露子宮下段為止。

5.橫行切開子宮，娩出胎兒，同腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。

6.確認(rèn)無輸尿管、膀胱損后，縫合子宮切口。

術(shù)后處理

1.術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術(shù)后2小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2小時。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及**出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2.預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3.進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。

4.尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5.術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6.術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8.出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊不全良好，惡露正常。

9.出院后，提醒保持外**清潔；落實避孕措施，至少應(yīng)避孕2年；鼓勵符合母乳喂養(yǎng)條件的產(chǎn)婦堅持母乳眼養(yǎng)；做產(chǎn)后保健操，促進骨盆肌及腹肌張力恢復(fù)；若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或**流血過多等，及時就醫(yī)；產(chǎn)后42天去醫(yī)院做健康檢查。

并發(fā)癥及預(yù)防與處理

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的手段之一，同時剖宮產(chǎn)對解決一些妊娠并發(fā)癥和合并癥、降低圍生期母兒死亡率起到了積極作用，但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性分娩方式，有諸多并發(fā)癥，對母兒均有一定危害。

對母體的影響癥狀

①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后大出血，休克，DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。

預(yù)防與處理

1.子宮撕裂傷

瘢痕子宮、第二產(chǎn)程停滯或巨大兒剖宮產(chǎn)易造成子宮下段撕裂傷，多為切口向兩側(cè)的延裂傷，輕者可與子宮切口一同縫合。延裂至雙側(cè)闊韌帶導(dǎo)致血腫時，需要打開闊韌帶清除血腫后縫合，操作時應(yīng)避免損傷輸尿管。嚴(yán)重者延裂至后穹隆，修補時應(yīng)警惕，避免損傷輸尿管。

2.輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷

大部分發(fā)生在膀胱頂?shù)膿p傷，可由婦產(chǎn)科醫(yī)生用雙層縫合法成功修補。更嚴(yán)重的損傷，懷疑損傷到輸尿管開口時，應(yīng)由泌尿外科專家或泌尿婦科學(xué)專家修補。

3.腸管損傷

常見于再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時，若為腸管漿膜損傷，可用可吸收縫合線間斷縫合，若損傷至肌層，需請胃腸外科醫(yī)師一同上臺修補。

4.產(chǎn)后大出血

術(shù)中加用1.0g或0.5g氨甲環(huán)酸靜脈注射預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后3小時內(nèi)給予氨甲環(huán)酸1.0g。當(dāng)宮縮劑不能很好地維持子宮收縮時，考慮使用宮腔填塞、子宮壓迫縫合術(shù)和動脈結(jié)扎法。宮腔填塞方法包括球囊填塞、宮腔紗布填塞等。子宮壓迫縫合術(shù)包括B-lynch（子宮）外科縫扎術(shù)、改良B-lynch縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、改良Hayman縫合術(shù)、Cho縫合術(shù)、Hwu（子宮下段平行垂直壓迫）縫合術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)等。動脈結(jié)扎法包括子宮動脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等胎盤早剝常引起低纖維蛋白原血癥和DIC，治療以補充凝血因子和纖維蛋白原及成分輸血為主。

5.羊水栓塞

83%的羊水栓塞孕產(chǎn)婦存在彌散性血管內(nèi)凝血，建議大出血前即按照大量輸血方案處理。對羊水栓塞引起心搏驟停的孕產(chǎn)婦，建議立即進行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，在有效通氣建立前，最關(guān)鍵的是立即開始胸外按壓。

6.子宮切除

中國專家共識推薦若產(chǎn)后大出血危及產(chǎn)婦生命，切除子宮是必要的。手術(shù)方式分為經(jīng)典的全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。兇險性前置胎盤伴胎盤植入的孕產(chǎn)婦可考慮行經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)，避免分離與子宮下段前壁致密粘連的膀胱后壁，能有效減少術(shù)中出血量。對于緊急產(chǎn)后子宮切除術(shù)，一旦決定實施，應(yīng)盡快進行。手術(shù)應(yīng)由實施子宮切除經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

