子癇（eclampsia）是妊娠期高血壓疾病之一，它是子癇前期基礎上發生的不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發生在產前、產時或產后，也可以發生在無臨床子癇前期表現時。子癇是子癇前期-子癇最嚴重的階段，有高血壓、頭痛、視覺障礙、右上腹或上腹部疼痛、全身強直陣攣性癲癇或昏迷等表現。根據發生時間，子癇可分為產前子癇、產時子癇、產后子癇。
子癇可以通過詳細詢問病史、體格檢查以及血常規、尿常規等必要的實驗室檢查進行診斷。子癇的治療主要有：一般急診處理、硫酸鎂控制抽搐、甘露醇降低顱壓、控制血壓、糾正缺氧和酸中毒以及終止妊娠。有子癇病史的女性在隨后的懷孕中患子癇前期的風險會增加，各類心血管疾病患病風險也明顯升高，子癇患者還會出現明顯的神經系統遠期后遺癥。子癇患者的早產率、新生兒窒息率以及圍產兒死亡率均顯著偏高。對低危人群目前尚無有效的預防方法。對預測發現的高危人群，可通過適度鍛煉、合理飲食、低鈣攝入的孕婦補鈣、阿司匹林抗凝等進行預防。
在發達國家，子癇的發病率為1.6~10/10000次分娩，而在發展中國家則為50~151/10000次分娩，資源匱乏的國家孕婦圍產期的死亡率和發病率都明顯更高，發展中國家子癇孕產婦死亡率高達15%。子癇這一病癥歷史悠久，公元前五世紀古希臘醫學家Hippocrates的著作中就有相關描述，子癇的名稱“eclampsia”源于希臘語，最早由Johannes Varandeus醫生在1619年提出。同樣，在中國晉代陳延之《小品方》中子癇便被提及，名為“病”“子癇”“子冒”，足見中醫學對此病認識之早。
分型
產前子癇
59%的子癇發生在妊娠晚期或臨產前，稱為產前子癇。
產時子癇
20%發生于分娩過程，稱為產時子癇。
產后子癇
21%發生于產后稱為產后子癇，大約90%的產后子癇發生在產后1周內。
病因
子癇作為子癇前期子癇最嚴重的階段，病因和發病機制尚未完全闡明，是一種多因素、多機制及多通路致病的疾病，有學者提出“兩階段學說”解釋其發病機制（如下圖）。
主要病因如下：
1.子宮螺旋小動脈重鑄不足：正常妊娠時，細胞滋養層細胞分化為絨毛滋養細胞和絨毛外滋養細胞（EVT）。EVT包括間質絨毛外滋養細胞（iEVT）和血管內絨毛外滋養層細胞（enEVT）。iEVT負責浸潤子宮內膜基質直至子宮肌層的內1/3處，enEVT則進入子宮螺旋小動脈管腔并逐漸替代血管壁平滑肌細胞、內皮細胞，使動脈由高阻力低容量血管轉變為低阻力高容量血管以提高胎盤的血流量、確保母胎之間物質交換正常進行和胎兒發育。但子癇前期絨毛外滋養細胞浸潤能力受損，造成“胎盤淺著床”和子宮螺旋動脈重鑄極其不足，僅蛻膜層血管重鑄，子宮螺旋動脈的管腔徑為正常妊娠的1/2，血管阻力增大，胎盤灌注減少，從而引發一系列癥狀。
2.炎癥免疫過度激活：子癇患者存在炎癥免疫反應過度激活現象，母胎界面局部處于主導地位的天然免疫系統在發病中起重要作用，Toll樣受體家族、蛻膜自然殺傷細胞、巨噬細胞等的數量、表型和功能異常均可影響子宮螺旋小動脈重鑄，造成胎盤淺著床。正常妊娠時母體Th1/Th2免疫狀態向Th2漂移，但子癇患者蛻膜局部T淋巴細胞向Th1型漂移，促進Th1占優勢，使母體對胚胎免疫耐受降低，引發子癇前期。
3.血管內皮細胞受損：血管內皮細胞損傷是子癇的基本病理變化之一，它使擴血管物質如一氧化氮、前列環素I2合成減少，而縮血管物質如內皮素、血栓素A2等合成增加，從而促進血管痙攣。此外血管內皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重高凝狀態。
4.遺傳因素：子癇前期具有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發生有關，但遺傳方式尚不明確。由于子癇前期的異質性，尤其是遺傳和環境因素的交互作用產生了復雜的表型。
5.營養缺乏：已發現多種營養因素如低白蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、等缺乏與子癇前期發生發展可能有關。
