乳腺炎（Mastitis）是乳腺的急性化膿性感染，是產(chǎn)褥期的常見病，是引起產(chǎn)褥熱的原因之一，最常見于哺乳婦女，尤其是初產(chǎn)婦。
乳腺炎分為哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥、免疫功能低下患者乳腺炎癥、特異性乳腺炎癥和其他乳腺炎癥。哺乳期乳腺炎臨床表現(xiàn)為乳房疼痛，排乳不暢，乳腺局部出現(xiàn)腫塊，乳房皮膚可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。非哺乳期乳腺炎臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，可繼發(fā)急性感染。
成年女性乳房位于胸大肌淺面，約在第2至第6肋骨水平的皮下組織淺、深層之間。乳腺有15~20個腺葉，每一腺葉分成很多腺小葉，由小乳管和腺泡組成，以乳頭為中心呈放射狀排列。
1870年Goodman和Benson發(fā)現(xiàn)金金黃色葡萄球菌是急性乳腺炎的主要致病菌，1928年Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)芐青霉素、1932年Gerhard Domagk發(fā)現(xiàn)磺胺使急性乳腺炎的治療效果出現(xiàn)革命性改變。
哺乳期乳腺炎多見于產(chǎn)后2~6周及6個月后的嬰兒萌芽期，尤其初產(chǎn)婦多見，75%產(chǎn)后開始哺乳，大約50%及25%哺乳時間達(dá)到6個月和12個月，哺乳時間達(dá)6個月的哺乳期乳腺炎發(fā)生概率為15%~20%，其中53%發(fā)生在產(chǎn)后4周。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、針刺、超聲檢查。非哺乳期乳腺炎中，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎可以影響各年齡段的成年女性，而肉芽腫性小葉乳腺炎通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后5年內(nèi)，缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上作出診斷。乳腺炎的主要治療手段包括局部治療、抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗分枝桿菌治療等藥物及手術(shù)治療。
分型
乳腺炎分為哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥、免疫功能低下患者乳腺炎癥、特異性乳腺炎癥。
哺乳期乳腺炎
哺乳期乳腺炎是在各種原因造成的乳汁淤積基礎(chǔ)上，引發(fā)的乳腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴細(xì)菌感染。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程，將哺乳期乳腺炎分為乳汁淤積型、急性炎癥型、乳腺膿腫3種類型。
非哺乳期乳腺炎
非哺乳期乳腺炎是指發(fā)生在非哺乳期婦女的一組原因不明的乳腺良性疾病，主要臨床表現(xiàn)為乳房腫塊和乳腺膿腫。后期可形成相關(guān)瘺管、竇道或潰瘍；這些往往具有持久性和難以治愈性，自然病程約9~12個月，常反復(fù)發(fā)作。包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（MDE）/導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）、肉芽腫性小葉乳腺炎（GLM）。
醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥
根據(jù)感染起源和臨床特征分為：乳房腫物切除術(shù)后和放療后膿腫、假體周圍乳腺感染、遺留異物相關(guān)性感染、新生兒乳腺炎。
免疫功能低下患者乳腺炎癥
主要見于HIV感染者和服用免疫抑制劑患者。
特異性乳腺炎癥
包括乳腺結(jié)核、乳腺梅毒感染、乳腺放線菌病和布魯氏菌病、乳腺真菌感染、乳腺寄生蟲病。
病因
哺乳期乳腺炎
非哺乳期乳腺炎
1.PDM的始動原因尚不清楚，引起乳腺管堵塞和擴(kuò)張的主要原因包括：
2.GLM病因?qū)W尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：
醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥
免疫功能低下患者乳腺炎癥
除了金黃色葡萄球菌，結(jié)核分枝桿菌也是HIV感染者患乳腺膿腫的常見致病菌，表現(xiàn)為普通感染性膿腫，甚至成為HIV感染的首發(fā)癥狀，諾卡菌感染在免疫功能不全的患者中不少見。
特異性乳腺炎癥
危險因素
哺乳期乳腺炎
任何造成乳汁淤積和致病菌感染的因素都可能成為哺乳期乳腺炎發(fā)病的危險因素：
非哺乳期乳腺炎
