新生兒低血糖（neonatal hypoglycemia）是新生兒常見的代謝性疾病，指血糖低于正常新生兒的最低血糖值。目前多主張不論胎齡和日齡，全血血糖<2.2mmol/L（<40mg/dl），血漿糖<2.2~2.5mmol/L（<40~45mg/dl）作為診斷標準，而低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。新生兒低血糖高發于糖尿病母親嬰兒、早產、小于胎齡兒等，其發生率為3%~11%，其中存在高危因素的發生率高達25%~35%。1937年，Hartmann等首次報道了新生兒持續性或再發性有嚴重癥狀的低血糖癥。2004年7月美國緬因州醫學中心制定新生兒低血糖管理指南，并于2007年11月進行修訂。
新生兒低血糖可分為早期過渡性低血糖癥、繼發性低血糖癥、經典型或暫時性低血糖癥、嚴重反復發作性低血糖癥等4型，其病因包括糖原和脂肪貯存不足、耗糖過多、高胰島素血癥、遺傳代謝性疾病及內分泌疾病等。新生兒低血糖常無癥狀，臨床表現缺乏特異性；多出現在生后數小時至1周內，或伴隨其他疾病而被掩蓋。新生兒低血糖主要表現包括輕至重度的意識改變如嗜睡或昏迷，興奮性高，刺激無反應。疾病程度取決于低血糖持續時間及發生頻率，嚴重者可發生低血糖腦病，表現為少動、尖叫、喂養困難、驚厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暫停、青紫及肌張力降低等，最嚴重者多有神經系統后遺癥。
新生兒低血糖主要根據病史、臨床表現、血糖等進行診斷，測定血糖是診斷新生兒低血糖的主要手段。然而，由于血糖值與臨床體征或腦損傷之間的關系并不明確，也沒有理想的監測血糖間隔時間，僅憑一次數值可能會導致過度診斷和過度治療。因此，應根據新生兒的個體特點盡早并定期進行血糖監測。特別需要注意那些喂養差的新生兒。預防方面，應預防與低血糖有關的胎兒及新生兒問題如胎兒生長受限、出生窒息、低體溫或感染；盡早母乳喂養，及時發現血糖異常并迅速治療，防止發生神經后遺癥。預后方面，多數足月新生兒出生后血糖降低，經數小時自行或隨喂養而上升；持續及反復低血糖可發生頻繁驚厥、昏迷，嚴重者易發生學習障礙、強直型腦癱、不同程度智力減退，應密切隨訪神經發育狀態。
定義
新生兒低血糖（neonatal hypoglycemia）是新生兒常見的代謝性疾病，指血糖低于正常新生兒的最低血糖值。
分類
早期過渡性低血糖癥
多發生在出生窒息、重度溶血性貧血、母親糖尿病和延遲喂奶者，80%的患兒僅血糖低而無癥狀。
繼發性低血糖癥
由某些原發病如圍產期窒息、硬腫癥、敗血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、中樞神經系統缺陷、先天性心臟病或突然中斷靜脈輸注高濃度葡萄糖液等引起。
經典型或暫時性低血糖癥
發生于母親患妊娠高血壓疾病或多胎，多為SGA兒（小于胎齡兒），還可伴發紅細胞增多癥、低鈣血癥、中樞神經系統疾病或先天性心臟病。多見于出生時或生后2~3天，80%有癥狀，常反復發生低血糖癥。
嚴重反復發作性低血糖癥
多由于先天性內分泌或代謝性疾病引起，可伴有原發病如垂體發育不良、胰島腺瘤、甲狀腺功能亢進、亮氨酸過敏、半乳糖血癥、糖原貯積癥等的臨床表現，患兒對治療的反應差。
病因
糖原和脂肪貯存不足
