肺癌（lung cancer），又稱原發(fā)性支氣管癌（primary bronchogenic carcinoma）、原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic lung cancer），世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的惡性腫瘤，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。
根據(jù)組織病變，肺癌可分成小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌。肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但有證據(jù)顯示與吸煙、空氣污染、基因遺傳等因素有關(guān)。肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，患者臨床可表現(xiàn)出咳嗽、痰血或咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀。肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，影像學(xué)檢查包括X線胸片、胸部CT、磁共振顯像（MRI）、核素閃爍顯像等。實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷，常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）等。
肺癌的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的機(jī)體狀況、病理學(xué)類型、臨床分期等采取多學(xué)科綜合治療模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。肺癌治療的方法包括手術(shù)治療、藥物治療、放射治療、介入治療等方法。肺癌手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，也有有擴(kuò)大切除和局部切除等方式。常用的化療藥物包括鉑類、吉西他濱、培美曲塞、紫杉類等，靶向治療主要應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌病人，藥物包括厄洛替尼（erotinib）、吉非替尼（gefitinib）等。免疫治療方面，主要針對(duì)抑制T細(xì)胞的程序性細(xì)胞死亡分子-1 （PD-1）及其受體（PD-L1）通路的單克隆抗體藥物 ，可以糾正被肺癌細(xì)胞表達(dá)的PD-L1分子抑制的免疫反應(yīng)，從而特異性殺傷腫瘤。不吸煙和及早戒煙可能是預(yù)防肺癌最有效的措施。肺癌的預(yù)后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，由于早期診斷困難致使肺癌預(yù)后差，86%的患者在確診后5年內(nèi)死亡。只有15%的患者在確診時(shí)病變局限，5年生存率可達(dá)50%。
肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡最主要的原因，2020年，根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）估計(jì)，肺癌約造成180萬(wàn)人死亡，占所有癌癥死亡人數(shù)的18%。2022年中國(guó)的所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人數(shù)占中國(guó)惡性腫瘤死亡總數(shù)的23.9%，同樣排名第1位。1895年，Macewen采用熱凝固法分期完成了世界首例全肺切除術(shù)，自此開始用外科方法來(lái)治療肺癌。1941年，中國(guó)首例肺癌手術(shù)——左全肺切除術(shù)由北京協(xié)和醫(yī)院的張紀(jì)正醫(yī)生完成。2011年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的肺腺癌分類方法，并對(duì)浸潤(rùn)性腺癌提倡全面而詳細(xì)的組織學(xué)診斷模式。2019年9月，英國(guó)研究人員開發(fā)出一種結(jié)合血液檢測(cè)和計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT）的新型檢測(cè)技術(shù)。
命名
惡性腫瘤一般根據(jù)其組織、細(xì)胞類型及活動(dòng)命名。上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤統(tǒng)稱為“癌”（carcinoma），這些腫瘤表現(xiàn)出向某種上皮分化的特點(diǎn)，命名方式是在上皮名稱后加一個(gè)“癌”字。例如，鱗狀上皮的惡性腫瘤稱為鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma），簡(jiǎn)稱鱗癌；腺上皮的惡性腫瘤稱為腺癌（adenocarcinoma）。有些癌具有不止一種上皮分化，例如肺的“腺鱗癌”同時(shí)具有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分。世界生組織（WHO）將肺癌定義為起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）的惡性腫瘤。
分型
按解剖學(xué)部位分類
中央型肺癌
中央型肺癌發(fā)生在段及以上支氣管的肺癌，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見。
周圍型肺癌
周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌較多見。
按組織病理學(xué)分類
肺癌的組織病理學(xué)分為非小細(xì)胞肺癌（non-small 細(xì)胞 lung cancer，NSCLC）、小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大類，其中，非小細(xì)胞肺癌最為常見，約占肺癌總發(fā)病率的85%。在所有上皮細(xì)胞來(lái)源的肺癌中，鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌是主要類型的肺癌，約占所有肺癌的90%。
