新生兒低血糖（neonatal hypoglycemia）是新生兒常見的代謝性疾病，指血糖低于正常新生兒的最低血糖值。目前多主張不論胎齡和日齡，全血血糖<2.2mmol/L（<40mg/dl），血漿糖<2.2~2.5mmol/L（<40~45mg/dl）作為診斷標準，而低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。新生兒低血糖高發(fā)于糖尿病母親嬰兒、早產(chǎn)、小于胎齡兒等，其發(fā)生率為3%~11%，其中存在高危因素的發(fā)生率高達25%~35%。1937年，Hartmann等首次報道了新生兒持續(xù)性或再發(fā)性有嚴重癥狀的低血糖癥。2004年7月美國緬因州醫(yī)學中心制定新生兒低血糖管理指南，并于2007年11月進行修訂。
新生兒低血糖可分為早期過渡性低血糖癥、繼發(fā)性低血糖癥、經(jīng)典型或暫時性低血糖癥、嚴重反復(fù)發(fā)作性低血糖癥等4型，其病因包括糖原和脂肪貯存不足、耗糖過多、高胰島素血癥、遺傳代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病等。新生兒低血糖常無癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多出現(xiàn)在生后數(shù)小時至1周內(nèi)，或伴隨其他疾病而被掩蓋。新生兒低血糖主要表現(xiàn)包括輕至重度的意識改變?nèi)缡人?a href="/hebeideji/7252171232110837793.html">昏迷，興奮性高，刺激無反應(yīng)。疾病程度取決于低血糖持續(xù)時間及發(fā)生頻率，嚴重者可發(fā)生低血糖腦病，表現(xiàn)為少動、尖叫、喂養(yǎng)困難、驚厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暫停、青紫及肌張力降低等，最嚴重者多有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
新生兒低血糖主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血糖等進行診斷，測定血糖是診斷新生兒低血糖的主要手段。然而，由于血糖值與臨床體征或腦損傷之間的關(guān)系并不明確，也沒有理想的監(jiān)測血糖間隔時間，僅憑一次數(shù)值可能會導(dǎo)致過度診斷和過度治療。因此，應(yīng)根據(jù)新生兒的個體特點盡早并定期進行血糖監(jiān)測。特別需要注意那些喂養(yǎng)差的新生兒。預(yù)防方面，應(yīng)預(yù)防與低血糖有關(guān)的胎兒及新生兒問題如胎兒生長受限、出生窒息、低體溫或感染；盡早母乳喂養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)血糖異常并迅速治療，防止發(fā)生神經(jīng)后遺癥。預(yù)后方面，多數(shù)足月新生兒出生后血糖降低，經(jīng)數(shù)小時自行或隨喂養(yǎng)而上升；持續(xù)及反復(fù)低血糖可發(fā)生頻繁驚厥、昏迷，嚴重者易發(fā)生學習障礙、強直型腦癱、不同程度智力減退，應(yīng)密切隨訪神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)。
定義
新生兒低血糖（neonatal hypoglycemia）是新生兒常見的代謝性疾病，指血糖低于正常新生兒的最低血糖值。
分類
早期過渡性低血糖癥
多發(fā)生在出生窒息、重度溶血性貧血、母親糖尿病和延遲喂奶者，80%的患兒僅血糖低而無癥狀。
繼發(fā)性低血糖癥
由某些原發(fā)病如圍產(chǎn)期窒息、硬腫癥、敗血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、先天性心臟病或突然中斷靜脈輸注高濃度葡萄糖液等引起。
經(jīng)典型或暫時性低血糖癥
發(fā)生于母親患妊娠高血壓疾病或多胎，多為SGA兒（小于胎齡兒），還可伴發(fā)紅細胞增多癥、低鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性心臟病。多見于出生時或生后2~3天，80%有癥狀，常反復(fù)發(fā)生低血糖癥。
嚴重反復(fù)發(fā)作性低血糖癥
多由于先天性內(nèi)分泌或代謝性疾病引起，可伴有原發(fā)病如垂體發(fā)育不良、胰島腺瘤、甲狀腺功能亢進、亮氨酸過敏、半乳糖血癥、糖原貯積癥等的臨床表現(xiàn)，患兒對治療的反應(yīng)差。