7.大量出血

大多數(shù)情況下，子宮下段切口剖宮產(chǎn)出血很少。有時候會發(fā)生大量的出血，甚至危及生命。即使少量出血也會影響手術(shù)視野，增加損傷周圍臟器及胎兒的風(fēng)險。如果術(shù)者的動作流暢、迅速，使用寬頭止血鉗例如 GreenArmytage 鉗鉗夾出血點，注意避免因技術(shù)不熟練損傷大血管，出血將能控制在可接受的范圍。如出血活躍，游離出血血管，推薦采用褥式縫合。處理出血時最危險的區(qū)域在切口兩側(cè)角，該處盲目的縫合極易損傷輸尿管。建議盡早識別切口兩側(cè)角并予 GreenArmytage 鉗鉗夾如胎盤附著部位持續(xù)出血，應(yīng)予以**子宮并考慮靜滴縮宮素。

8.感染

術(shù)中預(yù)防性使用抗生素應(yīng)是所有剖宮產(chǎn)手術(shù)的常規(guī)。術(shù)者必須牢記在緊急情況下雖然需要快速，但仍不應(yīng)忽視術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)操作中嚴(yán)格的無菌技術(shù)。除常規(guī)使用抗生素（頭孢唑林）預(yù)防感染外，添加阿奇霉素能有效降低子宮內(nèi)膜炎、切口感染的發(fā)生風(fēng)險，且抗生素耐藥陽性率更低。

9.切口脂肪液化、愈合不良

術(shù)中避免過度使用電刀、皮下縫合時避免無效腔形成、避免縫合過密均可預(yù)防脂肪液化形成。建議使用2-0或3-0合成可吸收縫合線縫合皮下脂肪，有條件者可使用含抗菌劑的可吸收縫合線。采用間斷縫合，若皮下脂肪層太厚可以分層縫合以減小張力，縱切口根據(jù)切口長度及張力需適當(dāng)增加縫合針數(shù)。脂肪液化保守治療可采用中藥大黃與芒硝外敷。范圍較大的脂肪液化需拆除液化部位切口縫合線，刮除壞死組織，放置依沙吖引流條等，必要時進行二期縫合。

10.術(shù)后血栓栓塞性疾病

建議高危肺栓塞產(chǎn)婦應(yīng)考慮進行溶栓或手術(shù)取栓，哺乳期間不建議使用非維生素k拮抗劑。

對新生兒的影響癥狀

①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過5天的風(fēng)險增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

預(yù)防與處理

1.呼吸窘迫綜合征

一般治療，包括做好保溫，使皮膚溫度在36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血氣、血壓；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)；糾正酸中毒；使用抗生素，原則上不使用，但若合并細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適抗生素。糾正缺氧，根據(jù)患兒情況選擇一般給氧（鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧）鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣，氣管插管機械通氣，維持氧分壓在50～70mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度在85%～95%。

如果病情較重，可以選擇表面活性物質(zhì)替代療法或動脈導(dǎo)管開放的治療

2.低血糖癥

新生兒血糖與孕婦產(chǎn)時血糖關(guān)系密切，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前孕禁食時間相對較長，可進一步加速孕婦的饑餓狀態(tài)孕婦低血糖的發(fā)生增高，擇期剖宮產(chǎn)分娩新生兒低血糖癥發(fā)生率增高。采用術(shù)前2 ~3小時靜脈輸注5%葡糖復(fù)方乳酸鈉注射液500ml，對母嬰的生化代謝狀態(tài)無不良影響，可以減少新生兒低血糖癥。

3.產(chǎn)傷

胎兒損傷多為切開子宮時先露部誤傷、胎兒娩出時骨折等。前者可以小心切開子宮切口，切開方法采用“漂切法”，即用刀腹分次輕輕劃開(切勿用刀尖做深切，以免損傷胎兒。對羊水過少及再次剖宮產(chǎn)時尤其應(yīng)小心)，邊切邊用左手示指觸摸感覺，當(dāng)感覺僅有極薄的肌纖維未切開時，改用 Kelly 鉗劃開肌纖維及胎膜，或用 Kelly 鈍性撐開胎膜，助手立即吸羊水。必要時適度上推胎先露以助形成小的羊膜囊，這樣可以避免胎兒損傷。胎兒娩出時動作應(yīng)輕柔，不用暴力，按正確的分娩機轉(zhuǎn)娩出胎兒。尤其是異常胎位行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時更應(yīng)動作輕柔緩慢。

對再次妊娠和生育的影響癥狀

①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險；③再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險。