病因
肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但有證據(jù)顯示與吸煙、空氣污染、基因遺傳等因素有關(guān)。
吸煙
吸煙是引起肺癌最常見的原因，約85%肺癌病人有吸煙史，包括吸煙和已戒煙者（定義為診斷前戒煙至少12個(gè)月以上）。吸煙20~30包年（定義為每天1包，吸煙史20~30年）者罹患肺癌的危險(xiǎn)性明顯增加。與從不吸煙者相比，吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性平均高10倍，重度吸煙者可達(dá)10~25倍。已戒煙者罹患肺癌的危險(xiǎn)性比那些持續(xù)吸煙者降低，但與從未吸煙者相比仍有9倍升高的危險(xiǎn)隨著戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性逐步降低。吸煙與肺癌之間存在著明確的關(guān)系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和死亡率越高。環(huán)境煙草煙霧（environmental tobaccosmoke，ETS）或稱二手煙或被動(dòng)吸煙也是肺癌的病因之一。來(lái)自ETS的危險(xiǎn)低于主動(dòng)吸煙，非吸煙者與吸煙者結(jié)婚共同生活多年后其肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加20%~30%，且其罹患肺癌的危險(xiǎn)性隨配偶吸煙量的增多而升高。煙草已列為A級(jí)致癌物，吸煙與所有病理類型肺癌的危險(xiǎn)性相關(guān)。此外，由于僅約11%的重度吸煙者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定的作用。
職業(yè)致癌因子
某些職業(yè)的工作環(huán)境中存在許多致癌物質(zhì)。已被確認(rèn)的致癌物質(zhì)包括石棉、、雙氯甲基乙醚、鉻、芥子毒氣、、多環(huán)芳香烴類，以及、鐳等放射性物質(zhì)衰變時(shí)產(chǎn)生的和氡，電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加3~30倍。吸煙可明顯加重這些危險(xiǎn)。由于肺癌的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，其潛伏期可達(dá)20年或更久，故不少病人在停止接觸致癌物質(zhì)很長(zhǎng)時(shí)間后才發(fā)生肺癌。其中石棉是世界公認(rèn)的致癌物質(zhì)，可能是人類肺癌中最常見的職業(yè)因素。接觸石棉的工人中，肺癌，胸膜和腹膜間皮瘤的發(fā)病率平均較高，潛伏期可達(dá)20年或更久。此外，鈾暴露和肺癌發(fā)生之間也有很密切的關(guān)系，特別是小細(xì)胞癌。
空氣污染
室外大環(huán)境污染，包括城市中的工業(yè)廢氣、汽車尾氣等都有致癌物質(zhì)，如苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物、SO2、NO以及不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏取Ｓ匈Y料顯示，城市肺癌發(fā)病率明顯高于農(nóng)村。
室內(nèi)小環(huán)境污染，室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒、烹調(diào)過(guò)程中均可產(chǎn)生致癌物。室內(nèi)接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌的影響較大。烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧病也是不可忽視的致癌因素。
電離輻射
電離輻射可以是職業(yè)性或非職業(yè)性的，有來(lái)自體外或因吸入放射性粉塵和氣體引起的體內(nèi)照射。不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如在廣島市原子彈釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎市則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。據(jù)美國(guó)1978年報(bào)道，一般人群中電離輻射49.6%來(lái)源于自然界，44.6%為醫(yī)療照射，其中來(lái)自X線診斷的占36.7%。
飲食與體力活動(dòng)
有研究顯示，成年期水果和蔬菜的攝入量低，肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。血清中β-胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高。也有研究顯示，中、高強(qiáng)度的體力活動(dòng)使發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降13%~30%。回顧性和前瞻性研究均顯示，水果有保護(hù)作用，蔬菜消費(fèi)可降低肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但是也有研究表明重度吸煙者服用維生素e后會(huì)增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
遺傳和基因改變
