前置胎盤（placenta previa）是妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口的病變。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴重并發癥之一。按胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。
前置胎盤的的病因尚不清楚，可能與胎盤異常、子宮內膜病變或損傷、受精卵滋養層發育遲緩、輔助生殖技術等有關。其臨床典型癥狀為妊娠晚期或臨產后發生無誘因、無痛性反復陰道流血。大量出血呈現面色蒼白、脈搏細弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現。治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預防感染和適時終止妊娠。根據陰道流血量、孕周、產次、胎位、有無休克、是否臨產、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出判斷。臨床處理前以最后一次檢查結果來確定其分類。兇險性前置胎盤應當在有救治條件的醫院治療。
據報道，中國前置胎盤的發生率為0.24%~1.57%，其他國家發生率為0.5%~0.9%。其中有剖宮產史者前置胎盤發生率為2.54%，隨剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率也隨之增加。
分型
按胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。
由于子宮下段的形成、宮頸管消失、宮口擴張等因素，胎盤邊緣與宮頸內口的關系常隨孕周的不同時期而改變。臨床上以處理前最后一次檢查結果來確定其分類。
既往有剖宮產史或子官肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術痕部位者。發生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高，稱之為兇險性前置胎盤。
病因
高危因素包括多次流產史、宮腔操作史、產褥感染史、高齡、剖宮產史、多孕產次、孕婦不良生活習慣（吸煙或吸毒婦女）、雙胎妊娠、輔助生殖技術受孕、子宮形態異常、妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態等。
病因尚不清楚，可能與下述因素有關：
流行病學
據報道，中國前置胎盤的發生率為0.24%~1.57%，其他國家發生率為0.5%~0.9%。其中有剖宮產史者前置胎盤發生率為2.54%，隨剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率也隨之增加，1次剖宮產后發生前置胎盤的概率是無剖宮產史的5.3倍，2次以上剖宮產后再妊娠發生前置胎盤的概率為39%。前置胎盤伴胎盤植入的發生率也隨剖宮產次數的增加而倍增，1次剖宮產后發生率為11%~27%，大于4次剖宮產者則高達67%。
孕中期（16~20周）胎盤前置可達5%，其中90%在孕30周后復查超聲無異常。進一步研究顯示，在妊娠中期胎盤接近宮頸內口但未覆蓋內口者，其持續性胎盤前置的發生頻率低。如果覆蓋宮頸內口范圍超過25mm，分娩時前置胎盤的發生率為40%~100%。
臨床表現
?癥狀?
典型癥狀為妊娠晚期或臨產后發生無誘因、無痛性反復陰道流血。妊娠晚期子宮峽部拉長形成子宮下段，牽拉宮頸內口，宮頸管逐漸縮短；臨產后規律宮縮使宮頸管消失成為軟產道一部分。宮頸口擴張時，附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤前置部分伸展性能力差與其附著處發生錯位分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前一般無明顯誘因，初次出血量較少，血液凝固出血可停止；但不排除有初次即發生致命性大出血而導致休克的可能性。由于子官下段不斷伸展，前置胎盤出血常頻繁出現，出血量也增多。陰道流血發生時間、出血量多少以及反復發生次數與前置胎盤類型有關。
體征
一般情況與出血量、出血速度密切相關，大量出血呈現面色蒼白、脈搏細弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現。反復出血表現為貧血貌。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，大小與孕周相符。由于胎盤占據子宮下段，影響胎先露部銜接人盆。故胎先露高浮，1/3合并有胎位異常。反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，胎心有異常甚至消失，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聞及胎盤血流雜音。
