急性白血病（acute leukemia，AL），是造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。
國際上常將AL分為急性淋巴性白血病和急性髓系白血病兩大類。急性白血病分型，臨床并行使用法美英（FAB）分型和世界衛(wèi)生組織（WHO）分型。AL的病因尚不完全明確，認為發(fā)病由多因素導(dǎo)致，包括遺傳因素和環(huán)境因素。
急性白血病起病緩急程度不同，急者可以突然高熱，類似“感冒”，也可以發(fā)生嚴重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。可出現(xiàn)骨髓造血功能受抑制及白血病細胞增殖浸潤表現(xiàn)。當(dāng)髓系母細胞≥骨髓有核細胞的20％或非紅系細胞≥20％，或在復(fù)發(fā)性細胞遺傳學(xué)異常情況下，無論原始細胞百分率如何，可診斷為AML；當(dāng)紅系成分>50％時，淋巴來源的原始細胞≥20％的骨髓有核細胞或≥20％的非紅系細胞成分，則可診斷為ALL
急性白血病一般治療主要是防治感染、成分輸血支持、防治高尿酸血癥腎病和維持營養(yǎng)。抗白血病治療分急性淋巴性白血病（ALL）治療和急性髓系白血病（AML）治療，兩者均包括誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療等。多數(shù)大于60歲的AL病人化療需減量用藥，以降低治療相關(guān)死亡率。
小行星3789白血病發(fā)病率為（3~4）/10萬，ALL發(fā)病率0.69/10萬，AML發(fā)病率為1.62/10萬。AL若不經(jīng)治療，平均生存期為3個月左右，短者甚至在確診數(shù)天后死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，不少AL病人可長期存活。
定義
急性白血病（acute 白血病，AL），是造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。
命名
約翰·貝內(nèi)特（John Bennett）根據(jù)化膿性白細胞的微觀積累，將這種疾病命名為白細胞增多癥（1845）。同年，魯?shù)婪颉の籂枃[（Rudolf Virchow）定義了逆轉(zhuǎn)的白細胞和紅細胞平衡。他在1847年將這種疾病正式稱為白血病。
白血病增生的血細胞有數(shù)量及質(zhì)量異常，具有惡性腫瘤特征，故亦稱“血癌”。依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會血液病專業(yè)委員會第七、八屆中國中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)術(shù)會議對急性白血病中醫(yī)病名的討論結(jié)果，將“急性血癌”作為急性白血病的中醫(yī)病名。
分類
國際上常將AL分為急性淋巴性白血病和急性髓系白血病兩大類。
急性淋巴細胞白血病（acute?lymphoblastic?leukemia，?ALL），簡稱急淋，是起源于造血干、祖細胞的以原始、幼稚淋巴細胞增殖積聚為特征的一種惡性疾病。是一種在病理學(xué)和發(fā)病群體上存在異質(zhì)性的疾病。
急性髓系白血病（acute myeloid 白血病，AML），是原始髓系細胞的克隆性增生。多數(shù)AML伴有遺傳學(xué)異常，阻止了造血干細胞向成熟分化，使正常骨髓組織被相對不分化的母細胞所取代，瘤細胞停止在早期髓性分化階段。
分型
對于AL，臨床并行使用法美英（FAB）分型和世界衛(wèi)生組織（WHO）分型。FAB?分型是基于對病人骨髓涂片細胞形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)染色的觀察與計數(shù)，是最基本的診斷學(xué)依據(jù)。WHO?分型是整合了白血病細胞形態(tài)學(xué)（morphology）、免疫學(xué)（immunology）、細胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)特征（molecular?biology）（簡稱?MICM）的新分型系統(tǒng)，可為病人治療方案的選擇及預(yù)后判斷提供幫助。
病因
致病因素
AL的病因尚不完全明確，認為發(fā)病由多因素導(dǎo)致，包括遺傳因素和環(huán)境因素。
1.遺傳因素?
