便血是指血液伴隨大便從肛門排出，通常與下消化道出血有關，也可見于上消化道出血。大便顏色常表現為果醬樣便、暗紅色便或鮮紅色便（隱匿性出血的大便顏色可基本正常）。痔、肛裂、大腸癌等是便血最常見的原因，其他常見的病因有腸息肉、消化系統腫瘤、靜脈曲張、炎癥（潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等）、腸道憩室、血管病變、腸套疊等；也可見于全身性疾病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等。糞便潛血試驗陽性多可診斷便血，常規消化內鏡檢查、便常規檢查等可明確便血的病因。根據便血的不同病因可選擇性進行保守治療、手術治療等。
病因
引起便血的病因較多，主要見于下列疾病。
下消化道出血
（1）小腸疾?。盒∧c結核、腫瘤、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克羅恩（Crohn）病、憩室炎或潰瘍、腸套疊等。
（2）結腸疾病：急性細菌性痢疾、阿米巴腸病、日本血吸蟲、大腸癌、結腸息肉、憩室炎或潰瘍等。
（3）直腸及肛門疾病：直腸肛管損傷、直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。
（4）血管病變：血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變等。
上消化道出血
上消化道出血的主要表現為嘔血，當出血量＞1000ml時，可有便血，多為黑便。
（1）食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻茼已?、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征）、食管破裂等。
（2）胃十二指腸疾?。鹤畛Ｒ娤?a href="/hebeideji/4275876848103166573.html">潰瘍，其次有糜爛性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）、恒徑動脈綜合征（Dieulafoy?。┑?。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃擴張扭轉癥、憩室炎、結核病、克羅恩（Crohn）病等。
（3）門靜脈高壓：門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血。門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動脈均可造成大量出血，并危及生命。
（4）肝膽疾病：較為少見，如膽管或膽囊結石、腫瘤、膽道術后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道等。
（5）胰腺疾病：較為少見，胰臟癌或急、慢性胰腺炎合并膿腫潰破。
（6）其他上消化道臨近器官或組織的疾?。喝?a href="/hebeideji/2095026147342605411.html">主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食管等。
全身疾病
白血病、血小板減少性紫癲、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素c 及維生素k 缺乏癥、嚴重的肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。
流行病學
在由消化道出血引起的便血中，根據出血部位可分為上、下消化道出血，60%~70%的消化道出血源于上消化道，便血多為下消化道出血。其中，臨床上最常見的上消化道出血病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，這些約占上消化道出血的80%~90%；下消化道出血最常見的病因是痔、肛裂、大腸癌和大腸息肉。
在下消化道出血的常見病因中，痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一，美國的流行病學調查結果顯示，痔的患病率介于4%～55%，45～65歲人群患痔的風險最高；中國組織的疾病普查結果顯示，痔的發病率為（51.56%）；另有研究表明，男性痔、結腸息肉的檢出率高于女性，而女性肛裂的發病率更高。
此外，結直腸癌的發病率也越來越高，在各種癌癥當中,結直腸癌在世界范圍內發病率居第3位（10.2%），病死率居第2位（9.2%）。結大腸癌在男性中發病率與病死率分別居第3位（10.9%）和第4位（9.0%），女性中發病率與病死率分別居第2位（9.5%）和第3位（9.5%）。預計到2030年,全球結直腸癌負擔將增加60%，新增病例將>220萬例，死亡人數將>110萬。
臨床表現
主要癥狀
便血主要癥狀即為血液伴隨大便一同排出。出血情況與大便表現相對應：根據出血速度及時間可分為急性大出血、慢性少量出血及間斷出血；急性大出血時大便顏色多為鮮血樣，慢性少量及間斷出血大便顏色可呈果醬樣或栗色；隱匿性出血的患者大便顏色可呈正常。
（1）鮮血便：大便為鮮紅色血液樣。此類便血多為出血量多、出血速度快的下消化道出血，或者出血部位靠近肛門。如痔瘡、肛裂等。
