外陰及陰道炎癥是婦科學最常見的疾病，感染性陰道炎主要包括前庭大腺炎癥、滴蟲陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細菌性陰道病、老年性陰道炎、嬰幼兒外陰陰道炎。
這些炎癥常發生于性活躍期女性、絕經后婦女、嬰幼兒及免疫力低下者。其主要癥狀包括陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感、陰道和女性外生殖器疼痛、性交痛、排尿痛等。分泌物的性狀和氣味因病因不同而有所差異。
常見病因包括細菌感染、真菌感染、原生動物感染、激素水平變化、不良衛生習慣和性傳播等。疾病的發病機制常與陰道內正常菌群失調有關，如乳桿菌減少導致的pH升高，使得其他致病菌過度繁殖。
診斷主要依靠臨床表現和實驗室檢查，如濕片法、pH測定、細菌培養及病原學檢查。對有血性分泌物者需排除生殖道惡性腫瘤，對小陰唇粘連者需與外生殖器畸形鑒別。
治療原則包括消除病因、補充雌激素、使用抗生素及抗真菌藥物。局部用藥常用于輕度和局部感染，嚴重感染或全身癥狀則需全身用藥。常用藥物包括甲硝唑、替硝唑、克林霉素、克霉唑、咪康唑和制霉菌素。萎縮性陰道炎則主要通過補充雌激素改善癥狀。對復發性疾病，需進行長期鞏固治療以預防復發。
綜述?
女性外生殖器及陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發病。
外陰陰道與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕，易受污染；生育期婦女性活動較頻繁，且外陰陰道是分挽、宮腔操作的必經之道，容易受到損傷及外界病原體的感染；絕經后婦女及嬰幼兒雌激素水平低，局部抵抗力下降，也易發生感染。
病理生理
中醫病機
細菌性陰道病的病因病機
該病的發生，中醫多責之于肝、脾、腎三臟及風、冷、濕、熱之邪。
1、肝腎陰虛外陰、陰道為經絡叢集之處，宗筋聚集之所，沖任與足三陰經（足大陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經）均循此而過。肝藏血，主筋；腎藏精，主前后二陰。若因稟賦不足，房勞多產，精血耗傷，或七七之年，腎陰虧虛，天癸竭絕，沖任脈衰，陰血不足，不能德養陰戶，或陰虛火旺，傷陰灼絡而致。
2、肝經郁熱足厥陰肝經繞陰器，若內傷七情，肝郁氣滯證氣滯，郁久化熱，熱灼經絡。肝失疏泄，氣機不利，水濕運化失常，水濕內停與郁熱相搏結，致濕熱下注，直犯陰部，而生陰痛、帶下病等證。《精青主女科·帶下》說："婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經之郁火內熾，下克牌土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間。"
3、濕熱下注濕熱為病，有內生和外感之分。內生者多與脾虛肝郁或恣食育粱厚味有關。外感者，常因經行產后胞室空虛，濕熱邪毒乘虛而入，直犯陰器胞官而成帶下、陰痛等癥
滴蟲性陰道炎的病因病機
本病主要是因濕熱蘊結，蟲蝕陰中所致。
濕熱之邪有內外之分。如久居濕地等致濕邪外侵，郁而化熱，或月經周期、產后，濕熱邪毒乘虛而入，此為外感濕熱。若素體脾氣虛弱，或肝氣郁結，木克脾土，脾失健運，水濕內留，停注下焦，蘊而化熱，則為內生濕熱。濕熱蘊結，韌帶不固，則帶下增多，色黃。下焦濕熱，膀優失約則并發淋證；濕邪浸淫日久成毒，或感染熱毒邪氣，熱盛迫血妄行，或濕毒腐蝕肌膚，則可見帶下病膿血，或見"陰蝕"、"陰瘡"。濕腐生蟲，或攝生不慎，蟲邪直犯陰器，蟲蝕陰中則陰癢，陰中灼痛。
念珠菌性陰道炎病因病機
該病多因濕濁蘊結，感染邪毒所致。
1、濕濁蘊結牌虛濕阻，郁怒傷肝，濕濁蘊結，流注下焦，犯及陰部，濕腐生蟲面發病，或因久居濕地，感受濕邪，或攝生不慎，忽視衛生，蟲體邪毒直犯陰器致生本病。
2、陰虛夾濕房勞產眾，久病或孕后陰血虧虛，肝腎不足，不能德養竅道，病邪乘虛而入，發為本病。故臨床上消渴及妊娠者易屢患此疾。
