系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種由致病性自身抗體和免疫復合物形成并介導器官、組織損傷的自身免疫病，臨床表現常涉及多系統受累，患者血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體。該疾病因病情嚴重、治療復雜且對生活質量影響顯著，被認定為重大疾病。
病因主要包括遺傳因素、環境因素和雌激素影響，以女性多見，尤其是20~40歲的育齡期女性。
臨床癥狀多樣，早期癥狀往往不典型。累及全身多個器官組織，有全身癥狀、皮膚與黏膜表現、狼瘡性漿膜炎、肌肉關節表現，以及腎臟、心血管、肺部、消化系統等多器官多系統表現。
不同系統受累可出現相應的血、尿常規、肝、腎功能與影像學檢查等異常。病人血清中可以檢測到多種自身抗體，可以是SLE診斷的標記抗體、疾病活動性的指標，還可能提示可能出現的臨床亞型。補體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動。結合補體檢查、病情活動度指標、腎病理活檢和影像學檢查可進一步確診并判斷患者病情。
目前普遍采用美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準，該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE，其敏感性和特異性分別為95%和85%。診斷明確后則要判定病人的病情嚴重程度及活動性，以便采取相應的治療措施。SLE尚不能根治，治療要個體化，但經合理治療后可以達到長期緩解。腎上腺皮質激素加免疫抑制劑依然是主要的治療方案。重視伴發疾病的治療，包括動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松癥等的預防及治療。對病人及家屬教育甚為重要。
病因
遺傳因素
家系調查
有資料表明SLE病人第1代親屬中患SLE人數是無SLE病人家庭的8倍，單卵雙胎中患SLE者人數是異卵雙胎的5~10倍。臨床上SLE病人的家族中也常有患其他結締組織病的親屬。
易感基因
多年研究已證明SLE是多基因相關疾病。有HLA-I類的C2或C4缺失，HLA-I類的DR2、DR3頻率異常，推測多個基因在某種條件（環境）下相互作用改變了正常免疫耐受而致病。SLE的發病是很多易感基因異常的疊加效應。然而，現已發現的SLE相關基因也只能解釋約15%的遺傳可能性。
環境因素
內分泌因素
雌激素與系統性紅斑狼瘡患病相關，女性患病率明顯高于男性，在更年期前階段為9:1，兒童及老人為3:1。
發病機制
SLE的發病機制非常復雜，尚未完全闡明，認為主要是外來抗原（如病原體、藥物等）引起人體B細胞活化。易感者因免疫耐受減弱，B細胞通過交叉反應與模擬自身組織組成成分的外來抗原相結合，并將抗原提呈給T細胞，使之活化，在T細胞活化刺激下，B細胞得以產生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。
流行病學
SLE的患病率因人群而異，全球平均患病率為（12~39）/10萬，北歐大約為40/10萬，黑種人患病率約為100/10萬。中國患病率為（30.13~70.41）/10萬，以女性多見，尤其是20~40歲的育齡期女性。在全世界的種族中，漢族人SLE發病率位居第二。而在中國大陸地區，男女患病比為1∶10~12。
病理生理學
主要病理改變為炎癥反應和血管異常，可以出現在身體的任何器官。中小血管因免疫復合物（IC）沉積或抗體直接侵襲而出現管壁的炎癥和壞死，繼發的血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙。
受損器官的鏡下改變可見：
臨床表現
臨床癥狀多樣，早期癥狀往往不典型。
全身表現
大多數疾病活動期病人出現各種熱型的發熱，尤以低、中度熱為常見。可有疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、體重下降等。
皮膚與黏膜
80%的病人在病程中會出現皮疹，包括顴部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性。SLE皮疹多無明顯瘙癢。口腔及鼻黏膜無痛性潰瘍和脫發（彌漫性或斑禿）較常見，常提示疾病活動。
多發性漿膜炎
半數以上病人在急性發作期出現多發性漿膜炎，包括雙側中小量胸腔積液，中小量心包積液。但狼瘡性腎炎合并腎病綜合征引起的低蛋白血癥，或SLE合并心肌病變或動脈性肺動脈高壓時，都可出現胸腔和心包積液，這并非狼瘡漿膜炎，在臨床評估狼瘡活動性時需仔細甄別。
關節疼痛