病因
糖原和脂肪貯存不足
胎兒肝糖原貯備主要發(fā)生在出生前4~8周，胎兒褐色脂肪的分化從胎齡26~30周開始，延續(xù)至生后2~3周。早產(chǎn)和SGA兒能量貯存少，生后代謝所需能量又相對高，易發(fā)生低血糖癥。SGA兒腦與肝重量比由正常的3:1增至7:1，腦葡萄糖利用率是肝的2倍。IUGR、胎盤功能不全或圍產(chǎn)期窒息者由于糖異生及糖原分解前體不足易發(fā)生低血糖癥。
耗糖過多
嚴重疾病如新生兒窒息、RDS、硬腫癥和敗血癥等易發(fā)生低血糖。這些情況常伴有代謝率增加、缺氧、低體溫和攝入減少。寒冷或低體溫的新生兒低血糖癥發(fā)生率高，這與低體溫時產(chǎn)熱能力不能滿足體溫調(diào)節(jié)需求有關(guān)。新生兒感染時炎癥介質(zhì)抑制糖異生及糖原分解的關(guān)鍵酶，使葡萄糖來源減少，而葡萄糖消耗率較正常增加3倍左右；感染時患兒的攝入、消化吸收功能均減弱，易導(dǎo)致低血糖癥。缺氧缺血使糖酵解時間延長，糖原貯存減少，激素相互作用及酶反應(yīng)性降低，從而抑制腦能量攝取。
高胰島素血癥
暫時性高胰島素血癥常見于糖尿病母親的嬰兒，這些嬰兒有豐富的糖原和脂肪貯備，母孕期血糖高，胎兒血糖隨之增高，胰島細胞代償性增生產(chǎn)生胰島素，生后來自母親的葡萄糖中斷，可致低血糖。嚴重溶血性貧血的胎兒由于紅細胞破壞，紅細胞內(nèi)谷胱甘肽游離于血漿中，對抗胰島素作用，也可使胎兒胰島細胞代償性增生，發(fā)生高胰島素血癥。新生兒溶血病患兒用檸檬酸葡萄糖作保養(yǎng)液的血液換血，因保養(yǎng)液中葡萄糖濃度較高，刺激胰島素分泌，換血后短時間內(nèi)血中胰島素水平仍較高，可出現(xiàn)低血糖。持續(xù)性高胰島素血癥見于胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥和Beckwith-Wiedeman綜合征（貝-維綜合征）等。
內(nèi)分泌和代謝性疾病
新生兒半乳糖血癥時因血中半乳糖增加，葡萄糖相應(yīng)減少。糖原貯積癥患兒糖原分解減少，血中葡萄糖水平低。亮氨酸過敏的新生兒，母乳中的亮氨酸刺激新生兒產(chǎn)生胰島素。其他如垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全也可影響血糖水平。
遺傳代謝病及其他疾病
流行病學
新生兒低血糖發(fā)生率為3%~11%，其中存在高危因素的發(fā)生率高達25%~35%。有關(guān)資料顯示正常足月兒低血糖發(fā)生率為1%~5%，早產(chǎn)和小于胎齡兒低血糖發(fā)生率為15%~25%。
新生兒低血糖常見高危因素有糖尿病母親嬰兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒或早產(chǎn)，在這些新生兒中約有50%的人至少會出現(xiàn)一次低血糖，約有20%會有一次以上的發(fā)作，然而可能有高達10%的健康足月新生兒發(fā)生低血糖，特別是在出生后的前24~48h。2012年，Kerstjrns JM等對1395例23~42周的新生兒進行血糖篩查，使用3個低血糖癥診斷閾值獲得不同的低血糖發(fā)生率：臨界值為1.9mmol/L、2.2mmol/L和2.6mmol/L時，低血糖發(fā)生率分別為6.4%、10.3%和19.3%，高于2019年以色列學者報道的臨界值為2.2mmol/L和2.6mmol/L時，低血糖發(fā)生率分別為3.4%、12.1%。
臨床表現(xiàn)
新生兒低血糖常無癥狀，相同血糖水平的新生兒癥狀差異也很大，無癥狀性低血糖是癥狀性低血糖的10~20倍。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多出現(xiàn)在生后數(shù)小時至1周內(nèi)，或伴隨其他疾病而被掩蓋。主要表現(xiàn)包括輕至重度的意識改變?nèi)?a href="/hebeideji/7265251088952459305.html">嗜睡或昏迷，興奮性高，刺激無反應(yīng)，常隨攝入葡萄糖很快逆轉(zhuǎn)。疾病程度取決于低血糖持續(xù)時間及發(fā)生頻率，嚴重者可發(fā)生低血糖腦病，表現(xiàn)為少動、尖叫、喂養(yǎng)困難、低體溫、驚厥、昏迷、呼吸抑制、呼吸暫停、青紫及肌張力降低；最嚴重者見于嚴重、持續(xù)低血糖晚期，盡管提供外源性葡萄糖使血糖正常，臨床癥狀及體征很難快速恢復(fù)，多有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
