肺炎衣原體肺炎（chlamydia 肺炎，CPn）是由肺炎衣原體（chlamydiapneumoniae，CP）引起的急性肺部炎癥，大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿。
肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。該病起病多隱襲，初起常表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀如咽喉痛、聲嘶、流涕和與此相應的咽炎、喉炎及鼻竇炎，與支原體肺炎頗為相似通常癥狀較輕，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力，少有咯血。肺炎衣原體的臨床表現(xiàn)與其他非典型肺炎不易區(qū)分，必須依靠實驗室診斷，如原發(fā)感染者，急性期血清標本如IgM滴度≥1：32或急性期和恢復期的雙份血清IgM或IgG有4倍以上的升高可診斷。對肺炎衣原體有效的抗生素包括四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。
肺炎衣原體肺炎發(fā)病常隱匿，沒有性別差異，四季均可發(fā)生；多見于學齡兒童，但3歲以下的兒童較少患病。此外，年老體弱、營養(yǎng)不良、慢阻肺、免疫功能低下者易被感染。在半封閉的環(huán)境如家庭、學校、軍隊以及其他人口集中的工作區(qū)域可存在小范圍的流行，占社區(qū)獲得性肺炎的10%~20%。
肺炎衣原體是衣原體屬的一個新種。TW183株于1965年首先于中國臺灣在沙眼樣患者的眼中分離出，而AR39株在美國一位上呼吸道感染患者中分離出，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此兩株屬同一種，1989年命名為TWAR。
命名
肺炎衣原體是衣原體屬的一個新種。最初分離的兩株病原體：1965年自中國臺灣一名小學生眼結(jié)膜中分離的TW-183（Taiwan-183）株和1983自西雅圖一位急性呼吸道感染病人咽部分離的AR-39（acuterespiratory-39）株。但此后發(fā)現(xiàn)這兩株衣原體為同一菌株故命名為TWAR。TWAR為新型衣原體（肺炎衣原體）的血清型，1989年，正式命名TWAR株為肺炎衣原體。
病因
病原體
肺炎衣原體是專性細胞內(nèi)細菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體具有原體（elementarybody）和始體（initialbody）兩相生活環(huán)。原體呈致密球狀，直徑0.2~0.4μm，具有感染性；始體亦稱網(wǎng)狀體（reticulatebody），直徑約0.51m，是衣原體的增殖型，沒有感染力。
肺炎衣原體原體直徑為0.38μm，呈梨形，有清晰的周漿間隙，在胞質(zhì)中還有數(shù)個電子致密的圓形小體存在。網(wǎng)狀體的特征與沙眼衣原體和鸚鵡熱衣原體類似。Giemsa染色呈紫紅色，該法對細胞內(nèi)包涵體的定位比碘染法敏感。
肺炎衣原體是較難培養(yǎng)的微生物。最早用于肺炎衣原體體外培養(yǎng)的是McCoy和HeLa細胞，但均難于連續(xù)傳代。目前常用Hep-2和HL細胞在培養(yǎng)肺炎原體的敏感性高于MCoy和HeLa細胞。
根據(jù)16SrRNA、23SrRNA、ompA基因序列和某些生物學特性差異，肺炎衣原體可分為三個生物型：人生物型、樹袋熊生物型和馬生物型。根據(jù)ompA基因VD4區(qū)序列分析結(jié)果，肺炎衣原體可能存在不同的血清型。
肺炎衣原體與其他衣原體的脫氧核糖核酸同源性小于10%，而不同來源的肺炎衣原體株具有94%以上的DNA同源性且其限制性內(nèi)切酶圖譜相同。
肺炎衣原體抗原主要有兩種，即脂多糖（LPS）抗原和蛋白抗原。LPS為衣原體屬特異性抗原，不僅含有衣原體屬特異性抗原決定簇，也含有與其他微生物LPS發(fā)生交叉反應的抗原表位。蛋白抗原主要是MOMP，為衣原體外膜配位化合物（omC）的主要組分，暴露于衣原體表面并具有較強的免疫原性，在肺炎衣原體診斷和新型冠狀病毒疫苗研制中有潛在的應用價值。
發(fā)病機制