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎發(fā)病的危險因素主要包括：乳管阻塞、細(xì)菌感染、吸煙史（包括二手煙）、乳頭內(nèi)陷等。肉芽腫性小葉性乳腺炎其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素（尤其是kroppenstetii棒狀桿菌屬感染）相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、種族差異等。
流行病學(xué)
國際流行病學(xué)
哺乳期乳腺炎多見于產(chǎn)后2~6周及6個月后的嬰兒萌芽期，尤其初產(chǎn)婦多見，75%產(chǎn)后開始哺乳，大約50%及25%哺乳時間達(dá)到6個月和12個月，哺乳時間達(dá)6個月的哺乳期乳腺炎發(fā)生概率為15%~20%，其中53%發(fā)生在產(chǎn)后4周。PDM占乳腺疾病的0.3%~2.0%，發(fā)病年齡見于性成熟后各個年齡段，高峰為40~49歲，40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。GLM好發(fā)于已婚、哺乳婦女，發(fā)病年齡在17~52歲之間，以30~40歲多見，于回乳后短時期內(nèi)發(fā)病。乳腺結(jié)核主要發(fā)生于結(jié)核病仍然流行的非發(fā)達(dá)國家，如非洲國家和印度地區(qū)，世界范圍內(nèi)，乳腺結(jié)核占乳腺外科疾病的0.1%~3%，西方發(fā)達(dá)國家0.1%，非洲等地區(qū)，占所有乳腺疾病的4%~6%。女性為主要患病群體，男性也有少量報道，好發(fā)于20~40歲之間的經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)及哺乳期女性。
中國流行病學(xué)
初產(chǎn)婦哺乳期乳腺炎的發(fā)生概率高于經(jīng)產(chǎn)婦（98.8%vs1.2%），哺乳期1個月內(nèi)多見（32%），約2.9%~15%進(jìn)展為乳腺膿腫。PDM占乳腺疾病的1.9%~5.0%，占乳腺良性疾病的比例為3.2%，發(fā)病平均年齡為34~46歲，40歲以下患者占64%。
病理學(xué)
哺乳期乳腺炎
病理改變?yōu)?a href="/hebeideji/2511796244928073134.html">軟組織急性化膿性炎癥。化膿性乳腺炎早期切面界限不清楚，暗紅、灰白相間，質(zhì)地軟，有炎性滲出物或膿性液體流出，晚期可形成界限相對清楚的膿腫。病變早期乳腺小葉結(jié)構(gòu)存在，乳腺及導(dǎo)管內(nèi)有乳汁淤積，大量中性粒細(xì)胞浸潤，此時病變范圍一般較局限，及時治療后炎癥消退，一般不留痕跡。病變發(fā)展，局部組織壞死，形成大小不一的化膿灶，并液化，乳腺小葉結(jié)構(gòu)破壞，如果病變繼續(xù)發(fā)展，小膿腫互相融合，形成乳腺膿腫。隨著炎癥的局限，組織細(xì)胞聚集，成纖維細(xì)胞及新生血管增生，最后形成纖維痕。
非哺乳期乳腺炎
臨床表現(xiàn)
哺乳期乳腺炎
非哺乳期乳腺炎
乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。
醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥
表現(xiàn)為乳房壓痛、水腫和疼痛。
特異性乳腺炎癥
檢查診斷
診斷原則
哺乳期乳腺炎
主要依靠臨床表現(xiàn)，產(chǎn)后哺乳的女性如出現(xiàn)患側(cè)乳房脹痛、壓痛、局部紅、腫、熱、痛，或伴有可捫及痛性腫塊，伴有不同程度發(fā)熱、乏力、頭痛等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，不難診斷。有波動的炎性腫塊，可用針刺獲得膿性液體，可明確診斷。超聲檢查對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷很有價值，且有定位作用。
乳汁淤積型
乳房局部腫脹、疼痛，血常規(guī)檢查：免疫細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白比例均不高。
急性炎癥型
在排除全身其他系統(tǒng)感染的前提下，出現(xiàn)以下任何一種情況即可診斷：
乳腺膿腫
可觸及波動感，明顯壓痛，可考慮行超聲檢查確診深部膿腫。
非哺乳期乳腺炎
缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上作出診斷，組織病理學(xué)檢查是非哺乳期乳腺炎分類診斷和確診的主要依據(jù)，取材方法推薦空芯針穿刺活檢（CNB），不建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
乳腺結(jié)核
由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且缺乏特異性，診斷以臨床表現(xiàn)結(jié)和流行病學(xué)資料、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)與免疫學(xué)診斷等檢查方法，確診需要病理檢查。
