霍亂弧菌（Vibrio cholerae）是引起霍亂的病原體，于1883年由羅伯特·科赫博士（Dr. Robert Koch）發(fā)現(xiàn)?；魜y弧菌分為O1群霍亂弧菌、非O1群霍亂弧菌以及不典型O1群霍亂弧菌三個類型，其中O1群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌，分為古典生物型和埃爾托生物型。不典型O1群霍亂弧菌可被多價O1群血清所凝集，但在體內(nèi)外均不產(chǎn)生腸毒素，因此沒有致病性。
霍亂弧菌為革蘭染色陰性呈弧形或逗點狀的桿菌，一般長1.5～3.0μm，寬0.5～0.8μm，菌體一端有單鞭毛，菌體運動活躍，在暗視野懸滴鏡檢呈穿梭狀運動，糞便直接涂片時可見弧菌縱列呈“魚群”樣。另外，在O139群霍亂弧菌的菌體外還有莢膜?；魜y弧菌屬兼性厭氧菌，能在普通培養(yǎng)基中良好生長?；魜y弧菌有耐熱的菌體（O）抗原和不耐熱的鞭毛（H）抗原。霍亂弧菌的致病力包括鞭毛運動、霍亂腸毒素、內(nèi)毒素、黏蛋白溶解酶、黏附素、弧菌的代謝產(chǎn)物以及其他毒素?；魜y弧菌對加熱、干燥、酸性環(huán)境和消毒劑均敏感。
O1群和O139群霍亂弧菌感染引起烈性腸道傳染病霍亂，每年在全球造成近10萬人死亡?；魜y是中國法定的甲類傳染病，也是國際檢疫傳染病。人類是霍亂弧菌的唯一易感者。病人和無癥狀帶菌者是主要傳染源。主要經(jīng)過污染的水源或食物經(jīng)口感染。臨床表現(xiàn)可從無癥狀或輕型腹瀉到嚴重的致死性腹瀉。治療包括嚴格隔離，及時補液，輔以抗菌和對癥治療。常用口服抗生素有環(huán)丙沙星、諾氟沙星、多西環(huán)素、復方磺胺甲噁唑片等，另可通過口服新型冠狀病毒疫苗進行預防。
命名及歷史
發(fā)現(xiàn)過程
1854年，意大利人菲利波.帕奇尼（Filippo Pacini）首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌，但他的發(fā)現(xiàn)在很大程度上并未引起人們的注意。19世紀中期，約翰·斯諾（John Snow）在倫敦霍亂流行期間進行了突破性的實地調(diào)查，確定了病源。1883年，羅伯特.科赫博士 (Dr. Robert Koch) 在第五次霍亂世界性大流行期間在埃及發(fā)現(xiàn)了霍亂細菌。羅伯特.科赫博士后來證實這種細菌與受感染的水源有關，并發(fā)現(xiàn)以前感染過霍亂的人具有免疫力。1885年，曾師從路易.巴斯德（科赫的競爭對手）的西班牙醫(yī)生海梅.費朗（Jamie Ferran) 利用活細菌制成了第一種霍亂疫苗。在西班牙爆發(fā)霍亂時，他進行了大規(guī)模疫苗接種（5萬人）。
1905年Cotschlich在埃及西奈半島El-Tor檢疫站從麥加朝圣者的尸體分離出與霍亂菌類似的特殊弧菌株并命名為El-Tor弧菌。1966年國際弧菌命名委員會將先后發(fā)現(xiàn)的兩種病原性弧菌統(tǒng)稱為霍亂弧菌的兩個生物型，即古典生物型和埃托生物型。在第七次世界性大流行中，后者逐漸取代了前者而成為霍亂流行的主要病原體。根據(jù)菌體抗原將弧菌分成O1～O6群（現(xiàn)已增至72群）?；魜y弧菌的兩個生物型均能與抗菌體抗原的血清抗體產(chǎn)生凝集，均屬于O1群。凡不屬O1群的其他弧菌皆為不凝集，統(tǒng)稱非O1群弧菌。
1980年世界衛(wèi)生組織將霍亂弧菌分為O1群霍亂弧菌、O1群不典型霍亂弧菌及非O1群霍亂弧菌，此后多依此命名。學者們對霍亂弧菌菌體抗原進行分析研究得知O1群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，據(jù)此將其分為三型，即稻葉型（Inaba，原型），含抗原A、C；小川型(Ogawa，異型)，含抗原A、B：彥島型（Hikojima，中間型），含抗原A、B和C。1992年在印度等地發(fā)生由非O1群霍亂弧菌引起的典型霍亂樣疾病的流行，分離出新血清型霍亂弧菌，定名為O139霍亂弧菌。 后來科學家們又開發(fā)出了不同的新型冠狀病毒疫苗變體。20 世紀80年代和90年代，世界范圍內(nèi)的研究和疫苗開發(fā)不斷增加，增進了對霍亂細菌和群體免疫的了解。
大流行
霍亂弧菌（V. cholerae）是引起霍亂的病原體。霍亂發(fā)病急，傳播迅速，為中國法定的甲類傳染病。自1817年以來，已發(fā)生過7次世界性霍亂大流行。1883年，Koch從病人糞便中分離出古典生物型霍亂弧菌，該型引發(fā)前六次霍亂大流行。1905年，從埃及西奈半島El Tor檢疫站分離出El Tor生物型霍亂弧菌，該型引發(fā)第七次霍亂大流行。1992年，一個新的流行株O139群在印度和孟加拉一些城市出現(xiàn)，波及亞洲的多個國家和地區(qū)，這是首次有非O1群霍亂弧菌引起的流行。