肺炎衣原體是一種專性細胞內(nèi)寄生菌，可在人肺泡巨噬細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、中性粒細胞中繁殖，原體（elementanybody）具感染性，原體吸附于易感細胞表面受體后，通過吞噬過程攝入宿主細胞內(nèi)，形成由宿主細胞膜包圍的吞噬體。在吞噬體內(nèi)，原體體積增大演變成無感染性的網(wǎng)狀體（reticulatebody）或稱始體（initialbody）。網(wǎng)狀體無感染性，代謝活躍，能迅速以二分裂法增殖形成更多的網(wǎng)狀體，結(jié)果在吞噬體內(nèi)充滿大量的網(wǎng)狀體，以致在宿主胞漿中形成微小集落稱為包涵體（inclusionbody）。包涵體中的網(wǎng)狀體可濃縮，逐漸發(fā)育成熟為有感染性的子代原體并排出細胞外，再感染新的細胞，整個發(fā)育周圍約48~72小時。
流行病學
肺炎衣原體是呼吸道傳播，手接觸傳播也可能，因此，在家庭、學校、軍隊以及其他人口集中的區(qū)域可引起小范圍流行。在北半球，肺炎衣原體肺炎抗體檢出率為40%~55%，不發(fā)達國家超過60%，肺炎衣原體感染有周期性，一般2~10年有一高峰，但無季節(jié)性差異。1996年中國大陸正常人群（n=711）流行病學調(diào)查，用MIF（多重免疫熒光）檢測肺炎衣原體肺炎、IgC抗體陽性率為61.5%。據(jù)估計，每人一生中都曾感染過肺炎衣原體肺炎2~3次，男性較女性易感，可能與吸煙有關(guān)。在全球，CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患者肺炎衣原體肺炎致病率約占10%，因為只有少數(shù)病例有病原學診斷，故其發(fā)病率可能更高。
美國及其他發(fā)達國家，超過80%成人血清衣原體抗體陽性，多數(shù)為亞臨床型，年發(fā)病率在1%左右，占社區(qū)獲得性肺炎的10%左右，肺炎鏈球菌、肺炎支原體合并感染并不少見。流行期間易感人群中約70%可被感染。據(jù)研究提示，肺炎衣原體感染可能與慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘發(fā)作以及心肌缺血、動脈粥樣硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病有關(guān)。
傳播機制
傳染源
肺炎衣原體常在兒童和成人中產(chǎn)生急性上呼吸道感染和下呼吸道感染，且為衣原體中最容易引起肺炎的一種病原體。現(xiàn)僅知人是該衣原體宿主，尚未發(fā)現(xiàn)動物作為肺炎衣原體的宿主。感染方式可能為人與人之間通過呼吸道傳播。
傳播途徑
肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過呼吸道的飛沫或呼吸道分泌物傳染，也可能通過污染物傳染。
易感人群
5歲以下兒童極少受感染，8歲以上兒童及青年易被感染，尤其是人群聚集處如家庭、學校、軍營中易流行。
臨床表現(xiàn)
肺炎衣原體肺炎癥狀可輕可重，與其他肺炎相比在癥狀和體征上無特異性。初起常表現(xiàn)為急性上呼吸道感染的癥狀如咽喉痛、聲嘶、流涕和與此相應的咽炎、喉炎及鼻竇炎，其中以咽痛最為常見，1~4周后出現(xiàn)CAP最常見的癥狀：發(fā)熱和咳嗽，咳嗽以干咳為主，體檢可發(fā)現(xiàn)干濕嚶音。實驗室檢查多無異常，一些患者可出現(xiàn)血沉增快、C反應蛋白增高和白細胞計數(shù)增多。一般來說，肺炎衣原體肺炎病程較長，可出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和不適，有些患者可出現(xiàn)喘鳴和誘發(fā)哮喘，病程甚至長達幾個月。一般來說老年人病情較重，其他影響因素有合并其他病原體感染，CAP同時合并肺炎衣原體和肺炎鏈球菌感染的患者遠較單純肺炎衣原體肺炎嚴重。有發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘和慢性支氣管炎的復發(fā)或病程的延長與肺炎衣原體的感染有關(guān)。
胸片無特異性，單側(cè)下葉肺部的片狀陰影和網(wǎng)狀浸潤為最常見的影像學表現(xiàn)，也可出現(xiàn)葉的大片陰影類似于典型的細菌性肺炎，嚴重者呈廣泛雙側(cè)肺炎。有些患者可出現(xiàn)胸腔積液。胸部病灶吸收一般需2~4周。
肺炎衣原體可以感染肺外組織，因此在發(fā)生肺炎期間可以出現(xiàn)其他的肺外癥狀，如心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、結(jié)節(jié)性紅斑、肝炎、腦膜炎、腦炎，中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、吉蘭-巴雷綜合征等。