患有其他遺傳性疾病或嚴重免疫缺陷病病的患兒，白血病的發(fā)病率明顯高于一般兒童，同卵雙生中一個兒童發(fā)生白血病，另一個兒童患白血病的可能性為20%。遺傳因素導(dǎo)致的家族性白血病約占白血病的0.7%。先天性再生障礙性貧血（Fanconi貧血）、唐氏綜合征以及先天性免疫球蛋白缺乏癥等患者的白血病發(fā)病率均較高，表明該病與遺傳因素有關(guān)。
2.環(huán)境因素
包括病毒感染、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)等。
其中病毒感染通過內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細胞內(nèi)，在某些物理化學(xué)因素作用下，可能激活表達從而誘發(fā)白血病，或通過傳播感染直接致病，例如人類T淋巴細胞病毒Ⅰ型（（HTLN-1）可導(dǎo)致成人t細胞白血病/淋巴瘤。
電離輻射包括?X射線、?射線等，大面積和大劑量的電離輻射照射可抑制骨髓和使機體免疫力下降，同時導(dǎo)致脫氧核糖核酸?突變、斷裂和重組，從而誘發(fā)白血病發(fā)生。研究表明，長期接觸苯及含有苯的有機溶劑也與白血病發(fā)生有關(guān)。另外，某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，包括骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和陣發(fā)性夜間血紅素尿癥等。
發(fā)病機制
白血病種類繁多，發(fā)病機制復(fù)雜。一般來說，白血病的發(fā)生至少有兩個階段的過程：
1.各種原因所致的單個細胞原癌基因決定性的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細胞生成。
2.進一步的遺傳學(xué)改變可能涉及一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致白血病。通常物理化學(xué)因素先引起單個細胞突變，而后因機體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因（如ras家族），并使部分抑癌基因失活（如?p53?突變或失活）及凋亡抑制基因（如bcl-2）過度表達，導(dǎo)致突變細胞凋亡受阻，惡性增殖。
流行病學(xué)
世界
據(jù)美國國家腫瘤研究所資料顯示，美國白種人中ALL的年齡調(diào)整總發(fā)病率為1.5/10萬，而黑人中為0.8/10萬，男女比例為1.4/1.0。該病約占全部白血病的12%，多見于兒童，發(fā)病率在2-5歲達到高峰5.3/10萬，隨后逐漸下降，35歲左右再次升高，80—84歲達到發(fā)病小高峰（2.3/10萬）。研究發(fā)現(xiàn)，ALL的發(fā)病率存在地區(qū)差異。北歐、西歐、北美洲、大洋洲人群中發(fā)病率較高，而亞洲及非洲人群發(fā)病率則較低。
自20世紀90年代開始，美國、歐洲的AML的死亡率均呈下降趨勢。AML的死亡率與年齡、性別、種族也有一定關(guān)系，隨年齡的增長，死亡率增高（到80歲以上死亡率達高峰，17.6/10萬）。2000～2003年間，美國AML的死亡率為2.7/10萬；男性患者為3.5/10萬，女性患者為2.2/10萬。2000年美國白人AML的死亡率為2.7/10萬，黑人為2.2/10萬。
中國
中國白血病發(fā)病率為（3~4）/10萬，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病在男性中居第6位，在女性中居第7位，在兒童及35歲以下成人中，則居第1位。
ALL為發(fā)病率0.69/10萬，ALL病死率為（2~4）/10萬。ALL多見于兒童；男性發(fā)病率高于女性，男女比例為5：4；城市高于農(nóng)村。
成人AL中以AML多見，AML發(fā)病率為1.62/10萬。
病理生理學(xué)
急性髓系白血病（AML），是原始髓系細胞的克隆性增生，多數(shù)AML伴有遺傳學(xué)異常，它阻止了造血干細胞向成熟方向的分化，使正常骨髓組織被相對不分化的母細胞所取代，腫瘤細胞停止在早期髓性分化階段。AML存在的染色體易位會干擾正常髓細胞發(fā)育所必需轉(zhuǎn)錄因子的基因表達和功能，除了染色體的易位和倒置之外，某些患者還可發(fā)生特定的突變，這些基因突變具有預(yù)后意義。原始、幼稚細胞在骨髓內(nèi)彌漫性增生，取代原有骨髓組織，在全身各器官、組織內(nèi)廣泛浸潤，一般不形成腫塊。外周血白細胞呈現(xiàn)性質(zhì)和數(shù)量的變化，白細胞總數(shù)升高，以原始細胞為主；但有時白細胞不增多，甚至在外周血涂片中難以找到原始和幼稚細胞，即非白血性白血病表現(xiàn)。AML的臟器浸潤特點是腫瘤細胞主要在淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)浸潤，在脾臟紅髓浸潤，以及肝竇內(nèi)浸潤。在有單核細胞的AML，可見腫瘤細胞浸潤皮膚和牙齦的現(xiàn)象。
