新生兒壞死性小腸放射性腸炎炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC），是新生兒期特有的一種累及回腸和/或結腸的腸道炎癥壞死性疾病。新生兒壞死性小腸結腸炎由菲利普·弗朗茲·馮·西博爾德（Siebold）于1825年第一次報告，1891年Genersich在病理解剖雜志上又作了描述。1964年伯登（Berdon）等報告了一組數目較多的病例，1979年科斯洛斯克（Kosloske）對該病作了綜述。
新生兒壞死性小腸結腸炎的病因及發病機制十分復雜，常見原因包括早產、腸黏膜缺氧缺血、感染、腸道微生態環境的失調等。該病的典型表現為腹脹、嘔吐和血便，重者發生腹膜炎和腸穿孔。新生兒壞死性小腸結腸炎的檢查手段包括實驗室檢查、腹部X線平片和超聲檢查。典型病例，如腹脹、嘔吐和血便，加之腹部X線改變等，不難診斷，可通過絕對禁食、服用氨芐西林、哌拉西林或第3代頭孢菌素、給予胃腸外營養以及腹腔引流、腸造瘺術等手術治療。母乳喂養是預防該病的重要措施之一。
新生兒壞死性小腸結腸炎的總體發病率約（0.5~5）/1000活產嬰兒，90%~95%發生于胎齡<36周的早產，但也可見于近足月兒和足月兒。隨著低出生體重兒存活率的明顯提高，NEC的發病率也逐年上升，在出生體重500~1500g早產嬰兒中，其發生率為7%，病死率為20%~30%，后遺癥發生率約為25%。
病因及發病機制
該病的病因及發病機制十分復雜，迄今尚未完全清楚，多數認為是多因素共同作用所致。
早產
由于腸道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃腸道動力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，當喂養不當、罹患感染和腸壁缺血時易導致腸黏膜損傷。此外，腸道免疫功能不成熟，產生分泌分泌型免疫球蛋白A能力低下，也有利于細菌侵入腸壁繁殖。
腸黏膜缺氧缺血
缺氧缺血時機體重新分配全身血液以保證心、腦等重要臟器的供應，此時腸系膜血管收縮使腸道血流減少至正常的35%~50%，從而發生缺氧缺血性損傷，缺血后再灌注可造成自由基大量產生，進一步損傷腸黏膜。凡導致缺氧缺血的疾病，如圍生期窒息、嚴重呼吸暫停、嚴重心肺疾病、休克、雙胎輸血綜合征、紅細胞增多癥、母親孕期濫用可卡因等，可能導致腸壁缺氧缺血引起腸黏膜損傷。
感染
多數認為是NEC的最主要病因。敗血癥、腸炎或其他嚴重感染時，病原菌或其毒素可直接損傷黏膜，或通過激活免疫細胞產生細胞因子，參與NEC的發病過程。此外，腸道內細菌的繁殖造成的腸管過度脹氣也可導致腸黏膜損傷。常見的致病菌有肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、乳酸桿菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。病毒（如輪狀病毒）和真菌也可引起該病。
腸道微生態環境的失調
早產或患病新生兒由于開奶延遲、長時間暴露于廣譜抗生素等原因，腸道內正常菌群不能建立，病原菌在腸道內定植或優勢菌種形成并大量繁殖，侵襲腸道，引起腸黏膜損傷。
腸道喂養
約90%的NEC患兒都曾接受胃腸道喂養。攝入滲透壓過高（>460mOsm/L）的配方奶、奶量過多、奶量增加過快等都和NEC的發生有關。
其他
口服某些滲透壓較高的藥物，如維生素e、氨茶堿、吲美辛、布洛芬、苯巴比妥、造影劑等，與NEC的發生有關。有報道H2拮抗劑的應用以及濃縮紅細胞的輸注也可能會增加發生NEC的風險。
流行病學
新生兒壞死性小腸結腸炎的總體發病率約（0.5~5）/1000活產嬰兒，90%~95%發生于胎齡<36周的早產，但也可見于近足月兒和足月兒。隨著低出生體重兒存活率的明顯提高，NEC的發病率也逐年上升，在出生體重500~1500g早產嬰兒中，其發生率為7%，病死率為20%~30%，后遺癥發生率約為25%。