子癇抽搐發作的確切原因尚不清楚，根據高血壓所起作用，提出了兩種模型：一、高血壓引起腦循環自身調節系統障礙，導致過度灌注、血管內皮功能障礙及血管源性和/或細胞毒性水腫；二、高血壓激活自身調節系統，導致腦血管收縮、灌注不足、局部缺血、血管內皮功能障礙以及血管源性和（或）細胞毒性水腫。大腦炎癥在抽搐發作中也起一定作用。
流行病學
在發達國家，子癇的發病率為1.6~10/10000次分娩，而在發展中國家則為50~151/10000次分娩，資源匱乏的國家孕婦圍產期的死亡率和發病率都明顯更高，發展中國家子癇孕產婦死亡率高達15%。
病理生理學
基本病理生理變化是全身小血管肌肉痙攣。由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲漏，全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害：
腦
腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。CT檢查腦皮質灰白交界處，尤其在頂枕葉上，呈現低密度區，皮質和皮質下局部缺血和點狀出血，提示腦梗死。枕葉出血或大范圍腦水腫所致中樞神經系統癥狀主要表現為昏睡、意識混亂、視力模糊、行動遲緩和昏迷，并時輕時重。視網膜病變包括缺血、梗死和視網膜脫離，導致視力模糊、盲點、復視、失明。廣泛的腦水腫會使顱內壓升高甚至發生腦疝。子癇前期腦血管阻力和腦灌注壓均增加。腦血管高灌注壓力可致明顯頭痛，視力模糊，嚴重時可導致可逆性后部腦病綜合征，表現為頭痛、意識障礙、癲癇及視力受損。子癇可能是全身血壓突然升高，腦血管自動調節能力喪失，導致內皮細胞功能失調所致。
腎臟
腎小球擴張，內皮細胞腫脹，纖維素沉積于內皮細胞。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少與妊娠結局之間的關系不大。由于血管肌肉痙攣，腎血流量及腎小球濾過量下降，導致血尿酸濃度升高。血肌酐水平為正常妊娠的2倍以上或≥97.2μmol/L（1.1mg/dl），為病情嚴重的表現。腎臟功能嚴重損害可致少尿及腎衰竭，病情嚴重時發生腎實質損害，若伴有腎皮質壞死，將導致腎功能損傷無法逆轉。
肝臟
子癇前期即可出現肝臟損害，常表現為血清轉氨酶水平升高，右上或中上腹部疼痛和觸痛，嚴重時出現溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征（HELLP綜合征）。肝臟的特征性損傷是門靜脈周圍出血，嚴重時門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成，甚至發生肝破裂危及母兒生命。
心血管
血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力（即心臟后負荷）增加，心排出量明顯減少，心血管系統處于低排高阻狀態，心室功能處于高動力狀態，加之內皮細胞活化使血管通透性增加，血管內液進入細胞間質，導致心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死，嚴重時導致肺水腫、心力衰竭。
血液
（1）血容量：由于全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮，血細胞比容上升。當血細胞比容下降時，多合并貧血或紅細胞受損或溶血。
（2）凝血異常：子癇前期常伴有凝血因子激活或變異所致的高凝血狀態，特別是重癥病人可發生微血管病性溶血。
內分泌及代謝
由于血漿孕激素轉換酶增加，妊娠晚期鹽皮質激素、去氧皮質酮升高可致鈉留，血漿膠體滲透壓降低，細胞外液可超過正常妊娠，但水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度及預后關系不大，通常電解質與正常妊娠無明顯差異。子癇抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代償性的二氧化碳丟失可致血中碳酸鹽濃度降低，病人酸中毒的嚴重程度與乳酸產生的量及其代謝率以及呼出的二氧化碳有關。
子宮胎盤血流灌注