檢查診斷
診斷原則
肺炎衣原體的臨床表現(xiàn)與其他非典型肺炎不易區(qū)分，必須依靠實驗室診斷，如病原體分離和血清學檢測。目前尚無既敏感又簡易便于推廣的確診方法。此外，應結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病原學和血清學檢查作綜合分析。對于應用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的肺炎病人，持續(xù)干咳時應警惕CP感染。
實驗室檢查
培養(yǎng)法
CP 培養(yǎng)要求較高，只能在細胞內(nèi)生長繁殖。咽拭子和呼吸道分泌物一般需用體外細胞（Hep-2細胞株，Hela-229細胞等）培養(yǎng)，培養(yǎng)3~7天，然后直接熒光抗體染色確認，然而培養(yǎng)法煩瑣、時間長、技術(shù)難度大，只能在少數(shù)實驗室開展，并不適合臨床。
血清學方法
用于診斷的為血清學試驗，包括直接免疫熒光、微量免疫熒光法（MIF）、補體結(jié)合試驗（CF）、酶聯(lián)免疫吸附試驗等（ELISA）。直接免疫熒光應用CP單克降抗體染色，在熒光顯微鏡下可見到針尖大小、翠綠色的熒光顆粒，取材部位和標本包括鼻咽部的黏膜表層細胞、深部痰液、肺泡灌洗液等，敏感性在20%~60%之間，特異性達到95%，但檢測的陽性率取決于人群的感染期、取材時機、取材技巧及鏡下判斷經(jīng)驗等因素，主要用于確認培養(yǎng)法的結(jié)果。1996年國際CP專家組提出MIF作為血清學診斷CP感染的最普遍、特異、敏感的方法。MIF由于經(jīng)過放大5~10倍，提高了檢出敏感性。MIF可以鑒別IgM和IgG，因此可以鑒別原發(fā)感染和重復感染，MIF IgM出現(xiàn)在起始癥狀出現(xiàn)后3周，一般持續(xù)2個月，也有個別可持續(xù)1年；MIF IgG在起始癥狀出現(xiàn)后6~8周才升高，病程4周時由于IgG還可能很低，因此如果恢復期血清過早檢測就可能漏診。重復感染則不出現(xiàn)IgM或滴度很低，而IgG在1~2周迅速升高，滴度達到1：512甚至更高。
美國胸科學會（ATS）和美國傳染病學會（IDSA）指南推薦的CP診斷標準：①急性期感染為2次效價達4倍或以上或單次抗體滴度IgM≥1：16和（或）IgG≥1：512有診斷意義；②既往感染為IgM<1：16，且IgG在1：16~1：256之間者；③再次感染為IgG在1~2次效價時迅速升高，IgM不出現(xiàn)或很弱。ELISA用抗衣原體脂多糖的單抗或多抗來檢測CP抗原，其特異性可達99.%，操作簡便，易于自動化，并且可用于大批量標本的檢測。此外，快速試驗過程僅需1小時，臨界值易判斷，由于可檢測血清中IgM和IgG，故能區(qū)分急性感染和既往感染，適于臨床實驗室作為CP感染的常規(guī)檢測。ELISA用于診斷急性CP感染的標準通常包括：配對血清中其中一個血清的滴度至少上升4倍，單一的血清樣本中IgM的濃度大于或等于1：16或者IgG的濃度大于或等于1：512。IgM大約在疾病開始后的2~3周出現(xiàn)，其濃度在疾病早期所取得的標本中可能不會被檢測出。在急性呼吸道疾病過程中，血清CP IgM陰性并不能除外CP感染的可能。因此，美國傳染病學會/胸科學會在成年CAP患者的治療指南中也強調(diào)，患者的治療僅根據(jù)單一的急性期血清檢測結(jié)果是不可靠的。出現(xiàn)一種新的快速診斷CP肺炎的方法，即應用免疫層析的方法檢測CP特異性的IgM抗體，敏感性和特異性達到了100%和92.9%，但是由于只檢測IgM抗體，只能用于診斷原發(fā)感染，實用性較差。
分子生物學方法
應用最多的是PCR和直接抗原的檢測。與MP肺炎一樣，目前美國FDA尚沒有推薦的商用試劑盒。用熒光素或酶標記的CP的單克隆抗體直接檢測呼吸道標本或培養(yǎng)物，也是一種快速的檢測方法，但迄今尚無滿意的結(jié)果。
其他檢查
X線檢查顯示疾病早期以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主，后期可發(fā)展成雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在，病變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染者多為肺泡滲出，再感染者則為肺泡滲出和間質(zhì)病變混合。
