妊娠期糖尿?。╣estational 糖尿病 mellitus，縮寫為GDM）是指妊娠中、晚期婦女因機體糖代謝異常而首次發生的糖尿病，是妊娠期常見的合并癥之一。
如果在妊娠前已有糖尿病，妊娠后則稱為糖尿病合并妊娠（progestational diabetes mellitus，縮寫為PGDM）。妊娠合并糖尿病孕婦中90%以上為GDM，而PGDM不足10%。
妊娠中、晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，胰島素代償性分泌量不足，從而加重胰島素抵抗，導致GDM的發生。GDM臨床表現不典型，患者通常沒有明顯癥狀。75g葡萄糖耐量試驗（75g OGTT）是主要的診斷方法。明確診斷后，患者應通過合理飲食及運動療法控制血糖，如果血糖控制不佳，可采用胰島素、二甲雙胍等藥物治療，以預防孕產婦感染、羊水過多、巨大胎兒、新生兒低血糖癥等母兒并發癥的發生。
大多患者分娩后糖代謝異常能恢復，但20%~50%的患者將來可發展成2型糖尿病，且再次妊娠時復發率高達33%~69%。
分型
GDM根據糖尿病病情的嚴重程度及治療方式可分為A1型和A2型。
A1型GDM
是指經過營養管理和運動指導可將血糖控制理想的GDM。孕期母兒合并癥較低，糖代謝異常在產后能夠恢復正常。
A2型GDM
約占GDM的15%，是指需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想的GDM。母兒并發癥較高。
病因
致病病因
GDM的病因不明，可能與胰島素抵抗、胰島素分泌異常、胰島素敏感性下降，遺傳及自身免疫因素、炎癥因子、脂肪細胞因子等有關。
胰島素抵抗
正常妊娠時，胰島素敏感性較孕前下降50%~60%，胰島素糖處理能力下降約50%，同時胰島素分泌代償性增加2~2.5倍，以維持正常血糖水平，故妊娠是一種生理性胰島素抵抗狀態，可能與各種胎盤激素及胰島素信號的受體后缺陷有關。當機體不能分泌足夠的胰島素來代償異常加重的胰島素抵抗時，即發生GDM。
遺傳及自身免疫
GDM的遺傳背景尚不清楚，推測GDM的病因可能是多基因遺傳性或是環境因素起作用而非常染色體顯性遺傳，并且通常探討1型糖尿病與免疫方面有某些相關性時用胰島素抗體（ICA）、胰島素自身抗體（LAA）以預測1型糖尿病的發生。因此，從GDM患者產后轉歸方面推測其發病原因，既存在遺傳因素，也可能存在免疫因素。
炎癥因子
很多研究提示孕早、中期血中TNF-α、C反應蛋白（CRP）及白細胞計數的升高可以預測孕中期是否發生GDM，因此，炎癥在妊娠期糖代謝異常的發生中一定的作用。
脂肪細胞因子
很多研究發現瘦素、脂聯素等脂肪細胞因子在GDM發病中的作用，GDM孕婦血中瘦素水平明顯升高，脂聯素水平顯著下降，增加了胰島素抵抗狀態，導致GDM的發生。
高危因素
孕婦因素
孕婦年齡≥35歲、超重或肥胖（孕前BMI≥24 kg/m2）、多產次、孕期體重增加過多、身材矮小、孕婦本人為低出生體重兒、患有多囊卵巢綜合癥、飽和脂肪酸攝入過高、α-地中海貧血基因攜帶者、乙型肝炎病毒攜帶狀態。
家族史或既往孕產史
糖尿病家族史、糖尿病母系遺傳（外祖母及母親）、不良孕產史、不明原因宮內死胎、出生缺陷分娩史、巨大兒分娩史、前次GDM史。
本次妊娠因素
患有妊娠期高血壓疾病、妊娠早期高血色素、鐵儲備增加、反復尿糖陽性、羊水過多、大于胎齡兒、多胎妊娠、反復女性外生殖器陰道假絲酵母屬病。
流行病學
發病率
GDM的發病種族之間存在明顯差異，因各國對GDM的診斷方法和采用標準尚未完全統一，故報道的發病率相差較大，一般在1%~14%之間。國外統計白人的發病率為1.6%~5.2%，亞洲為7.3%~13.9%，中國為1%~5%。
國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）推出GDM診斷新標準，對孕婦進行75g OGTT篩選，發現GDM患病率大幅度上升。
2012年，中國妊娠合并糖尿病協作組進行的多中心初步研究結果顯示，GDM發病率高達15%以上，但此結果僅限于參與調查醫院的發病情況而非基于人群資料。
死亡率
20世紀初的20年內，胎兒宮內死亡率高達50%，之后為避免胎死宮內采取孕35~36周終止妊娠，導致新生兒并發癥及新生兒死亡率極高，至1950年圍產兒死亡率仍高達40%。隨后，經內科、產科學及小兒科協作下，圍產兒死亡率明顯下降，1960~1970年圍產兒死亡率為10%~15%。
70年代后，嚴格控制孕婦血糖情況下，將終止妊娠推遲到37~38周，避免了胎兒死亡，也提高了新生兒存活率，圍產兒死亡率下降至1%~9.8%。
21世紀后，通過嚴格控制孕期血糖，加強孕晚期胎兒監測，母兒預后有了明顯改善，圍產兒死亡率基本與正常孕婦相接近，圍產兒患病率也明顯降低。
妊娠期糖代謝的特點
妊娠早中期
隨孕周增加，胎兒對營養物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：①胎兒從母體獲取葡萄糖增加；②妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦自尿中排糖量增加；③雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非妊娠期增強。
妊娠中晚期
到妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、黃體酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，出現GDM或使原有糖尿病加重。
妊娠對糖尿病的影響
妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期控腹血糖降低，應用胰島素治療的孕婦如果未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發生低血糖。產后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少。
糖尿病對妊娠的影響
妊娠合并糖尿病對母兒的影響及其程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對母、兒的影響極大，母、兒的近、遠期并發癥較高。
對孕婦的影響
對胎兒的影響
巨大胎兒：發生率高達25%~42%。因胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀體過度發育。
胎兒生長受限：發生率約21%。妊娠早期高血糖可以抑制胚胎發育，導致胚胎發育落后。糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現異常，影響胎兒發育。
流產和早產：妊娠早期血糖高可使胚胎發育異常，最終導致胚胎死亡而流產。合并羊水過多容易發生早產，伴有妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發癥時，常需提前終止妊娠，早產發生率為10%~25%。
胎兒窘迫和胎死宮內：可由妊娠中晚期發生的糖尿病酮癥酸中毒引起。
胎兒畸形：未控制孕前糖尿病孕婦，嚴重畸形發生率為正常妊娠的7~10倍，與受孕后最初數周高血糖水平密切相關，是圍產兒死亡的重要原因。
對新生兒的影響
臨床表現
大部分GDM患者沒有明顯的癥狀，有時空腹血糖可能正常。有癥狀者可出現“三多”癥狀（即多飲、多食、多尿），反復發作的外陰陰道假絲酵母菌病，孕婦體重＞90kg或超過正常體重20%以上，本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒，兩次空腹晨尿尿糖陽性等情況。
診斷
診斷原則
GDM一般根據患者病史、高危因素、臨床表現等基本情況，并結合50g葡萄糖負荷試驗（GCT）篩查、75g糖耐量試驗（75g OGTT）、空腹血糖測定（FPG）等實驗室檢查可以診斷。
檢查項目
病史診斷
有糖尿病家族史，特別是孕婦的母系家族史；有異常孕產史，如原因不明的重復性流產、死胎、巨大兒、畸形兒或新生兒死亡等。
癥狀診斷
多數GDM孕婦無明顯自覺癥狀。出現下列癥狀或體征者應懷疑是糖尿病：①“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿；②反復發作的女性外生殖器陰道念珠菌病；③孕婦體重大于90kg，或超過正常體重20%以上；④本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒；⑤兩次空腹晨尿尿糖陽性。
實驗室檢查
由于GDM孕婦空腹血糖大多正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導致GDM漏診。臨床上GDM診斷需依靠GCT篩查及75g OGTT確診。
診斷標準
根據2011年7月《中華人民共和國衛生部行業標準—妊娠合并糖尿病》推薦的IADPSG標準，即75g OGTT診斷標準：空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。
建議妊娠24~28周及妊娠28周后首次就診時行75g OGTT。75g OGTT方法：檢查前禁食至少8小時，試驗前連續3天正常飲食；檢查期間靜坐、禁煙；檢查時，5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2小時的靜脈血，測定血糖水平。
孕婦具有GDM高危因素或醫療資源缺乏的地區，建議妊娠24~28周首先檢查空腹血糖測定（FPG），FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75g OGTT；若FPG<4.4mmol/L，發生GDM的可能性極小，可以暫時不行OGTT，若FPG＞4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。
鑒別診斷
GDM應與PGDM相鑒別，PGDM患者在妊娠前已有糖尿病。若孕前未進行血糖檢查，尤其存在高危因素的孕婦，首次產前檢查時應明確是否存在糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷為PGDM：①FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）；②75g OGTT服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L。孕早期不常規推薦進行該項檢查；③伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L；④糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，但不推薦妊娠期常規用HbA1c進行糖尿病篩查。