關節痛是常見的癥狀之一，出現在指、腕、膝關節，伴紅腫者少見。常出現對稱性多關節疼痛、腫。10%的病人因關節周圍腱膜受損而出現Jaccoud關節病，其特點為可恢復的非侵蝕性關節半脫位，可以維持正常關節功能，關節X線檢查多無關節骨破壞。
肌痛、肌無力、肌炎
可以出現肌痛和肌無力，5%~10%出現肌炎。有小部分病人在病程中出現股骨頭壞死，尚不能肯定是由于該病所致或為糖皮質激素的不良反應之一。
腎臟受累
27.9%~70%的SLE病人在病程中會出現臨床腎臟受累。中國SLE病人中以腎臟受累為首發表現的僅為25.8%。腎臟受累主要表現為蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓，乃至腎衰竭。有平滑肌受累者可出現輸尿管擴張和腎積水。
心血管系統損害
患者常出現心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但發生心包填塞者少見。可出現疣狀心內膜炎，病理表現為瓣膜贅生物，與感染性心內膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側，且并不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發感染性心內膜炎。約10%的病人有心肌損害，可有氣促、心前區不適、心律失常，嚴重者可發生心力衰竭導致死亡。可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗死。除冠狀動脈炎可能參與了發病外，長期使用糖皮質激素會加速動脈粥樣硬化的發生，抗磷脂抗體導致動脈血栓形成也參與其中。
肺間質病變
SLE所引起的肺間質病變主要是急性、亞急性的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。其肺部表現的發病機制包括肺血管炎、肺小血管舒縮功能異常、肺栓塞和廣泛肺間質病變。主要表現為進行性加重的干咳和活動后氣短，超聲心動圖和右心漂浮導管可幫助確定診斷。約2%的病人合并彌漫性肺泡出血（DAH），病情兇險，病死率高達50%以上。肺泡灌洗液或肺活檢標本的肺泡腔中發現大量充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，或者肺泡灌洗液呈血性對于DAH的診斷具有重要意義。動脈性肺動脈高壓在SLE病人中并不少見，是SLE預后不良的因素之一。
神經系統損害
表現神經精神狼瘡（NP-SLE），又稱“狼瘡腦病”，中樞神經系統和外周神經系統均可累及。中樞神經系統病變包括癲瘋、狼瘡性頭痛、腦血管病變、無菌性腦膜炎、脫髓鞘綜合征、運動障礙、脊髓病、急性意識錯亂、焦慮狀態、認知功能減退、情緒障礙及精神病等。外周神經系統受累可表現為吉蘭-巴雷綜合征、自主神經病、單神經病、重癥肌無力、腦神經病變、神經叢病及多發性神經病等。引起神經精神狼瘡的病理基礎為腦局部血管炎的微血栓、來自Libman-Sack心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或針對神經細胞的自身抗體、或并存抗磷脂抗體綜合征。腰穿腦脊液檢查以及磁共振等影像學檢查對NP-SLE診斷有幫助。
消化系統損害
可表現為食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉等，其中部分病人以上述癥狀為首發。早期出現肝損傷與預后不良相關。少數病人可并發急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、大腸梗阻，這些往往與SLE活動性相關。消化系統癥狀與腸壁和腸系膜血管炎有關。此外，SLE還可出現失蛋白腸病和肝臟病變，早期使用糖皮質激素后這些表現通常都會很快得到改善。
血液系統損害
活動性SLE中血色素下降、白細胞和（或）血小板減少常見。其中10%屬于Coombs試驗陽性的溶血性貧血；血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體綜合征以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。部分病人可有無痛性輕或中度淋巴結腫大，少數病人有脾大。
眼底、視神經病變
約15%病人有眼底病變，如視網膜出血、視網膜滲出、視盤水腫等，其原因是視網膜靜脈周圍炎。另外，血管炎可累及視神經，兩者均影響視力，重者可在數日內致盲。早期治療，多數可逆轉。
其他
