胎盤早剝（placental abruption）指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。屬于妊娠晚期嚴重并發癥。
典型臨床表現為妊娠20周后陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，嚴重時出現失血性休克、彌散性血管內凝血。根據病史、臨床表現、實驗室檢查結合超聲檢查診斷。
治療原則為早期診斷，積極糾正休克與防治并發癥，及時終止妊娠。
胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、彌散性血管內凝血(DIC)發生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍產兒死亡率約為11.9% ，是無胎盤早剝者25倍。更為嚴重的是，胎盤早剝新生兒還可遺留顯著神經系統發育缺陷等后遺癥。
中國報道發生率為0.46%～1.8%，約1%的胎盤早剝孕產婦死亡，而圍產兒死亡率為達4.4%～67%，平均12%，是無胎盤早剝的20倍。國外報道發生率約1%~2%，圍產兒死亡率約15%。
病因及發病機制
確切發病機制不清，考慮與下述因素有關。
血管病變
妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，底蛻膜螺旋小動脈肌肉痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。此外，妊娠中、晚期或臨產后，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致胎盤與子宮壁部分或全部剝離。
機械性因素
外傷尤其是腹部鈍性創傷會導致子宮突然拉伸或收縮而誘發胎盤早剝。一般發生于外傷后24小時之內。
宮腔內壓力驟減
未足月胎膜早破；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發生錯位而剝離。
其他因素
高齡多產、有胎盤早剝史的孕婦再發胎盤早剝的風險明顯增高。此外，其他一些因素還包括吸煙、吸毒、絨毛膜羊膜炎，接受輔助生殖技術助孕，有血栓形成傾向等。
分型及病理變化
胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離三種類型。其主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。
顯性
如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無癥狀。若底蛻膜繼續出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之擴大，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向宮頸口外流出，為顯性剝離或外出血。
隱性
若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎兒頭部已固定于骨盆入口，使血液積呈于胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內出血。
混合性
由于血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底隨之升高，當內出血達到一定程度時，血液終會沖開胎盤邊緣，向宮頸口外流，形成混合性出血。有時出血穿破羊膜溢人羊水中，成為血性羊水。
胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中 。有時血液可滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經輸卵管流人腹腔。嚴重的胎盤早剝往往導致凝血功能障礙，主要是由于從剝離的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環內，激活凝血系統而發生彌散性血管內凝血(DIC)。
嚴重程度分級
有關嚴重程度的分級，目前有2個常用標準。Page將胎盤早剝分為4級，Sher將胎盤早剝分為3度。該詞條使用Page分級標準。
Page 分級
Sher分度
Ⅰ度
多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心音正常。產后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。
Ⅱ度
胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少呈正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查子宮大于妊娠周數，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇期，胎位可及，胎兒存活。
Ⅲ度
胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，臨床表現較Ⅱ度加重。患者可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見子宮硬如板狀，有壓痛，在宮縮間歇期不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。
臨床表現
典型臨床表現是陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯。陰道流血特征為陳舊不凝血，但出血量往往與疼痛程度、胎盤剝離程度不一定符合，尤其是后壁胎盤的隱性剝離。早期表現通常以胎心率異常為首發變化，宮縮間歇期子宮呈高張狀態，胎位觸診不清。嚴重時子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率改變或消失，甚至出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。
檢查診斷
輔助檢查
超聲檢查
可協助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。典型的聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清楚的液性低回聲區即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。需要注意的是，超聲檢查陰性結果不能完全排除胎盤早剝，尤其是胎盤附著在子宮后壁時。
電子胎心監護
協助判斷胎兒的宮內狀況，電子胎心監護可出現胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。
實驗室檢查
包括全血細胞計數、血小板計數、凝血功能、肝腎功能及血電解質檢查等。Ⅲ級患者應檢測腎功和血氣分析，DIC篩選試驗結果可疑者進一步做纖溶確診試驗(包括凝血酶時間、優球蛋白溶解時間和血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗)。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，如果<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，提示凝血功能障礙。