治療
GDM治療原則是維持血糖正常范圍，減少母兒并發癥，降低圍產兒死亡率。一般先進行飲食及運動療法，如果血糖控制不佳，應在醫生指導下及時應用胰島素、口服降糖藥物等藥物治療。
糖尿病孕婦的管理
妊娠期血糖控制標準
GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前≤5.3mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L，避免夜間血糖＜3.3mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白＜5.5%。
醫學營養治療
大多數GDM患者，僅需合理限制飲食即能維持血糖在正常范圍，但是妊娠期飲食的要求，與非孕期糖尿病的飲食控制不同，主要原因是妊娠期胎兒生長發育所需的能量完全由孕婦提供，所以，糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格，否則容易產生饑餓性酮癥。
妊娠期間飲食控制標準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需求，也能嚴格限制糖類的攝入。每日攝入總能量應根據不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定（見下表）。熱量分配：碳水化合物占50%~60%，蛋白質15%~20%，脂肪25%~30%；早餐攝入10%~15%的熱量，午餐和晚餐各30%，每次加餐（共3次）可各占5%~10%。
運動療法
可以降低妊娠期基礎胰島素抵抗，提高血糖達標率，減少母兒不良結局。每餐半小時后進行低至中等強度的有氧運動（如快步走、慢跑、游泳等），可從10分鐘開始，逐步延長至半小時，每周至少進行5次運動。運動后注意有無宮縮，并監測血糖，及做好低血糖的防范。
運動療法的禁忌證包括嚴重心臟或呼吸系統疾病、子宮頸機能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盤（妊娠28周后）、持續陰道流血、先兆早產、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血壓者血壓水平控制不理想及重度子癇前期者病情控制不理想）、重度貧血、甲狀腺疾病控制不理想、胎兒生長受限等。此外，當孕婦妊娠期運動時出現以下情況時，應停止運動：陰道流血、規律并有痛覺的宮縮、陰道流液、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無力影響平衡等。
藥物治療
胰島素
血糖不能達標的GDM患者首先推薦應用胰島素控制血糖，胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，不會對胎兒造成不良影響。而且妊娠期使用胰島素對孕婦內源性胰島素分泌無遠期影響。
適應證
經飲食治療3~5天后，孕婦空腹血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2小時血糖≥6.7 mmol/L，尤其是調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準；GDM治療較晚（如孕32周），胎兒體重明顯大于同齡胎兒。
治療原則
胰島素一般從小劑量開始，并根據患者病情、孕期進展及血糖加以調整，力求控制血糖在正常水平。應用最普遍的是中效或長效胰島素聯合超短效或短效胰島素，即三餐前注射超短效或短效胰島素（如門冬胰島素、人胰島素等），睡前注射中效或長效胰島素（如低精蛋白人胰島素等）。
口服降糖藥
妊娠期應用二甲雙胍的有效性和對母兒的近期安全性與胰島素相似。若孕婦因主客觀條件無法使用胰島素（如拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負擔胰島素的費用等）時，可使用二甲雙胍控制血糖。但二甲雙胍禁用于妊娠合并1型糖尿病、肝腎功能不全、心衰、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染的孕婦。
妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理
產科處理
孕期母兒監護
孕婦的監測
胎兒的監測
分娩時機及方式
分娩時機
分娩方式
GDM不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，會制訂分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。
剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變及其他產科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質量≥4250g者）或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。