（2）黑便：大便呈柏油樣黑亮色。此類便血多為血液在腸內停留時間較長，血液被消化分解，多提示上消化道出血，慢性下消化道出血也可表現為黑便，常難以辨別出血部位，應在病情穩定后行急診內鏡檢查。此外，口服動物血液、碳粉、鐵劑、鉍劑（胃黏膜保護劑，如膠體果膠鉍、復方鋁酸鉍、幽門螺桿菌四聯藥物）及某些中藥也可引起糞便呈現黑色，應注意鑒別。
（3）膿血便：大便中夾雜有血液和膿液成分，可見于結直腸癌、細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎。
（4）隱血便：消化道出血每日在5~10ml以內者為隱血便。由于出血量較少，紅細胞已被分解，糞便外觀已無可見血色，但通過糞便隱血實驗可檢測出出血。所有引起消化道出血的疾病都可以出現隱血便，常見潰瘍、炎癥及腫瘤。
伴隨癥狀
（1）伴腹痛：慢性反復上腹痛，呈周期性和節律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰殤；上腹絞痛或伴有黃疸者，應考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴腸病或潰瘍性結腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
（2）伴里急后重：即肛門墜脹感（排便次數頻繁，但每次排便量甚少，感覺排便未凈且便后未感輕松），提示肛門、直腸疾病，可見于痢疾、直腸炎及大腸癌。
（3）便血伴發熱：常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病。也見于部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。
（4）伴全身出血傾向：便血并出現全身多處皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液系統疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。
（5）伴皮膚改變：皮膚有蜘蛛痔及肝掌，便血可能與肝硬化門靜脈高壓有關。皮膚黏膜有毛細血管擴張癥，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。
（6）伴腹部腫塊：便血伴腹部腫塊者，可見于大腸癌、腸結核、腸道惡性淋巴瘤、腸套疊及克羅恩病等。
就診指征
便血常提示胃腸道疾病，因此，在排除因飲食、藥物導致糞便顏色改變的情況下，應及時到醫院就診。如出現便血伴腹痛、腹部腫塊、發熱等癥狀可就診于消化科；如出現黏附與糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射者，可就診于肛腸科；如出現便血伴皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、傷口不易止血、貧血等癥狀應去血液科就診；如突發腹痛、休克、大量便血者應撥打120緊急就診于急診科。
診斷
診斷原則
當患者出現便血時，可根據便血的時間、臨床癥狀、既往疾病、飲食習慣及實驗室檢查、影像學檢查等明確診斷。
診斷依據
病史
（1）有無不潔飲食、過食生冷、辛辣刺激、動物學等食物史；共餐者是否發?。?/p>
（2）飲酒史、服藥史、既往病史、內鏡治療史及手術史；
（3）便血、黑便的顏色及其與大便的關系；
（4）便血、黑便的量；
（5）有無伴隨癥狀，如腹痛、里急后重、發熱、黃疸、腫塊、梗阻、全身出血等。
體格檢查
觀察患者神志、血壓、心率、有無面色蒼白、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等，并行腹部及肛門和直腸檢查，針對腹部檢查有無腹痛、腸鳴、肝脾是否正常、腹部有無腫塊等，辨別是否有消化道出血及部位和病因。肛門和直腸可行直腸指檢，辨別是否存在肛裂、瘡瘍。
實驗室檢查
（1）便潛血檢查：可明確患者是否存在胃腸道出血。便潛血實驗間斷陽性，多為消化性潰瘍； 45歲以上出現持續便潛血實驗陽性，伴有貧血、上腹痛、消瘦時，應警惕消化道惡性腫瘤的可能性。
（2）便常規檢查：可明確患者糞便中有無病原菌、蟲卵、免疫細胞等，判斷患者便血的病因。細菌性病疾、潰瘍性結腸炎病人白細胞大量增多， 可見成堆的膿細胞；顯微鏡檢查新鮮糞便的膿血粘液部分可見到阿米巴蟲。
（3）血常規檢查：檢查紅細胞計數、血色素量、血細胞比容等。但血紅蛋白測定、紅細胞計數和血細胞比容等在出血的早期并無變化。出血后，組織液回吸收入血管內，使血液稀釋，一般需經3～4小時以上才能提示失血的程度。
（4）肝功能檢驗和血氨測定等有助于鑒別胃、十二指腸潰瘍與門靜脈高壓癥引起的大出血。消化系潰瘍患者肝功能多正常，血氨不高；而存在門靜脈高壓者肝功能（膽紅素、堿性磷酸酶、血清白蛋白、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶等）常明顯異常，血氨升高。
（5）凝血功能檢查：凝血功能檢查可判斷是否存在血液系統相關疾病。
影像學檢查
（1）內鏡檢查：內鏡檢查是消化道出血、定位及定性診斷的首選方法。胃鏡檢查可直觀觀察食管、胃、十二指腸球部至降部；結、直腸鏡是診斷結、直腸疾病的首選檢查方法；小腸鏡可用于懷疑小腸出血的患者。內鏡檢查到病灶后，可取活組織檢查或細胞刷檢，以提高病灶性質診斷的正確性，并根據病變特征判別是否繼續出血或再出血的危險性，并進行內鏡下止血。
（2）X線劑造影：僅適用于出血已停止和病情穩定者，有助于腸道憩室及較大的隆起或凹陷樣腫瘤。