老年性陰道炎的病因病機
該病主要機制為肝腎陰虛，濕熱下注。
1、肝腎陰虛年老體衰或手術切除卵巢后，精血不足，肝腎虧虛，沖任虛衰，帶脈失約，津液滲漏于下則帶下量多。陰陰虛火旺旺，灼傷脈絡，迫血外出，則帶下夾血，陰中灼熱而痛。陰血不足，陰竅先養，生風化燥則陰癢。
2、濕熱下注年老精血虧虛，陰竅失養，濕邪乘虛而入，或脾虛濕阻，與體內虛火相膠結，濕熱下注而致帶下、陰癢、淋證等諸病。或因攝生不慎，濕熱之邪直犯陰部而成。若濕熱煎熬日久，化腐成膿可使病情加重。
西醫病機
陰道的弱酸性環境能保持陰道的自潔功能。西醫認為陰道的環境經常受到宿主的代謝產物、細菌本身的產物及外源性因素（交配、沖洗及其他干擾）而不穩定。正常情況下，陰道內以陰道桿菌占優勢，還有少量厭氧菌、支原體及念珠菌病，這些菌群形成一種正常的生態平衡。但是，當人體免疫力低下、內分泌激素發生變化，或外來因素如組織損傷、性交，破壞了陰道的生態平衡時，這些常住的菌群會變成致病菌，沖破陰道屏障而引起感染。
引起女性陰道炎的病原體不外乎兩大來源，即來自原本寄生于陰道內的菌群，或來自外界入侵的病原體。正常情況下，陰道內以陰道桿菌占優勢，還有少量厭氧菌、支原體及念珠菌，這些菌群形成一種正常的生態平衡。但是，當人體免疫力低下、內分泌激素發生變化，或外來因素如組織損傷、性交，破壞了陰道的生態平衡時，這些常住的菌群會變成致病菌，沖破陰道屏障而引起感染。
分類
前庭大腺炎癥
前庭大腺炎癥由病原體侵入前庭大腺所致，可分為前庭大腺炎（bartholinitis）、前庭大腺膿腫（abscess of Bartholin gland）和前庭大腺囊腫（Bartholin cyst）。生育期婦女多見，幼女及絕經后期婦女少見。
病原體
多為混合性細菌感染，主要病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌。隨著性傳播疾病發病率的升高，奈瑟氏球菌及沙眼衣原體也成為常見病原體。
病原體侵犯腺管，初期導致前庭大腺導管炎，腺管開口往往因腫脹或滲出物凝聚而阻塞，分泌物積存不能外流，感染進一步加重則形成前庭大腺膿腫。
若膿腫消退后，腺管阻塞，膿液吸收后被黏液分泌物所替代，形成前庭大腺囊腫。前庭大腺囊腫可繼發感染，形成膿腫，并反復發作。
臨床表現
前庭大腺炎起病急，多為一側。初起時局部產生腫脹、疼痛、灼熱感，檢查見局部皮膚紅腫、壓痛明顯，患側前庭大腺開口處有時可見白色小點。
若感染進一步加重，膿腫形成并快速增大，直徑可達3-6厘米，患者疼痛劇烈，行走不便，膿腫成熟時局部可觸及波動感。少數患者可能出現發熱等全身癥狀，腹股溝淋巴結可呈不同程度增大。
當膿腫內壓力增大時，表面皮膚黏膜變薄，膿腫可自行破潰。若破孔大，可自行引流，炎癥較快消退而痊愈；若破孔小，引流不暢，則炎癥持續存在，并反復發作。
前庭大腺囊腫多為單側，也可為雙側。若囊腫小且無急性感染，患者一般無自覺癥狀，往往于婦科學檢查時方被發現；若囊腫大，可感到女性外生殖器墜脹或交配不適。檢查見患側陰道前庭窩外側腫大，在外陰部后下方可觸及無痛性囊性腫物，多呈圓形、邊界清楚。
治療
滴蟲陰道炎
滴蟲陰道炎（trichomonal 陰道炎, TV）是由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎癥，也是常見的性傳播疾病。
病原體
陰道毛滴蟲生存力較強，適宜在溫度25-40°C、pH5.2-6.6的潮濕環境中生長，在pH5.0以下環境中其生長受到抑制。
月經前后陰道pH發生變化，月經后接近中性，隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲得以繁殖，滴蟲陰道炎常于月經前后發作。滴蟲能消耗或吞噬陰道上皮細胞內的糖原，阻礙DL-乳酸生成，使陰道pH升高。滴蟲能消耗氧，使陰道成為厭氧環境，易致厭氧菌繁殖，約60%的患者同時合并細菌性陰道病。
