子宮憩室（cesarean scar diverticulum），常發生于剖宮產術后。指剖宮產術后子宮切口愈合不良，子宮痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，導致部分患者出現一系列相關的臨床癥狀。
子宮憩室發生機制尚不清楚，任何干擾子宮切口愈合的因素，均可不同程度的影響切口愈合，從而導致子宮憩室，可能是多種因素綜合作用的結果。主要表現為不明原因的陰道出血，如月經淋漓不凈及經期延長。治療方法包括藥物治療和手術治療。
該病可對患者的生命質量造成影響，且再次妊娠時可增加剖宮產術后子宮瘢痕妊娠、大出血、兇險性前置胎盤、子宮破裂等風險。
病因
子宮憩室少見，多見于宮產后的子宮切口瘢痕憩室。自1999年以來，剖宮產指征范圍不斷擴大，宮產率逐年上升，已成為最頻繁的腹部婦科學手術。
常見病因
文獻報道美國1990～2008年間，剖宮產率從21.2%上升至30.1%、英國從12%上升至29%。WHO資料顯示中國2007年10月～2008年5月間剖宮產率為46.2%，大部分城市地區的剖宮產率為40%～60%。隨著剖宮產率的增高，瘢痕子宮再次妊娠率也隨之增高，有過剖宮產史的婦女再妊娠時，前次剖宮產后搬痕情況已成為臨床關注的焦點之一，研究傾向于對妊娠期宮產后瘢痕進行系列評估，但切口搬痕憩室不僅是孕期子宮瘢痕撕裂的高危因素，也是引起女性不孕的因素之一。搬痕憩室處經血容易淤積，淤積的經血影響宮頸黏液栓和精子質量，妨礙精子通過宮頸管，影響胚胎種植。或胚胎種植于瘢痕憩室內，發生胎盤植入，引起瘢痕破裂出血。
發病機制
CSD發病原因尚不清楚，考慮與以下因素有關。
剖宮產手術的相關因素
子宮切口位置
剖宮產術子宮切口常規選擇在膀胱子宮反折腹膜下1~2cm，如切口位置選擇不當，子宮切口上下緣厚薄相差較大，縫合時容易對合不嚴、組織復位不良，從而影響切口愈合造成CSD;擇期剖宮產術，子宮下段未充分延長，切口位置容易選擇過高，而產程中的剖宮產術，子宮下段過度拉長，切口位置容易選擇過低，均可影響切口愈合。
子宮切口縫合方法
子宮切口縫合疏密或松緊度不當均易導致切口愈合不良形成潛在腔隙(即CSD)。切口縫合時包含子宮內膜與否、單層或者雙層縫合、連續或間斷縫合等均與切口愈合密切相關。另外,縫線材料的選擇也與切口愈合密切相關,使用單股可吸收縫線相較于多股可吸收縫線更容易促進切口愈合,增加子宮前壁下段肌層厚度。
剖宮產術次數
子宮前壁下段肌層厚度與剖宮產術數呈負相關,子宮前壁下段肌層厚度越薄、剖宮產術時孕周越大,發生CSD的風險越高。
感染因素
胎膜早破、宮腔感染、生殖道炎癥等造成剖宮產術后子宮切口感染的風險增加。
全身狀態
產后若存在貧血、低蛋白血癥或者圍手術期使用大劑量激素等高危因素可導致子宮切口愈合不良。
其他因素
子宮切口發生子宮內膜異位癥，反復的子宮內膜增生、脫落出血,造成異位病灶壓力增加而向宮腔內破裂形成CSD。后位子宮及胎兒體重較大的孕婦剖宮產術后更易發生CSD。
流行病學
發病率
CSD作為剖宮產術的遠期并發癥，發生率為19.4%~88.0%不等，并且隨著檢查手段及對疾病認識的提高，臨床的實際發生率更高。
常見人群
有過剖宮產史的婦女。
剖宮產術后子宮瘢痕憩室
剖宮產術后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱為剖宮產術后子宮切口缺損（previouscesareanscar defect，PCSD），指剖宮產術后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，導致部分患者出現一系列相關的臨床癥狀。
臨床表現