1820年霍亂傳入中國。中國自1924—1948年期間，幾乎每年均有霍亂發(fā)生，有些年份報告患者數(shù)達數(shù)萬至十余萬，病死率也常達30%以上。1949年后，中國未再出現(xiàn)古典型霍亂。1961年起在南部地區(qū)流行埃爾托型霍亂。此后，埃爾托型霍亂在中國由南而北、由東而西逐漸播散，流行時起時伏，至今尚無停息的跡象，期間先后發(fā)生過3次較大流行。1993年5月中國新疆南部的柯坪縣出現(xiàn)O139霍亂暴發(fā)，發(fā)病以青壯年為主，至9月15日兩個地區(qū)的5個縣共報告200例患者，4例死亡，檢出帶菌者225例。新疆這次O139霍亂流行地區(qū)較為局限。其后在其他一些地區(qū)也報告發(fā)生O139霍亂病例。從疫區(qū)及東南亞一些國家進口的海（水）產(chǎn)品，如鱉科、牛蛙、魚、蝦等曾查出O139霍亂弧菌。
分類
WHO腹瀉控制中心根據(jù)霍亂弧菌的菌體（O）抗原特異性、生化性狀、致病性等不同，將其分為以下三群。
該群是霍亂的主要致病菌?？煞譃楣诺渖镄停╒ibrio cholerae classical biotype,CVC）和埃爾托生物型（Vibrio cholerae El Tor biotype,EVC)。根據(jù)三個不同 O 抗原血清型又可分為：①小川型（異型，Ogawa)：含 A、B 抗原；②稻葉型（原型，Inaba)：含 A、C 抗原；③彥島型（中間型，Hikojima)：含 A、B 與C 三種抗原。B、C 抗原可因弧菌的變異而互相轉化，如小川型和稻葉型之間可以互相轉化。
不被O1群霍亂弧菌的多價血清所凝集，故統(tǒng)稱為不凝集弧菌（non-agglutinable Vibro,NAG Vibro)。目前非O1群霍亂弧菌已從O2群編排至O220以上血清群，其中，在1992年孟加拉霍亂流行時新發(fā)現(xiàn)的血清群，不被O1群和非O1群的O2~O138群霍亂弧菌診斷血清所凝集，命名為O139群。因其含有與O1群霍亂弧菌相同的毒素基因，能引起流行性腹瀉，故 WHO 確定O139群所引起的腹瀉與O1群霍亂弧菌引起的腹瀉同樣對待。
該群弧菌可被多價O1群血清所凝集，但在菌體內(nèi)外均不產(chǎn)生腸毒素，因此沒有致病性。
病原學
生物學性狀
形態(tài)與染色
霍亂弧菌大小為（0.5~0.8）μmx（1.5~3）μm 。從病人體內(nèi)新分離出的細菌形態(tài)典型，呈弧形或逗點狀，但經(jīng)人工培養(yǎng)后常呈桿狀。革蘭染色陰性。糞便直接涂片染色鏡檢，可見其排列如"魚群"狀。菌體一端有單鞭毛，運動活潑，取病人“米泔水”樣糞便或培養(yǎng)物作懸滴觀察，細菌呈快速脫手鏢樣或流星樣運動。有菌毛，無芽胞，有些菌株（O139群）有莢膜。
基因組特征
基因組由2條環(huán)狀染色體組成。大染色體約2.96Mb，攜帶2690個基因；小染色體約1.07Mb，攜帶1003個基因。產(chǎn)生霍亂毒素的霍亂弧菌基因組含有前噬菌體CTXΦ基因組，該基因組攜帶10個基因（rstR、rstA、rstB、psh、cep、orfU、ace、zot、ctxA和ctxB），其中編碼產(chǎn)物Ace和Zot有腸毒素活性；CtxA和CtxB是霍亂毒素。
培養(yǎng)特性與生化反應
兼性厭氧，在氧氣充分的條件下生長更好，營養(yǎng)要求不高。生長的溫度范圍廣（18~37℃）。耐堿不耐酸，在pH8.8~9.0的堿性蛋白胨水中或堿性瓊脂平板上生長良好，因其他細菌在此 pH 中不易生長，故初次分離霍亂弧菌常用堿性蛋白胨水增菌?？稍谄胀}濃度培養(yǎng)基中生長。在堿性瓊脂平板上培養(yǎng)24小時后，形成圓形、透明或半透明S型、無色、扁平菌落。在TCBS (thiosulfate-citrate-bile-sucrose）培養(yǎng)基上因可分解培養(yǎng)基中的蔗糖，菌落呈黃色，培養(yǎng)基呈暗綠色。氧化酶和觸酶試驗陽性；能發(fā)酵葡萄糖、蔗糖和甘露醇等糖和醇，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不分解阿拉伯糖；能還原硝酸鹽；吲哚試驗陽性。
抗原構造與分型
有耐熱的O抗原和不耐熱的H抗原。 H抗原無特異性。根據(jù)O抗原不同可進行分群，已發(fā)現(xiàn)超過200個血清群。其中O1群和O139群能產(chǎn)生霍亂毒素，非O1群和O139群不產(chǎn)生霍亂毒素。
O1群根據(jù)表型和遺傳差異，可分為2個生物型，即古典生物型（classical biotype）和El Tor生物型（El Tor biotype）。古典生物型不溶解羊紅細胞，不凝集雞紅細胞，對50U的多黏菌素B敏感，可被第Ⅳ群噬菌體裂解，而El Tor生物型則完全相反。兩種生物型菌株的差異在于20000個單核苷酸多態(tài)性（SNPs）和幾個生物特異性基因組島。
O1群根據(jù)O抗原的3種抗原因子A、B、C 組成，可分為小川型（Ogawa）（AB）、稻葉型（Inaba）（AC）和彥島型（ Hikojima）（ABC）3個血清型。小川型和稻葉型多見且可以互變，形成擁有兩者抗原特性的彥島型，該型為中間過渡型且不穩(wěn)定。