檢查診斷
診斷原則
國際上公認的前置胎盤診斷標準為：
檢查項目
病史采集
典型癥狀是妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血?；颊咭话闱闆r與出血量有關，大量出血呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。
既往有多次流產史、宮腔操作史、產褥感染史、高齡、剖宮產史、多孕產次等。
體格檢查
影像學檢查
臨床懷疑前置胎盤的患者應盡快完善產科超聲檢查，明確診斷。超聲檢查：可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，有助于確定前置胎盤類型。陰道超聲檢查能更準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關系，準確性明顯高于腹部超聲檢查，故對懷疑胎盤位置異常的患者均推薦陰道超聲檢查。
超聲診斷前置胎盤需注意孕周，胎盤覆蓋宮腔的面積在妊娠中期約為1/2、至妊娠晚期為1/3或1/4。子宮下段的形成增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，原附著在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變為正常位置胎盤。許多學者認為，對于妊娠中期超聲檢查發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態。
懷疑合并胎盤植入者，有條件的醫院可選擇磁共振檢查，以了解胎盤植入子宮肌層的深度，是否侵及膀胱等，對兇險性前置胎盤的診斷更有幫助。
鑒別診斷
前置胎盤應與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產前出血相鑒別。結合病史、臨床表現及輔助檢查，?一般不難鑒別。
胎盤早剝
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝僅表現為少量陰道出血而沒有其他不適主訴，通常剝離面積不超過1/3，無明顯腹部體征，有宮縮間隙，胎心率正常，癥狀與臨產后見紅相似，一般在分娩后檢查胎盤時才作出診斷，相當于胎盤早剝分級中的0～Ⅰ級。重型胎盤早剝可有典型的表現，大量陰道出血伴有持續性腹痛，胎盤剝離面積超過1/3，若為后壁胎盤早剝可表現為胎盤后隱性出血、持續性背痛，陰道出血量不多，但病人有明顯的貧血貌及失血性休克表現，常有胎心異常，此時相當于胎盤早剝分級中的Ⅱ～Ⅲ級。
胎盤邊緣血竇破裂
臨床上可有明顯陰道出血，與前置胎盤表現相似。但超聲檢查宮頸內口上方無胎盤覆蓋，胎盤位置可正常，胎膜下可見出血所致生物不均質低回聲。
臍帶帆狀附著
臍帶附著在胎膜上，臍帶出血如船帆的纜繩通過羊膜及絨毛膜之間進入胎盤者，稱為臍帶帆狀附著，其常伴有單臍動脈，故胎兒宮內生長受限的發病率增加。
前置血管破裂
如胎膜上的血管經宮頸內口位于胎先露前方時稱為前置血管。若前置血管發生破裂，胎兒血液外流，出血量達200~300ml，即可致胎兒死亡。陰道檢查可觸及有搏動的血管。若懷疑前置血管破裂，應取流出的血液做涂片，找到有核紅細胞或幼紅細胞并有胎兒血色素，即可確診。
宮頸病變
宮頸癌常見的臨床癥狀主要是自發或交配后陰道出血，陰道分泌物增多；進展期腫瘤侵犯盆腔可引起腰痛，尿路刺激征、下肢水腫等?？梢揽繉m頸刮片細胞學檢查或宮頸活檢確診。
治療
治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預防感染和適時終止妊娠。根據陰道流血量、孕周、產次、胎位、有無休克、是否臨產、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出判斷。臨床處理前以最后一次檢查結果來確定其分類。兇險性前置胎盤應當在有救治條件的醫院治療。
期待療法
目的是在保障母兒安全的前提下，盡量延長妊娠時間，提高胎兒存活性。適用于妊娠<36周、胎兒存活、 一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。建議在有母兒搶救能力的醫療機構進行治療，一且有陰道流血，強調住院治療的必要性，且加強對母兒狀況的監測及治療。
終止妊娠
指征
手術管理?