檢查診斷
輔助檢查
血糖測定
準確測定血糖是診斷新生兒低血糖癥的主要手段，血漿葡萄糖較全血葡萄糖高13%~18%。生后1小時內(nèi)測定血糖，對有可能發(fā)生低血糖的高危病人，生后第3、6、12、24小時測定血糖。
其他血液學檢查
其他血液學測定如血胰島素（血胰島素/血糖比）、皮質(zhì)醇、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺功能、血及尿氨基酸、尿體及尿有機酸、遺傳代謝病檢測等。根據(jù)需要測定血型、血色素、血鈣、血鎂，必要時做腦脊液、X線胸片、心電圖或超聲心動圖等檢查。
神經(jīng)影像學檢查
磁共振成像
癥狀性低血糖應(yīng)行磁共振成像（MRI）檢查。MRI可以準確描述腦損傷的部位和性質(zhì)，對大腦灰、白質(zhì)分辨率非常高，多切面成像能清晰顯示顱后窩及腦干等B超、CT不易探及的部位，因此，MRI在新生兒低血糖性腦損傷的診斷和預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。
低血糖性腦損傷的MRI影像學表現(xiàn)為受損部位的T1相低信號、T2相信號正?；蛏愿?，約在低血糖發(fā)生5d后可顯示。嚴重低血糖時，急性期代謝紊亂、能量衰竭導(dǎo)致神經(jīng)細胞的水腫或壞死，進而發(fā)生細胞內(nèi)水分子移動受限，后期可發(fā)生腦萎縮、腦室擴大等；磁共振彌散成像技術(shù)（DWI）對組織損傷后細胞內(nèi)水分子的移動變化特別敏感，圖像上表現(xiàn)為低信號，因此，DWI可為低血糖腦損傷早期提供證據(jù)，更早地發(fā)現(xiàn)病灶（24h內(nèi)），此時普通MRI上T1、T2相常表現(xiàn)不明顯。
腦電圖
腦電圖（EEG）是評價腦功能的重要檢查方法之一，能客觀直接反映腦功能狀態(tài)及損傷程度，用于檢測和管理腦病和癲癇發(fā)生。腦功能異常的出現(xiàn)早于腦影像學異常，特定EEG檢測對血糖水平改變可能非常敏感。EEG的振幅與波形改變能反映低血糖和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度，低血糖腦損傷EEG上可表現(xiàn)為腦電節(jié)律改變、背景不連續(xù)、局灶性放電、嚴重低電壓、腦電爆發(fā)（如棘波、棘慢波、高峰失律）等，亦無特異性表現(xiàn)。
臨床上可將低血糖EEG改變分為輕、中、重度改變，EEG改變越重提示腦損傷越嚴重、后遺癥越重。有研究發(fā)現(xiàn)，低血糖發(fā)生早期即可引起EEG改變，低血糖癥狀與EEG異常率呈正相關(guān)，低血糖腦損傷后期EEG改善率較低，隨著低血糖程度加重腦電波頻率逐漸減慢、振幅逐漸降低，臨床上出現(xiàn)煩躁、昏睡等表現(xiàn)，當血糖水平低于1.4mmol/L時，EEG可出現(xiàn)等電位改變，提示發(fā)生神經(jīng)元壞死。故于低血糖發(fā)生早期監(jiān)測EEG并定期隨訪以評估腦損傷的程度及判斷預(yù)后同樣具有重要意義。
頭顱超聲
早期超聲有助于評估發(fā)現(xiàn)一些低血糖有關(guān)的發(fā)育畸形（如視-隔發(fā)育不良等），或發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的其他問題（如其他發(fā)育畸形或獲得性損傷）。在新生兒低血糖后期可用于檢測進行性腦出血或損傷所致腦實質(zhì)或深灰質(zhì)的損害。然而低血糖腦損傷后期在超聲上并無典型的改變，而通過囟門檢測正常的超聲波影像同樣不能排除腦白質(zhì)及皮質(zhì)損傷。故超聲波檢測用于新生兒低血糖有相當大的局限性，臨床上使用不多。
診斷
目前新生兒低血糖的界限值存有爭議，尚無國際公認的新生兒低血糖診斷標準，但多主張不論胎齡和日齡，全血血糖<2.2mmol/L（<40mg/dl），血漿糖<2.2~2.5mmol/L（<40~45mg/dl）作為診斷標準，而低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。此外，新生兒低血糖主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血糖診斷。病史包括母親糖尿病或妊娠高血壓疾病史；新生兒圍產(chǎn)期窒息、感染、硬腫癥、RDS、紅細胞增多癥、ABO或Rh血型不合溶血性貧血等；早產(chǎn)、SGA兒或腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲、攝入量不足等。有上述病史，伴不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)異常者應(yīng)立即測定血糖。
