fun88乐天堂,一竞技官网,星美电竞

來源：互聯(lián)網(wǎng)

低血糖癥（hypoglycemia）是一組由多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，并足以引起相應(yīng)癥狀和體征的臨床綜合征。低血糖癥發(fā)病的原因分為血糖的來源減少，“去路”增多兩個部分，具體的病因有營養(yǎng)不良、肝功能衰竭、腎功能不全、胰島素瘤、胰腺外巨大腫瘤、使用降糖藥物、劇烈運(yùn)動等。

低血糖癥的主要癥狀包括自主神經(jīng)低血糖癥狀和大腦神經(jīng)元低血糖癥狀，患者常表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、震顫、心悸病、饑餓、焦慮、認(rèn)知損害、行為改變、精神運(yùn)動異常，甚至昏迷等。低血糖癥可通過測量靜脈血漿葡萄糖確診，當(dāng)非糖尿病患者靜脈血漿葡萄<2.8mmol/L，或糖尿病患者靜脈血漿葡萄<3.9mmol/L，可診斷為低血糖癥，然后根據(jù)病史、結(jié)合血漿或血清胰島素、C肽、β-羥丁酸、胰島素原、CT、MRI、腹部超聲等檢查進(jìn)一步判斷病因。對于低血糖癥患者的治療在于祛除誘因，補(bǔ)充葡萄糖，例如：口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等，必要時可加用氫化可的松或胰高血糖素等手段治療。

糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖癥可能會增加缺血性腦血管病疾病風(fēng)險、引起負(fù)面情緒等不良后果。因此積極預(yù)防低血糖癥尤為重要，預(yù)防主要措施是飲食規(guī)律，運(yùn)動適量。對于糖尿病患者要特別注意胰島素用量，日常飲食能補(bǔ)充身體必需的糖分，運(yùn)動前后注意監(jiān)測血糖情況。

分型

按是否患糖尿病劃分

非糖尿病患者

根據(jù)低血糖的發(fā)病機(jī)制，低血糖癥可分為胰島素介導(dǎo)性和非胰島素介導(dǎo)性兩大類。

胰島素介導(dǎo)的低血糖癥

胰島素介導(dǎo)的低血糖癥又稱內(nèi)源性高胰島素血癥。當(dāng)血漿葡萄糖濃度降至低血糖水平，而胰島素的分泌速率不能相應(yīng)降低時，就會發(fā)生高胰島素血癥性低血糖。對于非糖尿病成年人，內(nèi)源性高胰島素血癥導(dǎo)致的低血糖可由以下原因引起：①β細(xì)胞腫瘤；②β細(xì)胞功能性疾病，通常被稱為胰島細(xì)胞增生癥，可作為非胰島素瘤胰源性低血糖綜合征（non-胰島素瘤 panereatogenous hypoglycemia 綜合征，NIPHS）或胃旁路術(shù)后低血糖的一種特征；③胰島素自身免疫性低血糖，發(fā)生于體內(nèi)存在針對內(nèi)源性胰島素的抗體或存在胰島素受體抗體的病人；④在非糖尿病病人中也可以發(fā)生由服用β細(xì)胞促泌劑而引起的內(nèi)源性胰島素增高所致的低血糖。

非胰島素介導(dǎo)的低血糖癥

非胰島素介導(dǎo)的低血糖癥常見于重癥疾病所致，如肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭、膿毒癥或營養(yǎng)不足。一部分是非胰島細(xì)胞腫瘤引起，通常是間葉細(xì)胞型或上皮細(xì)胞型巨大腫瘤。這些病人發(fā)生低血糖通常是由于腫瘤生成加工不完整的IGF-2所致，內(nèi)源性胰島素的合成相應(yīng)地受抑。還有一部分因腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、或垂體腎上腺功能低下，對抗胰島素的激素分泌不足所致。非胰島素介導(dǎo)的低血糖癥病人血漿胰島素水平在正常范圍。此外，少數(shù)低血糖可以是人為的、意外的，甚至是故意的。

糖尿病患者

外源性胰島素和刺激內(nèi)源性胰島素分泌的藥物（如促胰島素分泌劑：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈）會刺激葡萄糖的利用增加，如果使用不當(dāng)可引起低血糖，甚至是嚴(yán)重或致死性低血糖的發(fā)生。在用于2型糖尿病的藥物中，胰島素增敏劑（二甲雙胍、噻唑烷二酮類）、葡萄糖酶抑制劑、glp-1類似物（胰高血糖素like peplide-1，GLP-1）受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑引起低血糖的風(fēng)險很小。這些藥物主要依賴殘余的內(nèi)源性胰島素分泌或增加尿液中葡萄糖的排泄發(fā)揮療效。

按餐前餐后劃分

臨床上按低血糖的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖癥和餐后（反應(yīng)性）低血糖癥。