手術應當由技術嫻熟的醫師實施，做好分級手術的管理。術前積極糾正貧血、預防感染、出血及備血，做好處理產后大出血和搶救新生兒的準備。參考產前超聲檢查及手術探查定位胎盤，子宮切口應盡量避開胎盤。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素，出血仍多時，可選用前列腺素類或麥角新堿藥物。局部縫合開放血窶、單用或聯合使用子宮壓迫縫合術、宮腔紗條填塞術、子宮動脈或髂內動脈結扎術、子宮急性動脈栓塞術等多種方法止血。若各項措施均無效，則與患者及家屬充分溝通病情后實施子官切除術。
在剖宮產術中發現子宮下段有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產切口處，則應高度懷疑胎盤植入。應做好各種搶救產婦和新生兒的準備。同時以中心靜脈壓監測血容量，積極搶救出血與休克，預防感染，注意糾正心肺衰竭、腎衰竭等多器官功能衰竭。
?陰道分娩
僅適用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，估計在短時間內能結束分娩者，在有條件的機構，備足血源的前提下，可在嚴密監測下行陰道試產。
預防
采取積極有效的避孕措施，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生；避免多產、多次刮宮或引產以及剖宮產，預防感染，宣傳妊娠期保健知識，養成良好的生活習慣，計劃妊娠婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強妊娠期管理，按時產前檢查及正確的妊娠期指導，發生妊娠期反復發作無痛性陰道流血，及時到醫院就診，早期確診前置胎盤并作出正確處理。
預后
前置胎盤如果能早期發現，及時就診，正確處理，預后一般較好。如出血量較多，病情嚴重，可危及生命。
歷史
18世紀以前，人們相信胎盤總是正常地位于胎兒上方；1877年，巴格比（Bagby）才首先指出胎盤早期剝離所造成的出血與前置胎盤所造成的不同，并將前者稱為“意外出血”，將后者稱為“不可避免出血”。
1927年，比爾（Bill）首先提出采用前置胎盤期待療法，至1969年，對高危妊娠的監護和護理有了明顯的進展，如胎肺成熟度的測定，促胎肺成熟的治療等為計劃分娩創造了條件，使圍生兒生存率明顯提高。
關于胎盤移行的現象是在B超用于產科學才認識到的。1970年王棋（King）報道了胎盤游走的性質后人們才認識到其意義。1990年，麥克盧爾（Maclure）及多里安（Dornal）發現在妊娠18周時做超聲檢查的1490例孕婦中有25%的胎盤種植于低下的位置，同時在分娩時，有7例仍處于低下位置。1991年，桑德森（Sanderson）及米洪（Mihon）發現4300例在18~20周做B超者12%的胎盤位置低下，但未覆蓋內口，這種前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盤覆蓋于子宮頸內口上則仍有40%會持續而成為前置胎盤，這顯示了處于位置低下的胎盤的一種移行能力。
相關人物
1927年阿蒂斯比爾（Arthus?Bill）提出以足量輸血及剖宮術治療前置胎盤后，孕產婦死亡率明顯下降，但新生兒多死于早產。
1980年科頓（Cotton）及1984年西爾弗（Silrer）等采用積極期待療法，3年使圍生兒死亡率下降顯著。
研究進展
臨床治療產后大出血的主要方法有宮腔填塞紗條、子宮動脈結扎、B-Lynch縫合止血等，但均存在一定局限性。宮腔填塞紗條過多或過厚會損傷子宮內膜，填塞太緊會阻礙子宮收縮，對子宮造成不利影響，且紗條本身具有吸血功效，如操作不當，會導致填塞時出現腔隙，極有可能引發隱匿性出血、感染等不良事件。子宮動脈結扎對醫生的操作技術要求較高，操作不當會損傷輸尿管，發生再次出血的風險較大；B-Lynch縫合止血雖具有創傷小、止血效果好的優點，但對施術者的縫合技術要求高，縫合過緊或過松都會降低止血效果，造成子宮缺血壞死，影響患者預后。宮腔球囊壓迫止血主要通過在宮腔內置入球囊進行物理壓迫止血，操作簡單便捷，能通過注水量控制球囊膨脹度，適用于不同類型的子宮。該研究針對前置胎盤剖宮產產后大出血者采用宮腔球囊壓迫止血治療，結果顯示，研究組產后2、24h出血量及總輸血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P<0.05）。宮腔球囊壓迫止血通過置入球囊對宮腔產生由內向外的的靜脈壓，從而有效壓迫子宮內膜表面靜脈，注水后可作用于子宮下段及動脈入路，還能按照宮腔大小和形態調節注水量，有利于提升加壓效果，減少靜脈出血和滲血現象，減少產后出血量。此外，宮腔球囊壓迫止血操作簡單、適應性強、注水速度快，能縮短手術時間，宮腔球囊彈性較好能適應不同類型的子宮，防止宮腔填塞過度對子宮收縮造成影響，有效提升止血效果，減少輸血量。
參考資料 >
孕媽必看——前置胎盤：產科“殺手”！.唐山市婦幼保健院.2023-12-21
placenta previa.ICD-10.2023-12-14
placenta previa.ICD-11.2023-12-14