抗磷脂綜合征（APS）可以出現在SLE的活動期，其臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成、反復的自發流產、血小板減少，病人血清不止一次出現抗磷脂抗體。SLE病人血清可以出現抗磷脂抗體，不一定是APS，APS出現在SLE者為繼發性APS。
有約30%的SLE病人有繼發性干燥綜合征（SSS）并存，有唾液腺和淚腺功能不全。
診斷
診斷原則
目前普遍采用美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE，其敏感性和特異性分別為95%和85%。2012年SLICC對SLE的分類標準進行了修訂，提高了診斷敏感性，有助于SLE的早期診斷。新標準在臨床應用尚有待進一步廣泛驗證。
病情判斷
診斷明確后則要判定病人的病情嚴重程度及活動性，以便采取相應的治療措施。一般來說，可以根據三方面來判定。
疾病的活動性或急性發作
依據受累器官的部位和程度來進行判斷。例如出現腦受累表明病情嚴重；出現腎病變者，其嚴重性又高于僅有發熱、皮疹者，有腎功能不全者較僅有蛋白尿的狼瘡性腎炎為嚴重。紅斑狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE，包括急進性狼瘡腎炎、嚴重的中樞神經系統損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、彌漫性肺泡出血、嚴重狼瘡性肝炎和嚴重的血管炎。
有多種標準可用于進行疾病活動度評估，較為簡明實用的為SLEDAI（內容詳見附表2）。根據病人前10天內是否出現上述癥狀進行計分，凡總分≥10分者考慮疾病活動。
臟器功能狀態和不可逆損傷
隨著SLE病情反復發作，造成的組織損傷不斷積累疊加，同時長期應用糖皮質激素和免疫抑制劑引起的藥物不良反應，均可導致不可逆的病變和臟器功能減退，其程度決定了紅斑狼瘡病人的遠期預后。
并發癥
動脈粥樣硬化、感染、高血壓、糖尿病等往往使SLE病情加重，預后更差。
實驗室和其他輔助檢查
常規檢查
不同系統受累可出現相應的血、尿常規、肝、腎功能與影像學檢查等異常。有狼瘡腦病者常有腦脊液壓力及蛋白含量的升高，但細胞數、氯化物和葡萄糖水平多正常。
血液檢查
病人血清中可以檢測到多種自身抗體，可以是SLE診斷的標記抗體、疾病活動性的指標，還可能提示可能出現的臨床亞型。常見的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體綜合征和抗組織細胞抗體。
抗核抗體譜
出現在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈脫氧核糖核酸（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體。
抗磷脂抗體
包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白1（B2GPI）抗體、梅毒血清試驗假陽性等針對自身不同磷脂成分的自身抗體。結合其特異的臨床表現可診斷是否合并有繼發性APS。
抗組織細胞抗體
抗紅細胞膜抗體，現以Coombs試驗測得。抗血小板相關抗體導致血小板減少，抗神經元抗體多見于神經精神紅斑狼瘡（NP-SLE）。
其他
部分病人血清可出現RF，少數病人可出現抗中性粒細胞胞漿抗體。
補體檢查
常用的有總補體（CH50）、C3和C4的檢測。補體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動。C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現。
病理學檢查
對狼瘡性腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值，尤其對指導狼瘡腎炎治療有重要意義。狼瘡腎炎病理分型詳見附表1。
影像學檢查和腦脊液檢查
有助于早期發現器官損害。如神經系統磁共振、CT有助于發現和治療腦部的梗死性或出血性病灶；胸部高分辨CT有助于發現早期的肺間質性病變。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高的敏感性而有助于早期診斷。腰穿腦脊液檢查以及磁共振等影像學檢查對狼瘡性腦病診斷有幫助。
鑒別診斷
SLE存在多系統受累，每種臨床表現均須與相應的各系統疾病相鑒別。SLE可出現多種自身抗體及不典型臨床表現，尚須與其他結締組織病和血管炎等鑒別。有些藥物如肼屈嗪等，如長期服用可引起類似SLE的表現（藥物性狼瘡），但極少有神經系統表現和腎炎，抗雙鏈dna抗體、抗sm抗體陰性，血清補體常正常，可資鑒別。
繼發性血脂異常