髓系肉瘤（myeloid?sarcoma），是髓系原始細胞在骨髓以外的器官或組織內(nèi)聚集增生而形成的腫塊。多見于?AML患者，可先于AML或與AML同時發(fā)生，好發(fā)于扁骨和不規(guī)則骨，如顴骨、額骨、肋骨和椎骨等，腫瘤位于骨膜下；也可發(fā)生于皮膚、淋巴結(jié)、胃腸道、前列腺、睪丸和乳腺等處。有時因瘤組織含有原卟啉或綠色過氧化物酶，在新鮮時肉眼觀呈綠色，而當(dāng)暴露于日光后，綠色迅速消退，若用還原劑（過氧化氫或亞硫酸鈉）可使綠色重現(xiàn)，故也稱綠色瘤（chloroma）。髓系肉瘤通常由有或無成熟跡象的原始粒細胞構(gòu)成，以往大多稱為粒細胞肉瘤（granulocytic?sarcoma），而其他系別（原單核細胞、原巨核細胞或紅系前體細胞）形成的髓系肉瘤少見。顯微鏡下組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的原始髓系細胞的聚集性增生和浸潤，所在部位的組織結(jié)構(gòu)受到破壞。髓系肉瘤主要與淋巴肉瘤鑒別，綠過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）的細胞化學(xué)染色或免疫組化陽性表明為髓系分化。
急性淋巴細胞白血病（ALL），是由一系列獲得性遺傳變異引起的，惡性轉(zhuǎn)化常發(fā)生在多能干細胞之中。異常增殖、克隆性擴增、異常分化以及細胞凋亡減少導(dǎo)致惡性細胞取代了正常的血液成分。
臨床表現(xiàn)
患者起病緩急程度不同，急者可以突然高熱，類似“感冒”，也可以發(fā)生嚴重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要來源于骨髓造血功能受抑制和白血病細胞增殖浸潤。
造血功能抑制癥狀
1.貧血
部分病人因病程短可無貧血。半數(shù)病人就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于骨髓增生異常綜合征者；
2.發(fā)熱
半數(shù)病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低燒，亦可高達39-40℃或以上，伴有怕冷、出汗等。雖然白血病本身可以引起發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染的存在。感染可發(fā)生在各部位，嚴重時可有血流感染（包括菌血癥、敗血癥等）。長期應(yīng)用抗生素及粒細胞缺乏者可出現(xiàn)真菌感染。因病人伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒感染癥等；
3.出血
40%的患者以出血為早期表現(xiàn)，可發(fā)生在全身各部位，常見表現(xiàn)為皮膚點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等。大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。
白血病細胞增殖浸潤癥狀
1.淋巴結(jié)和肝脾大
淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。肝、脾增大多為輕至中度，除化學(xué)標記語言急性變外，巨脾患者較為罕見；
2.眼部
部分AML可伴粒細胞肉瘤，或稱綠色瘤（chloroma）。常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視，甚至失明；
3.口腔和皮膚
AL較常見，尤其是M4和M5。由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結(jié)節(jié)；
白血病最常見的骨髓外浸潤部位。多數(shù)化療藥物難以進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不能有效殺滅隱藏在該處的白血病細胞，因而引起急性白血病（central nervous system leukemia，CNSL）。輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直（即頸部肌肉僵硬肌肉痙攣的癥狀），甚至抽搐、昏迷。CNSL可發(fā)生在疾病各時期，尤其是治療后緩解期，以ALL最常見兒童尤甚，其次為M4、M5和M2；
5.睪丸
多為一側(cè)睪丸無痛性腫大，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的部位；
6.骨骼和關(guān)節(jié)
常有胸骨下段局部壓痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。
檢查診斷
診斷原則
1.急性髓系白血病（AML）
當(dāng)髓系母細胞≥骨髓有核細胞的20％或非紅系細胞≥20％（紅細胞成分>50％）時，或在復(fù)發(fā)性細胞遺傳學(xué)異常[t（8；21），t（15；17），inv（16）或t（16；16）]的情況下，無論原始細胞百分率如何，可診斷為AML。可使用外周血以相同的標準進行診斷。
2.急性淋巴性白血病（ALL）
當(dāng)紅系成分>50％時，淋巴來源的原始細胞≥20％的骨髓有核細胞或≥20％的非紅系細胞成分，則可診斷為ALL。
檢查項目
1.血象
大多數(shù)病人白細胞增多，數(shù)量>10x109/L的病例稱為白細胞增多性白血病，也有白細胞正常或減少的病例，當(dāng)白細胞<1.0x109/L時，稱為白細胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細胞，但免疫細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。病人常有不同程度的正常細胞性貧血，少數(shù)病人血片上紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。50%的病人血小板減少至<60x109/L，晚期血小板極度減少；
2.骨髓象