血管肌肉痙攣致胎盤灌注下降，滋養細胞侵入子宮螺旋動脈過淺，加之胎盤血管急性動脈粥樣硬化，使胎盤功能下降，胎兒生長受限，羊水過少、胎兒窘迫、胎兒神經系統損傷，嚴重時致胎兒死亡。若底蛻膜血管破裂可導致胎盤早剝、胎兒死亡。
臨床表現
子癇最常見的先兆癥狀/體征包括高血壓（75%）、頭痛（持續額部或枕部頭痛或霹靂性頭痛）（66%）、視覺障礙[盲點、視力喪失（皮質盲）、視力模糊、復視、視野缺損（如同側偏盲）、畏光]（27%）、右上腹或上腹部疼痛（25%）、無癥狀（25%）。陣攣也是常見表現。
子癇抽搐進展迅速，通常表現為全身強直陣攣性癲癇或昏迷。發病時，出現突然意識喪失，常伴有尖叫。隨后，手臂、腿、胸部和背部的肌肉則變得僵硬。在肌肉強直期，病人可能開始出現發。大約1分鐘后，開始出現肌陣攣和抽搐，持續1~2分鐘。在陣攣期，可能發生舌咬傷，口吐白沫血痰。當抽搐結束，病人進入發作后期。最初病人處于深睡眠，呼吸深，然后逐漸清醒，經常主訴頭痛。大多數病人在全身驚厥后10~20分鐘內開始恢復反應。一般沒有局灶性神經功能缺損。胎兒心動過緩持續至少3~5分鐘是子癇癲癇發作時和發作即刻后的常見表現。
檢查診斷
診斷原則
子癇通常在子癇前期的基礎上發生抽搐。通過詳細詢問病史、體格檢查以及必要的實驗室檢查（如血壓測量、尿蛋白檢測、血液生化檢查等），可以對子癇進行診斷。
檢查項目
體格檢查
全身癥狀：詢問有關癥狀如頭痛、視覺變化、上腹部或右上季肋區疼痛、胸痛和呼吸困難。患者發生抽搐前可有典型的子癇前期表現，可無高血壓、蛋白尿或浮腫；可有持續性頭痛、眼花、怕光或上腹疼痛。抽搐可表現為局部的面部抽搐至全身肌肉痙攣，子癇抽搐多是自限性疾病的，患者不記得發作時情景。
血壓：妊娠20周后孕婦出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
實驗室檢查
尿蛋白：高危孕婦每次產檢均應檢測尿蛋白，尿蛋白檢查應選中段尿，對可疑子癇前期孕婦應測24小時尿蛋白定量。尿蛋白的診斷標準有2個：①尿蛋白≥0.3g/24h；②尿蛋白定性≥（+）。隨機尿蛋白定性不準確，只有定量方法不可用時才考慮使用。要注意避免陰道分泌物或羊水污染尿液。當泌尿系統感染、嚴重貧血、心力衰竭和難產時，可導致蛋白尿。
血清血檢查：患者可出現血小板計數＜100×109/L；血清轉氨酶高于正常值的2倍；血清肌酸酐＞1.1mg/dL或為正常值兩倍以上。
其他檢查
視病情發展和診治需要應酌情增加以下影像學檢查：眼底檢查；超聲等影像學檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；心臟彩超及心功能測定；超聲檢查胎兒生長發育指標；頭顱CT或MRI檢查。
鑒別診斷
子癇應與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷相鑒別。
癲癇
是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床表現具有發作性、短暫性、重復性和刻板性的特點。異常放電神經元的位置不同及異常放電波及的范圍差異，導致患者的發作形式不一，可表現為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙或兼有之。腦電圖檢查有助于鑒別診斷。
腦炎
腦炎是由腦實質的彌漫性或者多發性炎性病變導致的神經功能障礙。其病理改變以大腦灰質與神經元受累為主，也可累及白質和血管。綜合分析患者的臨床表現、腦脊液檢查、神經影像學和腦電圖等結果，能夠確診排除腦炎。
腦膜炎
腦膜炎是由細菌、病毒以及自身免疫等引起的腦脊膜炎癥，以發熱、頭痛、腦膜刺激征等為主要表現，還可出現如惡心、嘔吐、意識障礙、皮疹、偏癱等等癥狀，可通過體格檢查、血常規、腦脊液檢查、頭顱CT、MRI、胸部X線等鑒別診斷。
腦腫瘤
因腫瘤的組織生物學特性、原發部位不同而異，以顱內壓增高和神經功能定位癥狀為其共性。瘤性癲癇的發生及發作類型與腫瘤部位有關，例如運動功能區膠質瘤癲癇發生率高達90％，多為局灶性發作，長程視頻腦電圖監測到癲癇發作期的棘波、棘尖波具有診斷價值。頭部CT與MRI檢查便于鑒別診斷。
腦血管畸形破裂出血