SLE引起的血脂異常和免疫炎癥反應有關，自身抗體與肝素結合，抑制脂蛋白酶活性，減慢極低密度脂蛋白清除。SLE診斷主要依據：臨床表現有皮損，心、肝、腎等臟器損害；自身抗體檢查可見抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體異常；皮膚和腎臟組織病理學檢查異常，例如皮膚紅斑狼瘡帶試驗和“滿堂亮”。
類風濕關節炎
系統性紅斑狼瘡部分病人以指關節腫痛為首發癥狀，也可有類風濕因子（RF）陽性、紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）增高，而被誤診為類風濕性關節炎。系統性紅斑狼瘡的關節病變一般為非侵蝕性，且關節外的系統性癥狀如面部蝶形紅斑、脫發、皮疹、蛋白尿等較突出。抗核抗體、抗雙鏈dna抗體等陽性。類風濕關節炎主要是關節表現如晨僵、關節痛與壓痛、關節腫脹和畸形等，關節腫痛和關節破壞都會引起關節活動障礙。
治療
治療原則
急性期積極用藥物誘導緩解，盡快控制病情活動；病情緩解后調整用藥，并維持緩解治療使其保持緩解狀態，保護重要臟器功能并減少藥物副作用。
治療目標
治療方法
SLE尚不能根治，治療要個體化，但經合理治療后可以達到長期緩解。腎上腺皮質激素加免疫抑制劑依然是主要的治療方案。重視伴發疾病的治療，包括動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松癥等的預防及治療。對病人及家屬教育甚為重要。
一般治療
非藥物治療殊為重要，治療方式如下：
對癥治療
對發熱及關節痛者可輔以非甾體類抗炎藥，對有高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松癥等者應予相應的治療。對于SLE神經精神癥狀可給予相應的降顱內壓、抗癲癇、抗抑郁等治療。
藥物治療
糖皮質激素
激素在治療SLE中發揮著至關重要的作用，是SLE誘導緩解治療最常用且國內外指南一致推薦的控制SLE病情的基礎藥物。對SLE患者，應根據疾病活動度及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化的激素治療方案，并應根據病情活動度、用藥時間長短，以及激素的不良反應等情況來調整用藥劑量與用法。
輕度活動患者
一般不需要采用激素治療，當羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時，可考慮使用小劑量激素（潑尼松≤10mg/d或等效劑量的其他激素）來控制疾病
中度活動患者
中度活動的SLE患者，推薦使用中等劑量的激素（0.5~1mg/kg）潑尼松或等效劑量的其他激素進行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當增加激素劑量的基礎上，可聯合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發生長期不良反應的風險。
重度活動患者
推薦使用標準劑量的激素（1mg/kg潑尼松或等效劑量的其他激素）聯合免疫抑制劑進行治療，待病情穩定后調整激素用量。同時，對病情嚴重的SLE患者，必要時可使用激素沖擊治療。
狼瘡危象患者
在出現狼瘡危象者應進行激素沖擊治療，即甲潑尼龍500~1000mg，靜脈滴注每天1次，連用3~5天為1療程。如病情需要，1~2周后可重復使用，這樣能較快控制病情活動，達到誘導緩解的目的。
免疫抑制劑
大多數SLE病人，尤其是在病情活動時需選用免疫抑制劑聯合治療，加用免疫抑制劑有利于更好地控制SLE活動，保護重要臟器功能，減少復發，以及減少長期激素的需要量和副作用。
在有重要臟器受累的SLE病人中，誘導緩解期建議首選環磷酰胺（CTX）或嗎替麥考酚酯（MMF）治療，如無明顯副作用，建議至少應用6個月以上。在維持治療中，可根據病情選擇1~2種免疫抑制劑長期維持，認為羥氯喹應作為SLE的背景治療，可在誘導緩解和維持治療中長期應用。常用免疫抑制劑有環磷胺、嗎替麥考酚、環孢素等。
其他藥物治療
在病情危重或治療困難病例，可根據臨床情況選擇靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）、血漿置換、造血干細胞或間充質干細胞移植等。另外，近年來生物制劑也逐漸應用于SLE的治療。用于臨床和臨床試驗治療SLE的生物制劑主要有貝利木單抗和利妥昔單抗注射液。