O139群在抗原性方面與O1群無交叉，序列分析發(fā)現(xiàn)O139群失去了O1群的O抗原基因，出現(xiàn)了一個約36kb的新基因，編碼與O1群不同的脂多糖抗原和莢膜多糖抗原，但與O22和O155等群可產(chǎn)生抗原性交叉。遺傳學追蹤發(fā)現(xiàn)，O139群起源于El Tor生物型。
抵抗力
El Tor生物型和其他非O1群霍亂弧菌在外環(huán)境中的生存力較古典生物型強，在河水、井水及水中可存活1~3周。黏附于藻類或甲殼亞門形成生物膜樣結構后存活期延長。該菌對熱、酸和一般消毒劑敏感，100℃煮沸1~2分鐘即死亡；不耐酸，在正常胃酸中僅能存活4分鐘。對含氯消毒劑敏感，0.5ppm氯15分鐘能殺滅；以1:4比例加漂白粉處理病人排泄物或嘔吐物，經(jīng)1小時可達到消毒目的。
致病性與免疫性
致病物質(zhì)
1．霍亂毒素
霍亂毒素（cholera 毒素）是霍亂弧菌產(chǎn)生的主要致病物質(zhì)，由前噬菌體CTXΦ攜帶的ctxA和ctxB編碼，是目前已知的致瀉毒素中最為強烈的毒素，是腸毒素的典型代表。分子量為84kD，由一個28kD的A亞單位和5個相同的B亞單位（每個亞單位分子量為11.6kD）構成的熱不穩(wěn)定多聚體蛋白。 B亞單位可與小腸黏膜上皮細胞的GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結合，介導A亞單位進入細胞， A亞單位在發(fā)揮毒性作用前須經(jīng)Caspase-3作用裂解為A1和A2兩條多肽。A1作為5'-二磷酸腺苷核糖基轉移酶可使 NAD （輔酶Ⅰ）上的腺苷二磷酸核糖轉移到G蛋白上，導致腺苷酸環(huán)化酶的持續(xù)活化，使細胞內(nèi)ATP不斷轉化成為cAMP ，細胞內(nèi)cAMP水平的升高，刺激腸黏膜隱窩細胞主動分泌CI-和HCO3- ，抑制腸絨毛細胞對Na+的攝入，同時，水伴隨離子大量丟失，導致病人出現(xiàn)嚴重腹瀉與嘔吐。
2．與定植有關的因素
(1）毒素共調(diào)節(jié)菌毛 A（毒素 coregulated pilus A , TcpA）：由存在于弧菌致病島（VPI-1）上的tcpA編碼，介導細菌黏附于小腸黏膜上皮細胞表面。TcpA 可充當CTXΦ受體，有助于噬菌體的感染和整合。
(2) HapA ：一種可溶的血凝素/Caspase-3，有助于細菌穿透至小腸黏膜層。
(3）趨化蛋白：由cep編碼的黏附因子。
(4）鞭毛：活潑的鞭毛運動有助于細菌穿過腸黏膜表面黏液層而接近上皮細胞。
(5）形成生物膜：霍亂弧菌可在腸黏膜表面聚集，形成微菌落和生物膜，在定植致病和傳播中發(fā)揮重要作用。
3．其他致病物質(zhì)
霍亂弧菌前噬菌體基因組攜帶的ace能編碼副霍亂腸毒素，可增加小腸液體分泌，促進腹瀉發(fā)生；zot編碼的緊密連接毒素能松解小腸黏膜細胞的緊密連接，增加黏膜的滲透性。產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶能修飾細胞表面以增加霍亂毒素的GM1結合位點；溶血性貧血毒素、空泡毒素等可產(chǎn)生細胞毒作用。
免疫性
霍亂弧菌感染后可刺激機體產(chǎn)生牢固免疫力，至少可維持3年以上。病人發(fā)病數(shù)月后，血液中和腸腔中可出現(xiàn)保護性抗毒素及抗菌抗體，包括腸黏膜表面的sIgA和血清中的IgM和IgG，主要是slgA發(fā)揮作用。抗毒素抗體主要針對霍亂毒素B亞單位，與B亞單位結合后，阻斷毒素與小腸黏膜上皮細胞受體作用。抗菌抗體主要針對O抗原，腸腔中的sIgA可凝集黏膜表面的病菌，使其失去動力；可與菌毛等黏附因子結合而阻止黏附。O139群感染后的免疫應答機制與O1群基本一致，保護性免疫以針對脂多糖和莢膜多糖的抗菌免疫為主，抗毒素免疫為輔。O1群獲得的免疫不能交叉保護O139群的感染。
傳播機制
傳染源
主要傳染源為患者和帶菌者?；颊甙l(fā)病期一般可連續(xù)排菌5天，也有2周以上者。其吐瀉物中可有大量霍亂弧菌，可達107~109個/ml。病愈后一些病人可短期帶菌，一般不超過2周，個別El Tor型病例病后可帶菌長達數(shù)月或數(shù)年之久。值得重視是，霍亂的輕型患者和隱性感染者因診斷較困難得不到及時隔離和治療，對疾病的傳播有重要作用。
傳播途徑
霍亂弧菌以單獨或生物膜形式存在于感染者糞便中。被霍亂弧菌污染的水源和食物可引起霍亂暴發(fā)流行，日常生活接觸和蒼蠅亦引起間接傳播。此外，弧菌能通過污染魚、蝦等水產(chǎn)品引起傳播。
感染機制