病理學
腸道病變輕重懸殊，輕者病變范圍僅數厘米，重者甚至累及整個腸道。最常受累的是回腸末端和近端放射性腸炎。腸腔充氣，黏膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁有不同程度的積氣、出血及壞死。嚴重時整個腸壁全層壞死并伴腸穿孔。
臨床表現
多見于早產，發生時間和胎齡相關，胎齡越小，發病時間越晚。足月兒可在生后1周內發病，而早產兒主要在生后2~3周發病，極低出生體重兒可遲至2個月。
該病的典型表現為腹脹、嘔吐和血便，多數初起表現為胃留增加、腹脹和嘔吐等喂養不耐受的癥狀，以及呼吸窘迫、呼吸暫停、嗜睡、體溫波動等全身癥狀，隨后出現大便性狀改變、血便。嚴重者最后發展為呼吸衰竭、休克、彌散性血管內凝血甚至死亡。查體可見腸型、腹壁發紅，部分患兒右下腹肌緊張、壓痛，腸鳴減弱或消失。重者發生腹膜炎和腸穿孔。
檢查
實驗室檢查
血象白細胞增高或降低，核左移，可見血小板減少；降鈣素原及C-反應蛋白升高（早期可能正常）；血糖異常（低血糖或高血糖）、代謝性酸中毒、離子紊亂及凝血功能異常等；血細菌培養陽性更有助于診斷。
某些生物學標志物，如脂肪酸結合蛋白、腸三葉因子、β-葡萄糖酶、糞鈣衛蛋白等，可以反映腸道炎癥反應及腸上皮損傷程度，但未被廣泛應用于臨床，尚需進一步研究和證實。
腹部X線平片
對該病診斷有重要意義。主要表現為小兒動力性腸梗阻、腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門靜脈充氣征、部分腸袢固定（表明該段腸管病變嚴重）、腹水和氣腹。重癥新生兒不宜采用立位攝片，可以采用左側臥位片（顯示積聚于肝和右側腹壁之間的腹腔內游離氣體）或側位片（顯示前腹壁與腸曲間出現小三角形透光區）觀察腸穿孔。腹腔內大量游離氣體可在平臥片上見“足球征”，是由于大量氣體集中于中腹部與鐮狀韌帶交織而成。
超聲檢查
對門脈積氣的敏感性較X線片高，還可觀察腸壁的厚度、腹腔積液、腸壁血流灌注等情況，且具有無輻射及無創等優點，有利于動態觀察。
診斷
典型病例，如腹脹、嘔吐和血便，加之腹部X線改變等，不難診斷。截至2018年，臨床上仍多采用修正版Bell-NEC分級標準。
鑒別診斷
對于起病隱匿，臨床表現出非特異體征，應注意與自發性腸穿孔、腸扭轉，感染性小腸結腸炎、結腸囊樣積氣癥及肛裂相鑒別。例如腸壁積氣和門靜脈充氣征為新生兒壞死性小腸結腸炎的特征性表現，可與一般小兒動力性腸梗阻相鑒別。
治療
禁食
需絕對禁食及胃腸減壓，Ⅰ期72小時，Ⅱ期7~10天，Ⅲ期14天或更長。待臨床情況好轉，大便潛血轉陰，X片異常征象消失后可逐漸恢復經口喂養。
抗感染
一般可選氨芐西林、哌拉西林或第3代頭孢菌素，如血培養陽性，參考其藥敏選擇抗生素。如為厭氧菌首選甲硝唑，腸球菌考慮選用萬古霉素。抗生素療程視病情輕重而異，一般需7~10天，重癥14天或更長。
支持療法
維持水電解質平衡，每日供給液體量120~150ml/kg，根據胃腸道丟失再作增減；由于禁食時間較長，給予胃腸外營養，保證每日378~462kJ（90~110kcal/kg）的能量供給；有凝血機制障礙時可輸新鮮冰凍血漿，嚴重血小板減少可輸注血小板；出現休克時給予抗休克治療。
外科治療
約20%~40%的患兒需要外科手術治療。腸穿孔是NEC手術治療的絕對指征，但通過內科積極的保守治療，臨床表現持續惡化，出現腹壁紅斑、酸中毒、低血壓等也意味著需要手術治療。手術治療方法包括：腹腔引流、剖腹探査術、壞死或穿孔部分腸切除腸吻合術及腸造瘺術。
預防
2021年，中國醫師協會新生兒科醫師分會循證專業委員會發布新生兒壞死性小腸結腸炎臨床診療指南（2020），該指南采用推薦分級評估、制定與評價方法（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE），將證據質量分為“高、中、低和極低”4個等級，推薦強度分為“強推薦”和“弱推薦”2個等級。