遺傳因素與肺癌的相關(guān)性受到重視。例如有早期肺癌（60歲前）家族史的親屬罹患肺癌的危險(xiǎn)性升高2倍；同樣的香煙暴露水平，女性發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性高于男性。肺癌可能是外因通過(guò)內(nèi)因而發(fā)病的，外因可誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變，包括原癌基因（proto-oncogene）的活化、抑癌基因（tumor suppressor gene）的失活、自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制。肺癌的發(fā)生是一個(gè)多階段逐步演變的過(guò)程，涉及一系列基因改變，多種基因變化的積累才會(huì)引起細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的控制機(jī)制紊亂，使細(xì)胞生長(zhǎng)失控而發(fā)生癌變。與肺癌發(fā)生關(guān)系較為密切的癌基因主要有HER家族、RAS基因家族、Myc基因家族、ALK融合基因、Sox基因以及MDM2基因等。相關(guān)的抑癌基因包括p53、Rb、p16、m23、PTEN基因等。與肺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子發(fā)病機(jī)制還包括生長(zhǎng)因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活、腫瘤血管生成、細(xì)胞凋亡障礙和免疫逃避等。此外，一級(jí)親屬被診斷為肺癌的個(gè)體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。
慢性肺部疾病史
美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一，其罹患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的10倍，主要組織學(xué)類型為腺癌。慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過(guò)程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。此外，結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺纖維化、硬皮病，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，與肺癌的發(fā)生可能也有一定關(guān)系。
流行病學(xué)
肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡最主要的原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，2012年全球新發(fā)肺癌人數(shù)182.5萬(wàn)，占所有癌癥（不包括非黑色素瘤皮膚癌）發(fā)病人數(shù)的13.0%，肺癌死亡人數(shù)159.0萬(wàn)，占所有癌癥死亡人數(shù)的19.4%。截至2018年，過(guò)去20年間，西方國(guó)家男性肺癌發(fā)病率和死亡率有所下降，而發(fā)展中國(guó)家則持續(xù)上升；女性肺癌死亡率在世界大部分地區(qū)仍在上升。2015年，中國(guó)新發(fā)肺癌人數(shù)73.3萬(wàn)，其中男性50.9萬(wàn)，女性22.4萬(wàn)；肺癌死亡人數(shù)61.0萬(wàn)，其中男性43.2萬(wàn)，女性17.8萬(wàn)。男性發(fā)病率在所有癌癥中列首位，女性發(fā)病率僅次于乳腺癌列第二位，死亡率則均列首位，與以往數(shù)據(jù)相比發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。2020年，根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）對(duì)癌癥發(fā)病率和死亡率的全球癌癥觀察站（GLOBOCAN）的估計(jì)，肺癌仍然是癌癥死亡的主要原因，約造成180萬(wàn)人死亡，占所有癌癥死亡人數(shù)的18%。
2022年中國(guó)的所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人數(shù)占中國(guó)惡性腫瘤死亡總數(shù)的23.9%，同樣排名第1位。
病理生理學(xué)
組織病理
鱗狀細(xì)胞癌
鱗狀細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱鱗癌，是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，EB病毒（（Epstein-Barr virus，EBV））常常陽(yáng)性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗狀細(xì)胞癌為鱗狀前體病變。鱗癌多為中央型，中央型腫瘤形成腔內(nèi)息肉狀腫塊或侵襲支氣管壁到周圍組織，并且可能阻塞支氣管腔而導(dǎo)致分泌物留、肺不張、支氣管擴(kuò)張和感染性支氣管肺炎。有時(shí)鱗狀細(xì)胞癌也可發(fā)展成周圍型，易形成中央性壞死和空洞。在顯微鏡下鱗狀細(xì)胞癌顯示角化、角株形成和（或）細(xì)胞間橋。這些特征依分化程度而不同，在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。鱗癌也常通過(guò)侵犯血管和淋巴管后轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處。
典型的鱗癌顯示來(lái)源于支氣管上皮的鱗狀上皮細(xì)胞化生；非角化型鱗癌因缺乏細(xì)胞角化和（或）細(xì)胞間橋，常需免疫組化證實(shí)存在鱗狀分化；基底細(xì)胞樣型鱗癌，其基底細(xì)胞樣癌細(xì)胞成分至少>50%。免疫組化染色癌細(xì)胞CK5/6、p40和p63陽(yáng)性。鱗狀細(xì)胞癌常見于老年男性。一般生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高，但對(duì)化療和放療敏感性不如小細(xì)胞癌。
腺癌
腺癌常表現(xiàn)為周圍型結(jié)節(jié)或肺實(shí)質(zhì)腫塊，可能出現(xiàn)明顯的中央灰白纖維化伴有胸膜皺褶。顯微鏡下可見腺癌由新生的立方和柱狀細(xì)胞構(gòu)成，易于形成由纖維基質(zhì)支持的腺樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞含有明顯的核仁，核可變大或不規(guī)則，胞質(zhì)中可見黏蛋白。在早期，腺癌即可侵犯血管和淋巴管，在原發(fā)瘤引起癥狀前常已轉(zhuǎn)移。