腦血管畸形是指腦血管的先天性非腫瘤性發育異常，包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥和靜脈畸形，常見的臨床表現包括顱內出血、癲癇、頭痛、局灶性神經功能障礙等，影像學檢查CT、MRI、CTA、MRA、DSA可以鑒別診斷。
糖尿病高滲性昏迷
起病緩慢，最初表現為多尿、多飲，食欲減退漸出現嚴重脫水和神經精神癥狀，病人反應遲煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷，晚期尿少甚至尿閉。實驗室檢查：血糖達到或超過33.3mmol/L（一般為33.3~66.8mmoνL），有效血漿滲透壓達到或超過320mOsm/L（一般為320-430mOsm/L）可診斷子癇。
低血糖昏迷
是一組由多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，并足以引起相應癥狀和體征的臨床綜合征，而當血漿葡萄糖濃度升高后，癥狀和體征也隨之消退。病人常以交感神經興奮和（或）神經精神及行為異常為主要特點，糖濃度更低時可以出現癲癇樣發作、昏迷和死亡。一般引起低血糖癥狀的血漿葡萄糖閾值為2.8~3.9mmol/L，通過血糖檢測可鑒別。
治療
1.一般急診處理：子癇發作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征，留置導尿管監測尿量等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。
2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產后需繼續應用硫酸鎂24~48小時。
3.降低顱壓：可以20％甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。
4.控制血壓：腦血管病是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防腦血管并發癥。
5.糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據動脈血氣pH、二氧化碳分壓、碳酸氫根濃度等，給予適4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。
6.終止妊娠：一旦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。
預后
有子癇病史的女性在隨后的懷孕中患子癇前期的風險會增加，發病率約為25%，子癇復發的發病率約為2%，同時，各類心血管疾病患病風險也明顯升高，子癇患者還會出現明顯的神經系統遠期后遺癥，患者更易發生白質病變，出現認知障礙。特別值得關注的是，子癇患者的早產、新生兒窒息以及圍產兒死亡的概率均顯著偏高。更為嚴峻的是，患者子癇發作時的孕周越短，抽搐發生的次數越多，圍產兒預后不良的風險越高。
疾病預測及預防
預測
早期預測對降低母嬰死亡率有重要意義，首次產前檢查應進行風險評估，主張聯合多項指標綜合評估預測，尤其要聯合高危因素。
1.高危因素：病史及家族遺傳史（既往子癇前期史，子癇前期家族史，高血壓遺傳因素等）、一般情況（年齡≥35歲，妊娠前BMI≥28kg/m2）、有內科疾病史或隱匿存在/潛在的基礎病理因素或疾病（高血壓病、腎臟疾病、糖尿病或自身免疫性疾病如紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等，存在高血壓危險因素如阻塞性睡眠呼吸暫停）、本次妊娠的情況[初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年；收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg（首次產前檢查時、妊娠早期或妊娠任何時期檢查時）、妊娠早期尿蛋白定量≥0.3g/24h或持續存在隨機尿蛋白≥（+）、多胎妊娠]、本次妊娠的產前檢查情況（不規律的產前檢查或產前檢查不適當（包括產前檢查質量的問題），飲食、環境等因素）。