對難治性（經常規治療效果不佳）或復發性SLE患者，使用生物制劑能較為顯著地增加患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動度、疾病復發率及減少激素用量。雖然有多種生物制劑已經嘗試用于SLE的治療且取得一定的臨床療效，但僅有貝利尤單抗獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）和國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的批準用于治療SLE。
合并抗磷脂綜合征的治療
需根據抗磷脂抗體滴度和臨床情況，應用阿司匹林或華法林抗血小板抗凝治療。對于反復血栓病人，可能需長期或終身抗凝。
SLE患者的妊娠條件和治療
病情處于緩解期達半年以上者、沒有中樞神經系統、腎臟或其他臟器嚴重損害、口服潑尼松劑量低于15mg/d的病人，一般能安全地妊娠，并分娩出正常嬰兒。非緩解期的SLE病人容易出現流產、早產和死胎，發生率約30%，故應避孕。大多數免疫抑制劑在妊娠前3個月至妊娠期應用均可能影響胎兒的生長發育，故必須停用半年以上方能妊娠。但認為羥氯喹和硫唑嘌呤、鈣調蛋白酶抑制劑（如環孢素、他克莫司）對妊娠影響相對較小，尤其是羥氯可全程使用。
妊娠可誘發SLE活動，特別在妊娠早期和產后6個月內。有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服阿司匹林，或根據病情應用肝素治療。激素通過胎盤時被滅活（但是地塞米松和倍他米松例外），孕晚期應用對胎兒影響小，妊娠時及產后可按病情需要給予激素治療。應用免疫抑制劑及大劑量激素者產后避免哺乳。
預后
急性期死亡原因主要是SLE造成的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性紅斑狼瘡、動脈性肺動脈高壓和急進性狼瘡腎炎者。中國SLE患者因感染導致死亡的比例呈逐年上升趨勢，感染已成為中國SLE患者死亡的首位病因，超過50%。在SLE整個治療期間，應及時評估可能的感染風險，通過多種途徑識別、預防和控制感染。
而慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的不良反應，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠期死亡的主要原因。狼瘡性腎炎（lupus 腎炎，LN）是系統性紅斑狼瘡最常見、最重要的內臟并發癥，是導致系統性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因。
歷史
13世紀，Rogerius Frugardi提出以“紅斑狼瘡”這一術語來描述面部皮膚侵蝕性潰瘍損害。19世紀，Biett提出了“離心性紅斑”的概念，1851年，Biett的學生Cazenave首次正式應用紅斑狼瘡這一術語描述一組具有面部侵蝕性潰瘍性損害的年輕女性患者。
1872年，Kaposi指出，此病不僅有皮膚的局限病變，更可有各種各樣的全身癥狀，甚至危及生命，提出該病分為兩種類型，即盤狀和播散型。隨后對紅斑狼瘡的全身型便稱為“急性播散型紅斑狼瘡”，20世紀初，臨床學家們相繼發現了“急性播散型紅斑狼瘡”的血管病變、心內膜炎、脾臟洋蔥皮樣改變、腎臟損害、腦部、脊髓受累和精神異常等，從而使得SLE正式進入內科學。在SLE作為一個全身性疾病，對其認識逐步深入后，人們逐漸認識到心、肺、神經系統、腎臟、消化系統和淋巴等多系統和多器官均可受累。
治療的進展初期是非常緩慢的。1894年Payne首先報道應用奎寧治療紅斑狼瘡有效，4年后應用水楊酸鹽結合奎寧治療也認為有所裨益。直到20世紀中葉，Hench發現腎上腺皮質激素有效，才使得SLE的治療取得突破性進展。
1948年Hargraves在SLE病人的骨髓細胞中發現一些含有“特殊的染紫色的無結構的球狀體”，被稱之為狼瘡細胞，自此人們開始了SLE病因和發病機制的研究。隨后，具有更高臨床價值的抗核抗體（ANA）的發現，使SLE研究進入了自身抗體的新時代。SLE動物模型——新西蘭黑鼠/白鼠的F1雜種鼠的建立是現代SLE研究的一個里程碑，基于狼瘡鼠研究，人們逐漸認識了自身抗體形成的免疫發病機制、免疫耐受機制、腎小球腎炎的發生、性激素在病程中的致病作用等等。在過去的20年中，相繼報道了SLE的家族聚集性，在單合子雙胎中發生SLE的一致性、遺傳標記和SLE的聯系。今天，分子生物學技術已用于研究SLE易感基因的篩選、遺傳血清亞組，有望通過在該領域的研究確定SLE的病因。
附表
LN：狼瘡性腎炎；Ⅲ型或Ⅳ型LN：如果光鏡、免疫熒光或電鏡提示腎小球上皮側有廣泛（>50%血管袢）免疫沉積物，診斷為Ⅲ+Ⅴ型LN或Ⅳ+Ⅴ型LN。
參考資料 >
ICD-10編碼工具.WHO.2023-06-04
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-04