風濕熱（rheumatic fever，RF）是一種反復鏈球菌感染后的急性或慢性自體免疫性疾病炎癥過程。
類風濕性關節炎熱的發病與環境、生活水平及A組鏈球菌風濕致病株的流行相關，臨床表現為關節炎、心臟炎，伴有發熱、皮疹、皮下結節、舞蹈病等。風濕熱的檢查手段包括常規實驗室檢查、鏈球菌感染指標（咽拭子鏈球菌培養、抗鏈球菌溶血素“O”滴度）、免疫學檢查等，前驅鏈球菌感染證據結合典型臨床表現可進行診斷。風濕熱主要的治療原則為消除鏈球菌感染灶并進行抗風濕治療，主要用藥有青霉素、阿司匹林、潑尼松等。
風濕熱多發于冬春陰雨季節，寒冷和潮濕是重要誘因。急性風濕熱可發生在任何年齡，最常見于5-15歲的兒童和青少年，平均3%的患者在鏈球菌性咽炎后發作急性風濕熱。男女發病率相似。復發多在初發后3~5年內，復發率高達5%-50%。1676年，西德納姆（Sydenham）最先將急性風濕病的臨床表現清楚地描述為“主要侵犯青少年的劇烈的游走性關節疼痛并伴有紅腫”，其描述即為后人所稱的風濕熱。
病因
類風濕性關節炎熱的發病與環境、生活水平及A組鏈球菌風濕致病株的流行相關。
A型鏈球菌感染雖與該病發病密切相關，但并非所有A組鏈球菌的血清型都能引起風濕熱。來自風濕性心臟病患者的單克隆抗體研究證據表明，A組鏈球菌的主要抗原如A組鏈球菌糖類抗原和N-乙氨基葡萄糖（GlcNAc）的自身抗體，能夠與人體心肌細胞中的肌球蛋白和腦細胞中的微管蛋白結合，而心肌細胞中的肌球蛋白和腦細胞中的微管蛋白分別與瓣膜表面內皮細胞的黏蛋白、腦細胞表面的神經節苷脂和多巴胺受體在分子結構上高度相似。因而，自身抗體可與人心臟瓣膜病內皮細胞、黏蛋白及黏性基底膜發生交叉反應；同時，外周血及心臟瓣膜病灶中的T細胞與鏈球菌M蛋白及心肌細胞肌球蛋白存在交叉反應。在風濕熱起病時，一方面，自身抗體攻擊瓣膜內皮細胞，導致T細胞活化內皮細胞滲入到瓣膜組織中，形成肉芽腫病灶和Aschoff小體。另一方面，自身抗體與A組鏈球菌糖類抗原、GlcNAc及心肌細胞肌球蛋白發生交叉反應，引起心肌炎癥，并進一步與風濕性心臟病進展過程中出現的相關多肽發生反應。舞蹈癥患者的GIcNAc自身抗體與腦組織中神經元細胞表面的神經節苷脂及多巴胺受體發生交叉反應，使神經元細胞發放信號，激活神經元細胞的鈣-鈣調蛋白依賴的蛋白激酶，導致神經精神行為異常和不自主肢體活動。
流行病學
風濕熱多發于冬春陰雨季節，寒冷和潮濕是重要誘因。急性風濕熱可發生在任何年齡，最常見于5-15歲的兒童和青少年，平均3%的患者在鏈球菌性咽炎后發作急性風濕熱。男女發病率相似。復發多在初發后3~5年內，復發率高達5%-50%。
流行病學研究顯示，A組乙型溶血性鏈球菌感染與風濕熱密切相關，并且感染途徑亦至關重要，鏈球菌咽部感染是該病發病的必要條件。A組乙型溶血性鏈球菌的感染往往與社會經濟因素相關，居室過于擁擠、營養低下及醫藥缺乏均利于鏈球菌繁殖和傳播，多構成風濕熱的流行。不同國家、地區的發病率差異較大，發病率較高的地區有中東、亞洲、東歐和澳大利亞（約10~350/10萬人每年），發病率較低的地區有美國和西歐（0.5~3/10萬人每年）。20世紀中期，世界各國風濕熱發病率明顯下降，尤其是發達國家，但其仍是導致發展中國家心血管疾病和死亡的重要因素。后來風濕熱在歐美等發達國家的發病率顯著下降，而在發展中國家仍是常見病。全世界每年有30萬-50萬新發風濕熱病例（其中約60%會發展為風濕性心臟病），在發展中地區，風濕熱每10萬人的發病數約為50人。
病理生理學
風濕熱早期以關節和心臟受累為最常見，而后期以心臟損害為最重要。按照病變的發生過程可以分為三期：變性滲出期、增殖期和硬化期，且該病常反復發作，上述三期的發展過程可交錯存在。
臨床表現
風濕熱具有多種臨床表現，可以為單一癥狀，也可為多種癥狀的組合。
咽痛
35%~60%患者可回憶起發病前1~5周有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染癥狀。多數患者在咽痛時未選擇就醫，或風濕熱患者出現咽痛未接受預防風濕熱的抗生素治療，如此時使用芐青霉素或適當的抗生素，風濕熱的風險可降低約80%。
發熱
大部分患者有不規則的低燒或中度發熱，但亦有呈弛張熱或持續低熱者。脈率加快，大量出汗，往往與體溫不成比例，少數患者發熱輕微而未被注意。