空腹低血糖

空腹低血糖主要是由于內(nèi)源性胰島素分泌過多；服用降糖藥物如磺類、苯甲酸類衍生物、胰島素等；噴他脒、普洛爾、水楊酸鹽等其他藥物導(dǎo)致胰島素分泌；重癥疾病致底物缺陷如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良等；胰島素拮抗激素缺乏胰如高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇及鹽酸腎上腺素等單一或多種激素缺乏以及胰外腫瘤。空腹低血糖的伴隨癥狀主要表現(xiàn)為藥物所致低血糖、胰島素瘤、自體免疫性疾病低血糖癥、非β細(xì)胞瘤所致低血糖、對抗胰島素的內(nèi)分泌激素不足等。

餐后低血糖

餐后低血糖主要是由于特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥；滋養(yǎng)性低血糖癥如胃大部切除術(shù)后低血糖癥；2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖癥；糖類代謝酶的先天性缺乏如遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥以及酒精性低血糖癥。餐后血糖的伴隨癥狀主要表現(xiàn)為特發(fā)性（功能性）低血糖、胃腸道性低血糖、先天性糖代謝酶缺乏等。

按急慢性劃分

急性低血糖

急性低血糖主要是自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)。發(fā)作時患者常有饑餓感、惡心、嘔吐、無力、緊張、焦慮、心悸、心動過速、出冷汗、面色蒼白、血壓偏高、手足震顫等表現(xiàn)。

慢性低血糖

慢性低血糖可引起腦部缺糖、缺氧癥狀。當(dāng)大腦皮質(zhì)受抑制時可發(fā)生意識蒙，定向力與識別力逐漸喪失、睡、多汗、震顫、精神失常等；皮質(zhì)下受抑制時可出現(xiàn)騷動不安，甚而強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性。波及延髓時進(jìn)人昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。

病因及發(fā)病機(jī)制

低血糖癥發(fā)病的中心環(huán)節(jié)為血糖的來源小于去路，包括機(jī)體的葡萄糖攝入減少、肝糖原分解和糖異生減少和（或）機(jī)體組織消耗利用葡萄糖增多兩個方面。

血糖來源減少

營養(yǎng)不良

常見原因有：①各種原因引起的機(jī)體脂肪大量消耗后，肝糖原儲備減少，易致低血糖癥發(fā)生；②各種原因引起的嚴(yán)重肌肉萎縮，由于肌肉蛋白含量減低，不能為肝臟的糖異生提供足夠原料，較難維持正常血糖濃度：③各種原因引起的神經(jīng)性厭食癥，病情發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時，可出現(xiàn)自發(fā)性低血糖。

肝功能衰竭

常見于重癥肝炎、肝硬化、肝癌。主要機(jī)制是：①肝細(xì)胞廣泛損害致肝糖原合成儲備嚴(yán)重不足，糖原分解減少、糖異生障礙；②肝細(xì)胞對胰島素的分解滅活減少，使血漿胰島素水平增高；③肝癌或肝硬化時對葡萄糖消耗增多，癌組織產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)；④肝內(nèi)雌激素滅活減弱，血中含量增高，拮抗生長激素及胰高血糖素的作用。

腎功能不全

腎衰竭時，腎糖異生減少，腎廓清胰島素能力減低而易發(fā)生低血糖。慢性腎衰竭時糖代謝紊亂機(jī)制是多方面的，主要包括：①血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足；②肝葡萄糖輸出增加；③胰島素分泌異常；④）腎臟對胰島素清除率下降；⑤腎性糖尿患者由尿路失糖過多。

升高血糖激素缺乏

很多原因可以導(dǎo)致機(jī)體升高血糖的激素減少，常見因素有：

胰高血糖素缺乏：胰高血糖素對低血糖的反應(yīng)性下降，負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制受損，引起低血糖癥。主要發(fā)生機(jī)制是：①肝細(xì)胞膜受體激活依賴cAMP的蛋白激酶活性下降。胰高血糖素與受體結(jié)合障礙，使糖原合成酶活性增高而抑制磷酸化酶，肝糖原分解減少，血糖降低；②增加2，6-二磷酸果糖的合成，糖酵解被激活，糖異生減少；③抑制磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的合成，激活肝L型丙酮酸激酶，抑制肝臟攝取血中的氨基酸，從而抑制糖異生；④通過抑制脂肪組織內(nèi)激素敏感性脂肪酶，減少脂肪動員。例如，特發(fā)性反應(yīng)性低血糖，可能與胰高血糖素受體的降解和受體敏感性下降及分泌障礙有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素缺乏：腎上腺皮質(zhì)功能減退，糖皮質(zhì)激素分泌減少，可導(dǎo)致：①抑制肌蛋白分解氨基酸產(chǎn)生減少，肝臟糖異生原料減少，糖異生途徑的關(guān)鍵酶——磷酸烯醇式丙酸羧激酶的合成減少；②促進(jìn)肝外組織攝取和利用葡萄糖；③抑制脂肪組織動員，血中游離脂肪酸減少，也可間接促進(jìn)周圍組織攝取葡萄糖，引起低血糖癥。

