綠膿桿菌（學(xué)名：Pseudomonas aeruginosa），又稱銅綠假單胞菌，是假單胞菌科、假單胞菌屬細(xì)菌，廣泛存在于自然界中，常寄居在人畜腸道和皮膚上，在一定程度下對(duì)人或動(dòng)物致病，且對(duì)植物亦是機(jī)會(huì)性感染的。感染后因膿汁和滲出液等病料呈綠色，故名。如綠膿桿菌肺炎、中耳炎、角膜炎等。
綠膿桿菌是1872年由施羅特首先命名。1882年，格雷薩德從臨床膿液標(biāo)本中分離到該菌。該菌為需氧菌，革蘭氏陰性，大為1.5~3.0μm×0.5~0.8μm，單個(gè)、成對(duì)或偶爾成短鏈，具有1~3根鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，能形成莢膜；在普通培養(yǎng)基上易于生長(zhǎng)，培養(yǎng)適宜溫度為35度，PH值為7.2；能分解葡萄糖、伯膠糖、單奶糖等；有O抗原和H抗原，S抗原和菌毛抗原均有良好的免疫原性。
綠膿桿菌傳播途徑多樣化，可以通過污染醫(yī)療器具和帶菌醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致醫(yī)源性感染，人體感染后臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳翠綠色膿痰、高熱等，輔助檢查有血常規(guī)、血液生化、病原學(xué)檢查。治療方法以藥物治療為主，對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成芐青霉素，如羧芐西林、阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。
歷史
綠膿桿菌是1872年由施羅特（Schroeter）首先命名，也稱綠膿假單細(xì)胞菌。1882年，格雷薩德（Gressard）從臨床膿液標(biāo)本中分離到該菌，因其膿液呈綠色，故被命名為銅綠假單細(xì)胞菌。1976年，范·通德（Van Tonder）報(bào)道綿羊的綠色羊毛病。1901年，普爾斯（Poels）等報(bào)道犢牛腹瀉糞中檢到該菌。1950年，塔克（Tucker）報(bào)道該菌引起奶牛乳腺炎。
病原學(xué)
形態(tài)結(jié)構(gòu)
根據(jù)對(duì)假單胞rRNA/DNA雜試驗(yàn)得出的rRNA同源性結(jié)果分析為5個(gè)群，綠膿桿菌為Ⅰ群。該菌為需氧或兼性厭氧菌，革蘭氏陰性，是一種細(xì)長(zhǎng)的中等大桿菌，大為1.5~3.0μm×0.5~0.8μm，單個(gè)、成對(duì)或偶爾成短鏈，具有1~3根鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，能形成芽孢和莢膜。
生物學(xué)特征
生化反應(yīng)
綠膿桿菌能分解葡萄糖、伯膠糖、單奶糖、甘露糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣；不能分解乳糖、蔗糖、麥芽糖、低聚果糖和棉子糖、液化明膠，不產(chǎn)靛基質(zhì)，不產(chǎn)H?S、MR和VP試驗(yàn)均為陰性。分解尿素，氧化酶（根據(jù)細(xì)胞色素氧化酶陽(yáng)性與腸桿菌科細(xì)菌區(qū)分）、觸酶試驗(yàn)為陽(yáng)性，能還原硝酸鹽（可利用硝酸鹽作為受氫體在厭氧條件下生長(zhǎng)），利用檸檬酸。
在普通培養(yǎng)基上易于生長(zhǎng)，4℃下不生長(zhǎng)，42℃可生長(zhǎng)，最適溫度35℃，最適pH為7.2。菌落中等大小、光滑、微隆起、邊緣整齊或波狀。由于產(chǎn)生水溶性的綠膿素（藍(lán)綠色）、綠膿熒光素（黃綠色）和膿紅素，使培養(yǎng)基變?yōu)辄S綠色，數(shù)日后，培養(yǎng)基的綠色逐漸變深，菌落表明呈現(xiàn)金屬光澤。還可產(chǎn)生紅膿素、黑膿素。在血瓊脂上該菌能產(chǎn)生綠膿酶，可將紅細(xì)胞溶解，故菌落周圍出現(xiàn)溶血性貧血環(huán)。在SS、麥康凱培養(yǎng)基上，菌落為無色半透明小菌落，中央可呈棕色，有生姜氣味。在普通肉湯培養(yǎng)基中呈均勻渾濁、黃綠色，可以看到長(zhǎng)絲狀形態(tài)。液體上部的細(xì)菌發(fā)育更旺盛，表明形成一層很厚的菌膜。脫氧核糖核酸中的G+C含量為57~70摩爾%。
抗原構(gòu)造與分型