機體是否發(fā)病，取決于自身免疫力、弧菌的入侵數(shù)量和致病力。正常人體分泌的胃酸可殺滅相當數(shù)量的霍亂弧菌，不引起發(fā)病。但在胃酸分泌減少情況下，如胃大部切除、進食大量水或食物使胃酸稀釋，或者食入霍亂弧菌的量超過108~109均能引起發(fā)病?；魜y弧菌經(jīng)胃抵達腸道后，通過鞭毛運動以及弧菌產(chǎn)生的Caspase-3作用，穿過腸黏膜上的黏液層，在毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛TcpA和霍亂弧菌血凝素的作用下，黏附于小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣，定居于人類腸道中，并不侵入腸黏膜下層，故霍亂弧菌本身對腸道的致病力有限。在小腸堿性環(huán)境中細菌大量繁殖，產(chǎn)生霍亂腸毒素（CT），引起發(fā)病。
霍亂腸毒素CT有A、B兩個亞單位，前者為毒性部分，后者為結合部分，是引起霍亂癥狀的主要致病物質(zhì)。當腸毒素與腸黏膜接觸后，其B亞單位通過識別腸黏膜上皮細胞上的受體-神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside，GM1），并與之結合。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內(nèi)，其中A1肽鏈能從煙酰胺6-氨基嘌呤二核苷（NAD）中轉移5'-二磷酸腺苷（ADP 一核糖至靶蛋白磷酸鳥嘌呤核苷調(diào)節(jié)酶（GTP酶或稱G蛋白）中并與之結合，使GTP酶活性受抑制，導致腺苷酸環(huán)化酶（AC）持續(xù)活化，使三磷酸腺苷不斷轉變?yōu)?a href="/hebeideji/7212675983844622395.html">環(huán)磷酸腺苷（cAMP)。當細胞內(nèi)cAMP濃度升高，刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸根。同時抑制絨毛細胞對鈉和氯離子的吸收，使水和NaCI等在腸腔聚集，引起該病特征性的劇烈水樣腹瀉。CT還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增加，使水樣便中可含大量黏液。當腹瀉導致的失水，膽汁分泌減少，腹瀉出的糞便可成為"米泔水"樣。
除腸毒素外，霍亂弧菌還產(chǎn)生其他毒素及代謝產(chǎn)物，也有一定的致病作用，如內(nèi)毒素。已有O139霍亂弧菌引起敗血癥、腦膜炎的報道，尤其見于嬰幼兒。
易感人群
在自然情況下，人類是霍亂弧菌的唯一易感者。人群對霍亂弧菌普遍易感，該病隱性感染較多。病后可獲一定免疫力，能產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體，但亦有再感染的報道。
臨床表現(xiàn)
潛伏期1~3天（數(shù)小時～5天）。多為急起發(fā)病，古典生物型和O139型霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較重；埃爾托生物型所致者常為輕型，隱性感染較多。典型病例病程分三期。
瀉吐期
1．腹瀉：常為首發(fā)癥狀，無痛性劇烈腹瀉，不伴有里急后重，糞便性狀由泥漿樣或水樣含糞質(zhì)，見黏液，速轉為米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞質(zhì)，便次逐增，每日數(shù)次至十余次，重則從肛門直流而出，每次便量超過1000ml，無糞臭，稍有魚腥味。O139群霍亂的患者發(fā)熱、腹痛比較常見（達40%~50%），可并發(fā)菌血癥等腸道外癥狀。
2．嘔吐：發(fā)生在腹瀉之后，多不伴惡心，呈噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴重者可嘔吐“米泔水”樣液體，與糞便性質(zhì)相似。輕者可無嘔吐。
脫水期
頻繁吐瀉導致機體大量丟失水分和電解質(zhì)，內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭。該期持續(xù)時間為數(shù)小時至2~3天，治療是否及時和正確是縮短該期病程的關鍵。
1．脫水：可分輕、中、重三度。
2．肌肉痙攣：由于吐瀉使鈉鹽大量丟失，低鈉可引起腓腸肌和腹直肌痙攣，表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛，肌肉呈強直狀態(tài)。
3．低鉀血癥：頻繁地腹瀉使鉀鹽大量喪失，低血鉀可引起肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，甚至心律失常。
4．尿毒癥、酸中毒：臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴重者除出現(xiàn)Kussmaul大呼吸外，還可有意識障礙，如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。