2.生化指標：可溶性酪氨酸激酶-1、胎盤生長因子、胎盤蛋白13、可溶性內皮因子等。
3.子宮動脈多普勒血流檢測：妊娠20~24周時進行，如子宮動脈搏動指數和阻力指數持高或出現子宮動脈舒張早期切跡等病理波形，有助于預測子癇前期的發生。
預防
對低危人群目前尚無有效的預防方法。對預測發現的高危人群，可能有效的預防措施：適度鍛煉，合理安排休息；合理飲食，不推薦嚴格限制鹽及熱量攝入；低鈣（<600mg/d）攝入的孕婦建議補鈣，推薦口服鈣補充量至少為1g/d；針對存在腎臟疾病及高凝狀況的高危因素者，可從妊娠早中期（妊娠12~16周）開始每天服用小劑量阿司匹林（50~150mg）抗凝至妊娠26~28周。
歷史
中醫歷史
中國晉代陳延之《小品方》便提及“痓病”“子癇”“子冒”，足見中醫對此病認識之早。之后的隋唐醫家多遵循前人理解，如巢元方在《諸病源候論》中詳述其癥狀，稱“妊娠而發者，悶冒不識人，須臾醒，醒復發”，并將其命名為“子癇”“子冒”。唐朝王燾的《外臺秘要》中也有相似論述。宋代醫家對子癇的理解也大多沿用前人經驗，如陳自明的《婦人大全良方》稱其為“風痙”，亦名“子癇”。明代醫家對子癇的命名更為豐富，龔廷賢在《內府秘傳經驗女科》中稱子癇為“風癥”，趙獻可的《邯鄲遺稿》則稱子癇為“兒風”，王化貞在《產鑒》中稱子癇為“子癇風”。清代醫家在前人基礎上繼續發揮，如蕭塤的《女科經綸》稱子癇為“妊娠風痙”，閻純璽的《胎產心法》將其歸為“類中風”范疇。同時，沈堯封所著《女科輯要》中的《妊娠似風》篇詳細描述了子癇的癥狀，將其命名為“痙”與“子癇”。可見，中醫對子癇的認識歷史悠久，命名多樣，詳細描述了子癇的發病特征與臨床表現。
西醫歷史
子癇這一病癥在公元前五世紀已有記載，見于古希臘醫學家Hippocrates所著的《希波克拉底全集》。隨著時間推移，1612年，Jacques Guillimeau提出了自己的見解，認為孕婦抽搐可能源于胎兒掙脫子宮或胎位不正導致的子宮擴張。子癇的名稱“eclampsia”源于希臘語，最早由Johannes Varandeus醫生在1619年提出。1637年，產科先驅Francois Mauriceau認為子癇發作可能與惡露血流量異常或宮內胎兒死亡有關，是首位系統性描述子癇的醫生。隨后，在1843年，John Lever深化了對先兆子癇的認識，發現患者尿液中含有白蛋白，而Robert Johns觀察到患者常伴隨頭痛、視力改變和水腫等癥狀，這標志著對子癇前期認識的重大突破。Lever認為這是一種毒血癥，而非單純由子宮機械壓力引起。最初認為子癇多發于富裕女性，但20世紀30年代后，貧窮女性中的子癇病例也被發現。到了60年代，研究進一步揭示胎盤植入受損與先兆子癇之間的關系。1989年，ROBERTS等提出了先兆子癇患者中胎盤灌注受損可能引發母體內皮功能障礙的假設。此后，眾多產科專家致力于胎盤與子癇前期的基礎研究，為子癇前期與子癇的認識奠定了基石。
研究進展
2023年，馮薇等學者對全連接神經網絡（FCNN）模型對妊娠早期高血壓及子癇前期子癇發病風險的預測價值進行了相關研究，收集2017—2020年727例妊娠11～13+6周孕婦病歷資料，包括妊娠期高血壓及子癇前期-子癇發病的高危因素。檢測孕婦外周血胎盤生長因子、妊娠相關血漿蛋白-A（PAPP-A）水平及雙上肢血壓數值。應用人工智能深度學習技術構建FCNN模型，采用受試者工作特征曲線分析其對妊娠期高血壓及子癇前期-子癇發病的預測效能，并與美國婦產科醫師學會（ACOG）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）方法的預測效能比較，同時評估高危因素對疾病發病風險的影響。發現FCNN模型對妊娠早期高血壓及子癇前期子癇發病的預測效能較好，優于ACOG、NICE方法。FCNN模型還能評估高危因素對此類疾病發生的影響水平，有望成為疾病早期預測的有益參考和補充。
參考資料 >
【浦人醫·科普】妊娠期高血壓——子癇前期，真的很恐怖！.澎湃.2024-05-22
ICD-10 Version:2019.icd.2024-06-01
用于死因與疾病統計的ICD-11.ICD-11編碼工具.2024-03-19