胎兒肝糖原貯備主要發生在出生前4~8周，胎兒褐色脂肪的分化從胎齡26~30周開始，延續至生后2~3周。早產和SGA兒能量貯存少，生后代謝所需能量又相對高，易發生低血糖癥。SGA兒腦與肝重量比由正常的3:1增至7:1，腦葡萄糖利用率是肝的2倍。IUGR、胎盤功能不全或圍產期窒息者由于糖異生及糖原分解前體不足易發生低血糖癥。
耗糖過多
嚴重疾病如新生兒窒息、RDS、硬腫癥和敗血癥等易發生低血糖。這些情況常伴有代謝率增加、缺氧、低體溫和攝入減少。寒冷或低體溫的新生兒低血糖癥發生率高，這與低體溫時產熱能力不能滿足體溫調節需求有關。新生兒感染時炎癥介質抑制糖異生及糖原分解的關鍵酶，使葡萄糖來源減少，而葡萄糖消耗率較正常增加3倍左右；感染時患兒的攝入、消化吸收功能均減弱，易導致低血糖癥。缺氧缺血使糖酵解時間延長，糖原貯存減少，激素相互作用及酶反應性降低，從而抑制腦能量攝取。
高胰島素血癥
暫時性高胰島素血癥常見于糖尿病母親的嬰兒，這些嬰兒有豐富的糖原和脂肪貯備，母孕期血糖高，胎兒血糖隨之增高，胰島細胞代償性增生產生胰島素，生后來自母親的葡萄糖中斷，可致低血糖。嚴重溶血性貧血的胎兒由于紅細胞破壞，紅細胞內谷胱甘肽游離于血漿中，對抗胰島素作用，也可使胎兒胰島細胞代償性增生，發生高胰島素血癥。新生兒溶血病患兒用檸檬酸葡萄糖作保養液的血液換血，因保養液中葡萄糖濃度較高，刺激胰島素分泌，換血后短時間內血中胰島素水平仍較高，可出現低血糖。持續性高胰島素血癥見于胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥和Beckwith-Wiedeman綜合征（貝-維綜合征）等。
內分泌和代謝性疾病
新生兒半乳糖血癥時因血中半乳糖增加，葡萄糖相應減少。糖原貯積癥患兒糖原分解減少，血中葡萄糖水平低。亮氨酸過敏的新生兒，母乳中的亮氨酸刺激新生兒產生胰島素。其他如垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全也可影響血糖水平。
遺傳代謝病及其他疾病
流行病學
新生兒低血糖發生率為3%~11%，其中存在高危因素的發生率高達25%~35%。有關資料顯示正常足月兒低血糖發生率為1%~5%，早產和小于胎齡兒低血糖發生率為15%~25%。
新生兒低血糖常見高危因素有糖尿病母親嬰兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒或早產，在這些新生兒中約有50%的人至少會出現一次低血糖，約有20%會有一次以上的發作，然而可能有高達10%的健康足月新生兒發生低血糖，特別是在出生后的前24~48h。2012年，Kerstjrns JM等對1395例23~42周的新生兒進行血糖篩查，使用3個低血糖癥診斷閾值獲得不同的低血糖發生率：臨界值為1.9mmol/L、2.2mmol/L和2.6mmol/L時，低血糖發生率分別為6.4%、10.3%和19.3%，高于2019年以色列學者報道的臨界值為2.2mmol/L和2.6mmol/L時，低血糖發生率分別為3.4%、12.1%。
臨床表現
新生兒低血糖常無癥狀，相同血糖水平的新生兒癥狀差異也很大，無癥狀性低血糖是癥狀性低血糖的10~20倍。臨床表現缺乏特異性，多出現在生后數小時至1周內，或伴隨其他疾病而被掩蓋。主要表現包括輕至重度的意識改變如嗜睡或昏迷，興奮性高，刺激無反應，常隨攝入葡萄糖很快逆轉。疾病程度取決于低血糖持續時間及發生頻率，嚴重者可發生低血糖腦病，表現為少動、尖叫、喂養困難、低體溫、驚厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暫停、青紫及肌張力降低；最嚴重者見于嚴重、持續低血糖晚期，盡管提供外源性葡萄糖使血糖正常，臨床癥狀及體征很難快速恢復，多有神經系統后遺癥。