預(yù)防與處理

1.再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險

子宮切口位置高低適當(dāng)，大小合適(一般長10~12厘米)；縫合時避免漏兩側(cè)切口頂端，注意對合解剖層次，縫合松緊度合適，避免縫合過密，以防切口缺血壞死，造成他合不良；推薦用可吸收縫合線雙層縫合子宮切口，第一層全層連續(xù)縫合，盡量**透子宮內(nèi)膜層，第二層連續(xù)水平褥式包埋縫合肌層。對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性在妊娠前行超聲檢查癲痕的愈合情況，若發(fā)現(xiàn)子宮切口部位有液體存在或充盈缺損，均提示在以后的妊娠中可能發(fā)生子宮癲痕妊娠，妊娠后產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)警覺子宮癲痕妊娠，盡早行妊娠早期超聲檢查，同時提醒超聲科醫(yī)師。

2.再次妊娠時胎盤位置異常

基本同剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。此外，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)重視指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦采取安全、有效的避孕措施，合理選擇再次妊娠時機。一旦診斷為胎盤植入，必須按多學(xué)科管理清單進行管理。

3.再次妊娠時子宮破裂

①避免或減少剖宮產(chǎn)次數(shù)。②剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生急性腹痛，子宮收縮異常或可疑胎心異常時，提高子宮破裂的警覺性，是及時搶救和成功治療的關(guān)鍵。當(dāng)孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠**試產(chǎn)時，應(yīng)征求孕產(chǎn)婦及其家屬的意愿，充分評估、嚴(yán)格掌握試產(chǎn)指征，密切觀察產(chǎn)程，合理規(guī)范使用宮縮劑，注意子宮下段有無固定壓痛，觀察尿色，做好輸血和手術(shù)準(zhǔn)備，放寬剖宮產(chǎn)指征，適時終止試產(chǎn)，有助于防止再次妊娠時子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀

有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。

預(yù)防與處理

子宮內(nèi)膜異位癥，行剖宮產(chǎn)時保護切口，充分沖洗創(chuàng)面，減少子宮內(nèi)膜細(xì)胞局部停留。手術(shù)徹底切除病灶（一般建議切除范圍包括病灶周圍0.5～1.0厘米的正常組織）是子宮內(nèi)膜異位癥最佳的治療方法。

手術(shù)設(shè)備

1.常規(guī)敷料和器械：剖腹包（大手術(shù)洞巾1塊、中單2塊、中包布2塊、治療巾4塊、顯影長條紗布5塊、小紗布8塊）、無菌手術(shù)衣、剖宮產(chǎn)器械。

2.備用器械：助產(chǎn)鉗。

3.常規(guī)一次性物品：無菌手套各型、吸引器連接管、吸引器頭、5mL注射器、22#刀片、無菌敷貼、無菌小紗布、可吸收線。

4.特殊耗材套包：一次性嬰兒吸痰管、護臍貼、52cmX175厘米長條紗布（宮腔填塞用）。

5.特殊設(shè)備：嬰兒吸痰器、嬰兒輻射臺、多普勒胎心監(jiān)護儀。

6.術(shù)中用藥：縮宮素、抗生素、垂體后葉素等。

手術(shù)效果

剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡率為6/100000～22/100000。短時間出現(xiàn)的大量出血、失血性休克、心搏驟停、DIC、羊水栓塞等是孕產(chǎn)婦死亡的直接原因。2017-2019年中國三級公立、二級公立醫(yī)院均為0.01%，三級民營醫(yī)院2019年為0.02%。

在剖宮產(chǎn)術(shù)中，輸尿管損傷發(fā)生率為0.01%～0.06%，膀胱損傷發(fā)生率為0.0016%～0.94%，其中再次剖宮產(chǎn)術(shù)中膀胱損傷發(fā)生率為1.03%，而首次剖宮產(chǎn)術(shù)中膀胱損傷發(fā)生率僅為0.07%。羊水栓塞發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬，死亡率為19%～86%。剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)感染包括子宮內(nèi)膜炎、切口感染等，感染率是**分娩者的5～10倍。3%～12%的剖宮產(chǎn)感染是手術(shù)切口感染。亞洲人種術(shù)后血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為每年14/100000～57/100000。其中深靜脈血栓發(fā)生率為0.17%，多表現(xiàn)為單側(cè)下肢疼痛、腫脹、無法行走。肺栓塞發(fā)生率為0.12%，表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)呼吸困難、心動過速和胸痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后10%～15%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)不同程度的腸脹氣、無腸鳴音或腸鳴音弱、無法排氣排便等，考慮腸梗阻。