陰道毛滴蟲還能吞噬精子，影響精子在陰道內存活。滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、腎盂，可以引發多種癥狀。
傳播方式
經性交直接傳播是其主要傳播方式。滴蟲可寄生于男性的包皮皺褶、尿道或前列腺中，男性感染滴蟲后常無癥狀，易成為感染源。滴蟲也可通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等間接傳播。
臨床表現
潛伏期為4-28天。25%-50%的患者在感染初期無癥狀。
主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或出現灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物的典型特點為稀薄膿性、泡沫狀、有異味。分泌物呈灰黃色、黃白色并呈膿性是因其中含有大量白細胞，若合并其他感染則呈黃綠色；呈泡沫狀、有異味是由于滴蟲無氧酵解糖類，產生腐臭氣體所致。
痛癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛的癥狀，有時可有血尿。檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸；部分無癥狀感染者陰道黏膜無異常改變。
診斷
根據典型臨床表現容易診斷，陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。最簡便的方法是濕片法，取0.9%氯化鈉溫溶液1滴放在玻片上，在陰道側壁取典型分泌物混于其中，立即在低倍光鏡下尋找滴蟲。顯微鏡下可見到呈波狀運動的滴蟲及增多的免疫細胞被推移。此方法的敏感性為60%-70%。陰道分泌物智能化檢測系統及分子診斷技術可提高滴蟲檢出率。取分泌物前24-48小時避免交配、陰道灌洗或局部用藥。取分泌物時陰道窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應及時送檢并注意保暖，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。分泌物革蘭染色涂片檢查會使滴蟲活動減弱，造成檢出率下降。
本病應與需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis, AV）相鑒別，兩者陰道分泌物性狀相似，稀薄、泡沫狀、有異味。主要通過實驗室檢查鑒別。滴蟲陰道炎濕片檢查可見滴蟲，而AV常見的病原菌為B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌及腸球菌等需氧菌，鏡下可見大量中毒白細胞和大量雜菌，乳桿菌屬減少或消失，陰道分泌物中凝固酶和葡萄糖醋酸酶可呈陽性。此外，因滴蟲陰道炎可合并其他性傳播疾病，如HIV、黏液膿性宮頸炎等，診斷時需特別注意。
治療
滴蟲陰道炎患者可同時存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴蟲感染，治愈此病需全身用藥，并避免陰道沖洗。主要治療藥物為硝基咪唑類藥物。
外陰陰道假絲酵母菌病
外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis, VVC），曾稱念珠菌性陰道炎，是由假絲酵母菌引起的常見女性外生殖器陰道炎癥。國外資料顯示，約75%的婦女一生中至少患過1次VVC，45%的婦女經歷過2次或2次以上的發病。
病原體及誘發因素
80%-90%的病原體為白色念珠菌，10%-20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。假絲酵母菌適宜在酸性環境中生長，其陰道pH通常<4.5。假絲酵母菌對熱的抵抗力不強，加熱至60°C，1小時即死亡；但對干燥、日光、紫外線及化學制劑等因素的抵抗力較強。