檢查診斷
輔助檢查
血糖測定
準確測定血糖是診斷新生兒低血糖癥的主要手段，血漿葡萄糖較全血葡萄糖高13%~18%。生后1小時內測定血糖，對有可能發生低血糖的高危病人，生后第3、6、12、24小時測定血糖。
其他血液學檢查
其他血液學測定如血胰島素（血胰島素/血糖比）、皮質醇、生長激素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能、血及尿氨基酸、尿體及尿有機酸、遺傳代謝病檢測等。根據需要測定血型、血色素、血鈣、血鎂，必要時做腦脊液、X線胸片、心電圖或超聲心動圖等檢查。
神經影像學檢查
磁共振成像
癥狀性低血糖應行磁共振成像（MRI）檢查。MRI可以準確描述腦損傷的部位和性質，對大腦灰、白質分辨率非常高，多切面成像能清晰顯示顱后窩及腦干等B超、CT不易探及的部位，因此，MRI在新生兒低血糖性腦損傷的診斷和預后評估中發揮重要作用。
低血糖性腦損傷的MRI影像學表現為受損部位的T1相低信號、T2相信號正常或稍高，約在低血糖發生5d后可顯示。嚴重低血糖時，急性期代謝紊亂、能量衰竭導致神經細胞的水腫或壞死，進而發生細胞內水分子移動受限，后期可發生腦萎縮、腦室擴大等；磁共振彌散成像技術（DWI）對組織損傷后細胞內水分子的移動變化特別敏感，圖像上表現為低信號，因此，DWI可為低血糖腦損傷早期提供證據，更早地發現病灶（24h內），此時普通MRI上T1、T2相常表現不明顯。
腦電圖
腦電圖（EEG）是評價腦功能的重要檢查方法之一，能客觀直接反映腦功能狀態及損傷程度，用于檢測和管理腦病和癲癇發生。腦功能異常的出現早于腦影像學異常，特定EEG檢測對血糖水平改變可能非常敏感。EEG的振幅與波形改變能反映低血糖和神經系統損傷的程度，低血糖腦損傷EEG上可表現為腦電節律改變、背景不連續、局灶性放電、嚴重低電壓、腦電爆發（如棘波、棘慢波、高峰失律）等，亦無特異性表現。
臨床上可將低血糖EEG改變分為輕、中、重度改變，EEG改變越重提示腦損傷越嚴重、后遺癥越重。有研究發現，低血糖發生早期即可引起EEG改變，低血糖癥狀與EEG異常率呈正相關，低血糖腦損傷后期EEG改善率較低，隨著低血糖程度加重腦電波頻率逐漸減慢、振幅逐漸降低，臨床上出現煩躁、昏睡等表現，當血糖水平低于1.4mmol/L時，EEG可出現等電位改變，提示發生神經元壞死。故于低血糖發生早期監測EEG并定期隨訪以評估腦損傷的程度及判斷預后同樣具有重要意義。
頭顱超聲
早期超聲有助于評估發現一些低血糖有關的發育畸形（如視-隔發育不良等），或發現可導致喂養困難的其他問題（如其他發育畸形或獲得性損傷）。在新生兒低血糖后期可用于檢測進行性腦出血或損傷所致腦實質或深灰質的損害。然而低血糖腦損傷后期在超聲上并無典型的改變，而通過囟門檢測正常的超聲波影像同樣不能排除腦白質及皮質損傷。故超聲波檢測用于新生兒低血糖有相當大的局限性，臨床上使用不多。
診斷