腎上腺素缺乏：腎上腺素主要在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮其血糖調(diào)節(jié)作用，可以加速糖原分解，升高血糖水平。腎上腺素減少可以引起應(yīng)激性低血糖癥。

血糖去路增加

血液中胰島素增高

加速葡萄糖分解代謝的常見因素有：

胰島素自身抗體和抗胰島素受體自身抗體形成：①抗胰島素抗體可與胰島素結(jié)合，形成無生物活性的復(fù)合物，使胰島素的降解減少，當(dāng)胰島素與抗體突然離解釋放出大量游離胰島素即可造成低血糖癥，如胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmunity 綜合征，IAS），可能是繼胰島素瘤和胰腺外巨大腫瘤（分泌異常的胰島素樣生長因子Ⅱ）之后，引起自發(fā)性低血糖的第三大原因；②抗胰島素受體抗體具有很強(qiáng)的胰島素活性，其活性比胰島素強(qiáng)10倍，抗胰島素受體抗體與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素作用也可引起低血糖。

植物神經(jīng)功能系亂：如特發(fā)性功能性低血糖癥，主要見于情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)的中年女性，精神刺激、焦慮常可誘發(fā)。其發(fā)病可能是由于植物神經(jīng)功能紊亂時，迷走神經(jīng)緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過多引起。

與飲食相關(guān)的反應(yīng)性低血糖：可能與進(jìn)食后神經(jīng)體液對胰島素分泌或糖代謝調(diào)節(jié)欠穩(wěn)定有關(guān)。①胃切除術(shù)后，食物從胃排至小腸速度加快，葡萄糖吸收過快；肝硬化患者營養(yǎng)物質(zhì)的快速消化吸收，刺激胰島素大量分泌，其分泌高峰晚于血高峰，多于進(jìn)食后2小時左右出現(xiàn)；②早期Ⅱ型糖尿病患者胰島素快速分泌相出現(xiàn)障礙，胰島素從胰腺B細(xì)胞釋放延遲，表現(xiàn)為糖耐量試驗（oral glucose olerance test，OGTT）的早期為高血糖，繼之發(fā)生遲發(fā)性低血糖。

胰島素-葡萄糖耦聯(lián)機(jī)制缺陷

B細(xì)胞磺脲類藥物受體或谷氨酸脫氫酶缺乏，可引起B(yǎng)細(xì)胞內(nèi)的胰島素-葡萄糖耦聯(lián)機(jī)制缺陷。B細(xì)胞的K+通道由磺脲類藥物受體（sulfonylureareceptor1，SURI）和內(nèi)向整流鉀通道（KIR6·2）兩種亞單位組成。SURI和KIR6·2基因突變后，SURI對Mg2+-ADP興奮性反應(yīng)下降，ADP拮抗ATP對K+通道的抑制作用減弱，導(dǎo)致K+通道關(guān)閉，細(xì)胞處于除極狀態(tài)，Ca2+通道自動開放，B細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，誘發(fā)胰島素持續(xù)分泌，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

藥物性低血糖

口服降血糖藥、注射胰島素也是引起低血糖的常見原因，多見于老年人和肝腎功能不全者，由于藥物不能及時降解、代謝而出現(xiàn)低血糖。β-腎上腺素能拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、奎尼丁、水楊酸類、復(fù)方磺胺甲??唑、環(huán)丙沙星等也有引起低血糖的可能性。

葡萄糖消耗過多

常見于哺乳期婦女、劇烈運(yùn)動或長時間重體力勞動后，尤其是植物神經(jīng)不穩(wěn)定或糖原儲備不足者。臨床還見于重度腹瀉、高熱和重癥甲狀腺功能亢進(jìn)者。

流行病學(xué)

在糖尿病患者方面，大多數(shù)1型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生，每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次。30%~40%的1型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件（需要他人的救助），嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為1~1.7次（患者/年），可伴有癲癇或昏迷。2型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低，發(fā)生率在100年中約為35次。

在新生兒低血糖癥方面，新生兒低血糖常見高危因素有糖尿病母親嬰兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒或早產(chǎn)印，在這些新生兒中約有50%的人至少會出現(xiàn)一次低血糖，約有20%會有一次以上的發(fā)作，然而可能有高達(dá)10%的健康足月新生兒發(fā)生低血糖，特別是在出生后的前24~48h。2012年，Kerstjrns JM等對1395例23~42周的新生兒進(jìn)行血糖篩查，使用3個低血糖癥診斷閾值獲得不同的低血糖發(fā)生率：臨界值為1.9mmol/L、2.2mmol/L和2.6mmol/I時，低血糖發(fā)生率分別為6.4%、10.3%和19.3%，高于2019年以色列學(xué)者報道的臨界值為2.2mmol/L和2.6mmol/L時，低血糖發(fā)生率分別為3.4%、12.1%。

在長期過度運(yùn)動方面，Maria S.Rayas，MD等學(xué)者通過采集研究發(fā)現(xiàn)，30-40%的人健康受試者中會因為長時間運(yùn)動導(dǎo)致血漿葡萄糖降至低血糖范圍。長時間運(yùn)動與糖類攝入不足相結(jié)合，可能導(dǎo)致臨床低血糖。