白假絲酵母菌為雙相菌，有酵母相和菌絲相。酵母相為孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用；菌絲相為孢子伸長形成假菌絲，具有侵襲組織的能力。10%-20%的非孕婦女及30%的孕婦陰道中可能黏附有假絲酵母菌寄生，但菌量極少，呈酵母相，并不引起炎癥反應；在宿主全身及陰道局部細胞免疫能力下降時，假絲酵母菌轉化為菌絲相，大量繁殖生長侵襲組織，引起炎癥反應。
發病的常見誘因有：長期應用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑以及接受大量雌激素治療等。胃腸道假絲酵母菌感染者糞便污染陰道、穿緊身化纖內褲及肥胖使女性外生殖器局部溫度與濕度增加，也是發病的影響因素。
傳播途徑
主要為內源性傳染，假絲酵母菌作為機會致病菌，除陰道外，也可寄生于人的口腔、腸道，這三個部位的假絲酵母菌可互相傳染，也可通過交配直接傳染。少部分患者通過接觸感染的衣物間接傳染。
臨床表現
主要表現為外陰陰道痛癢、陰道分泌物增多。外陰陰道痛癢癥狀明顯，持續時間長，嚴重者坐立不安，以夜晚更加明顯。部分患者有外陰部灼熱痛、性交痛以及排尿痛，尿痛是排尿時尿液刺激水腫的外陰所致。陰道分泌物的特征為白色稠厚，呈凝乳狀或豆腐渣樣。婦科學檢查可見外陰紅斑、水腫，可伴有抓痕，嚴重者可見皮膚皸裂、表皮脫落。陰道黏膜紅腫，小陰唇內側及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面，急性期還可見到糜爛及淺表潰瘍。
外陰陰道假絲酵母菌病可分為單純性VVC和復雜性VVC，后者占10%-20%。單純性VVC包括非孕期婦女發生的散發性、白色念珠菌所致的輕或中度VVC；復雜性VVC包括非白假絲酵母菌所致的VVC、重度VVC、復發性VVC、妊娠期VVC或其他特殊患者如未控制的糖尿病、免疫低下者所患VVC。
診斷
對有陰道炎癥癥狀或體征的婦女，若在陰道分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲即可確診。可用濕片法或革蘭染色檢查分泌物中的芽生孢子和假菌絲。濕片法多采用10%氫氧化鉀溶液，可溶解其他細胞成分，提高假絲酵母菌檢出率。對于有癥狀而多次濕片法檢查為陰性或治療效果不好的難治性VVC病例，可采用培養法同時進行藥敏試驗。
VVC合并細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎是常見的陰道混合性感染的類型，實驗室檢查可見到兩種或以上致病微生物。pH測定具有鑒別意義，若VVC患者陰道分泌物pH>4.5，需要特別注意存在混合感染的可能性，尤其是合并細菌性陰道病的混合感染。
本病癥狀及分泌物性狀與細胞溶解性陰道病（cytolytic vaginosis, CV）相似，應注意鑒別。CV主要由乳桿菌屬過度繁殖，pH過低，導致陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂而引起相應臨床癥狀的一種疾病。常見臨床表現為外陰痛癢、陰道燒灼樣不適，陰道分泌物性質為黏稠或稀薄的白色干酪樣。兩者主要通過實驗室檢查鑒別，VVC鏡下可見到芽生孢子及假菌絲，而CV可見大量乳桿菌和上皮溶解后細胞裸核。
治療
消除誘因，根據患者情況選擇局部或全身抗真菌藥物，以局部用藥為主。
細菌性陰道病
細菌性陰道病（bacterial vaginosis, BV）是陰道內正常菌群失調所致的，以帶有魚腥臭味的稀薄陰道分泌物增多為主要表現的混合感染。
病因
正常陰道菌群以乳桿菌屬占優勢。若產生H?O?的乳桿菌減少，陰道pH升高，陰道微生態失衡，其他微生物大量繁殖，主要有加特納菌，還有其他厭氧菌，如動彎桿菌、普雷沃氏菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等，以及人型支原體感染，導致細菌性陰道病。促使陰道菌群發生變化的原因仍不清楚，可能與頻繁交配、反復陰道灌洗等因素有關。
臨床表現