5．循環(huán)衰竭：是嚴重失水所致的低血容量休克。出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細速甚至不能觸及，血壓下降或不能測出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識障礙，開始為煩躁不安，繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。
恢復期或反應期
腹瀉停止，脫水糾正后多數(shù)患者癥狀消失，體溫、脈搏、血壓恢復正常，尿量增加，體力逐步恢復。有約1/3病例由于血液循環(huán)的改善，殘留于腸腔的內(nèi)毒素被吸收進入血流，可引起輕重不一的發(fā)熱，一般患者體溫高達38~39℃，持續(xù)1~3日后自行消退。尤以兒童多見。
并發(fā)癥
由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低鉀血癥也可以加重腎臟損傷。表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥，嚴重者出現(xiàn)癃閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后7～9天。
代謝性酸中毒可導致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的鹽水補充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕啰音等。
嚴重脫水者在24小時內(nèi)補足液體，循環(huán)衰竭仍有可能可逆。低血壓時間超過24小時，幾乎不可避免導致死亡。
腹瀉會使鉀大量丟失，若補鉀不及時，會出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為乏力、腸梗阻、尿潴留，心電圖可見PR間期延長、T波低平等。
低血糖、電解質(zhì)失衡會導致肌肉痙攣、免疫缺陷病者和有肝臟疾病者會導致敗血癥、早產(chǎn)和流產(chǎn)、小腸梗阻、急性心力衰竭等。
診斷檢查
診斷
在霍亂流行地區(qū)，流行季節(jié)，任何有腹瀉和嘔吐的患者均應疑及霍亂可能，因此，均需做排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型癥狀者，應先按霍亂處理。
診斷標準
具有下列之一者，可診斷為霍亂：
1．有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性。
2．霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，并迅速出現(xiàn)嚴重脫水、循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但無其他原因可查者。如有條件可做雙份血清凝集試驗，滴度4倍上升者可診斷。
3．疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽性前5天內(nèi)，有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。
疑似診斷
具有以下之一者：
1．具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，病原學檢查尚未肯定前。
2．霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發(fā)生瀉、吐癥狀，而無其他原因可查者。
疑似患者應進行隔離、消毒，并每日做糞便培養(yǎng)，若連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報告。
帶菌者
無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到霍亂弧菌者。
檢查
霍亂是甲類傳染病，對首例病人的病原學診斷應快速、準確，并及時作出疫情報告。依據(jù)國家相關規(guī)定，霍亂弧菌屬于病原菌實驗室生物安全危害程度二類微生物，標本處理、活菌培養(yǎng)和鑒定時需注意實驗室生物安全。
標本
標本取病人"米泔水"樣糞便、肛拭、嘔吐物；流行病學調(diào)查還包括水樣。標本最好就地接種堿性蛋白胨水增菌；不能及時接種者置于Cary-Blair保存液中保存和運送。甘油鹽水緩沖液不適宜保存和運送霍亂弧菌標本。
快速診斷
1．直接鏡檢：呈革蘭染色陰性弧菌，懸滴法觀察細菌呈穿梭樣運動有助于診斷。
2．免疫學快速診斷：用含霍亂弧菌多價診斷血清的制動試驗、抗O1群和O139群的單克隆抗體凝集試驗可進行快速診斷。
分離培養(yǎng)和鑒定
標本先接種至堿性蛋白胨水增菌，37℃孵育6~8小時后直接鏡檢并作分離培養(yǎng)。目前常用的選擇培養(yǎng)基為TCBS，37℃培養(yǎng)24小時可形成黃色菌落。也可用4號瓊脂或慶大霉素瓊脂。挑選可疑菌落進行生化反應，與O1群和O139群多價和單價抗血清作玻片凝集，并與其他弧菌進行鑒定。