病理生理學(xué)

大腦幾乎完全依靠葡萄糖提供能量。由于大腦不能合成和儲存葡萄糖，因此，需要持續(xù)地從循環(huán)中攝取充足的葡萄糖以維持正常的腦功能和生存需要。當(dāng)動脈血糖濃度降低到生理范圍以下，血-腦葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降不能滿足大腦能力需求時，機(jī)體通過精細(xì)調(diào)節(jié)機(jī)制，使血糖維持在正常范圍。生理情況下空腹血漿葡萄糖維持在3.9~6.1mmol/L（70~110mg/dl）較為狹窄的范圍內(nèi)。維持血糖平衡依靠神經(jīng)信號、激素、代謝底物的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，其中胰島素起著主要作用。當(dāng)血漿葡萄糖降低，胰島素分泌也隨之降低，并能通過增加糖原分解和糖異生維持血糖在生理范圍，因此，生理狀況下，降低胰島素分泌是防止低血糖的第一道防線。當(dāng)血糖下降低于生理范圍時，胰島素的反向調(diào)節(jié)激素（升糖激素）分泌增加，α細(xì)胞分泌的高血糖素的增高是防止低血糖的第二道防線。當(dāng)高血糖素分泌不足以糾正低血糖時，鹽酸腎上腺素分泌增加，作為第三道防線。當(dāng)?shù)脱菚r間超過4小時，皮質(zhì)醇、生長激素分泌增加以促進(jìn)葡萄糖的產(chǎn)生并限制葡萄糖的利用，因此糖皮質(zhì)激素和生長激素對急性低血糖的防御作用甚微。當(dāng)這些防御因素仍然不能有效地恢復(fù)血糖水平時，血糖進(jìn)一步降低，則出現(xiàn)低血糖的癥狀和體征。臨床上出現(xiàn)低血糖癥狀和體征的血糖閾值并非一個固定的數(shù)值，而是根據(jù)不同病因、低血糖發(fā)生的頻率和持續(xù)時間的不同而存在差異。譬如，血糖控制不佳的糖尿病病人的低血糖閾值往往較高，這些病人出現(xiàn)低血糖癥狀時血糖可以在正常范圍（又稱假性低血糖）；另外，一些情況下低血糖閾值可以偏低，譬如，反復(fù)發(fā)作低血糖的病人（強(qiáng)化降糖治療的糖尿病病人、胰島素瘤病人），出現(xiàn)低血糖癥狀時的血糖往往更低。

臨床表現(xiàn)

癥狀

典型的低血糖癥具有Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)，包括：①與低血糖相一致的癥狀；②癥狀存在時通過精確方法（而不是家庭血糖監(jiān)測儀）測得血糖濃度偏低；③血糖水平升高后上述癥狀緩解。血糖水平與癥狀的相關(guān)性凸顯了低血糖濃度的生物學(xué)意義，但是健康人在長時間空腹后可能出現(xiàn)無癥狀的低血糖。此外，交感腎上腺癥狀和大腦神經(jīng)元低血糖癥狀可能高度提示低血糖的存在，但并不能肯定其由低血糖引起，除非同時存在血糖濃度低的證據(jù)。在進(jìn)行各種檢測明確低血糖病因之前，確定低血糖疾病的證據(jù)非常重要。確定存在Whipple三聯(lián)征有助于證實存在低血糖及相關(guān)疾病。

引起低血糖的癥狀主要來自兩方面：自主神經(jīng)低血糖癥狀和大腦神經(jīng)元低血糖癥狀。

自主神經(jīng)低血糖癥狀：包括震顫、心悸和焦慮（兒茶酚胺介導(dǎo)的腎上腺素能癥狀），以及出汗、饑餓和感覺異常（乙酰膽堿介導(dǎo)的膽堿能癥狀）。這些癥狀在很大程度是由交感神經(jīng)激活造成的，而非腎上腺髓質(zhì)激活所致。

大腦神經(jīng)元低血糖癥狀：包括認(rèn)知損害、行為改變、精神運(yùn)動異常，以及血糖濃度更低時出現(xiàn)的癲癇發(fā)作和昏迷。盡管嚴(yán)重的長期低血糖可導(dǎo)致未被注意到的糖尿病病人發(fā)生腦死亡，但絕大多數(shù)低血糖發(fā)作在葡萄糖水平升至正常后能夠逆轉(zhuǎn)，而罕見的致死性發(fā)作通常認(rèn)為是低血糖引起室性心律失常的結(jié)果。