關節炎
總體來說，大約75%首次發作的風濕熱會出現關節炎。這種可能性隨著患者年齡的增長而增加。通常在鏈球菌感染后1個月內發作，因而抗鏈球菌抗體滴度常可增高。典型的關節炎是游走性多關節炎，常對稱累及膝、、肩、腕、肘、等大關節；可表現為關節痛，也可以呈現局部紅、腫、熱、痛等典型關節炎癥表現。多關節多見，如果在病程早期使用非甾體抗炎藥，在中高發病率地區（特別是南亞和大洋洲）越來越多地出現單關節炎病例。在大多數情況下，整個關節炎發作在幾天到1周內開始消退，2~6周內消失。關節功能完全恢復，不遺留關節強直和畸形。在非常罕見的情況下，風濕性關節炎會發生關節周圍纖維化，即所謂的Jaccoud關節病。典型多關節游走性近年少見。關節炎局部炎癥的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關系。
心臟炎
在風濕熱的首次發作中，30%~60%的患者發生心臟炎。這種情況在兒童更為常見。心臟炎為臨床最重要的表現，可表現為心動過速、心臟擴大、心音改變、心臟雜音、心律失常及心電圖異常或心力衰竭。心內膜炎在病理上極為常見。常累及左心房、左心室的內膜和瓣膜，二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之，三尖瓣和肺動脈瓣極少累及。凡有心肌炎者，幾乎均有心內膜受累的表現。心包炎出現于風濕熱活動期，與心肌炎同時存在，是嚴重心臟炎的表現之一。臨床表現為心前區疼痛，可聞及心包摩擦音，持續數天至2~3周，繼以心包積液，液量一般不多。X線檢查示心影增大呈燒瓶狀。心電圖示胸前各導聯ST段抬高。超聲心動圖示左室后壁的心外膜后有液性暗區存在。滲出物吸收后漿膜有粘連和增厚，但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病癥，極少發展成為縮窄性心包炎。值得注意的是，大多數風濕性心肌炎患者可無明顯的心臟癥狀，可能僅通過聽診或超聲心動圖診斷，當出現慢性瓣膜病變時，無明確的風濕熱病史。
舞蹈癥
發生在多達25%的5~12歲兒童風濕熱病例中，但在成人中非常罕見。女孩多見。多在鏈球菌感染后1~6個月發病。系風濕熱炎癥侵犯中樞神經系統，包括基底核、大腦皮質、小腦及紋狀體等所致，起病緩慢。像關節炎一樣，恢復后不會造成永久性損傷，但偶爾會持續2~3年。臨床表現為精神異常，起病時常有情緒不穩定，易激動，理解力和記憶力減退；不自主動作，面部表現為擠眉弄眼，搖頭轉頸，咧嘴伸舌；肢體表現為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節律的交替動作，上肢較下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失；肌力減退及脊髓小腦性共濟失調，肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重癥者坐立不穩，步態蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈癥可單獨出現，亦可伴有心臟炎等風濕熱的其他表現，但不與關節炎同時出現。孤立舞蹈癥患者可能缺乏先前鏈球菌感染的實驗室證據。
皮膚表現
滲出型可為蕁麻疹、斑丘疹、多形紅斑、結節性紅斑及環形紅斑，以環形紅斑較多見，具有診斷意義。常見于四肢內側和軀干，為淡紅色環狀紅暈，初出現時較小，以后迅速向周圍擴大，邊緣輕度隆起，環內皮膚顏色正常。有時融合成花環狀。紅斑時隱時現，可在幾分鐘內發展和消失，不癢不硬，壓之褪色，病變可間歇性持續數周至數月。在兒童風濕熱的首次發作中，約10%出現環形紅斑。像舞蹈癥一樣，皮膚表現在成年人中非常罕見。增殖型即皮下小結。結節如豌豆大小，數目不等，較硬，觸之不痛。常位于關節伸側及骨質隆起或腱膜附著處，與皮膚無粘連。皮下結節不常見，多伴有嚴重的心臟炎，是類風濕性關節炎活動的表現之一。
其他表現
除上述典型表現外，可出現多汗、瘀斑。偶可致腹膜炎，引起腹痛，可能為腸系膜血管炎所致，有時誤診為闌尾炎或急腹癥。有腎臟損傷時，尿中可出現紅細胞。肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。