（3）CT檢查：CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的病人有一定的診斷價值，同時也有助于了解肝膽胰脾的病變；增強掃描可以了解腹部血管的情況。
（4）血管造影：血管造影對活動性消化道出血或血管性病變（如血管畸形、血管瘤）的診斷及治療具有重要作用，當內鏡未能發現病灶、估計有消化道動脈性出血時，可行選擇性血管造影，若見造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即予以經導管栓塞止血。
鑒別診斷
主要是對于引起便血的原發病進行鑒別，可根據便血的特點及伴隨癥狀、實驗室檢查、影像學檢查等綜合判定。此外，因口服動物血液、碳粉、鐵劑、鉍劑（胃黏膜保護劑，如膠體果膠鉍、復方鋁酸鉍、幽門螺桿菌四聯藥物）及某些中藥可能導致糞便顏色改變的情況應注意鑒別。
（1）消化性潰瘍患者多有慢性、周期性、節律性上腹疼痛或不適史；
（2）服用非甾體類抗炎藥（NSAID）或腎上腺皮質激素類藥物或處于嚴重應激狀態者，其出血可能為急性胃黏膜病變；
（3）有慢性肝炎、酗酒史、血吸蟲等病史，伴有肝病、門靜脈高壓表現者，以食管胃底靜脈曲張破裂出血為最大可能；
應當指出的是，肝硬化患者出現上消化道出血，有一部分患者出血可來自于消化性潰瘍、糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病；
（4）45以上慢性持續性糞便隱血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血、持續性上腹痛、厭食、消瘦，應警惕胃癌的可能性；
（6）60歲以上有心肌缺血、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能性大；
（7）突然腹痛、休克、便血者要立即考慮動脈瘤破裂；
（8）兒童便血以Meckel憩室、感染性腸炎、血液病常見。
治療
一般治療
（1）監測生命體征：嚴密監測病人生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；患者應保持臥位，活動性出血期間禁食，定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮等指標判斷出血是否停止；對老年病人根據情況進行心電監護。
（2）補充血容量：對于出血量較大的患者，應酌情補充血容量。
（3）止血措施：在治療原發疾病的基礎上，消化道不同部位病變進行止血。
藥物治療
（1）縮血管藥物：常用藥物為凝血酶、去甲鹽酸腎上腺素，可以收縮血管，減少出血；生長抑素或奧曲肽可以通過其收縮內臟血管的作用而止血。
（2）糖皮質激素及5－氨基水楊酸類：用于外陰克羅恩病引起的小腸潰瘍出血；此外糖皮質激素如甲潑尼龍可用于治療過敏性紫癜。
（3）質子泵抑制劑（PPI）或組胺2（H2）拮抗劑：可抑制胃酸分泌，減少胃酸對胃粘膜的傷害，保護胃粘膜，有助于消化性潰瘍和急性胃粘膜病變的止血。
（4）胃黏膜保護劑：如枸櫞酸鉍鉀、鋁碳酸鎂咀嚼片等，有助于消化性潰瘍導致的便血。
內鏡及介入治療
（1）內鏡治療：內鏡檢查如發現出血病灶，可在內鏡下止血，適用于出血面積較小的病人；息肉也可在內鏡下切除。內鏡下止血方式包括局部噴灑或注射藥物、高頻電凝、止血夾等。
（2）血管介入治療：各種病因導致的動脈出血，藥物及內鏡不能止血時，可行介入治療通過對出血血管進行栓塞止血。對于彌漫出血、血管造影檢查無明顯異常的消化道出血病人，可經導管動脈內注人止血藥物，使小動脈收縮，血流量減少，達到止血目的。
手術治療
（1）急癥手術：對于出血量大、難以控制或經藥物、內鏡及介入仍無效、無法明確出血部位的患者，應進行急癥剖腹探查。
（2）擇期手術：對于出血部位明確，非急性大量出血，經非手術治療效果不滿意患者，可擇期手術。
其他
針對引起便血的原發病，需要明確病因，積極治療原發病，針對不同的病因需要采取不同的治療方法。
（1）痔瘡：可予以直腸栓劑抗炎藥治療、注射硬化劑及結扎療法，嚴重者也可選擇手術治療。
（2）腫瘤：根據不同腫瘤治療原則，選擇保守或手術治療。
（3）息肉：內鏡下切除。
（4）重型潰瘍性結腸炎：凝血酶保留灌腸有助于直乙結腸止血。
（5）血管病變：內鏡下止血；止血效果差時，可行血管介入栓塞治療。
（6）過敏性紫癜：可用糖皮質激素，如甲潑尼龍40～60mg/d 靜脈滴注。病情緩解后改口服潑尼松20～60mg/d。
預后
便血的預后與原發疾病相關。痔、消化系統潰瘍、憩室、炎癥等預后通常較好，腫瘤患者的預后多與相關腫瘤疾病性質相關。下列情況死亡率較高： ①高齡病人，＞65 歲；②合并嚴重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管病等；③本次出血量大或短期內反復出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍基底血管裸露。其中消化道出血根據失血量與速度分為慢性隱形出血、慢性顯性出血和急性出血；短時間內消化道大量出血死亡率約占10%，80%的上消化道出血具有自限性疾病，下消化道出血死亡率一般不超過5%。
日常護理
（1）飲食：活動性出血期間患者應嚴格禁食，待出血停止后恢復少量清淡、易消化飲食；痔、肛裂等患者避免辛辣刺激性食物的攝入；存在貧血患者可補充蛋白質及維生素。
（2）生活習慣：活動性出血期間患者應盡量平臥；消化道潰瘍患者應注意飲食及作息規律，避免精神壓力過大，避免刺激性食物攝入；痔導致便血的患者應避免排便時間過長、久坐。
參考資料 >
便血.ICD-11編碼工具.2023-05-14