鑒別診斷
治療
治療原則
及時經(jīng)驗性抗菌治療
臨床診斷CAP患者在完成基本檢查以及病情評估后應盡快進行抗菌治療，有研究顯示30分鐘內(nèi)給予首次經(jīng)驗性抗菌治療較4小時治療患者的預后提高達20%，提示抗菌治療越早預后更好。藥物選擇的依據(jù)應是：CAP病原譜的流行學分布和當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料、臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識（抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學、劑量和用法、不良反應、藥物經(jīng)濟學）和治療指南等。還應強調(diào)抗菌治療包括經(jīng)驗性治療尚應考慮中國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平等多種因素。
重視病情評估和病原學檢查
由于經(jīng)驗性治療缺乏高度專一性和特異性，在療程中需要經(jīng)常評價整體病情的治療反應。初始經(jīng)驗性治療48~72小時或稍長一些時間后病情無改善或反見惡化，按無反應性肺炎尋找原因和進一步處理。
初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體
按病情分組覆蓋面不盡相同。非典型病原體與肺炎鏈球菌復合感染增加。經(jīng)驗性推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸諾（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）單用。增殖期殺菌劑和快速抑菌劑聯(lián)合并未證明會產(chǎn)生過去所認為的拮抗作用。
減少不必要住院和縮短住院治療時間
在輕中度和無附加危險因素的CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。凡病情適合于住普通病房治療者均提倡給予轉(zhuǎn)換治療（switch therapy），其指征：①咳嗽氣急改善；②體溫正常；③白細胞下降；④胃腸能耐受口服治療。選擇轉(zhuǎn)換藥物如β-內(nèi)酰胺類口服劑型其血藥濃度低于靜脈給藥，稱為轉(zhuǎn)換治療，不影響療效；而如果選擇喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類，則其血藥濃度與靜脈給藥相近稱為序貫治療。事實上序貫治療常與轉(zhuǎn)換治療概念混用。
抗菌治療療程視病原體決定
肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10~14天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細菌耐藥及臨床病情嚴重程度等綜合考慮，既要防止療程不足，影響療效，更要防止療程過長，產(chǎn)生耐藥菌的定植。目前，療程總體上趨于盡可能縮短。
支持治療
已有研究證實早期活動可減少患者住院天數(shù)，故在患者身體條件允許的前提下，無并發(fā)癥的患者在入院最初24小時內(nèi)應至少下床活動20分鐘，并應逐日增加活動時間。重癥CAP需要積極的支持治療，如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，循環(huán)及心肺功能支持包括機械通氣等。
抗病原體治療
支原體和衣原體都是胞內(nèi)菌，由于缺乏細胞壁，β-內(nèi)酰胺類抗生素無效。對肺炎衣原體有效的抗生素包括四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。其中四環(huán)素類和氟喹諾酮類兒童不推薦使用。臨床上肺炎衣原體感染患者有復發(fā)的趨勢，因此在治療時要適當延長抗生素治療的時間。成人肺炎衣原體引起的CAP一般推薦四環(huán)素（每次500mg，每天4次），或多西環(huán)素（每次100g，每天2次）或紅霉素（2g/d），或阿奇霉素（0.5g/d，連續(xù)5天），共2~3周。對于兒童，用紅霉素或克拉霉素混懸液療程10~14天。一個療程以后如果仍存在咳嗽或其他呼吸道癥狀，可再進行一個療程的治療，仍可能有效。除非有禁忌證，第二療程推薦使用四環(huán)素或者多西環(huán)素。左氧氟沙星、莫西沙星現(xiàn)在也被推薦為成人肺炎衣原體的標準治療。