檢查項目
哺乳期乳腺炎
實(shí)驗室檢查
血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白用于判斷是否伴有細(xì)菌感染；伴有高熱（體溫≥38.5°C）者行血培養(yǎng)、藥敏試驗及血生化檢查；取乳汁、穿刺液或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗來指導(dǎo)抗生素的使用。
影像學(xué)檢查
1.乳腺超聲可用于區(qū)分哺乳期乳汁淤積、乳腺炎及乳腺膿腫。
2.乳腺X線檢查：一般不常規(guī)進(jìn)行，只有在需要與乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別時才進(jìn)行。
病理組織學(xué)檢查
正規(guī)抗感染治療1周若局部癥狀無緩解或加重，不能排除炎性乳腺癌或其他特殊感染類型時，應(yīng)考慮行空芯針穿刺活組織檢查明確組織學(xué)診斷。
非哺乳期乳腺炎
乳腺結(jié)核
鑒別診斷
乳房內(nèi)積乳性膿腫
需要與哺乳期乳腺炎鑒別，也多發(fā)生在哺乳期的婦女，表現(xiàn)為局部疼痛與腫塊，但無局部紅、腫、搏動性疼痛，也無發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身表現(xiàn)，鏡下乳腺管擴(kuò)張、積乳，伴有炎性細(xì)胞浸潤，而乳腺結(jié)構(gòu)破壞不明顯或比較局限。
乳房皮膚丹毒
需要與哺乳期乳腺炎鑒別，比較少見，有局部皮膚的紅、腫、熱、痛，但病變沿淺表淋巴管分布，界限較清楚，疼痛較輕，而全身毒血癥表現(xiàn)較為明顯，乳房內(nèi)一般無疼痛性腫塊。
炎性乳癌
也好發(fā)于妊娠或哺乳期女性，而且兩者有相似的臨床表現(xiàn)，如兩者均有乳房的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，但急性化膿性乳腺炎的乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊明顯，皮膚紅腫相對較局限，皮膚顏色為鮮紅。而炎性乳癌時皮膚改變廣泛，往往累及整個乳房，其顏色為暗紅或紫紅色。顯微鏡下，炎癥處乳腺管上皮細(xì)胞增生、變性，會出現(xiàn)一定程度的不規(guī)則性，但與乳腺癌的腫瘤性導(dǎo)管還是容易鑒別。
導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤
以黃色漿液性或漿液血性溢液為主要表現(xiàn)，乳管鏡檢查可見導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變。需要與導(dǎo)管周圍乳腺炎相鑒別。
乳腺癌
PDM以腫塊為表現(xiàn)時需要與乳腺癌相鑒別，PDM呈非膿腫性炎癥改變時要與炎性乳癌相鑒別，需進(jìn)行組織活檢。
結(jié)節(jié)病
與GLM相鑒別，結(jié)節(jié)病發(fā)生在乳腺與GLM臨床表現(xiàn)相似，但結(jié)節(jié)病是一種累及多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，還有皮膚、眼的病變。為自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解趨勢。
治療
哺乳期乳腺炎
治療原則
治療原則為保證充分休息，不中斷母乳喂養(yǎng)，有效移出乳汁，合理使用抗生素、止痛藥物，必要時適當(dāng)補(bǔ)液，形成膿腫者，提倡微創(chuàng)治療。
治療方法
包括局部治療、全身治療、哺乳期乳腺膿腫、回乳的處理以及特殊情況下的母乳喂養(yǎng)。
局部治療
主要目的是減輕局部水腫、有效排出淤積的乳汁，利于炎癥消散。包括乳房按摩、物理治療、藥物治療、乳頭皸裂及疼痛的處理。
全身治療
包括抗生素的使用、疼痛及發(fā)熱的處理以及支持治療。
乳腺膿腫的處理
超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)。大多數(shù)情況下，超聲引導(dǎo)下的穿刺引流可以代替外科切開引流成功治愈乳腺膿腫。中央?yún)^(qū)乳腺膿腫首選穿刺治療后，發(fā)現(xiàn)治療效果不佳應(yīng)盡早改為手術(shù)治療，首選小切口置管沖洗引流術(shù)。
回乳的處理
當(dāng)膿腫切開引流后，膿液污染乳頭乳暈區(qū)域，無法繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；膿腫切開引流后發(fā)生乳汁漏，影響膿腫愈合；因產(chǎn)婦身體狀況而不建議母乳喂養(yǎng)的，可進(jìn)行回乳。可選擇的藥物有：口服或肌肉注射雌激素類藥物；回乳過程應(yīng)循序漸進(jìn)，快速回乳易導(dǎo)致乳房過度充盈，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺炎的發(fā)生。