是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB分型將原始細胞≥骨髓有核細胞的30%定義為AL的診斷標準，WHO分型則將這一比例下降至≥20%，并提出原始細胞比例＜20%但伴有某特定突變者應(yīng)診斷為AML。多數(shù)AL骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主；少數(shù)AL骨髓象增生低下，稱為低增生性AL；
3.細胞化學(xué)
主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病，利用糖原染色、綠過氧化物酶等化學(xué)反應(yīng)鑒別白血病類型；
4.免疫學(xué)檢查
根據(jù)白血病細胞表達的系列相關(guān)抗原確定其來源；
5.細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查
白血病常伴有特異的染色體核型和分子生物學(xué)改變，如融合基因、基因突變等等；
6.血液生化檢查
血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。病人發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時可出現(xiàn)凝血象異常。血清乳酸脫氫酶（LDH）可增高。出現(xiàn)CNSL時，腦脊液壓力升高，白細胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少。涂片中可找到白血病細胞。
鑒別診斷
急性白血病應(yīng)注意與下述疾病相鑒別：
骨髓增生異常綜合征
骨髓增生異常綜合征的RAEB型（Refractory Anemia with Excess Blasts，有過量原始細胞的難治性貧血）除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少，染色體異常，這些征象容易和白血病相混淆，但其骨髓中原始細胞小于20%。該病轉(zhuǎn)化為AML的風(fēng)險較高。
某些感染引起的白細胞異常
如傳染性單核細胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細胞，但形態(tài)與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但形態(tài)正常，病程良性。骨髓原幼細胞不增多。
急性粒細胞缺乏癥恢復(fù)期
在藥物或某些感染引起的粒細胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細胞增多。但該癥多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細胞中無Auer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓粒細胞成熟恢復(fù)正常。
巨幼細胞貧血
巨幼細胞性貧血有時可與紅白血病混淆，但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應(yīng)常為陰性。該病通常是缺乏維生素B12或葉酸所致，予以葉酸、VitB12治療有效。所有細胞系均會出現(xiàn)無效造血，但以紅系為重。診斷通常基于全血細胞計數(shù)和外周血涂片。
治療
一般治療
抗白血病治療
急性淋巴細胞白血病（ALL）治療
ALL治療方案的選擇需要考慮病人年齡，ALL亞型、治療后的微小殘留病灶（MRD）、是否有干細胞供體和靶向治療藥物等多重因素。
1.誘導(dǎo)緩解治療
長春新堿（VCR）和潑尼松（P）組成的VP方案是ALL的基本方案。VP方案能使50%的成人ALL獲血清肌酐（CR），CR期3~8個月。VCR主要毒副作用為多發(fā)性末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加環(huán)類藥物（如柔紅霉素，即DNR）組成DVP方案，CR率可提高至70%以上，但需要警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性。DVP再加門冬酰胺酶（L-ASP）或培門冬酶（PEG-Asp）即為DVLP方案，是ALL常采用的誘導(dǎo)方案。L-ASP或PEG-Asp可提高病人無病生存率（DFS），主要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C），可提高部分ALL的CR率和DFS。
2.緩解后治療
緩解后的治療一般分強化鞏固和維持治療兩個階段。強化鞏固治療主要有化療和造血干細胞移植（HSCT）兩種方式，化療多數(shù)采用間歇重復(fù)原誘導(dǎo)方案，定期給予其他強化方案的治療。強化治療時化療藥物劑量宜大，不同種類要交替輪換使用以避免蓄積毒性，如高劑量甲氨蝶呤（HDMTX）、Ara-C、巰嘌呤（6-MP）和L-ASP。HD MTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、堿化和及時亞葉酸鈣解救。對于ALL（除成熟B-ALL外），即使經(jīng)過強烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍必須給予維持治療。口服6-MP和MTX的同時間斷給予VP方案化療是普遍采用的有效維持治療方案。如未行異基因造血干細胞移植（allo-HSCT），ALL在緩解后的鞏固維持治療一般需持續(xù)2~3年，定期檢測MRD并根據(jù)ALL亞型決定鞏固和維持治療的強度和時間。成熟B-ALL采用含HD CTX和HD MTX的方案反復(fù)短程強化治療，長期DFS率已由過去不足10%達到50%以上，且緩解期超過1年者復(fù)發(fā)率很低，故對其進行維持治療的價值有限。