帶有魚腥臭味的稀薄陰道分泌物增多是其臨床特點，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感，性交后癥狀加重。分泌物呈魚腥臭味，是厭氧菌產生的胺類物質（尸胺、腐胺、三甲胺）所致。10%-40%的患者無臨床癥狀。檢查時陰道黏膜無明顯充血等炎癥表現。分泌物呈灰白色、均勻一致、稀薄狀，常黏附于陰道壁，但容易從陰道壁拭去。
診斷
主要采用Amsel臨床診斷標準，下列4項中具備3項，即可診斷為細菌性陰道病，多數認為線索細胞陽性為必備條件。
除上述臨床診斷標準外，還可應用Nugent革蘭染色評分，根據陰道分泌物的各種細菌相對濃度進行診斷。目前有研究顯示厭氧菌生成酶的檢測有助于細菌性陰道病的輔助診斷，大部分患者唾液酸苷酶陽性。細菌性陰道病由陰道微生物菌群失調造成，因此細菌培養在診斷中意義不大。
治療
治療選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長而不影響乳桿菌生長，是較理想的治療藥物。
萎縮性陰道炎
萎縮性陰道炎（atrophic 陰道炎）為雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染為主的陰道炎癥。常見于自然絕經或人工絕經后的婦女，也可見于產后閉經、接受藥物假絕經治療者。
病因
絕經后婦女因卵巢功能衰退或缺失，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮細胞內糖原減少，陰道內pH升高（多為5.0-7.0），嗜酸的乳桿菌不再為優勢菌，局部抵抗力降低，以需氧菌為主的其他致病菌過度繁殖，從而引起炎癥。
臨床表現
主要癥狀為女性外生殖器灼熱不適、痛癢，陰道分泌物稀薄，呈淡黃色；感染嚴重者陰道分泌物呈膿血性。可伴有性交痛。檢查時見陰道皺襞消失、萎縮、菲薄。陰道黏膜充血，有散在小出血點或點狀出血斑，有時見淺表潰瘍。
診斷
根據絕經、卵巢手術史、盆腔放射治療史及臨床表現，排除其他疾病，可以診斷。陰道分泌物鏡檢見大量免疫細胞而未見滴蟲性陰道炎、假絲酵母菌等致病菌。萎縮性陰道炎患者因受雌激素水平低落的影響，陰道上皮脫落細胞量少且多為基底層細胞。對有血性陰道分泌物者，應與生殖道惡性腫瘤進行鑒別。對出現陰道壁肉芽組織及潰瘍情況者，需行局部活組織檢查，以與陰道癌相鑒別。
治療
治療原則為補充雌激素，增加陰道抵抗力；使用抗生素抑制細菌生長。
嬰幼兒外陰陰道炎
嬰幼兒外陰陰道炎（infantile 陰道炎）是因嬰幼兒外陰皮膚黏膜薄、雌激素水平低及陰道內異物等所致的外陰陰道繼發感染。常見于5歲以下嬰幼兒，多與外陰炎并存。
病因
由于嬰幼兒的解剖和生理特點，其外陰陰道容易發生炎癥。
常見病原體有大腸桿菌及葡萄球菌、鏈球菌等，奈瑟氏球菌、陰道毛滴蟲、白色念珠菌也為常見病原體。病原體常通過患病成人的手、衣物、毛巾、浴盆等間接傳播。
臨床表現
主要癥狀為陰道分泌物增多，呈膿性。臨床上多由監護人發現嬰幼兒內褲有膿性分泌物而就診。大量分泌物刺激引起外陰痛癢，患兒哭鬧、煩躁不安或用手抓撓外陰。部分患兒伴有下尿路感染，出現尿急、尿頻、尿痛。檢查可見外陰、陰蒂、尿道口、陰道口黏膜充血、水腫，有時可見膿性分泌物自陰道口流出。病情嚴重者，外陰表面可見潰瘍，小陰唇可發生粘連。粘連的小陰唇有時遮蓋陰道口及尿道口，粘連的上、下方可各有一裂隙，尿自裂隙排出。
診斷
嬰幼兒語言表達能力差，采集病史時常需詳細詢問患者監護人。結合癥狀及查體所見，通常可做出初步診斷。可用細棉拭子或吸管取陰道分泌物作病原學檢查，以明確病原體；必要時做細菌及真菌培養。必要時還應做肛診以排除陰道異物及腫瘤。對有小陰唇粘連者，應注意與外生殖器畸形鑒別。
治療
參考資料 >
陰道毛滴蟲病診治指南解讀，主任帶你劃重點！.丁香園.2024-08-13
中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識.中華傳染病雜志.2024-08-13
細菌性陰道病診治指南（2021修訂版）.中華婦產科雜志.2024-08-13