分子生物學診斷
用PCR檢測霍亂毒素基因ctxA、O1和O139特異rfp基因進行診斷。
鑒別診斷
該病應與其他病原菌引起的腹瀉相鑒別，主要包括以下疾?。?/p>
主要病原菌包括副溶血弧菌、葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌等，由于細菌在食物中產(chǎn)生腸毒素，人進食后發(fā)病。起病急驟，有食用海（水）產(chǎn)品或不潔食物史，潛伏期短，常先吐后瀉，排便前往往有腸鳴、陣發(fā)性腹部劇痛，糞便為黃色水樣便，偶帶膿血。收集患者糞便、嘔吐物或可疑食物可檢出相應的病原菌。
由志賀氏菌屬侵襲腸黏膜，引起腸黏膜炎癥及潰瘍，并排出炎性滲出物。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便為主要特征，有全身中毒癥狀。急性毒性細菌性痢疾可出現(xiàn)高熱，在兒童患者早期出現(xiàn)煩躁、譫妄、驚厥等，初期腸道癥狀不明顯，成人患者主要表現(xiàn)為膿血便頻繁、循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯。從糞便或肛拭子等標本中檢出志賀菌可確診。
分為：①產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌（ETEC）性腸炎，潛伏期4~24小時，有發(fā)熱、惡心嘔吐及腹部絞痛，黃水或清水樣便，無膿血便，嚴重腹瀉者亦可產(chǎn)生重度脫水，嬰幼患兒常因此而危及生命；②腸致病性大腸埃希菌（EPEC）性腸炎，主要癥狀為腹瀉，糞便為黃色或黃綠色蛋花樣便，量較多，常有特殊腥臭味，重者也會有脫水及全身癥狀。兩者糞便培養(yǎng)均可獲得相應的大腸埃希菌。
常見病原體為人輪狀病毒，侵犯各年齡組，多見于嬰幼兒，好發(fā)于秋冬季，可呈流行性，部分患者同時伴有上呼吸道感染癥狀及發(fā)熱，中毒癥狀輕，常為自限性疾病，糞便稀軟或黃水樣，臨床表現(xiàn)與輕型霍亂相似。糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陰性，輪狀病毒檢查陽性。其他如諾如病毒、腺病毒科、正冠狀病毒亞科和星狀病毒科等也可引起腹瀉。
干預治療
包括嚴格隔離、加強護理、補液、抗菌及對癥等。
隔離
隔離確診及疑診病例應分別隔離，徹底消毒排泄物。癥狀消失后，糞便連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。
護理
護理監(jiān)測生命體征，監(jiān)測每小時液體丟失量，為補液量提供依據(jù)。
因患者排菌期可延續(xù)至恢復期14日后，所以需加強宣傳教育，提醒患者便后洗手等。中度脫水患者，水分丟失速度＞1000ml/ h ，需加強看護。一旦患者能進食，給予正常飲食，包括嬰兒重新開始母乳喂養(yǎng)，在食物中加入口服補液鹽（oral rehydration salt , ORS），可減少水分丟失。
補液
補液在霍亂治療搶救中，補液是首要的措施。
療程：患兒或成人患者持續(xù)口服補液補充液體，直至腹瀉停止后2~4小時，通常2~5日。精確計算液體出入平衡是必要的，目標是將每小時失去液體用等量液體補充。稀便后，應給予：①2歲以下患兒，50~100ml口服補液鹽；②2~10歲兒童，100~200ml口服補液鹽；③更大年齡的兒童和成人，盡量補足需要量。同時還要考慮到不顯性失水，如體重60kg患者每日需要補充不顯性失水480~960ml或20~40ml/h 。體重6kg兒童推斷0.3~0.5ml/( kg.h），或2ml/h維持彌補不顯性失水。
對重度脫水并發(fā)體克的患者，最初應快速靜脈給液擴容。補液量簡單計算公式：所需液體量（L）= 脫水程度（%) x 體重(kg)。最初2~4小時及時補足已丟失和繼續(xù)丟失液體量。例如：體重50kg患者，嚴重脫水10%，前30分鐘內(nèi)補足2L液體，剩余的液體在3~4小時內(nèi)補足。
兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高，失水較嚴重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低鉀血癥，故應及時糾正失水和補充鉀鹽。輕者24小時補液量為100~150ml/kg ,中、重型患兒24小時靜脈補液各為150~200ml/kg和200~250ml/kg 。嬰幼兒可適當增加。最初15分鐘內(nèi)4歲以上兒童補液20~30ml/min ，嬰幼兒10ml/min 。根據(jù)血漿相對密度計算，相對密度每升高0.001，嬰幼兒的補液量為10ml/kg ，其總量的40％于30分鐘內(nèi)輸入，余量于3~4小時輸完。每隔1~2小時重新評估患兒，對于排便量增多的患兒，縮短評估間隔。