綠膿桿菌有O抗原和H抗原，S抗原和菌毛抗原均有良好的免疫原性。O抗原有兩種成分，一是內(nèi)毒素蛋白（外膜蛋白），為一種保護(hù)性抗原；二是脂多糖，與特異性有密切關(guān)系。應(yīng)用O抗原進(jìn)行血清學(xué)分型，有20個(gè)血清型。此外，還可用噬菌體、細(xì)菌素和綠膿素進(jìn)行分型。該菌還可產(chǎn)生內(nèi)毒素，外毒素A、S，致死毒素，腸毒素，溶血性貧血毒素，殺白細(xì)胞素及胞外酶（如Caspase-3、膠原酶、卵磷脂酶、纖維蛋白酶等），是人畜致病因子。
抵抗力
綠膿桿菌對(duì)化學(xué)藥物的抵抗力比一般革蘭氏陰性菌強(qiáng)大，1:2000的洗必太、度米芬和新潔爾滅，1:5000的消毒凈在5分鐘內(nèi)均可將其殺死；0.5%~1%醋酸也可迅速使其死亡。芐青霉素對(duì)此菌無效；有些菌株對(duì)磺胺、鏈霉素、氯霉素敏感，但極易產(chǎn)生耐藥性；慶大霉素，多黏菌素B、E作用較明顯。
致病性
綠膿桿菌屬于條件致病菌，也是引起醫(yī)院感染的重要病原菌。內(nèi)毒素是其主要致病物質(zhì)，此外致病因子還包括菌毛、莢膜、外毒素和胞外酶等。綠膿桿菌的感染可以見于人體的任何部位和組織，但以皮膚黏膜受損處最為多見，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)切口等，亦可見于長(zhǎng)期接受化療或使用免疫抑制劑治療的患者。主要引起繼發(fā)感染，表現(xiàn)為局部化膿性炎癥；也可引起中耳炎、角膜炎、尿道炎、心瓣膜炎、膿胸、尿道感染、菌血癥、敗血癥等。
傳播機(jī)制
傳播途徑
綠膿桿菌傳播途徑多樣化，可以通過污染醫(yī)療器具和帶菌醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致醫(yī)源性感染，因此在醫(yī)療工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)院感染。
傳染機(jī)制
綠膿桿菌有多種有致病性產(chǎn)物，其內(nèi)毒素是引起膿毒綜合征或系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的關(guān)鍵因子。不過由于銅綠假單胞菌內(nèi)毒素的含量較低，故在發(fā)病上的作用要小于腸桿菌科細(xì)菌。其分泌的外毒素A（ExoA）是最主要的致病、致死性物質(zhì)，進(jìn)入敏感細(xì)胞后被活化而發(fā)揮毒性作用，使哺乳動(dòng)物的蛋白質(zhì)合成受阻并引起組織壞死，造成局部或全身性疾病過程。動(dòng)物模型表明給動(dòng)物注射外毒素A后，可出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死、肺出血、腎壞死及休克等，如注射外毒素A抗體則對(duì)銅綠假單胞菌感染有保護(hù)作用。銅綠假單胞菌尚能產(chǎn)生Caspase-3，有外毒素A和彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)則毒力最大；胞外酶S是銅綠假單胞菌所產(chǎn)生的一種不同于外毒素A的ADP核糖轉(zhuǎn)移酶，它可以破壞細(xì)胞骨架，從而促進(jìn)銅綠假單胞菌的侵襲擴(kuò)散，感染產(chǎn)此酶的銅綠假單胞菌患者，可有肝功能損傷而出現(xiàn)黃疸。此外，如堿性蛋白酶、磷酸酶、細(xì)胞毒素等銅綠假單胞菌外毒素亦常是造成組織破壞、細(xì)菌散布的重要原因。
綠膿桿菌是條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，活力較高的毒素亦不能引起病變。正常健康人血清中含有調(diào)理素及補(bǔ)體，可協(xié)助中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞殺滅銅綠假單胞菌，故亦不易發(fā)??；但如改變或損害宿主正常防御機(jī)制，如皮膚黏膜破損、留置導(dǎo)尿管、氣管切開插管，或免疫機(jī)制缺損如粒細(xì)胞缺乏、低蛋白血癥、各種腫瘤患者、應(yīng)用激素或抗生素者，在醫(yī)院環(huán)境中?？蓭Ьl(fā)展為感染。燒傷焦痂下，嬰兒和兒童的皮膚、臍帶和腸道，老年人的泌尿道，常常是銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)灶或入侵門戶。