診斷
依據病史、癥狀、體征，結合實驗室檢查及超聲檢查等結果，不難做出臨床診斷。懷疑有胎盤早剝時，應當在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。0級和Ⅰ級臨床表現不典型，通過超聲檢查輔助診斷，并需要與前置胎盤相鑒別。應密切關注癥狀以及凝血功能的變化。Ⅱ級及Ⅲ級胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷較容易。
鑒別診斷
前置胎盤
病因為多次人工流產、多次分娩史。臨床表現無腹痛。陰道外出血，陰道出血量與貧血程度呈正比。子宮軟，無壓痛。胎位清楚，胎心音正常。胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內。B超檢查胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸內口。
先兆子宮破裂
有分娩梗阻史或剖宮產史。強烈子宮收縮，煩躁不安。有少量陰道出血，可有血尿。可見病理縮復環，子宮下段有壓痛。
并發癥
DIC與凝血功能障礙
胎盤早剝是妊娠期發生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎發生。臨床表現為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道流血不凝或凝血塊較軟，甚至發生血尿、咯血和嘔血。一旦發生 DIC，病死率較高，應積極預防。
產后出血
胎盤早剝出血增多，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，壓力不斷的增加，血液進入子宮肌層引起肌纖維分離、斷裂乃至變性。血液浸入漿膜層時子宮表面呈現紫藍色瘀斑，以胎盤附著處明顯，稱為子宮胎盤卒中。子宮胎盤卒中時可影響子宮肌收縮及引起凝血功能障礙，導致產后出血。臨床表現為胎盤娩出后發生大量陰道流血，血液不凝，子宮輪廓不清及出血性休克的癥狀和體征。
急性腎衰竭
胎盤早剝多伴發妊娠高血壓、慢性高血壓、慢性腎病等，加之失血過多、休克及DIC等因素，均可影響腎血流量，導致腎皮質或腎小管缺血、壞死，出現急性腎衰竭。
羊水栓塞
胎盤早剝時，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可沿開放的血管進入母血循環，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管導致羊水栓塞。
胎兒宮內死亡
胎盤剝離面積超過胎盤面積的1/2時，胎兒可因缺血、缺氧而死亡。
治療
胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發癥。
糾正休克
監測產婦生命體征，積極輸血，迅速補充血容量及凝血因子，維持全身血液循環系統穩定。依據血色素量決定輸注血制品類型，包括紅細胞、血漿、血小板，冷沉淀（新鮮冰凍血漿解凍融化后，分離出來的不易融解的白色絮狀沉淀物）等。有DIC表現者盡早糾正其凝血功能障礙。應使血細胞比容超過0.30，血紅蛋白維持在100g/L，尿量>30m/h。
監測胎兒宮內情況
連續監測胎心以判斷胎兒宮內情況。對于有外傷史的產婦，疑有胎盤早剝時，應連續胎心監護，以早期發現胎盤早剝。
及時終止妊娠
一旦確診Ⅱ、Ⅲ級胎盤早剝應及時終止妊娠。根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等，決定終止妊娠的方式。
陰道分娩
適用于0~Ⅰ級患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴張，估計短時間內可結束分娩。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續剝離，必要時滴注縮宮素縮短第二產程。產程中應密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道出血量以及胎兒宮內狀況，發現異常征象，應行剖宮產術。
對20～34+6周合并Ⅰ級胎盤早剝的產婦，盡可能保守治療延長孕周，孕35周前應用糖皮質激素促進胎肺成熟。注意密切監測胎盤早剝情況，一旦出現明顯陰道流血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時應立即終止妊娠。
剖宮產術
①Ⅰ級胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象者；②Ⅱ級胎盤早剝，不能在短時間內結束分娩者；③Ⅲ級胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產程無進展者；⑤產婦病情急劇加重危及生命時，不論胎兒是否存活，均應立即行剖宮產。
剖宮產取出胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑，人工剝離胎盤的同時應促進子宮收縮。發現有子宮胎盤卒中時，可邊按摩子宮，邊用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳，出血量減少。若發生DIC 以及難以控制的大量出血，應快速輸血、凝血因子，并行子宮切除術。
并發癥的處理
產后出血
胎兒娩出后應立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、前列腺素制劑、麥角新堿等；胎兒娩出后，促進胎盤剝離。注意預防DIC的發生。若有不能控制的子宮出血或血不凝、凝血塊較軟，應按凝血功能障礙處理。另可采用子宮壓迫止血、動脈結扎急性動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。
凝血功能障礙
迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續進入孕婦血液循環，同時糾正凝血機制障礙：補充血容量和凝血因子，及時、足量輸入同等比例的紅細胞懸液、血漿和血小板。也可酌情輸入冷沉淀，補充纖維蛋白原。
腎衰竭
若患者尿量<30ml/h或無尿(<100mL/24h)，提示血容量不足，應及時補充血容量；若尿量<17ml/ h，在血容量已補足基礎上可給予塞米靜脈推注，必要時重復用藥。注意維持電解質及酸堿平衡。經過上述處理后，短期內尿量不增且血清尿素氮、肌酸酐、血鉀進行性升高，二氧化碳結合力下降，提示腎衰竭可能性大。出現尿毒癥時，應及時行血液透析治療。
預后
胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍產兒（懷孕28周開始算起，一直到新生兒出生后一周稱為圍產期，在圍產期中的胎兒和新生兒叫做圍產兒）死亡率約為11.9% ，是無胎盤早剝者25倍。更為嚴重的是，胎盤早剝新生兒還可遺留顯著神經系統發育缺陷等后遺癥。
預防
流行病學
中國報道發生率為0.46%～1.8%，約1%的胎盤早剝孕產婦死亡，而圍產兒死亡率為達4.4%～67%，平均12%，是無胎盤早剝的20倍。國外報道發生率約1%~2%，圍產兒死亡率約15%。
參考資料 >
placental abruption.ICD10-version.2023-06-03
胎盤早剝.用于死因與疾病統計的ICD-11.2023-06-02