檢查診斷
診斷標準
由于風濕熱臨床表現多樣化，且尚無特定的診斷試驗，因此正確的診斷尤為重要。瓊斯（Jones）標準在1944年首次建立，至今被多次修改或更新，最新版為2015年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）發布的修訂的Jones診斷標準。
2015年美國心臟協會修訂的Jones診斷標準
Ⅰ.主要表現：
（1）低風險人群［風濕熱發病率在學齡兒童（5~14歲）中小于2/10萬人每年，或所有風濕性心臟病患病率小于1/1000人每年］：①心臟炎癥（臨床或亞臨床；臨床心臟炎癥指聽診聞及二尖瓣和主動脈瓣反流雜音，亞臨床心臟炎癥指瓣膜區聽診無反流雜音，但超聲心動圖提示有心臟瓣膜病炎）；②關節炎（必須為多發性關節炎）；③舞蹈病；④環形紅斑；⑤皮下結節。
（2）中高風險人群：①心臟炎癥（臨床或亞臨床）；②關節炎：a.單發性關節炎或多發性關節炎；b.多發性關節痛（關節表現不能同時列為主要表現和次要表現）；③舞蹈病；④環形紅斑；⑤皮下結節。
Ⅱ.次要表現
（1）低風險人群：①多關節痛；②發熱，體溫≥38.5℃；③ESR≥60mm/1h和/或CRP≥3.0mg/dl；④心電圖：校正年齡后PR間期延長（如心臟炎癥已列為主要表現，則心電圖表現不能作為一項次要表現）。
（2）中高風險人群：①單關節痛；②發熱，體溫≥38.0℃；③ESR≥30mm/1h和/或CRP≥3.0mg/dl；④心電圖：校正年齡后PR間期延長。
Ⅲ.患者必須具備前驅鏈球菌感染證據。前驅GAS感染證據指：（1）ASO滴度或抗DNA酶-B滴度升高；（2）咽喉拭子培養乙型溶血性鏈球菌陽性；（3）快速鏈球菌抗原試驗陽性；滿足上述任意一項即可。
（1）初發風濕熱：兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現；
（2）復發風濕熱：兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現或三項次要表現。
但對下述三種情況，又未知風濕熱病因者，可不必嚴格遵循上述診斷標準，即可診斷風濕熱：以舞蹈病為唯一表現者；隱匿發病或緩慢發生的心臟炎癥；有風濕熱史或現患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發高度危險者。
檢查
實驗室檢查
常規實驗室檢查包括血、尿、糞常規、肝腎功能、血糖、電解質、血脂、心肌酶、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等。急性期ESR和CRP陽性率較高，可達80%。但就診較晚或遷延型風濕熱，ESR增快的陽性率僅60%左右，CRP陽性率可降至25%或更低。血清糖蛋白電泳α1和α2增高可達70%，較前兩者敏感。但風濕熱的診斷不能通過單一的實驗室檢查來確定。主要從兩方面協助診斷：確立先前的鏈球菌感染，以及風濕熱炎癥活動的證據。
鏈球菌感染指標
風濕熱炎癥活動的證據
心電圖及影像學檢查
風濕性心臟炎有竇性心動過速、P-R間期延長和各種心律失常等改變。超聲心動圖可發現早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可顯示輕癥及亞臨床型心肌炎。
鑒別診斷
其他關節炎
亞急性感染性心內膜炎
多見于原有心瓣膜病變者。有進行性貧血、脾大、點、瘀斑、杵狀指等，可有腦、腎或肺等不同部位的栓塞癥狀。反復血培養陽性。超聲心動圖可發現瓣膜贅生物。
病毒性心肌炎
發病前或發病時常有呼吸道或腸道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，極少侵犯心內膜。發熱時間較短，可有關節痛但無關節炎，心尖區第一心音減低，可聞及二級收縮期雜音，心律失常多見；無環形紅斑、皮下結節等。實驗室檢查示白細胞減少癥或正常，血沉、ASO、C反應蛋白均正常。補體結合試驗及中和抗體陽性。心肌活檢可分離出病毒。
鏈球菌感染后狀態（鏈球菌感染綜合征）
在急性鏈球菌感染的同時或感染后2～3周出現低燒、乏力、關節酸痛、血沉增快、ASO陽性，心電圖可有一過性期前收縮或輕度ST-T改變，但無心臟擴大和明顯雜音。經抗生素治療感染控制后，癥狀迅速消失。