目前新生兒低血糖的界限值存有爭議，尚無國際公認的新生兒低血糖診斷標準，但多主張不論胎齡和日齡，全血血糖<2.2mmol/L（<40mg/dl），血漿糖<2.2~2.5mmol/L（<40~45mg/dl）作為診斷標準，而低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。此外，新生兒低血糖主要根據病史、臨床表現、血糖診斷。病史包括母親糖尿病或妊娠高血壓疾病史；新生兒圍產期窒息、感染、硬腫癥、RDS、紅細胞增多癥、ABO或Rh血型不合溶血性貧血等；早產、SGA兒或腸內喂養延遲、攝入量不足等。有上述病史，伴不能解釋的神經系統異常者應立即測定血糖。
鑒別診斷
當新生兒低血糖出現驚厥時，需與以下疾病進行鑒別：
低鈣血癥
低鈣血癥是新生兒驚厥的重要原因之一。低血糖和低血鈣均可發生在新生兒早期，但低血鈣發生在任何類型的新生兒，血鈣總量低于1.75-2mmol/L（7.0-8.0mg/dl）或游離鈣低于0.9mmol/L（3.5mg/dl）。而低血糖多見于低出生體重兒，有相應病史和臨床表現特點，實驗室檢測血糖降低可助診斷。
顱內出血
病因分為缺氧性和產傷性。根據出血類型和出血程度臨床表現有所不同，輕者可無癥狀，或輕度意識障礙、肌張力低下、原始反射減弱等；重者臨床癥狀突然惡化，神經系統癥狀在數分鐘至數小時內迅速發展，出血量多，常在1-2天內死亡。頭顱CT、顱內超聲檢查有助于診斷。
治療
由于血糖值與臨床體征或腦損傷尚無明確的關系，也無監測血糖的理想間隔時間，僅用一次數值會過度診斷及治療，應根據自身特點及早定期測定危險新生兒血糖，尤其對喂養差者。脂肪酸氧化異常和持續高胰島素血癥者多危及生命或與長期神經發育不良預后有關；糖尿病母親的新生兒低血糖多發生于12小時內，也有生后1小時內發生者；早產、IUGR/SGA新生兒易出現長時間低血糖，應根據各自的危險因素決定監測血糖的時間。
母孕期及分娩無異常、無危險因素、無臨床體征的健康足月新生兒不需監測血糖。任何時候都應盡早喂奶，母乳葡萄糖濃度低于配方奶，但其酮體濃度高，可促進糖異生并增加糖原合成的前體，因而優于配方奶。腸道喂養首選α-乳糖，因其含半乳糖不會刺激胰島素分泌并由肝快速清除以促進糖原合成以備在隨后的喂養時利用。無癥狀性低血糖首選腸道喂養，不建議用葡萄糖喂養，每小時測定血糖，如血糖不升高，應更改治療方案。
無癥狀低血糖
血糖低于需要處理的界限值2.6mmol/L，但能進食的患兒可先進食，并密切監測血糖，低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按6-8mg/（千克min）速率輸注，每小時監測血糖1次，并根據血糖測定結果調節輸糖速率，穩定24小時后逐漸停用。
癥狀性低血糖
血糖低于界限值2.6mmol/L，患兒有癥狀，應立即靜脈注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度為1ml/min。隨后繼續滴入10%葡萄糖液6~8mg/（kg·min）。經上述處理低血糖不緩解，逐漸增加輸注葡萄糖量至10~12mg/（kg·min）。外周靜脈輸注葡萄糖的最大濃度為12.5%，超過此濃度應經中心靜脈輸液，治療期間每小時測定1次微量血糖，如癥狀消失，血糖正常12~24小時后逐漸減少至停止輸注葡萄糖，并及時喂奶。由于葡萄糖不能被充分利用，靜脈推注過多或輸液速度過快會導致持續高胰島素血癥而發生反應性低血糖或代謝異常（代謝性酸中毒、高碳酸血癥、高DL-乳酸、器官脂肪滲出及肥胖），靜脈輸入高滲糖還會引起滲透性損傷（5%葡萄糖=278mOsm/L；10%葡萄糖=540mOsm/L；25%葡萄糖=2770mOsm/L）。此外，出生24~48小時后溶液中應給生理需要量的氯化鈉和氯化鉀。