預防
肺炎衣原體感染的預防應注意呼吸道隔離，隔離傳染源，切斷傳播途徑，及時治療患病個體。如流行期不要在人群密集的地方停留時間過長，經(jīng)常洗手，講究個人衛(wèi)生，強化對環(huán)境公共衛(wèi)生的管理和監(jiān)督。增強體質(zhì)，提高自身的免疫力，是預防呼吸道感染的有效途徑。
預后
大多患者在肺炎感染治療后預后較好，無遺留任何后遺癥；肺炎越早進行抗菌治療預后越好。重度肺炎如救治成功，少數(shù)會遺留部分纖維化，多數(shù)也可以吸收完全。曾經(jīng)感染過肺炎衣原體可以對再發(fā)感染引起的嚴重臨床癥狀起到保護作用。與繼發(fā)性感染相比，原發(fā)性肺炎衣原體感染具有肺炎發(fā)生率更高、病情更嚴重、需要住院治療的病例更多以及需要反復應用抗生素治療的特點。這些特點在年輕人群中較常見，并不適用于年齡較大的人群。年齡較大人群大多數(shù)為繼發(fā)性感染，可能會發(fā)展成嚴重的感染，尤其是有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者。
歷史
1965年，中國臺灣地區(qū)小學生進行沙眼的新型冠狀病毒疫苗檢測時，從沙眼患者的結(jié)膜中分離出一種新的衣原體，分離出的頭兩株分別命名為TW-183和阿根廷39，最初認為它是沙眼衣原體簡稱CT的一個株，并將此株統(tǒng)稱為TWAR。進一步對衣原體的原體超微結(jié)構(gòu)及脫氧核糖核酸分析研究后，發(fā)現(xiàn)TWAR既不同于CT，又不同于鸚鵡熱衣原體，簡稱肺炎衣原體肺炎。那時，肺炎衣原體中只有TWAR這一株被確定，于是，1989年，正式命名TWAR株為肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae，肺炎衣原體肺炎），歸屬于衣原體屬內(nèi)的第三個種。
截至2002年，研究發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體肺炎感染又與動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展相關(guān)。大約80％的成人受肺炎衣原體肺炎感染，血清中?？蓹z測到抗肺炎衣原體肺炎抗體。然而，機體對肺炎衣原體肺炎再感染的免疫僅能部分或不能阻止后遺癥的發(fā)生，因此制備一種能預防肺炎衣原體肺炎感染或感染后遺癥的新型冠狀病毒疫苗顯得十分必要和迫切。基于Ctr疫苗（新型冠狀病毒疫苗）的研究進展，為肺炎衣原體肺炎疫苗的研制提供了堅實的基礎(chǔ)。
研究進展
與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)性研究進展
肺炎衣原體是一類具有獨特的雙相發(fā)育周期的專性胞內(nèi)寄生菌，在功能和形態(tài)上存在多種不同的形式。在細胞外，衣原體以具有感染性的原體的形式存在；當原體侵入宿主細胞后，原體分化為具有繁殖性的網(wǎng)狀體；隨后，網(wǎng)狀體通過二分裂進行復制并生成子代原體，后者通過裂解和擠出的方式離開宿主細胞感染鄰近細胞。肺炎衣原體肺炎是常見的呼吸道病原體，其感染可導致血管內(nèi)皮損傷、交界性改變以及血腦屏障破壞等，因此常參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展。有研究報道其與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病和神經(jīng)炎癥相關(guān)。
2022年2月18日，格里菲思大學開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，肺炎衣原體可通過鼻腔侵入大腦，從而誘發(fā)一些可能導致阿爾茲海默癥的致病因素。相關(guān)論文已發(fā)表在英國《科學報告》雜志上。
參考資料 >
一字之差，卻有大不同，對癥下藥才是王道，是“支”還是“衣”？.鄭州市第七人民醫(yī)院.2024-01-04
ICD-10 Version:2019.icd.2023-12-27
Pneumonia.CDC.2023-06-07
澳研究發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體可能誘發(fā)阿爾茨海默病.新華社.2024-01-04