另外，Ph+ALL誘導(dǎo)緩解化療可聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑（TKIs，如伊馬替尼或達沙替尼）進行靶向治療，CR率可提高至90%～95%。TKI推薦持續(xù)應(yīng)用至維持治療結(jié)束。異基因HSCT聯(lián)合TKIs的治療也可使病人生存時間及生活質(zhì)量進一步提高。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的防治和辜丸白血病的治療
中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸因存在血腦屏障和血睪屏障，很多化療藥物無法進入，是白血病細胞的“庇護所”。“庇護所”白血病的預(yù)防是AL治療必不可少的環(huán)節(jié)，對ALL尤為重要。CNSL的預(yù)防要貫穿于ALL治療的整個過程。CNSL的防治措施包括顱脊椎照射、鞘內(nèi)注射化療（如MTX、Ara-C、糖皮質(zhì)激素）和（或）高劑量的全身化療（如HDMTX、Ara-C）。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應(yīng)如認知障礙、繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受損和神經(jīng)毒性（如白質(zhì)腦病）限制了應(yīng)用。多采用早期強化全身治療和鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL的發(fā)生，而顱脊椎照射僅作為CNSL發(fā)生時的挽救治療。對于睪丸白血病病人，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進行雙側(cè)照射和全身化療。
急性髓系白血病（AML）治療
1.誘導(dǎo)緩解治療
①AML（非急性早幼粒細胞白血病）
采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合標準劑量Ara-C（即3+7方案）化療，最常用的是IA方案（I為IDA，即去甲氧柔紅霉素）和DA（D為DNR）方案，60歲以下病人的總CR率為50%-80%。在好的支持治療下，IDA 12mg/（m2·d）的IA方案與DNR 60~90mg/（平方米·d）的DA方案均取得較高的CR率。中國學(xué)者以高三尖杉酯堿（HHT）替代IDA或DNR組成的HA方案誘導(dǎo)治療AML，CR率為60%-65%，HA與DNR、阿柔比星（Acla）等蒽環(huán)類藥物聯(lián)合組成HAD、HAA等方案，可進一步提高CR率。劑量增加的誘導(dǎo)化療能提高1療程CR率和緩解質(zhì)量，但治療相關(guān)毒性亦隨之增加。中、大劑量Ara-c聯(lián)合蒽環(huán)類的方案不能提高CR率，但可延長年輕病人的DFS。1療程獲CR者DFS長，2個標準療程仍未CR者提示存在原發(fā)耐藥，需換化療方案或行allo-HSCT。
②APL
多采用全反式維A酸（ATRA）+蒽環(huán)類藥物。ATRA作用于RARA可誘導(dǎo)帶有PML-RARA的APL細胞分化成熟，劑量為20~45mg/（m2·d）。劑作用于PML，小劑量能誘導(dǎo)APL細胞分化，大劑量能誘導(dǎo)其凋亡。ATRA+蒽環(huán)類的基礎(chǔ)上加用砷劑（如三氧化二砷，ATO）能縮短達CR時間。低/中危組和不能耐受蒽環(huán)類藥物者采用ATRA+ATO雙誘導(dǎo)。治療過程中需警惕出現(xiàn)分化綜合征（differential 綜合征），初診時白細胞計數(shù)較高及治療后迅速上升者易發(fā)生，其機制可能與細胞因子大量釋放和黏附分子表達增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、體重增加、低血壓、急性腎損傷甚至死亡。一旦出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，應(yīng)給子糖皮質(zhì)激素治療，并予吸氧、利尿，可暫停ATRA。除分化綜合征外，ATRA的其他不良反應(yīng)有頭痛、顱內(nèi)壓增高、肝功能損害等；ATO的其他不良反應(yīng)有肝功能損害、心電圖QT間期延長等。急性早幼粒細胞白血病合并凝血功能障礙和出血者積極輸注血小板、新鮮冷凍血漿和冷沉淀，可減少由出血導(dǎo)致的早期死亡。
2.緩解后治療
①AML的CNSL發(fā)生率不到3%，對初診WBC≥40×109L、伴髓外病變、M4/M5、伴t（8；21）或inv（16）的病人應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次，以進行CNSL篩查。而APL病人CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次。
②AML（非APL）比ALL治療時間明顯縮短。
③急性早幼粒細胞白血病在獲得分子學(xué)緩解后可采用化療、ATRA以及砷劑等藥物交替維持治療近2年，期間應(yīng)定期監(jiān)測并維持PML-RARA融合基因陰性。