持續、反復及嚴重低血糖
可導致神經系統發生嚴重不良預后。嚴重疾病可用腸外營養，維持血糖2.5~4.5mmol/L（45~80mg/dl），直至血糖穩定并開始腸道喂養。如靜脈輸注葡萄糖12~15mg/（千克min），血糖濃度仍不能維持正常，可每日兩次給予氫化可的松5mg/（kg·d）。氫化可的松降低末梢糖利用，增加糖異生，增加胰高血糖素效應，可于幾天內使血糖升高并穩定，應用前應測定血皮質醇水平。
持續性低血糖
先天性高胰島素血癥（CHI）首選二氮嗪（diazoxide），每日5~20mg/kg，分3次口服。如無效可用二線藥物生長抑素類如奧曲肽（octreotide），5~25μg/（kg·d），靜脈注射。
高血糖素0.02mg/kg，靜脈注射；或1-20μg/（千克h）靜脈維持，該藥僅作為短期用藥。CHI藥物治療無效者則須行外科手術治療。先天性代謝缺陷患兒應給予特殊飲食療法。
治療中應密切監測血糖濃度，避免長期禁食。嚴重疾病應做胰島素分泌試驗判斷持續K+通道異常（多數為遺傳）或影像學檢查胰腺結構。
積極治療各種原發病
半乳糖血癥的患兒應完全停止乳類食品，代以不含乳糖的食品；亮氨酸過敏患兒應限制蛋白質；糖原貯積癥患兒應晝夜喂奶；先天性果糖不耐受癥應限制攝入蔗糖及水果汁等。
保持一定環境溫度以降低熱能消耗，并監測血糖變化。
預防
預防與低血糖有關的胎兒及新生兒問題如胎兒生長受限、出生窒息、低體溫或感染；盡早母乳喂養，及時發現血糖異常并迅速治療，防止發生神經后遺癥。
預后
多數足月新生兒出生后血糖降低，經數小時自行或隨喂養而上升，如無異常體征，短期低血糖無臨床意義。持續及反復低血糖可發生頻繁驚厥、昏迷，嚴重者易發生學習障礙、強直型腦癱、不同程度智力減退，應密切隨訪神經發育狀態。當低血糖僅是疾病過程的一部分時，很難區分異常預后是由于低血糖還是其他疾病所導致。
歷史
新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題，其研究報道已有100余年歷史。20世紀20年代認為足月兒或早產血糖濃度較低是生理性的。1937年，Hartmann等首次報道了新生兒持續性或再發性有嚴重癥狀的低血糖癥。1959年Cornblath等報告8例“癥狀性新生兒低血糖 ”的病例。1967年，Anderson等首次報道了6例新生兒低血糖及長期低血糖造成的嚴重的臨床和病理后遺癥。1989年10月，美國兒科學會討論了新生兒，尤其是正常兒和低出生體重兒低血糖的定義。2004年7月，美國緬因州醫學中心芭芭拉布什兒童醫院新生兒室質量委員會，在檢索了CINAHL、美國國家醫學圖書館和OVD等數據庫并進行文獻復習后，制定新生兒低血糖管理指南，并于 2007年11月進行修訂。
相關研究
2024年，李先銘、龔一昕等學者對1型糖尿病（T1DM）患者全孕程持續葡萄糖監測（CGM）參數及產前血糖水平與新生兒低血糖發生的相關性進行了分析，研究結果發現，T1DM患者孕早期CGM參數（平均血糖、TAR、MAGE）與新生兒低血糖的發生風險相關，產前2h血糖水平升高與新生兒低血糖的風險獨立相關。對于T1DM患者，控制全孕程至圍產期血糖接近目標值對于降低新生兒低血糖的發生具有重要意義。
參考資料 >
新生兒低血糖癥.中國醫藥信息查詢平臺.2024-05-18
新生兒低血糖.ICD-10 Version:2019.2024-05-18
新生兒低血糖.ICD-11編碼工具.2024-05-18