治療
一般治療
適當休息，避免勞累和受刺激。風濕熱急性發作時須絕對臥床休息，無心肌炎者臥床休息2~3周，有心肌炎者應延長臥床時間，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續臥床休息3~4周后恢復活動。飲食應采取少量多餐，多攝取清淡、高蛋白、高糖飲食維持足夠的營養，以對抗發熱和感染。
消除鏈球菌感染灶
風濕熱一旦確診，即應給予一個療程的芐青霉素治療，以清除A組鏈球菌，即使咽培養陰性，亦應給予足療程。一般應用普魯卡因青霉素40萬~80萬單位，每天1次，肌內注射，共10~14天；或芐星青霉素120萬單位，肌內注射1次。口服阿莫西林[35~40mmg/（千克d），連續10天]、在已知對青霉素輕微過敏的患者中，頭孢菌素可能是最佳選擇。青霉素治療后出現血管水腫、低血壓或過敏史的患者應使用大環內乙酰螺旋霉素。
抗風濕治療及延緩風濕性心臟病進展
預防
初級預防
早在青霉素被發現的幾十年前，發達國家急性風濕熱和風濕性心臟病的死亡率就出現了明顯下降，這主要是得益于經濟繁榮后生活、住房及衛生條件的改善。因此，注意居住衛生、預防上呼吸道感染、保持體育鍛煉、提高健康水平是基本預防措施。對急性鏈球菌感染性疾病，應早期予以積極徹底的抗生素治療。慢性扁桃體炎反復急性發作者（每年發作2次以上）應擇期摘除扁桃體。使用疫苗預防鏈球菌感染可能是預防急性風濕熱最有效的方法。但尚缺乏鏈球菌疫苗。
預防風濕熱復發
已患風濕熱的患者，屬于再發急性風濕熱的高危患者，應連續應用抗生素，積極預防鏈球菌感染。一般推薦使用芐星青霉素120萬單位，每月肌內注射1次。對青霉素過敏或耐藥或無法獲得芐星青霉素者，可改用紅霉素0.25g，每天4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天；或選用喹諾酮類抗生素，阿奇霉素，磺胺嘧啶或磺胺異惡唑，第一、二代頭孢類抗生素或根據藥敏結果選用敏感抗生素。
預防用藥期限：風濕熱合并心臟炎并有永久性瓣膜病變者，必須在末次風濕熱發作后持續預防用藥10年以上，且至少維持至40歲或終身預防；風濕熱合并心臟炎而無瓣膜病變者必須在末次風濕熱發作后持續預防用藥10年或更長時間直至成年；無心臟受累的風濕熱患者，從風濕熱末次發作起至少維持預防用藥5年或年滿21歲。
預后
急性風濕熱的預后取決于心臟病變的嚴重程度、復發次數及治療反應。嚴重心臟炎、復發次數頻繁、治療不當或不及時者，可死于重度或頑固性心力衰竭、亞急性細菌性心內膜炎或形成慢性風濕性心心臟瓣膜病。
歷史
1676年，西德納姆（Sydenham）最先將急性風濕病的臨床表現清楚地描述為“主要侵犯青少年的劇烈的游走性關節疼痛并伴有紅腫”，其描述即為后人所稱的風濕熱。1904年，阿孝夫（Ashoff）發現了具有特征性的“風濕小體”（一種風濕熱特有的活檢病理表現）。1931年發現了A組乙型溶血性鏈球菌與風濕熱的關系，第二年證實了抗鏈球菌溶血素“O”對該病的診斷意義。1944年瓊斯（Jones）首先提出診斷標準，稱為JC標準。
20世紀前半葉發病高峰后，隨著社會經濟的發展、生活水平的提高和芐青霉素的廣泛應用，風濕熱發病有明顯下降，一度使得人們對該病持樂觀態度。然而自1984年后，在美國鹽湖城等7個地區及意大利、澳大利亞等國家相繼出現風濕熱的新流行，這些新的流行特點被認為與鏈球菌的演變和出現毒力更強的鏈球菌有關，由此造成青霉素療效下降的趨向。
研究進展
2019年，滿秋珊等學者通過對一例急性風濕熱導致可逆性完全性房室傳導阻滯研究，得出非甾體類抗炎藥藥物對關節炎、關節痛、發熱有效。糖皮質激素治療急性風濕熱存在爭議。急性風濕熱后給予長效芐青霉素行二級預防的時限需根據有無合并心臟炎或心臟瓣膜病損害具體而定。
2021年，戴國瑋等學者通過定義宣痹湯加減聯合常規治療對風濕熱痹型膝腰椎骨質增生發作期患者的臨床療效研究，得出宣痹湯加減聯合常規治療可有效提高風濕熱痹型膝骨關節炎患者臨床療效，改善體內炎性因子水平。
參考資料 >
風濕熱.默沙東診療手冊.2024-05-19
風濕熱.ICD-10 Version:2019.2024-05-19
風濕熱.ICD-11官網 .2024-05-19