年齡小于60歲的AML病人，根據(jù)AML常見的染色體和分子異常的預(yù)后情況選擇相應(yīng)的治療方案。預(yù)后不良組首選allo-HSCT；預(yù)后良好組（非急性早幼粒細胞白血病）首選大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療，復(fù)發(fā)后再行allo-HSCT；預(yù)后中等組，配型相合的allo-HSCT和大劑量Ara-C為主的化療均可采用。無法行allo-HSCT的預(yù)后不良組、部分預(yù)后良好組以及預(yù)后中等組病人均可考慮行自體HSCT。無法進行危險度分組者參照預(yù)后中等組治療，若初診時白細胞≥100×109/L，則按預(yù)后不良組治療。因年齡、并發(fā)癥等原因無法采用上述治療者，也可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案輪換鞏固維持，但僅10%～15%的病人能長期生存。
HD Ara-C的最嚴重并發(fā)癥是小腦共濟失調(diào)，發(fā)生后必須停藥。皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)膜炎也常見，可用糖皮質(zhì)激素常規(guī)預(yù)防。
3.復(fù)發(fā)和難治AML的治療可選用以下方案
①無交義耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案；②中、大劑量阿糖胞苷組成的聯(lián)合方案；③HSCT；④臨床試驗：如耐藥逆轉(zhuǎn)劑、新的靶向藥物（如FLT3抑制劑等）、生物治療等。再誘導(dǎo)達CR后應(yīng)盡快行allo-HSCT。復(fù)發(fā)的急性早幼粒細胞白血病選用ATO±ATRA再誘導(dǎo)，CR后融合基因轉(zhuǎn)陰者行自體HSCT或砷劑（不適合移植者）鞏固治療，融合基因仍陽性者考慮allo-HSCT或臨床試驗。
老年急性白血病（AL）的治療
多數(shù)大于60歲的AL病人化療需減量用藥，以降低治療相關(guān)死亡率。少數(shù)體質(zhì)好、支持條件佳者可采用類似年輕病人的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行減低劑量預(yù)處理的allo-HSCT。由骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化面來、繼發(fā)于某些物理化學(xué)因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型及突變攜帶者，更應(yīng)強調(diào)個體化治療，如采用表觀遺傳學(xué)調(diào)控藥物治療或支持治療等。
預(yù)后
AL若不經(jīng)治療，平均生存期為3個月左右，短者甚至在確診數(shù)天后死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，不少病人可長期存活。對于ALL，1-9歲且白細胞<50×109/L并伴有超二倍體或t（12；21）者預(yù)后最好，80%以上病人能夠獲得長期DFS甚至治愈。急性早幼粒細胞白血病若能避免早期死亡則預(yù)后良好，多可治愈。老年、高白細胞的AL預(yù)后不良。繼發(fā)性AL、復(fù)發(fā)、多藥耐藥、需多療程化療方能緩解以及合并髓外白血病的AL預(yù)后較差。需要指出的是，某些指標的預(yù)后意義隨治療方法的改進而變化，如L3型B-ALL的預(yù)后經(jīng)高劑量、短療程、充分CNSL防治的強化治療已大為改觀，50%～60%的成人病人可以長期存活，加用抗CD20單克隆抗體后生存率進一步提高。
兒童急淋預(yù)后良好的年齡界限是1~9.9?歲，兒童急淋中大齡兒童較1~9.9歲兒童的預(yù)后差；而成人急淋中，青少年及年輕成人（adolescents?and?young?adults，AYAs）相對于年長成人預(yù)后好。由于化療策略的改進，AYAs急淋接受經(jīng)典或借鑒兒童急淋的治療模式，療效明顯優(yōu)于接受成人急淋治療模式，長期無病生存率提高到63%~80%。
預(yù)防
1.避免暴露在射線環(huán)境中
射線照射、等物質(zhì)，可能誘發(fā)白血病。現(xiàn)代環(huán)境如新房、新車等存在射線、氡等物質(zhì)，屬于易感環(huán)境，平時應(yīng)避免暴露在這些易感環(huán)境中。
2.避免熬夜，不濫用藥物
經(jīng)常熬夜，勞累失眠，飲食不節(jié)等，導(dǎo)致臟功能失調(diào)，氣血陰陽失衡。疾病失治，濫用藥物，損傷脾胃腎，以致運化功能失常，氣血陰精虧損，導(dǎo)致疾病發(fā)生。故應(yīng)勞逸結(jié)合，合理飲食，注意營養(yǎng)，避免熬夜，不濫用藥物。
歷史
發(fā)現(xiàn)史
白血病的早期歷史可以追溯到200多年前。1811年，出生于格拉斯哥的愛丁堡醫(yī)學(xué)教授彼得·卡倫用無法解釋的乳白色血液定義了一例脾炎。威爾普于1825年定義了白血病的相關(guān)癥。阿爾弗雷德·唐內(nèi)在1844年發(fā)現(xiàn)了白細胞的成熟停滯。1845年約翰·貝內(nèi)特根據(jù)顯微鏡下膿性白細胞的積累，將這種病命名為白血病。
研究史
白血病的治療探索經(jīng)歷了漫長的過程。1845年，白血病被稱為全身性疾病；在1948年，第一份關(guān)于白血病療法的報告發(fā)布；直到1900年，才弄清楚白血病是多因素疾病，而非單一疾病。