CSD患者多無明顯的臨床癥狀，有癥狀者僅約6.9%，主要表現為異常陰道流血、繼發性不孕、慢性盆腔痛、月經周期腹痛等；其中異常陰道流血為最主要的癥狀，表現為與剖宮產術前相比，剖宮產術后月經周期正常，但出現經期延長、經間期陰道流血、交配后陰道流血，且這些癥狀不能用其他婦科學疾病所解釋，異常陰道流血癥狀的輕重與CSD憩室的大小密切相關。
檢查診斷
診斷原則
CSD的診斷應根據患者病史、癥狀及影像學檢查進行綜合判斷，診斷標準如下：1、一次或多次子官下段剖宮產術史；2、可有以月經期延長、月經淋漓不盡為表現的異常陰道流血并排除了引起這些癥狀的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他臨床癥狀；3、三維經陰道超聲（TVUS）、子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、宮腔聲學造影（sonohysterography，SHG）、MRI及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段有特征性的表現。
實驗室檢查
治療
CSD的治療包括藥物治療及手術治療。
藥物治療
通常選擇短效口服避孕藥，主要適用于以異常子宮出血為臨床表現、無生育要求、拒絕接受手術患者的短期治療。推薦使用3個周期，可改善患者異常子宮出血的癥狀，但對促進憩室愈合無作用，停藥后癥狀復發率高，多數學者建議將其作為輔助治療方案。另有左炔諾孕酮官內緩釋系統、中醫中藥等治療方案的報道；由于藥物治療多為個案報道，因此長期應用的療效仍需觀察。
手術治療
手術指征
診斷為CSD且有相應的臨床癥狀，影響患者的生命質量，患者有治療需求。
主要原則
通過切除或燒灼憩室內異常的黏膜組織和擴張增生的血管，從而達到改善癥狀的目的;對于有生育需求的患者，需同時加厚子宮切口處組織的厚度。
手術方法
CSD的手術方法主要以微創手術為主，包括宮腔鏡手術、腹腔鏡(可聯合宮腔鏡)手術及陰式手術。
CSD術后再次妊娠的管理
對于有生育要求的CSD患者,手術治療對生育力的影響以及術后再次妊娠時機的把握,臨床醫師應關注。
CSD相關手術對于生育力的影響
根據患者的自身情況及殘余子宮肌層厚度(residual myometrial thickness)選擇合適的手術治療方法,可改善CSD繼發不孕患者的生育力。經宮、腹腔鏡手術治療后總體妊娠率約為60%。關于CSD行手術治療是否能夠降低再次發生瘢痕妊娠及子宮破裂的風險,目前仍無統一結論。
CSD術后再次妊娠的時機
國內醫師通常基于現有的循證醫學證據及自己的臨床經驗，告知患者行CSD修補手術后再次妊娠的時間。對于行剖宮產術后子宮瘢痕切除術治療的CSD患者，由于子宮切口的最佳愈合時間為術后2~4年，故建議術后避孕2年；而對于腹腔鏡下"折疊對接縫合法"及宮腔鏡手術者，由于沒有破壞子宮的完整性，可適當縮短避孕時間，在術后6個月可酌情計劃妊娠(基于小樣本量臨床研究的結果)。
當CSD患者經治療后再次妊娠時，首先應行超聲檢查，一旦確診CSP，應早期終止妊娠；對于正常妊娠患者，需充分告知妊娠期的風險，加強孕期母兒監測，如有子宮破裂征兆，及時就診；分娩前充分評估，選擇合適的方式終止妊娠，以減少不良事件的發生。目前認為，CSD不是陰道分娩的絕對禁忌證，但多數學者認為這類患者應選擇剖宮產術作為分娩方式。
CSD已成為臨床常見病之一，治療原則是改善臨床癥狀、消除憩室、恢復解剖結構、降低再次妊娠并發癥。同時，更應該認識到預防CSD的發生是關鍵，嚴格把握剖宮產術指征，降低剖宮產率是預防CSD的根本。在剖宮產術無法避免時，手術中應重視選擇合適的手術時機以及子宮切口位置，嚴格執行無菌操作避免術后感染的發生，術中應充分清除蛻膜、胎盤組織并確切止血，子宮切口縫合時應注意縫合技術以及選擇適當的縫線。
參考資料 >
子宮切口憩室.ICD編碼查詢.2023-11-20