綠膿桿菌一旦致病，由于其產(chǎn)生毒力因子的多樣性和復(fù)雜性，對(duì)人類來說十分棘手。這一病原體的致病機(jī)制中包含了所有主要的細(xì)菌毒力因子。
臨床表現(xiàn)
癥狀
常見癥狀
常見癥狀有咳嗽、咳痰，多數(shù)患者咳黃膿痰，少數(shù)咳典型的翠綠色膿痰，可以作為診斷特征，咯血少見。有明顯中毒癥狀，高熱、嗜睡、乏力、衰竭等敗血癥樣的全身表現(xiàn)。胸悶、氣短、進(jìn)行性發(fā)紺，心率相對(duì)緩慢。病情惡化時(shí)，可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭，進(jìn)入休克狀態(tài)。原有呼吸功能障礙的患者可發(fā)生呼吸衰竭。
非典型癥狀
由于綠膿桿菌分布廣泛，正常人皮膚，醫(yī)院的床褥、醫(yī)療器械，特別是霧化器和人工呼吸器?？煞蛛x到該菌?？赏ㄟ^多種途徑傳播給人，因此可引起呼吸系統(tǒng)以外的各種并發(fā)癥或感染。
綠膿桿菌敗血癥相對(duì)較為多見，患者可有弛張熱或稽留熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。
綠膿桿菌引起的心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心臟病基礎(chǔ)上、心臟直視手術(shù)所裝的人工瓣膜或靜脈吸毒者的自然瓣膜上。炎癥可發(fā)生在各個(gè)瓣膜，但以三尖瓣為多見。如發(fā)生在左心瓣膜有贅生物生長(zhǎng)，則預(yù)后嚴(yán)重。
綠膿桿菌所致尿路感染占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，特別常見于有過泌尿科操作、梗阻性腎病或接受廣譜抗生素的患者。40%綠膿桿菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。
綠膿桿菌性腦膜炎或腦膿腫其臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性中樞感染相同，但預(yù)后較差，病死率在60%以上。
消化道銅綠假單胞菌感染是敗血癥的重要入侵門戶之一，可在消化道的任何部位產(chǎn)生病變，可引起新生兒腹瀉、成人闌尾炎、直腸膿腫。
綠膿桿菌還可引起角膜潰瘍或角膜炎、中耳炎和乳突炎、鼻竇炎、多發(fā)性椎體骨髓炎等。
體征
常見體征
肺部體征無特殊，與一般肺炎相同。因其病變?yōu)?a href="/hebeideji/1529968468207550508.html">支氣管肺炎，故啰音多為散在性。部分融合成較大片浸潤(rùn)者，也可出現(xiàn)叩診呈濁音及管狀呼吸音等實(shí)變體征。
非典型體征
綠膿桿菌敗血癥皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后48~72小時(shí)，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會(huì)陰、臀部或腋下，偶見于口腔黏膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫。綠膿桿菌性角膜潰瘍由于綠膿桿菌能分泌熒光素及綠膿色素，所以附著在潰瘍面上的大量黏性分泌物呈淡綠色，為本病的特征之一。綠膿桿菌所致尿路感染、蜂窩織炎和骨髓炎、外耳炎、心內(nèi)膜炎體征與其他細(xì)菌所致類似，但預(yù)后較差，病死率高。
輔助檢查
血常規(guī)
發(fā)病時(shí)白細(xì)胞往往在正常范圍，數(shù)天后升高，可見幼稚細(xì)胞。白細(xì)胞＞20×109/L僅占15%。中性粒細(xì)胞大多增高，嗜酸性粒細(xì)胞也可增高，但對(duì)診斷無特異性。值得注意的是，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與預(yù)后有關(guān)，白細(xì)胞減少癥者經(jīng)治療逐漸升高則預(yù)后較好，臨床治愈率可達(dá)76%，反之則為43%。
血液生化
紅細(xì)胞沉降率增快，可出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥，此可能與感染時(shí)潛在的抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征有關(guān)。可出現(xiàn)肝腎功能損害。
病原學(xué)檢查
痰涂片