對于非糖尿病病人，低血糖癥狀的特征每次發(fā)作時通常是一致的。可能在空腹或在餐后狀態(tài)時發(fā)生，病人自身可能識別不出這些癥狀，很多病人因為遺忘而不能描述發(fā)作時的任何細(xì)節(jié)，所以應(yīng)當(dāng)盡可能地從親近的家人或朋友處采集信息。由于無知覺性低血糖的存在，低血糖發(fā)作也可能沒有癥狀。無知覺性低血糖認(rèn)為是交感-腎上腺系統(tǒng)對低血糖的反應(yīng)降低所致。對于非糖尿病的低血糖病人，也可能觀察到一定程度的無知覺性低血糖。僅有交感腎上腺癥狀（焦慮、乏力、震顫、出汗或心悸），但同時血糖濃度正常且調(diào)整膳食后癥狀消除的病人，存在低血糖疾病的可能性很低。

體征

面色蒼白和出汗是低血糖的常見體征。心率和收縮壓上升，但上升幅度不會很大。常可觀察到自主神經(jīng)低血糖癥的表現(xiàn)，偶爾會發(fā)生短暫性神經(jīng)功能缺陷。永久性神經(jīng)功能損害可見于長期、反復(fù)嚴(yán)重低血糖病人和一次嚴(yán)重低血糖未能及時糾正的病人。

檢查

血糖

測定血糖（靜脈血漿葡萄糖）是診斷低血糖癥最基本檢查。臨床出現(xiàn)疑似低血糖癥狀和/或體征時是測定血糖最佳時機(jī)。非住院患者缺乏即刻采集靜脈血測定的條件，可利用快速血糖儀測定毛細(xì)血管葡萄糖協(xié)助判斷，但不能作為低血糖癥的診斷依據(jù)。動態(tài)血糖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖。

血清胰島素

低血糖時測定血清胰島素是低血糖癥病因鑒別診斷第一步。如測定胰島素的放射免疫法靈敏度為5μU/ml，血糖<2.8mmol/L時相應(yīng)的胰島素濃度>6μU/ml，提示為胰島素不適當(dāng)分泌過多所致的低血糖。如采用更靈敏的免疫化學(xué)發(fā)光法測定，低血糖時相應(yīng)的胰島素濃度>3μU/ml就可判斷存在胰島素分泌過多。胰島素瘤患者的胰島素分泌增多，但很少超過100μU/ml。如胰島素超過1000μU/ml提示為外源性胰島素或存在胰島素抗體。非胰島素介導(dǎo)的低血糖，胰島素水平<5μU/ml。

血清C肽

結(jié)合胰島素測定，可協(xié)助判斷胰島素來源。低血糖時，C肽超過200pmolL（ICMA）表示內(nèi)源性胰島素分泌過多；如胰島素明顯增高而C肽降低，提示外源性胰島素的作用。

72小時饑餓試驗

72小時饑餓試驗為低血糖癥的經(jīng)典診斷試驗。患者如有明確的低血糖發(fā)作病史，就診時無發(fā)作，且隨訪數(shù)次血糖皆不低者，入院進(jìn)行該試驗，以明確是否存在低血糖癥，并探討低血糖癥的病因，明確是否胰島素分泌過多所致。餐后發(fā)作低血糖者無論混合餐試驗是否誘發(fā)類似的發(fā)作，均應(yīng)進(jìn)行饑餓試驗。

操作步驟

操作步驟如下：①停用所有不必要的藥；②記錄禁食開始的時間；③試驗期間允許患者進(jìn)食不含熱卡和咖啡因的飲料；④清醒時，患者有一定的室內(nèi)活動量；⑤禁食后每6小時取外周血樣測定血漿葡萄糖、血清胰島素、C肽、胰島素原（有條件的話），血糖<3.3mmol/L后，每1~2小時測定一次；⑥血糖<2.5mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀或體征時結(jié)束試驗；如已經(jīng)證實存在Whipple三聯(lián)征（出現(xiàn)低血糖癥狀和/或體征時低血糖，補(bǔ)充葡萄糖后血糖升高同時臨床表現(xiàn)緩解），血糖＜3.0mmol/L即可結(jié)束；禁食達(dá)72小時而未出現(xiàn)低血糖時，也結(jié)束禁食；⑦禁食結(jié)束時，取外周血測定血糖、胰島素、胰島素原、C肽（必要時可測皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素，有條件者可同時測β-羥丁酸）；⑧讓患者進(jìn)食，結(jié)束試驗。

正常人禁食后血糖會有所降低，但不會出現(xiàn)低血糖癥狀體征。

胰島素分泌過多的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)同一時間測定的血糖和胰島素或C肽水平來判斷。判斷時，應(yīng)考慮激素測定方法的靈敏度。

胰島素、C肽：見胰島素、C肽測定部分。

β-羥丁酸：由于胰島素具有抗生酮作用，β-羥丁酸可以作為間接反映胰島素水平的指標(biāo)。低血糖時，β-羥丁酸水平低于2.7mmol/L提示為胰島素介導(dǎo)的低血糖。非胰島素介導(dǎo)的低血糖和正常人在血糖<2.8mmolL時其水平超過2.7mmol/L。