鑒別診斷
當新生兒低血糖出現(xiàn)驚厥時，需與以下疾病進行鑒別：
低鈣血癥
低鈣血癥是新生兒驚厥的重要原因之一。低血糖和低血鈣均可發(fā)生在新生兒早期，但低血鈣發(fā)生在任何類型的新生兒，血鈣總量低于1.75-2mmol/L（7.0-8.0mg/dl）或游離鈣低于0.9mmol/L（3.5mg/dl）。而低血糖多見于低出生體重兒，有相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)特點，實驗室檢測血糖降低可助診斷。
顱內(nèi)出血
病因分為缺氧性和產(chǎn)傷性。根據(jù)出血類型和出血程度臨床表現(xiàn)有所不同，輕者可無癥狀，或輕度意識障礙、肌張力低下、原始反射減弱等；重者臨床癥狀突然惡化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)展，出血量多，常在1-2天內(nèi)死亡。頭顱CT、顱內(nèi)超聲檢查有助于診斷。
治療
由于血糖值與臨床體征或腦損傷尚無明確的關(guān)系，也無監(jiān)測血糖的理想間隔時間，僅用一次數(shù)值會過度診斷及治療，應(yīng)根據(jù)自身特點及早定期測定危險新生兒血糖，尤其對喂養(yǎng)差者。脂肪酸氧化異常和持續(xù)高胰島素血癥者多危及生命或與長期神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后有關(guān)；糖尿病母親的新生兒低血糖多發(fā)生于12小時內(nèi)，也有生后1小時內(nèi)發(fā)生者；早產(chǎn)、IUGR/SGA新生兒易出現(xiàn)長時間低血糖，應(yīng)根據(jù)各自的危險因素決定監(jiān)測血糖的時間。
母孕期及分娩無異常、無危險因素、無臨床體征的健康足月新生兒不需監(jiān)測血糖。任何時候都應(yīng)盡早喂奶，母乳葡萄糖濃度低于配方奶，但其酮體濃度高，可促進糖異生并增加糖原合成的前體，因而優(yōu)于配方奶。腸道喂養(yǎng)首選α-乳糖，因其含半乳糖不會刺激胰島素分泌并由肝快速清除以促進糖原合成以備在隨后的喂養(yǎng)時利用。無癥狀性低血糖首選腸道喂養(yǎng)，不建議用葡萄糖喂養(yǎng)，每小時測定血糖，如血糖不升高，應(yīng)更改治療方案。
無癥狀低血糖
血糖低于需要處理的界限值2.6mmol/L，但能進食的患兒可先進食，并密切監(jiān)測血糖，低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按6-8mg/（千克min）速率輸注，每小時監(jiān)測血糖1次，并根據(jù)血糖測定結(jié)果調(diào)節(jié)輸糖速率，穩(wěn)定24小時后逐漸停用。
癥狀性低血糖
血糖低于界限值2.6mmol/L，患兒有癥狀，應(yīng)立即靜脈注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度為1ml/min。隨后繼續(xù)滴入10%葡萄糖液6~8mg/（kg·min）。經(jīng)上述處理低血糖不緩解，逐漸增加輸注葡萄糖量至10~12mg/（kg·min）。外周靜脈輸注葡萄糖的最大濃度為12.5%，超過此濃度應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸液，治療期間每小時測定1次微量血糖，如癥狀消失，血糖正常12~24小時后逐漸減少至停止輸注葡萄糖，并及時喂奶。由于葡萄糖不能被充分利用，靜脈推注過多或輸液速度過快會導(dǎo)致持續(xù)高胰島素血癥而發(fā)生反應(yīng)性低血糖或代謝異常（代謝性酸中毒、高碳酸血癥、高DL-乳酸、器官脂肪滲出及肥胖），靜脈輸入高滲糖還會引起滲透性損傷（5%葡萄糖=278mOsm/L；10%葡萄糖=540mOsm/L；25%葡萄糖=2770mOsm/L）。此外，出生24~48小時后溶液中應(yīng)給生理需要量的氯化鈉和氯化鉀。
持續(xù)、反復(fù)及嚴重低血糖