1844年，阿爾弗雷德·唐內(nèi)記錄了對一名44歲患有脾腫大的女性的血液樣本的觀察結(jié)果，描述了從患者身上提取的血液的組織學(xué)形態(tài)，唐內(nèi)注意到增加的原始細胞數(shù)量看起來與正常免疫細胞相同，并由此推斷白細胞的增加是由分化停滯引起的，這是白血病的主要特征。唐內(nèi)是第一位對觀察到的白血病患者的血液成分改變進行精確顯微鏡檢查、描述和說明的醫(yī)生。
1845年，英國醫(yī)生約翰·貝內(nèi)特將這一疾病命名為“白細胞增多癥”，并首次指出白細胞的異常累積是一種全身性的血液學(xué)。同年，德國醫(yī)生魯?shù)婪颉の籂枃[在對一名50歲的女性進行的尸檢中有了重要發(fā)現(xiàn)，他觀察到紅細胞數(shù)量減少，而白細胞數(shù)量增加。魏爾嘯認為，血液外觀的改變是由于正常生成的紅細胞和白細胞之間的異常平衡。1845年11月，魏爾嘯發(fā)表了關(guān)于“weisses blut”（德語，意為“白血”）的手稿。1847年，魏爾嘯在檢查了幾個白血病病例后，第一個成功地區(qū)分了脾白血病和淋巴白血病。
1846年，時任圣喬治醫(yī)院研究員的亨利·富勒（英文：Henry Fuller）發(fā)表了一篇病例報告，報告描述的患者脾臟和肝臟腫大，身體所有血管擴張，血液狀況改變。富勒在患者生前進行了三次血液檢查，患者去世后又檢查了一次。在這些檢查中，富勒發(fā)現(xiàn)了許多異常白細胞，它們大多數(shù)都比正常細胞大很多（即白血病原始細胞），且至少占患者血液的25%。富勒是第一位診斷出患者生前患有白血病的醫(yī)生。
治療史
1865年，1865年德國醫(yī)生Lissauer首次用含砷藥物治療白血病，開創(chuàng)了化學(xué)藥物治療白血病的先河。威廉·倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X射線，1903年，美國外科醫(yī)生尼古拉斯·森（Nicholas Senn）首次將X射線療法應(yīng)用于白血病治療。1942年，吉爾曼和飛利浦撰寫了第一份關(guān)于氮芥對淋巴組織作用的臨床報告，但由于戰(zhàn)爭形勢，直到4年后才發(fā)表這一結(jié)果。1946年，多位學(xué)者發(fā)布研究結(jié)果表明氮芥對慢性白血病有積極作用。
西德尼·法伯（Sidney Farber）觀察并認為，ALL等快速生長的腫瘤是由葉酸誘發(fā)的。因此，他推測葉酸拮抗劑可以抑制腫瘤生長。后來他報告了許多患有ALL的兒童病情暫時得到緩解，但沒有真正治愈的病例。1943年，葉酸被認為是造血的重要物質(zhì)，1946年，subbaRow首次將葉酸用于患者。1947年，Sidney Farber與SubbaRow合作表明，葉酸拮抗劑可以對兒童急性白血病的治療產(chǎn)生有效的影響，但是效果是暫時的。1947年和1948年對16名患有急性白血病的嬰兒和兒童進行的臨床試驗中，采用肌內(nèi)注射的方式給予氨基蝶呤，這項干預(yù)措施使10名患者的臨床、血液學(xué)和病理學(xué)證據(jù)得到重大改善。
西德尼·法伯于1948年提出現(xiàn)代白血病療法，引入酸性葉酸作為抗癌療法。法伯發(fā)表后，很多新的抗白血病藥物問世。1953年Burchenal和Lois Murphy證明嘌呤拮抗劑巰嘌呤對兒童白血病效果明顯。后來，其他抗白血病藥物被引入，如1961年的L-門冬酰胺酶、1962年的長春新堿。關(guān)于新藥療法治療過程的研究表明，自1964年至2014年，中位生存時間和長期生存明顯改善。
公共衛(wèi)生
2022年12月，在中國關(guān)于政協(xié)第十三屆全國委員會第五次會議第01046號（醫(yī)療衛(wèi)生類102號）提案答復(fù)的函中，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會表示將加快兒童惡性腫瘤優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局、加大兒童惡性腫瘤的醫(yī)療保障力度、加強兒童健康管理早期篩查力度并提高兒童腫瘤治療的專業(yè)性。在兒童惡性腫瘤用藥保障方面，治療兒童急性淋巴性白血病患者的一線治療藥物培門冬酶注射液等已納入醫(yī)保藥品目錄。
相關(guān)人物
魯?shù)婪颉の籂枃[
魯?shù)婪颉の籂枃[（德語：Rudolf Virchow，1821年10月13日-1902年9月5日），德國醫(yī)生、人類學(xué)家、病理學(xué)家、史前史學(xué)家、生物學(xué)家、作家、編輯和政治家，以促進公共衛(wèi)生而聞名，被譽為“現(xiàn)代病理學(xué)之父”。1845年，魏爾嘯在對一名50歲的女性進行的尸檢中有了重要發(fā)現(xiàn)，這一患者因腿部水腫、脾臟腫大、腹瀉和鼻出血等癥狀而住進了夏里特醫(yī)院。她的病情迅速惡化，并在三個月內(nèi)死亡。魏爾嘯在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了膿樣物質(zhì)，他觀察到紅細胞數(shù)量減少，而白細胞數(shù)量增加。魏爾嘯認為，血液外觀的改變是由于正常生成的紅細胞和白細胞之間的異常平衡，而這種逆轉(zhuǎn)的平衡似乎抑制了紅細胞。1845年11月，魏爾嘯發(fā)表了關(guān)于“weisses blut”（德語，意為“白血”）的手稿。
阿爾弗雷德·維爾波