堿性藥物的補充使代謝性酸中毒迅速得到糾正，也是治療成功的重要條件。碳酸氫鈉能迅速糾正酸中毒，DL-乳酸鹽和醋酸鹽則于1~2小時內(nèi)使酸中毒得到糾正。鉀鹽也需及時適當補充，可由靜脈或口服給予。每1000ml靜脈補液中含10~15mmol/L 氯化鉀，口服補液鹽中每1000ml水中含有醋酸鉀、檸檬酸鉀和碳酸氫鉀各100g，成人每日3次，每次10ml，兒章當減量。
抗菌治療
抗菌治療對于合并中至重度容量不足的霍亂息者，抗菌藥物作為輔助治療，可縮短版瀉持續(xù)時間，減少腹瀉次數(shù)，縮短大使霍亂弧菌排出時間。但是，WHO不建議大規(guī)模使用抗生素，以免增加其耐藥性。
治療霍亂的抗生素選擇包括大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和四環(huán)素類。選擇基于藥物可獲得性和當?shù)乜股啬退幠Ｊ健?a href="/hebeideji/7226549680053026819.html">霍亂常用口服抗生素有環(huán)丙沙星、諾氟沙星、多西環(huán)素、復方磺胺甲噁唑片等。
對癥治療
1．糾正酸中毒：重度脫水患者在補充乳酸林格液或自制液體基礎上，需根據(jù)CO2結合力情況，應用5％碳酸氫鈉酌情糾正酸中毒。
2．糾正低血鉀：補液過程中出現(xiàn)低鉀血癥者應靜脈滴入氯化鉀，濃度一般不宜超過0.3%。輕度低血鉀者可口服補鉀。
3．糾正休克和心力衰竭：少數(shù)患者經(jīng)補液后血容量基本恢復，皮膚黏膜脫水表現(xiàn)逐漸消失，血壓未正常者，可用地塞米松20~40mg或氫化可的松100~300mg，靜脈滴注，并可加用血管活性藥物多巴胺和間羥胺（阿拉明）靜脈滴注。如出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，則應暫?；驕p慢輸液速度，應用毛花苷丙0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。必要時應用呋塞米20~40mg靜脈注射，亦可應用哌替啶50mg肌內(nèi)注射，以起鎮(zhèn)靜作用。
4．抗腸毒素治療：目前認為氯丙嗪對小腸上皮細胞的腺苷酸環(huán)化酶有抑制作用，臨床應用能減輕腹瀉，可以1~2mg/kg口服或肌內(nèi)注射。小檗堿有抑制腸毒素和抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次口服，小兒50mg/（kg . d）分3次口服。
輔助治療
和其他病因的急性腹瀉一樣，霍亂患者給予足夠營養(yǎng)支持，對防止營養(yǎng)不良和恢復胃腸功能非常重要。在初始容量不足得到糾正后，盡快恢復進食，鼓勵對嬰兒母乳喂養(yǎng)，并結合口服補液鹽治療。對5歲以下兒童，補充鋅可縮短病程，減輕腹瀉的嚴重程度及腹瀉次數(shù)。機制可能為通過影響腸上皮細胞離子轉運，逆轉霍亂毒素導致的電解質(zhì)分泌。6月齡以下兒童，每天補充鋅10mg，治療2周；6月齡至12歲兒童，每天口服20mg，治療2周。
預防免疫
一級預防
預防霍亂，保證符合要求的飲用水和污物處理系統(tǒng)在公共衛(wèi)生監(jiān)測上是必要的。供應水源除用氯處理外，定期取水樣作培養(yǎng)，以確保水安全，個人飲水應煮沸。通過傳媒傳播衛(wèi)生教育信息。公共衛(wèi)生部門應做好疫情發(fā)生后預案。WHO認為，新型冠狀病毒疫苗可發(fā)揮短期保護效果。對于旅行至高風險地區(qū)的旅行者，旅行前口服霍亂疫苗可能獲益。
有三種經(jīng)過世界衛(wèi)生組織資格預認證的口服霍亂疫苗：Dukoral?、Shanchol?和Euvichol-Plus?。三種疫苗均需使用兩劑，以獲得全面保護。
Dukoral?需配合緩釋溶液使用，成人需要150毫升清潔水。任何兩歲以上的人均可接種Dukoral。兩劑疫苗之間必須間隔至少7天，但不得超過6周。2-5歲兒童需要接種三劑次。Dukoral?主要用于旅行者。兩劑Dukoral?可以提供兩年的保護。
Shanchol?和Euvichol-Plus?是由兩個不同廠家生產(chǎn)的同類新型冠狀病毒疫苗。二者在使用時均不需要緩沖液。Shanchol?和Euvichol-Plus?可以給所有一歲以上的人接種。這兩種疫苗的兩個劑次之間必須間隔至少兩周。兩劑可提供至少三年保護，一劑可以提供短期保護。
Shanchol?已獲得受控溫度鏈預認證。受控溫度鏈是一種新穎的疫苗管理方法，準許在監(jiān)測和控制條件下在2°C至+8°C的傳統(tǒng)冷鏈之外的溫度下保存疫苗一段時間。在全球疫苗免疫聯(lián)盟支持下，目前可通過全球口服霍亂疫苗庫存將Shanchol?和Euvichol-Plus?疫苗用于大規(guī)模接種行動。
二級預防
WHO 建議在疫情暴發(fā)時，應控制患者，確保其及時獲得治療；家庭成員居家隔離觀察，以防第二代病例出現(xiàn)和傳播；用肥皂洗手，消毒尸體，簡單掩埋曾使用的物品等。
流行病學
霍亂發(fā)病率