剖宮產(chǎn)時胎兒損傷發(fā)生率接近 1%~2%。

發(fā)展歷史

剖宮產(chǎn)歷史悠久，是古老的外科手術(shù)之一，原名剖腹產(chǎn)（cesarean section），相傳“cesarean section”是因羅馬大帝蓋烏斯·愷撒由剖宮產(chǎn)而生得名。中國有關(guān)剖宮產(chǎn)的記載可追溯到公元前2400年，《史記·楚世家》中記載“吳回生陸終，陸終生子六人，剖而產(chǎn)焉”，其中“坼剖而產(chǎn)”就是剖宮產(chǎn)的意思。西方有關(guān)剖宮產(chǎn)的記載可追溯到公元前715年至公元前67年的古羅馬時期，當(dāng)時的王朝曾頒布《剖宮產(chǎn)律》，規(guī)定瀕死或死亡的孕婦，必須經(jīng)剖宮產(chǎn)取出胎兒才可埋葬。

1610年，兩位外科醫(yī)師Trautmann和Gusth完成了首例具有詳細(xì)資料記載的剖宮產(chǎn)術(shù)，因沒有縫合子宮切口，該例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因產(chǎn)后大出血及感染于術(shù)后25天死亡。鑒于當(dāng)時的醫(yī)療條件，剖宮產(chǎn)術(shù)死亡率幾乎達100%。經(jīng)過長時間的探索，直到1876年，意大利產(chǎn)科學(xué)醫(yī)師Eduardo Porro改進了手術(shù)方式，在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行部分子宮切除術(shù)，以解決子宮切口出血導(dǎo)致的產(chǎn)后出血和感染問題，使孕產(chǎn)婦死亡率下降至50%～85%。1878年，Murdoch Cameron開始實施剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合切口子宮肌層，大幅降低了孕產(chǎn)婦死亡率。

1882年德國的Max Seinger革命性地改進了剖宮產(chǎn)術(shù)，采用古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，標(biāo)志著剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸走向成熟階段。19世紀(jì)初，抗生素尚未問世，產(chǎn)婦的術(shù)后感染率及死亡率高，一些專家學(xué)者為防止感染而提出了側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)、頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)等，當(dāng)時在防止感染方面發(fā)揮了一定作用。1912年Kronig基于對子宮及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識，首創(chuàng)經(jīng)典的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。之后，蘇格蘭的Murrokerr將Pfannenstiel發(fā)明的下腹壁橫切口應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)，腹壁橫切口因較縱切口美觀，并能減少腹壁切口疝的發(fā)生，被廣泛接受和采用。1912年克羅尼格（Kronig）首次施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，20世紀(jì)80年代以色列的Stark開始對子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)進行改良，1996年中國開展這一手術(shù)，稱之為“新式宮產(chǎn)術(shù)”。

剖宮產(chǎn)術(shù)歷經(jīng)數(shù)個世紀(jì)的探索，經(jīng)過不斷改善，各種術(shù)式已日趨完善。剖宮產(chǎn)術(shù)已成為產(chǎn)科學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，對降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率具有舉足輕重的作用。

進入21世紀(jì)，剖宮產(chǎn)變得更加普通，其效用被無限放大。近年來，胎兒因素和社會因素所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)比例越來越大，甚至達到80%～90%。

發(fā)展方向

剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。中國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。2013—2015年醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）通過提取中國877家三級醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)計算得出，住院分娩人群中剖宮產(chǎn)所占比例為53.05%、50.56%、49.54%，2016年通過NCIS系統(tǒng)的抽樣計算中國剖宮產(chǎn)比例為43.02%。2022年，中國剖宮產(chǎn)率為45.00%，其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率則達到43.59%。而國際醫(yī)療衛(wèi)生界認(rèn)為，剖宮產(chǎn)率保持在10%-15%之間最為理想。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，**助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于**自然分娩的孕婦。中國在《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出：孕婦宜及時住院分娩，提倡自然分娩，減少非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)。

減少剖宮產(chǎn)手術(shù)的措施

1.孕期宣教：了解**分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2.分娩期人性化護理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3.引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達41周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4.分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦**分娩的信心。

參考資料 >

健康中國行動（2019—2030年）.規(guī)劃發(fā)展與信息化司.2025-08-05

【#為什么越來越多人....三聯(lián)生活周刊-新浪微博.2025-07-20

標(biāo)簽： 剖宮產(chǎn)產(chǎn)假多少天 剖宮產(chǎn)流程及注意事項 剖宮產(chǎn)多久能夠同房