痰涂片是簡(jiǎn)單快速的檢查方法，肉眼觀察呈翠綠色或黃綠色，有銅綠假單胞菌的特殊氣味。涂片后進(jìn)行革蘭染色，可初步分辨革蘭染色陽(yáng)性與陰性菌，這對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果得出前指導(dǎo)抗生素的使用有一定的價(jià)值。
痰細(xì)菌培養(yǎng)
痰細(xì)菌培養(yǎng)是診斷病原體的主要方法。雖然痰從口咽部咳出時(shí)常被上呼吸道的正常菌群污染，培養(yǎng)結(jié)果不能真正代表肺部感染的致病菌，但是通過改進(jìn)痰液留取方法和培養(yǎng)方法，仍對(duì)臨床診斷有重要價(jià)值。痰培養(yǎng)前涂片檢查如每低倍視野鱗狀細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，則痰標(biāo)本來自下呼吸道的可能性大。痰定量培養(yǎng)法以菌濃度>10°cfu/mL為有意義的培養(yǎng)界閾。防污染下呼吸道分泌物標(biāo)本分離到綠膿桿菌是診斷綠膿桿菌肺炎比較可靠的證據(jù)。
診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
一般而言，臨床上如有下列情況應(yīng)考慮綠膿桿菌肺炎：①有慢性肺部疾病史且久咳不愈，痰量多且為黃綠膿痰或膿血痰；②有較長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素、抗生素治療史，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀加重；③胸部X線提示肺部病變廣泛，兩肺呈彌散結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀改變或小膿腫形成；④連續(xù)兩次痰培養(yǎng)檢出單一或優(yōu)勢(shì)綠膿桿菌。
綠膿桿菌肺炎雖具有某些臨床及X線特點(diǎn)，但確切的診斷仍有賴于病原學(xué)檢查。綠膿桿菌可作為正常菌群的一部分寄生于上呼吸道，應(yīng)用抗生素治療或危重患者均可有綠膿桿菌生長(zhǎng)。因此，普通痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌往往難以確定為肺部感染的病原。經(jīng)普通氣管鏡吸取下呼吸道分泌物也并不可靠，因氣管鏡經(jīng)口腔或鼻腔時(shí)，其頭部已被污染。故單一痰培養(yǎng)陽(yáng)性尚不足以診斷綠膿桿菌肺炎；必須視菌落多少，連續(xù)培養(yǎng)的多次結(jié)果，以及臨床情況包括患者的致病條件、病情發(fā)展與X線變化等進(jìn)行綜合判斷。
鑒別診斷
常見表現(xiàn)鑒別診斷
該病咯血痰多見，胸片可表現(xiàn)為一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉有實(shí)變征，有時(shí)可為小葉樣浸潤(rùn)，浸潤(rùn)中可有一到多個(gè)透明區(qū)。其鑒別可通過痰涂片、痰和血培養(yǎng)檢查。
發(fā)病誘因與臨床特點(diǎn)與綠膿桿菌肺炎相似，鑒別主要靠病原學(xué)檢查。痰涂片革蘭染色可與腸桿菌科細(xì)菌加以鑒別，綠膿桿菌菌體較長(zhǎng)，著色均勻，頭尾相接，配對(duì)出現(xiàn)；腸桿菌科菌體較寬，多呈雙極著色。此法簡(jiǎn)單迅速，準(zhǔn)確率在80%以上。
以高熱、痰中帶血，相對(duì)緩脈為常見表現(xiàn)，有時(shí)也可與綠膿桿菌肺炎混淆，但軍團(tuán)菌肺炎對(duì)紅霉素治療有效?？赏ㄟ^病原學(xué)檢查、血清間接免疫熒光抗體測(cè)定，或支氣管灌洗液直接熒光抗體檢查加以鑒別。
非典型表現(xiàn)鑒別診斷
與其他細(xì)菌引起的呼吸系統(tǒng)以外的感染做鑒別，鑒別主要靠病原學(xué)檢查。
干預(yù)治療
選擇敏感有效抗生素
選擇敏感有效抗生素是治療的中心環(huán)節(jié)。在病原培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)未有結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用適當(dāng)抗生素。
用藥方法