霍亂呈地方性流行；由O1群霍亂弧菌引起，屬古典型霍亂弧菌中的小川型；霍亂的發(fā)病人數(shù)遠遠超過上報的病例數(shù)，并且缺乏對霍亂弧菌感染所致并發(fā)癥和死亡的精確測定。據(jù)估計，全世界每年因霍亂弧菌引起的腹瀉疾病大約有300萬例，并導致約10萬例死亡。
向世界衛(wèi)生組織報告的霍亂病例數(shù)目在過去幾年（截至2023年）處于高位。2022年，44個國家向世衛(wèi)組織報告了472,697例病例和2,349例死亡。由于監(jiān)測系統(tǒng)的限制或者擔心貿(mào)易和旅行受到影響，有許多病例并沒有得到登記。因此這些數(shù)字與估計的疾病負擔之間存有出入。
霍亂的全球分布與高危人群
O1型霍亂弧菌疫情主要發(fā)生在衛(wèi)生條件差、基礎設施有限、極少或根本無法獲得安全飲用水的地區(qū)（GTFCC，2017年）。幾乎所有霍亂高發(fā)國家的基本水和衛(wèi)生服務普及率都低于平均水平（GTFCC，2017年；世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會，2017年）。截至2015年，拉丁美洲和加勒比地區(qū)、東亞、東南亞、西亞、中亞和南亞、北非和撒哈拉以南非洲以及大洋洲都被確定為缺乏基本飲用水服務和/或衛(wèi)生服務的地區(qū)（世衛(wèi)組織和聯(lián)合國兒童基金會，2017年）。模型估算顯示，69個國家存在霍亂流行——定義為在5年研究期內(nèi)至少3年出現(xiàn)霍亂病例——包括但不限于尼泊爾、中國、印度尼西亞和撒哈拉以南非洲的幾個國家（Ali等人，2015年）。此外，在同一項研究中，印度、埃塞俄比亞、尼日利亞、海地、剛果、坦桑尼亞、肯尼亞和孟加拉國被確定為年病例數(shù)大于10萬的國家。2016年，80%的報告病例發(fā)生在海地、剛果民主共和國（剛果（金））、也門、索馬里和坦桑尼亞聯(lián)合共和國（世界衛(wèi)生組織，2017年）。
流行季節(jié)與地區(qū)
在中國霍亂流行季節(jié)為夏秋季，以7～10月為多。流行地區(qū)主要是沿海一帶如廣東省、廣西壯族自治區(qū)、浙江省、江蘇省、上海市等省市為多。
研究進展
霍亂弧菌進化基因組學
霍亂弧菌是引發(fā)霍亂的細菌，其基因組大小約為4.0MB，由兩個環(huán)狀染色體構成。其中，大約75%的基因組位于第一條染色體上，其余分布在第二條染色體上。一些分離出的菌株表現(xiàn)出單染色體融合的特征，被稱為天然單染色體弧菌。霍亂弧菌的基因組通常包含3,600至3,900個編碼序列。第一條染色體攜帶了大多數(shù)關鍵的基因和保守的毒力基因，而第二條染色體則含有一些關鍵的編碼基因，比如核糖體蛋白和參與染色體分裂的蛋白。根據(jù)O抗原的不同結構，霍亂弧菌被分為不同的血清群。這些血清群之間顯示出明顯的遺傳親緣關系，而第一條和第二條染色體的結構生物合成基因簇存在重要差異。盡管只有O1和O139血清群能引發(fā)霍亂的大規(guī)模傳播，其他血清群也可能對環(huán)境產(chǎn)生影響，并在少數(shù)情況下引發(fā)非霍亂性腹瀉。已有證據(jù)表明，一些非O1/非O139血清群在毒力基因通過基因轉移獲得過程中發(fā)揮了作用。
霍亂弧菌的生物類型及致病性
O1血清型霍亂弧菌分為兩種生物型：經(jīng)典型和El Tor型。盡管現(xiàn)在罕見，但經(jīng)典型感染的特征是毒素活性強，腹瀉癥狀嚴重，持續(xù)約3天（Hu等，2016）。相比之下，El Tor型最初感染癥狀較輕，通常不引起霍亂癥狀，但其感染具有持續(xù)性，在1-2周內(nèi)，患者排便中可持續(xù)分離出霍亂弧菌。早期El Tor菌株編碼的毒素結合亞基與經(jīng)典毒素相比在結構上相差2個氨基酸，這被認為是造成經(jīng)典型和El Tor型感染嚴重程度不同的原因（Raychoudhuri等，2009；Baek等，2020）。21世紀初，El Tor型獲得了經(jīng)典CTXΦ，導致病情加重，嚴重程度與經(jīng)典型相當，且持續(xù)時間延長，這也是早期El Tor菌株的特點（Na-Ubol等，2011；Hu等，2016）。曾經(jīng)接觸過霍亂弧菌導致發(fā)生癥狀性霍亂的個體會獲得保護性免疫，但對于其他血清型或初次接觸未出現(xiàn)癥狀的病例，通常不會產(chǎn)生交叉保護（Leung和Matrajt，2021）。
參考資料 >
霍亂.中國疾病預防控制中心.2024-06-23
霍亂.世界衛(wèi)生組織.2024-06-04
Cholera.NIH.2024-06-03
霍亂.CDC公共衛(wèi)生科學數(shù)據(jù)中心.2024-06-03
Advances in cholera research: from molecular biology to public health initiatives.NIH.2024-06-04