血糖對胰高糖素的反應(yīng)：胰島素分泌過多介導(dǎo)的低血糖患者，注射胰高糖素后血糖升高幅度不超過1.4mmol/L。

混合餐試驗

有進(jìn)食后5小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀病史的患者行該試驗。停用所有不必要的藥物、過夜空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐內(nèi)容與平時引起低血糖癥狀的進(jìn)餐相似；進(jìn)餐前及進(jìn)餐后每30分鐘直至進(jìn)餐后5小時分別取外周靜脈血測定血糖。除非嚴(yán)重低血糖癥狀需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，應(yīng)盡可能抽完全程血樣。血糖低于3.3mmol/L時測定胰島素和C肽。陽性判斷：出現(xiàn)低血糖癥狀時血糖<2.8mmol/L。有條件者同時測定促泌劑濃度。由于胰島素瘤患者也可以表現(xiàn)為餐后低血糖，混合餐試驗陽性者也應(yīng)行72小時饑餓試驗。

其他

電解質(zhì)、肝腎功能、腺垂體功能、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、胰島素抗體的測定等。低血糖癥發(fā)作時血皮質(zhì)醇<18μg/dl提示腎上腺皮質(zhì)功能低下、生長激素（GH）<5μg提示GH缺乏可能。但應(yīng)注意部分患者長期反復(fù)低血糖可使皮質(zhì)醇等升糖激素對低血糖的反應(yīng)閾值降低，低血糖發(fā)作時血皮質(zhì)醇低于18μg/dl可能不足以確診為腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況加以判斷。

診斷與鑒別診斷

低血糖癥的臨床表現(xiàn)為非特異性，且存在個體差異。接受藥物治療的糖尿病患者，出現(xiàn)血糖的快速下降即應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生；而血糖低于3.9mmol/L，即應(yīng)考慮低血糖癥。非糖尿病患者，則應(yīng)根據(jù)惠普爾三聯(lián)征（Whipple triad）確立低血糖癥的診斷，出現(xiàn)癥狀體征時通常靜脈血漿葡萄糖<2.8mmol/L。非糖尿病患者出現(xiàn)類似癥狀發(fā)作時血糖>3.9mmol/L，則可確定排除低血糖癥。

定性診斷

對于糖尿病病人發(fā)生的低血糖，通過仔細(xì)詢問糖尿病病史和降糖藥應(yīng)用情況，一般能作出糖尿病相關(guān)低血糖的診斷。對于非糖尿病病人臨床發(fā)生的低血糖，需要進(jìn)一步確認(rèn)和鑒別。因為此類病人的低血糖與糖尿病相關(guān)低血糖的結(jié)局和臨床處理有很大不同。對于非糖尿病病人的低血糖，首先要確立低血糖癥的診斷。根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的病人，應(yīng)多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時采用48~72小時禁食試驗。

病因診斷

測定血漿或血清胰島素、C肽、β-羥丁酸、胰島素原，并結(jié)合功能試驗，判斷低血糖可能病因。

功能試驗

禁食評估

一些病人僅短時間禁食就會出現(xiàn)癥狀。對于這類病人，在禁食尤其整夜禁食時，可能導(dǎo)致癥狀性低血糖的發(fā)作。在觀察期間，應(yīng)重復(fù)測定血糖。如果出現(xiàn)癥狀且證實存在低血糖的證據(jù)（血糖<3mmol/L[55mg/dl]），應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)激素檢測和定位診斷。如果此方法沒有導(dǎo)致癥狀和低血糖，而臨床上又高度懷疑的病人，應(yīng)進(jìn)行72小時禁食試驗。

72小時禁食試驗

72小時禁食試驗?zāi)康氖窃谌狈κ澄锏臓顟B(tài)下激發(fā)出低血糖的發(fā)生。由于激素介導(dǎo)葡萄糖生成增加，正常人在長時間禁食后不會發(fā)生癥狀性低血糖。在過夜禁食后，糖異生作用產(chǎn)生的葡萄糖在葡萄糖生成中約占50%；在禁食72小時或更長時間后，幾乎所有葡萄糖生成都來源于糖異生。僅在維持正常血糖的能力存在缺陷時（如由于胰島素過多），長時間禁食才會導(dǎo)致低血糖。如果進(jìn)行適當(dāng)試驗，這種缺陷應(yīng)能識別出來。72小時禁食試驗是診斷胰島素瘤的標(biāo)準(zhǔn)試驗。

血糖對胰高血糖素的反應(yīng)

胰島素抑制糖原分解，在高胰島素血癥狀態(tài)下大量糖原儲存于肝臟。因此，對于胰島素介導(dǎo)的低血糖病人，靜脈給予1mg胰高血糖素（一種強(qiáng)效的糖原分解劑）可通過釋放葡萄糖而發(fā)揮作用。正常人在72小時禁食試驗結(jié)束時從肝臟釋放了幾乎所有的葡萄糖，因而對靜脈給予胰高血糖素的反應(yīng)不像胰島素瘤病人那樣強(qiáng)烈。在禁食試驗結(jié)束時，靜脈給予胰高血糖素后，胰島素瘤病人的血糖在20~30分鐘內(nèi)增加1.4mmol/L（25mg/dl）或更多，而正常人血糖增幅較小。對于內(nèi)源性高胰島素血癥病人，應(yīng)當(dāng)檢測胰島素抗體以區(qū)分胰島素自身免疫性低血糖與高胰島素血癥的其他原因。