腺癌包括微浸潤(rùn)性腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma， MIA）、浸潤(rùn)性非黏液腺癌、浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）于2011年公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類，新分類推薦不再使用肺泡細(xì)胞癌（BAC）這一診斷術(shù)語(yǔ)，而代之以原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）和浸潤(rùn)性腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤(rùn)成分最大徑≤5mm。MIA腫瘤大小≤30mm且均無(wú)胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及氣腔播散（STAS）。肺浸潤(rùn)性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增量。長(zhǎng)徑>30mm的非黏液型純貼壁生長(zhǎng)的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸潤(rùn)性非黏液腺癌。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型以及高級(jí)別結(jié)構(gòu)的占比分成3級(jí)，1級(jí)為高分化，2級(jí)為中分化，3級(jí)為低分化。高分化為貼壁為主型無(wú)高級(jí)別成分，或者伴有<20%高級(jí)別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型無(wú)高級(jí)別成分，或者伴有<20%高級(jí)別成分；低分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有≥20%的高級(jí)別成分。高級(jí)別結(jié)構(gòu)包括實(shí)體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)（即融合腺體或單個(gè)細(xì)胞在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤(rùn)）。AIS的定義為：局限性，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈魚鱗病樣生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的小腺癌（≤3cm）。
AIS和MIA這兩類腺癌的患者若接受根治性手術(shù)，則其疾病生存率分別為100%或接近100%。對(duì)于浸潤(rùn)性腺癌提倡全面而詳細(xì)的組織學(xué)診斷模式。新分類不再推薦使用混合性亞型浸潤(rùn)性腺癌，因70%～90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成。原來(lái)的非黏液性肺泡細(xì)胞癌主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式，如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑>0.5cm，則診斷為貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌，其他亞型分別為腺泡狀為主、乳頭狀為主、微乳頭為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌。浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，而不是以前大多數(shù)研究所采用的>10%，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比。原來(lái)的黏液性肺泡細(xì)胞癌依據(jù)沿肺泡壁生長(zhǎng)還是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分類為黏液性AIS、黏液性MIA和浸潤(rùn)性黏液腺癌。
腺鱗癌
腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）；其中NETs包括典型類癌（typical carcinoid，TC）、不典型類癌（atypical carcinoid，AC），NECs包括小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large 細(xì)胞 neuroendocrine carcinoma，LCNEC）。小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化也可以是表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變或其他非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)突變酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine 激酶 inhibitor，TKI）治療后的耐藥機(jī)制之一。復(fù)合型小細(xì)胞肺癌是指小細(xì)胞肺癌合并非小細(xì)胞肺癌的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比≥10%時(shí)，診斷為復(fù)合型小細(xì)胞/大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細(xì)胞/大細(xì)胞癌，合并其他非小細(xì)胞肺癌無(wú)比例要求。復(fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌指大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴其他非小細(xì)胞肺癌成分。核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)。Ki?67指數(shù)在小活檢標(biāo)本中鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌有幫助。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例。