特殊情況下母乳喂養(yǎng)
即使母親在使用煙草、酒精和藥物的情況下，母乳喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)嬰兒最好的喂養(yǎng)方式，但是HIV感染者應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。母親為乙肝病毒感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24h內(nèi)給予特異性高效免疫球蛋白，繼之以乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)。若母親為巨細(xì)胞病毒感染癥或攜帶者，足月產(chǎn)嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)需暫停母乳喂養(yǎng)。母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)，需待乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。
非哺乳期乳腺炎
治療原則
乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎
外科手術(shù)為主，局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區(qū)段切除手術(shù)治愈。在病變急性期應(yīng)使用廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑控制炎癥反應(yīng)，手術(shù)宜在無明顯急性炎癥表現(xiàn)、腫塊穩(wěn)定且局限時進(jìn)行。手術(shù)原則是必須完整充分切除病灶，術(shù)中應(yīng)注意徹底切除所有肉眼可見的病變組織，盡可能保證陰性切緣，否則容易復(fù)發(fā)，合并有基礎(chǔ)病變（如乳頭內(nèi)陷）應(yīng)手術(shù)糾正；對反復(fù)發(fā)作形成竇道、病理學(xué)檢查確診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管周圍乳腺炎的病人采用抗分枝桿菌治療，治療方案可選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，并根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥，療程為9~12個月。
肉芽腫性小葉性乳腺炎
類固醇激素治療為主：一般甲潑尼龍片起始劑量20mg/d，癥狀緩解可逐漸減量，直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定，治療過程注意激素不良反應(yīng)。手術(shù)原則同乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎。對于腫塊局限者單純的類固醇激素治療可有效地避免手術(shù)且具有更好的美容效果。
難治性非哺乳期乳腺炎
表現(xiàn)為單個或多發(fā)乳腺膿腫，形成竇道及瘺管，多次治療后仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，應(yīng)先明確病理學(xué)診斷。
病理學(xué)診斷明確為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥/導(dǎo)管周圍乳腺炎時，可先嘗試給予三聯(lián)抗分枝桿菌藥物，待病變局限或者瘺管閉合后視情況行腫物切除或瘺管切除術(shù)以減少復(fù)發(fā)。
對病理學(xué)類型明確的難治性肉芽腫性小葉性乳腺炎病人，使用甲氨蝶呤，待病灶縮小或穩(wěn)定后聯(lián)合手術(shù)治療。
病理學(xué)診斷不典型時，多部位取材重復(fù)病理學(xué)檢查，仍不能明確者可試行抗分枝桿菌聯(lián)合類固醇激素治療。對于多個瘺口或者瘺口與乳腺皮膚粘連嚴(yán)重形成較大包塊者以及上述藥物治療效果不佳者，可行單純乳房切除術(shù)。
醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥
所有乳房腫物切除術(shù)后和放療后膿腫形成的膿腫均可行膿腫引流和抗生素治療；一旦發(fā)生假體周圍乳腺感染，通常要取出假體，在感染控制數(shù)月以后才可再重新植入假體，但不可保證不會再感染；對于新生兒乳腺炎，膿腫穿刺抽膿或切開引流均有效，很少復(fù)發(fā)，切口應(yīng)該避開乳頭下方的乳芽，并避免切除組織。
免疫功能低下患者乳腺炎癥
對乳腺膿腫患者，應(yīng)給予合理抗生素和膿腫引流治療。
特異性乳腺炎癥
預(yù)防
哺乳期乳腺炎
預(yù)防急性哺乳期乳腺炎的發(fā)生應(yīng)該從妊娠后期開始，至整個哺乳期結(jié)束。
預(yù)后
歷史
參考資料 >
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-04