定位診斷

在證實為內(nèi)源性胰島素介導(dǎo)的低血糖之前不應(yīng)進(jìn)行定位檢查。對于內(nèi)源性胰島素介導(dǎo)的低血糖病人，鑒別診斷包括胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生癥/胰島細(xì)胞肥大、口服降糖藥誘發(fā)的低血糖，以及胰島素自體免疫性疾病低血糖。除了胰島素抗體或循環(huán)中口服降糖藥呈陽性結(jié)果的病人外，其余所有胰島素介導(dǎo)的低血糖病人都需要進(jìn)行定位檢查。

CT、MRI及經(jīng)腹超聲檢查能檢測出大部分胰島素瘤。檢查方法的選擇取決于檢查的可及性和當(dāng)?shù)氐挠跋駥W(xué)技術(shù)。經(jīng)腹超聲檢查作為優(yōu)先的初步檢查。影像學(xué)檢查陰性不能排除胰島素瘤。如果初始影像學(xué)未查及胰島素瘤，則需要進(jìn)行其他檢査，如超聲內(nèi)鏡（有時還可以對影像檢出的腫瘤進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢）或選擇性動脈鈣刺激試驗（selective arterial calcium stimulation，SACS）。同位素標(biāo)記的生長抑素受體顯像對定位診斷有一定幫助。

選擇性動脈鈣刺激試驗：鈣離子能刺激功能亢進(jìn)的β細(xì)胞（胰島素瘤或胰島細(xì)胞增生癥）釋放胰島素，但不能刺激正常β細(xì)胞釋放胰島素。應(yīng)用這一原理，將葡萄糖酸鈣選擇性注射入胃十二指腸動脈、脾動脈和十二指腸淤積癥，并隨后抽取肝靜脈血檢測胰島素水平。如果鈣刺激某一動脈情況下測得肝靜脈胰島素水平升高，這個動脈則為β細(xì)胞瘤直接供血的動脈，即腫瘤位于該動脈供血的胰腺區(qū)域內(nèi)，有助于手術(shù)定位。此試驗僅用于存在內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖但放射學(xué)定位檢查陰性的復(fù)雜病例。

治療

治療包括兩方面：一是解除神經(jīng)供糖不足的癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。

對輕度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對于藥物相關(guān)性低血糖，應(yīng)及時停用相關(guān)藥物。

重者和疑似低血糖昏迷的病人，應(yīng)及時測定血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50%葡萄糖液60~100ml靜脈注射，繼以5%~10%葡萄糖液靜脈滴注，必要時可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5~1mg肌內(nèi)或靜脈注射。

神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。

使用胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合α-葡萄糖苷酶抑制劑的病人，應(yīng)使用純葡萄糖來治療有癥狀的低血糖。因為α-葡萄糖苷酶抑制劑減慢了其他糖類的消化，碳水化合物的其他形式如淀粉食物、蔗糖不能及時糾正含有α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合治療引起的低血糖。

預(yù)防

識別低血糖高危患者：臨床醫(yī)生有必要準(zhǔn)確識別低血糖高危患者，以便制定個體化的降糖管理方案。國際上也研發(fā)了多種低血糖風(fēng)險預(yù)測模型，如基于空腹胰島素、空腹血糖和總治療時間3個變量的簡易預(yù)測模型、數(shù)據(jù)驅(qū)動模型和簡單低血糖風(fēng)險評分等，均顯示出相對良好的預(yù)測效果。

加強(qiáng)血糖監(jiān)測：應(yīng)用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）技術(shù)能降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險。患者使用CGM后的目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）、低血糖時間、每周發(fā)生低血糖事件次數(shù)、平均血糖值和變異系數(shù)均有明顯改善。

選擇合適的降糖方案：降糖方案應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，因此對于低血糖高危患者應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物。口服降糖藥物中，低血糖多見于使用胰島素促泌劑治療的患者。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑二酮，以及新型降糖藥物如胰升糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）等單藥使用低血糖風(fēng)險相對較低。此外，使用胰島素治療的患者也是低血糖的高風(fēng)險人群，未來胰島素的臨床使用可考慮選擇新型長效、超速效胰島素類似物，以降低低血糖風(fēng)險。

加強(qiáng)健康教育：低血糖癥的預(yù)防主要是飲食規(guī)律，運(yùn)動適量。對于糖尿病患者要特別注意胰島素用量，日常飲食能補(bǔ)充身體必需的糖分，運(yùn)動前后注意監(jiān)測血糖情況。

預(yù)后

對于低血糖癥患者的預(yù)后狀況主要是存在產(chǎn)生負(fù)面情緒的可能性，此外對于糖尿病患者發(fā)生低血糖，甚至?xí)觿?a href="/hebeideji/8133818671335885008.html">缺血性腦血管病疾病風(fēng)險、影響患者免疫反應(yīng)等。