綠膿桿菌天生對(duì)大部分抗生素有抗藥性，而且能快速地產(chǎn)生抗藥性突變。一般結(jié)合兩種抗生素（氨基糖苷類抗生素，β-內(nèi)酰胺類抗生素或喹諾酮類抗生素）采用進(jìn)取的抗菌治療。頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮鈉的作用較強(qiáng)。其他β-內(nèi)酰胺類藥物如亞胺培南及氨曲南，氨基糖苷類如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星，氟喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星及氟羅沙星等也可使用。
治療矛盾
臨床上應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療時(shí)應(yīng)該注意，阿米卡星和妥布霉素對(duì)綠膿桿菌雖然有較好效果，但由于此類抗生素具有相當(dāng)?shù)哪I毒性及耳毒性，而綠膿桿菌性肺炎又多見于老年人或有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，這些患者或多或少已有一定腎功能受損，因而在很大程度上限制了它們的使用。
對(duì)策
對(duì)老年人或有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者或已有一定腎功能受損患者，可先考慮使用半合成芐青霉素、頭孢菌素或其他β-內(nèi)酰胺類藥物，如對(duì)上述藥物過敏或必須選用氨基糖苷類和氟喹諾酮類的患者使用時(shí)應(yīng)減量并密切觀察腎功能變化，一旦出現(xiàn)腎臟受損加重應(yīng)即時(shí)停用。
加強(qiáng)基礎(chǔ)病治療
綠膿桿菌性肺炎均發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者，故在抗感染的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療，加強(qiáng)局部引流和全身支持治療，提高免疫功能。如注意熱量供應(yīng)和蛋白質(zhì)補(bǔ)充，糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，重癥患者或粒細(xì)胞減少癥者可間斷輸注新鮮血或白細(xì)胞。
流行病學(xué)
綠膿桿菌在土壤、空氣和水中廣泛存在，在正常人畜的腸道和皮膚上也可發(fā)現(xiàn)，屬于自然狀態(tài)下正常菌，幾乎在任何環(huán)境中都有少量存在。它能在含有少量有機(jī)化合物的水中繁殖，特別是污水常常是有損傷宿主的感染源。醫(yī)院因器械污染和創(chuàng)傷感染及抗生素治療造成感染發(fā)病率為細(xì)菌感染的70%。報(bào)道感染除人外，動(dòng)物有牛、奶牛、羊、豬、犬、水貂、兔子、灰鼠、小鼠、雛雞、鴨。王文貴、張道永（1986—1990）對(duì)四川省20州18種畜禽與珍稀動(dòng)物調(diào)查，從奶牛、豬、雞、羊、兔等2244份材料中分到綠膿桿菌314株占26.8%；對(duì)747株綠膿桿菌用中國(guó)Ⅰ~Ⅶ型和Iats（國(guó)際抗原分型系統(tǒng)）的Ⅰ~XⅧ型標(biāo)準(zhǔn)株定型血清進(jìn)行凝集試驗(yàn)，證明屬于中國(guó)Ⅰ~Ⅷ型的菌株484株，占64.79%，其中以Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、XI等居多，另有263株不與中國(guó)菌型發(fā)生凝集反應(yīng)，即屬于Iats的Ⅲ、XV、XⅥ、XXⅡ型，而以Ⅲ型為主。動(dòng)物除了個(gè)體創(chuàng)傷感染外，往往會(huì)造成幼小畜禽的大群暴發(fā)，造成這種暴發(fā)型的先決條件是環(huán)境惡劣、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞運(yùn)輸?shù)仍驅(qū)е聦?duì)該菌入侵缺乏足夠的抵抗力。在群發(fā)時(shí)，往往分離到各種血清型菌株。
參考資料 >
綠膿桿菌.中國(guó)大百科全書.2025-02-07
Pseudomonas aeruginosa (Schroeter, 1872) Migula, 1900.itis.2025-02-07
最“熟悉”的“陌生”菌——揭開銅綠假單胞菌的神秘面紗.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院.2025-02-08