推薦意見1：推薦有早產風險的母親產前應用糖皮質激素（A級證據，強推薦）。
推薦意見2：推薦早產兒延遲結扎臍帶（B級證據，強推薦）。
推薦意見3：推薦使用布洛芬關閉早產兒合并血流動力學改變的動脈導管未閉（B級證據，強推薦）。
推薦意見4：推薦避免超低出生體重兒持續較低的血氧飽和度（B級證據，強推薦）。
推薦意見5：不推薦母親哺乳期補充益生菌預防早產兒NEC（C級證據，推薦）。
推薦意見6：不推薦常規添加益生菌預防NEC（B級證據，弱推薦）。
推薦意見7：不推薦常規添加乳鐵蛋白預防NEC（C級證據，弱推薦）。
推薦意見8：不推薦使用免疫球蛋白預防NEC（C級證據，強推薦）。
產前使用糖皮質激素可促進胎肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress 綜合征，RDS）的發生。2019年歐洲早產兒RDS防治指南推薦，對于所有孕周<34周有可能發生早產風險的孕婦，產前給予1個療程糖皮質激素。
研究發現，延遲結扎臍帶可增加新生兒血容量，增加腸黏膜血供，減少腸黏膜缺血缺氧性損傷，從而降低早產兒NEC的發生率。歐洲圍產醫學會和美國婦產科醫師學會均推薦對不需要窒息復蘇的新生兒延遲至少30~60秒結扎臍帶。
多個研究及系統評價發現，益生菌可降低早產兒NEC、敗血癥發生率及新生兒病死率。2020年歐洲小兒科胃腸肝病和營養學會推薦在安全的情況下，給予早產雙歧桿菌等益生菌可降低早產兒發生NEC的風險。
預后
Ⅰ期和Ⅱ期的NEC患兒遠期預后良好；經手術治療的患兒，約有25%留有胃腸道的遠期后遺癥，如短腸綜合征、腸狹窄，另有部分患兒可發生吸收不良、膽汁淤積、慢性腹瀉、電解質紊亂等遠期并發癥。
歷史
新生兒壞死性小腸結腸炎由菲利普·弗朗茲·馮·西博爾德（Siebold）于1825年第一次報告，1891年Genersich在病理解剖雜志上又作了描述。1964年伯登（Berdon）等報告了一組數目較多的病例，他們描述該病的典型臨床表現有膿毒癥、胃潴留、膽汁性嘔吐、腹脹、假性腸梗阻和血便，并稱該病為“嬰兒壞死性小腸結腸炎綜合征”。1979年科斯洛斯克（Kosloske）對該病作了綜述。
相關研究
2022年，李強等學者通過對復方碳酸氫鈉用于新生兒壞死性小腸結腸炎術中液體治療的效果研究發現，與復方乳酸鈉和復方醋酸鈉比較，復方碳酸氫鈉可更加快速有效地糾正新生兒壞死性小腸結腸炎手術患兒的代謝性酸中毒，維持酸堿平衡，可安全用于術前已存在代謝性酸中毒的新生兒壞死性小腸結腸炎患兒的術中液體治療。
2022年，黃飛揚等學者通過對嗜酸性粒細胞在新生兒壞死性小腸結腸炎發生中的作用及機制研究發現，嗜酸性粒細胞與NEC的發生之間有相關性，外周血嗜酸性粒細胞絕對值似乎可以作為NEC早期診斷的指標，嗜酸性粒細胞絕對值增高提示可能發生NEC。嗜酸性粒細胞可能受到缺氧誘導因子調控，在NEC的發生中發揮保護作用。外周血嗜酸性粒細胞絕對值可能對NEC的病情判斷有潛在意義。
2023年，李小玉等學者通過對新生兒壞死性小腸結腸炎并發腸穿孔危險因素的病例對照研究發現，反映內、外源性凝血途徑的凝血酶原時間、血漿凝血酶原時間在兩組間差異均無統計學意義，而低纖維蛋白原血癥是NEC并發腸穿孔的高危因素。分析原因可能為NEC并發腸穿孔，炎癥因子降低了肝臟生成纖維蛋白原的功能，同時纖維蛋白原消耗增多。對于NEC患兒應定期復查凝血功能，尤其是合并低纖維蛋白原血癥時，同時需監測患兒消化道癥狀和腹部影像學檢查，早期干預糾正凝血功能障礙，盡可能降低發生腸穿孔的風險。
參考資料 >
新生兒壞死性小腸結腸炎.ICD-10.2024-03-30
新生兒壞死性小腸結腸炎.ICD-11.2024-03-30