分娩期處理
一般處理
注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監護。
陰道分娩
臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產后仍采用糖尿病飲食，產程中一般應停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。
剖宮產
在手術日停止皮下注射所有胰島素，監測血糖及尿酮體，根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時靜脈輸入2~3U胰島素速度持續靜脈滴注，每1~2小時測1次血糖，盡量使術中血糖控制在6.7~10.0mmol/L。術后每2~4小時測1次血糖，直到飲食恢復。
產后處理
大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3~1/2，并根據產后空腹血糖值調整用量。產后6~12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產前漏診的糖尿病患者。
新生兒處理
產后隨訪
GDM不僅增加妊娠風險，在產后及將來仍存在血糖及血脂代謝的異常。通過產后定期檢查可及時發現其糖尿病并進行治療。具體如下：
預防
GDM的預防包括飲食、運動，肌醇、維生素D補充等可能在GDM的預防中發揮一定的作用。
妊娠前和妊娠期的飲食和生活方式都與GDM的發生風險相關。然而運動和運動干預在GDM預防中作用的研究結論存在一定差異。2020年一項涉及71項研究23154例孕婦的薈萃分子顯示，單純進行飲食或運動管理對預防GDM沒有明確的益處或危害，而聯合飲食和運動管理可能對GDM的預防存在一定的益處。因此，建議妊娠前和妊娠期養成良好的生活習慣，尤其對于孕前超重患者，如多食用水果、蔬菜、谷物等高纖維、低脂肪、低熱量的食物，每天進行至少半小時的運動，如慢跑、游泳、騎自行車等。
另一項包括87項觀察性研究和25項RCT研究分別涉及55859和2445例孕婦的薈萃分析顯示，妊娠期低維生素D水平顯著增加GDM的發生風險，因此，低維生素D水平患者適當補充維生素D可在一定程度上預防GDM。
預后
大多數GDM患者產后糖代謝異常能夠恢復正常。但GDM患者再次妊娠時，復發率高達33%~69%，遠期患糖尿病概率也增加，17%~63%將發展為2型糖尿病，同時，遠期心血管系統疾病的發生率也高。
GDM患者如果血糖控制不佳或病情較重，因糖脂代謝紊亂，可增加圍產期母親和子代的并發癥，如妊娠期高血壓、剖宮產率、巨大兒、新生兒低血糖癥等，也可造成胎兒在宮內處于高營養狀態，進而導致胎兒代謝紊亂，甚至流產、死胎。而對于GDM胎兒的代謝紊亂，除了高血糖及高胰島素血癥，血脂紊亂也常見。有學者認為，GDM孕婦糖脂代謝紊亂可導致其子代成年后遠期代謝性疾病，如肥胖、2型糖尿病等發病風險增加。
歷史沿革
命名
1964年，O’Sullivan等學者首次提出妊娠期糖尿病這一概念，以往GDM是指妊娠期間首次發生或發現不同程度的糖代謝異常，1997年，世界衛生組織（WHO）將之列為一種特殊類型的糖尿病。
診斷史
美國國立衛生研究院（NIH）組織進行了全球多中心、前瞻性關于高血糖與妊娠結局的關系的研究（HAPO），解決了GDM診療標準中長期以來的爭議，對全球GDM診斷標準的制定提供了科學依據。
在HAPO基礎上，經過全球專家的討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）制定了新的GDM診斷標準，即75g OGTT空腹、服糖后1小時和2小時血糖診斷界值分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，3項中任何一項達到或超過上述標準即可診斷為GDM。
2011年，美國糖尿病學會（ADA）公布的“糖尿病診療指南”中采用了上述診斷標準；2011年7月，中國公布的“中華人民共和國衛生部行業標準—GDM標準診斷”也采用了IADPSG的推薦標準；2013年，WHO也制定出GDM的診斷標準。
治療史
20世紀后，隨著胰島素的問世，糖尿病的研究和治療進入了飛速發展階段。妊娠合并糖尿病這一領域的研究也取得了較大進展，起初20年內胎兒宮內死亡率高達50%，死因不明，一般妊娠36周達高峰，為了避免胎死宮內，采取孕35~36周終止妊娠，導致新生兒并發癥（如新生兒呼吸窘迫綜合征）及新生兒死亡率極高，至1950年圍產兒死亡率仍高達40%。
隨后，經內科、產科學及小兒科協作下，圍產兒死亡率明顯下降，1960~1970年圍產兒死亡率為10%~15%。
70年代后，在嚴格控制孕婦血糖的情況下，將妊娠終止時間推遲到37~38周，這樣既避免了胎兒死亡，新生兒存活率也得以提高，圍產兒死亡率下降至1%~9.8%，而且，孕婦血糖水平與圍產兒死亡密切相關。
21世紀后，通過嚴格控制孕期血糖，加強孕晚期胎兒監測，妊娠合并糖尿病母兒預后有了明顯改善，圍產兒死亡率基本與正常孕婦相接近，圍產兒病率也明顯降低。
參考資料 >
用于死因與疾病統計的ICD-11.ICD-11.2023-06-03
Gestational Diabetes.CDC.2023-06-04
Gestational diabetes.MAYO CLINIC.2023-06-04