可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴重不良預(yù)后。嚴重疾病可用腸外營養(yǎng)，維持血糖2.5~4.5mmol/L（45~80mg/dl），直至血糖穩(wěn)定并開始腸道喂養(yǎng)。如靜脈輸注葡萄糖12~15mg/（千克min），血糖濃度仍不能維持正常，可每日兩次給予氫化可的松5mg/（kg·d）。氫化可的松降低末梢糖利用，增加糖異生，增加胰高血糖素效應(yīng)，可于幾天內(nèi)使血糖升高并穩(wěn)定，應(yīng)用前應(yīng)測定血皮質(zhì)醇水平。
持續(xù)性低血糖
先天性高胰島素血癥（CHI）首選二氮嗪（diazoxide），每日5~20mg/kg，分3次口服。如無效可用二線藥物生長抑素類如奧曲肽（octreotide），5~25μg/（kg·d），靜脈注射。
高血糖素0.02mg/kg，靜脈注射；或1-20μg/（千克h）靜脈維持，該藥僅作為短期用藥。CHI藥物治療無效者則須行外科手術(shù)治療。先天性代謝缺陷患兒應(yīng)給予特殊飲食療法。
治療中應(yīng)密切監(jiān)測血糖濃度，避免長期禁食。嚴重疾病應(yīng)做胰島素分泌試驗判斷持續(xù)K+通道異常（多數(shù)為遺傳）或影像學檢查胰腺結(jié)構(gòu)。
積極治療各種原發(fā)病
半乳糖血癥的患兒應(yīng)完全停止乳類食品，代以不含乳糖的食品；亮氨酸過敏患兒應(yīng)限制蛋白質(zhì)；糖原貯積癥患兒應(yīng)晝夜喂奶；先天性果糖不耐受癥應(yīng)限制攝入蔗糖及水果汁等。
保持一定環(huán)境溫度以降低熱能消耗，并監(jiān)測血糖變化。
預(yù)防
預(yù)防與低血糖有關(guān)的胎兒及新生兒問題如胎兒生長受限、出生窒息、低體溫或感染；盡早母乳喂養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)血糖異常并迅速治療，防止發(fā)生神經(jīng)后遺癥。
預(yù)后
多數(shù)足月新生兒出生后血糖降低，經(jīng)數(shù)小時自行或隨喂養(yǎng)而上升，如無異常體征，短期低血糖無臨床意義。持續(xù)及反復(fù)低血糖可發(fā)生頻繁驚厥、昏迷，嚴重者易發(fā)生學習障礙、強直型腦癱、不同程度智力減退，應(yīng)密切隨訪神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)。當?shù)脱莾H是疾病過程的一部分時，很難區(qū)分異常預(yù)后是由于低血糖還是其他疾病所導(dǎo)致。
歷史
新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題，其研究報道已有100余年歷史。20世紀20年代認為足月兒或早產(chǎn)血糖濃度較低是生理性的。1937年，Hartmann等首次報道了新生兒持續(xù)性或再發(fā)性有嚴重癥狀的低血糖癥。1959年Cornblath等報告8例“癥狀性新生兒低血糖 ”的病例。1967年，Anderson等首次報道了6例新生兒低血糖及長期低血糖造成的嚴重的臨床和病理后遺癥。1989年10月，美國兒科學會討論了新生兒，尤其是正常兒和低出生體重兒低血糖的定義。2004年7月，美國緬因州醫(yī)學中心芭芭拉布什兒童醫(yī)院新生兒室質(zhì)量委員會，在檢索了CINAHL、美國國家醫(yī)學圖書館和OVD等數(shù)據(jù)庫并進行文獻復(fù)習后，制定新生兒低血糖管理指南，并于 2007年11月進行修訂。
相關(guān)研究
2024年，李先銘、龔一昕等學者對1型糖尿?。═1DM）患者全孕程持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）參數(shù)及產(chǎn)前血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生的相關(guān)性進行了分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1DM患者孕早期CGM參數(shù)（平均血糖、TAR、MAGE）與新生兒低血糖的發(fā)生風險相關(guān)，產(chǎn)前2h血糖水平升高與新生兒低血糖的風險獨立相關(guān)。對于T1DM患者，控制全孕程至圍產(chǎn)期血糖接近目標值對于降低新生兒低血糖的發(fā)生具有重要意義。
參考資料 >
新生兒低血糖癥.中國醫(yī)藥信息查詢平臺.2024-05-18
新生兒低血糖.ICD-10 Version:2019.2024-05-18
新生兒低血糖.ICD-11編碼工具.2024-05-18