加劇腦缺血疾病風(fēng)險：對于糖尿病患者，與未發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者相比，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的2型糖尿病心力衰竭以及動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險增加，全因死亡率和短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險均增加。低血糖所致的腦損傷會進(jìn)一步影響糖尿病患者的認(rèn)知功能，老年1型糖尿病患者的嚴(yán)重低血糖與整體認(rèn)知受損和語言領(lǐng)域認(rèn)知受損均有關(guān)。此外，糖尿病低血糖可能影響兒童大腦發(fā)育，發(fā)生過嚴(yán)重低血糖事件的1型糖尿病患兒可出現(xiàn)大腦枕葉/頂葉白質(zhì)體積的明顯減少。

可能影響患者免疫反應(yīng)：患者發(fā)生低血糖期間可出現(xiàn)血液循環(huán)中促炎性的CD16+單核細(xì)胞比例增加，吞噬性的CD14+單核細(xì)胞比例降低，且單核細(xì)胞釋放的腫瘤壞死因子α和免疫細(xì)胞介素-1β水平升高。

可能產(chǎn)生負(fù)面情緒：低血糖癥患者的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，可能使患者及其照護(hù)者產(chǎn)生焦慮、恐懼和無助等負(fù)面情緒，進(jìn)一步增加低血糖癥患者的醫(yī)療成本。

歷史

1910年，波格斯（Porges）最早報道了內(nèi)源性低血糖的相關(guān)信息，他發(fā)現(xiàn)1例患原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下（艾迪生病）患者在出現(xiàn)上述癥狀時血糖很低，因此引起人們的重視，至1921年加拿大醫(yī)生弗雷德里克·班廷（Frederick Banting）與Best二氏發(fā)現(xiàn)胰島素以來，擴(kuò)大了人們對低血糖癥狀的認(rèn)識。1923年，Banting因發(fā)現(xiàn)一種提取胰島素的方法而獲得諾貝爾獎，胰島素可以幫助糖尿病患者控制血液中異常的糖分。1924年，醫(yī)學(xué)博士哈里斯（Harris）發(fā)現(xiàn)自發(fā)性低血糖即高胰島素血癥導(dǎo)致的低血糖，1927年梅奧（Mayo）為一例嚴(yán)重低血糖的病人進(jìn)行手術(shù)時發(fā)現(xiàn)胰島細(xì)胞瘤伴有肝轉(zhuǎn)移，1929年格拉漢姆（Graham）第一次成功地切除了功能性胰島素瘤，治愈一例低血糖病人。1935年，惠普爾（Whipple）收集了75例并概括了胰島素瘤所引起的臨床癥狀，在1938年后，Whipple三聯(lián)征一直被用來描述低血糖。在1949年，美國醫(yī)學(xué)會向Harris頒發(fā)了杰出服務(wù)獎?wù)拢员碚闷漕I(lǐng)導(dǎo)低血糖研究取得重大突破。1973年，美國醫(yī)學(xué)會把低血糖標(biāo)示為非疾病。1994年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會家庭醫(yī)療指南?（第三版）用一句簡單的話概括了當(dāng)時許多主流醫(yī)生的態(tài)度："低血糖主要發(fā)生在糖尿病患者身上。"

公共衛(wèi)生

2017年，Ada指南采納國際低血糖研究小組推薦，將低血糖分為3個等級：1級是血糖警戒值，即血糖≤3.9mmol/L，這一低血糖水平設(shè)定提醒患者和護(hù)理人員注意低血糖相關(guān)潛在危害，此類患者一般無低血糖癥狀，需速效糖類治療并調(diào)整降糖治療劑量預(yù)防低血糖發(fā)生。由于血糖≤3.9mmol/L高于非DM個體和DM控制良好患者出現(xiàn)低血糖癥狀時的血糖閾值，患者常有時間來預(yù)防臨床低血糖發(fā)作。如果低血糖反復(fù)發(fā)作，需考慮改變治療方案。2級是臨床癥狀明顯的低血糖，即血糖<3.0mmol/L，提示存在嚴(yán)重、具有臨床意義的低血糖。這一低血糖水平與認(rèn)知功能受損有關(guān)，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致大腦感知低血糖能力下降。3級是嚴(yán)重低血糖，無具體血糖數(shù)值，是與嚴(yán)重認(rèn)知障礙相關(guān)的低血糖癥，需外部援助。

2021年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021年版）》，強(qiáng)調(diào)了預(yù)防低血糖的重要性。指南中推薦人們可通過毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測等方式進(jìn)行監(jiān)測。此外，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/美國內(nèi)分泌協(xié)會的指南推薦使用一些新的降糖藥物，如DPP4抑制劑和GLP-1受體激動劑。鑒于這些藥物對胰島素的刺激和對胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依賴的，因此低血糖的發(fā)生風(fēng)險有所降低。

必威电竞|足球世界杯竞猜平台

分型