阿爾弗雷德·維爾波（法語：Alfred Velpeau，1795年-1867年），法國醫(yī)生，于1823年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，于1833年成為巴黎大學(xué)外科系主任。1827年，維爾波在巴黎皇家醫(yī)學(xué)院發(fā)表了一份詳細的尸檢報告，病例為一位63歲的男性患者，該患者有明顯的腹部腫脹、發(fā)熱、無力和尿道結(jié)石等癥狀。其癥狀始于54歲，該疾病的穩(wěn)定階段持續(xù)了三年，之后患者因炎癥而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒，并陸續(xù)出現(xiàn)排尿困難、腫瘤占位等情況。維爾波在進行尸檢的過程中，其巨大的肝臟和脾臟立即引起了他的注意。患者的血液成分也發(fā)生了顯著的改變，如同稀粥一樣稠厚，看起來就像充滿膿液的血液。維爾波在報告中描述了這些相關(guān)癥狀，這些癥狀現(xiàn)在仍運用于白血病的早期診斷。維爾波描述了白血病癥狀與白細胞增多（牛乳狀血清）之間的聯(lián)系，并懷疑這種特殊的疾病與循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。
阿爾弗雷德·弗朗索瓦·唐內(nèi)
阿爾弗雷德·弗朗索瓦·唐內(nèi)（法語：Alfred Fran?ois Donné，1801-1878），顯微鏡、微生物學(xué)和血液學(xué)的先驅(qū)，陰道毛滴蟲的發(fā)現(xiàn)者。
1839年，一名44歲患有脾腫大的女性在巴黎迪厄醫(yī)院去世，唐內(nèi)檢查了該患者的血液，觀察到血液中一半的微粒看起來像“粘液小球”。1844年，唐內(nèi)在其手稿中簡要記錄了他的觀察結(jié)果。手稿中描述了從患者身上提取的血液的組織學(xué)形態(tài)，唐內(nèi)認為，醫(yī)生將血液中的“粘液小球”（即白細胞）的積聚誤認為是膿液。他注意到增加的原始細胞數(shù)量看起來與正常白細胞相同，這一發(fā)現(xiàn)讓唐內(nèi)認為，白細胞的增加是由分化停滯引起的，這仍然是白血病的主要特征。遺憾的是，唐內(nèi)沒有描述他檢查的白血病患者的相關(guān)癥狀，這名患者很可能患有慢性髓細胞性白血病。唐內(nèi)是第一位對觀察到的白血病患者的血液成分改變進行精確顯微鏡檢查、描述和說明的醫(yī)生。
約翰·貝內(nèi)特
約翰·貝內(nèi)特（英文：John Bennett），1833年在愛丁堡開始了他的醫(yī)學(xué)研究，并于1837年畢業(yè)。同年，獲得了“大腦生理學(xué)和病理學(xué)”的金牌。1841年教授組織學(xué)，強調(diào)顯微鏡對研究疾病的重要性，于1843年被任命為愛丁堡學(xué)院教授。
1845年，貝內(nèi)特檢查了一名28歲脾臟和肝臟肥大的男性患者的尸體，尸檢顯示直腸外側(cè)上痔靜脈有腫瘤，全身淋巴結(jié)腫大，并在血管中發(fā)現(xiàn)濃稠的奶油狀膿液。顯微鏡檢查顯示，患者的血清由凝固的纖維蛋白絲組成，與許多無色小體（即免疫細胞）混合。貝內(nèi)特描述了這一疾病的癥狀，并將其命名為“白細胞增多癥”，被稱為感染引起的疾病的繼發(fā)性表現(xiàn)。貝內(nèi)特是第一位指出白細胞的異常累積是一種全身性的血液學(xué)的醫(yī)生。
亨利·富勒
亨利·富勒（英文：Henry Fuller），曼徹斯特圣喬治醫(yī)院醫(yī)生及醫(yī)學(xué)法學(xué)講師。富勒于1846年當(dāng)選為圣喬治醫(yī)院的研究員，1862年成為理事會成員，1868年成為副主席。
1846年，富勒發(fā)表了關(guān)于一名22歲的男性患者的病例報告，該患者脾臟和肝臟腫大，身體所有血管擴張，血液狀況改變。其主要癥狀是四肢疼痛、頭痛、頭暈、直立性眩暈、無法入睡、食欲不振、惡心、嘔吐等。尸檢顯示一個巨大的腫瘤占據(jù)了他的左腹部。富勒在患者生前進行了三次血液檢查，患者去世后又檢查了一次。在這些檢查中，富勒發(fā)現(xiàn)了許多異常白細胞，它們大多數(shù)都比正常細胞大很多（即白血病原始細胞），且至少占患者血液的25%。富勒的病例報告準確地描述了異常白細胞的組成，是最早診斷出患者生前患有白血病的醫(yī)生。
研究進展
2024年，張孟孟等人研究甲基轉(zhuǎn)移酶樣蛋白（METTL）14對急性早幼粒白血病細胞增殖、凋亡、侵襲和遷移的調(diào)節(jié)作用，認為METTL14可促進NB4細胞增殖、遷移、侵襲，其機制可能與提高m6A修飾水平有關(guān)。
2024年，楊白梅等人研究全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合小劑量阿糖胞苷（Ara-C）對急性髓系白血病細胞磷脂酰肌醇3激酶（pi3k）/蛋白質(zhì)絲氨酸Thr激酶（AKT）信號通路的作用機制，認為Ara-C+ATRA能通過抑制PI3K/AKT信號通路激活，促進HL-60細胞凋亡。
參考資料 >
急性髓系白血病(AML).默沙東診療手冊 醫(yī)學(xué)專業(yè)人士版.2024-02-18
急性淋巴細胞白血病(ALL).默沙東.2023-04-17
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.who.2024-02-02
The discovery and early understanding of leukemia.Science Direct.2023-04-15
骨髓增生異常綜合征(MDS).默沙東診療手冊（醫(yī)學(xué)專業(yè)人士版）.2023-08-05
巨幼細胞性貧血.默沙東.2023-06-18
關(guān)于政協(xié)第十三屆全國委員會第五次會議第01046號（醫(yī)療衛(wèi)生類102號）提案答復(fù)的函.國家衛(wèi)生健康委員會.2023-04-21