類癌非特指適用于典型類癌和不典型類癌不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、有無(wú)壞死以及Ki?67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分典型類癌或不典型類癌；肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術(shù)標(biāo)本沒有提供腫瘤組織全部切片。類癌具有高核分裂數(shù)和/或Ki?67增殖指數(shù)，指具有不典型類癌形態(tài)特點(diǎn)，但具有更高的核分裂數(shù)（>10個(gè)/2mm2）和/或Ki?67增殖指數(shù)高于預(yù)期（>30%），通常被歸類到大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，對(duì)應(yīng)胰腺NET?G3，但該類腫瘤的預(yù)后不同于經(jīng)典大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。建議對(duì)于具有上述特點(diǎn)的類癌診斷時(shí)加以備注核分裂數(shù)，和/或Ki?67增殖指數(shù)。
小細(xì)胞肺癌
小細(xì)胞癌細(xì)胞小，圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，細(xì)胞邊緣不清。核呈細(xì)顆粒狀或深染，核仁缺乏或不明顯，核分裂常見。小細(xì)胞癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等物質(zhì)，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome）。癌細(xì)胞常表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CD56、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子、突觸素和嗜鉻粒蛋白。Ki-67免疫組化對(duì)區(qū)分小細(xì)胞肺癌和類癌有很大幫助，小細(xì)胞肺癌的Ki-67增殖指數(shù)通常為50%~100%。
小細(xì)胞肺癌常局限性發(fā)生于大支氣管，浸潤(rùn)支氣管壁，造成管腔狹窄。顯微鏡下可見相當(dāng)于淋巴細(xì)胞2～4倍大小惡性細(xì)胞組成的腫瘤。很多細(xì)胞處于有絲分裂狀態(tài)，細(xì)胞核充滿染色質(zhì)，核仁大小類似。通常胞質(zhì)不多，有些稱為中間亞型的小細(xì)胞癌可有較多的胞質(zhì)。
小細(xì)胞肺癌以增殖快速和早期廣泛轉(zhuǎn)移為特征，初次確診時(shí)60%~88%已有腦、肝、骨或腎上腺等轉(zhuǎn)移，只有約1/3病人局限于胸內(nèi)。小細(xì)胞肺癌多為中央型，典型表現(xiàn)為肺門腫塊和腫大的縱隔淋巴結(jié)引起的咳嗽和呼吸困難。小細(xì)胞肺癌對(duì)化療和放療較敏感。
大細(xì)胞肺癌
大細(xì)胞肺癌是一種未分化的非小細(xì)胞癌，較為少見，占肺癌的10%以下。大細(xì)胞肺癌由帶豐富胞質(zhì)的較大惡性細(xì)胞組成，與鱗狀細(xì)胞癌、腺癌比較，缺乏自身特征。傾向于發(fā)生在周圍肺實(shí)質(zhì)，其診斷率與送檢標(biāo)本是否得當(dāng)和病理學(xué)檢查是否全面有關(guān)，電鏡研究常會(huì)幫助確診。診斷大細(xì)胞肺癌只用手術(shù)切除的標(biāo)本，不適用小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。免疫組化及黏液染色鱗狀上皮樣及腺樣分化標(biāo)志物陰性。此類腫瘤生長(zhǎng)迅速，易侵犯淋巴結(jié)和血管，常轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官。但大細(xì)胞肺癌的轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。
肉瘤樣癌
肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的非小細(xì)胞肺癌，或完全為梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的非小細(xì)胞肺癌。肺母細(xì)胞瘤包含低級(jí)別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。
分子病理
肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅需要了解患者臨床癥狀包括主訴、癥狀、體征、生化、影像及計(jì)算程序等信息，更重要的是掌握和理解肺癌的基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)及其他分子分型信息。一個(gè)有生命力的靶向藥物必須具備明確的靶基因、靶人群及有效的檢測(cè)方法，準(zhǔn)確的檢測(cè)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。應(yīng)用于臨床的兩大明確治療靶點(diǎn)即表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排，針對(duì)這兩種基因變異型的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的上市，使得相應(yīng)的陽(yáng)性患者臨床療效得以明顯提升，而EGFR野生型或ALK基因重排陰性患者從中獲益有限。
表皮生長(zhǎng)因子受體
表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR-TKI）是治療NSCLC療效最重要的預(yù)測(cè)因子。突變通常發(fā)生于外顯子18～21，其中包括常見的19外顯子缺失，21外顯子L858R點(diǎn)突變以及與EGFR-TKI耐藥相關(guān)的20外顯子T790 M點(diǎn)突變。在非選擇性中國(guó)非小細(xì)胞肺癌患者中，EGFR總突變率30%左右，腺癌患者突變率約50%，不吸煙腺癌可以高達(dá)60%～70%，而鱗狀細(xì)胞癌患者仍有10%的EGFR突變率。因此，需要提高臨床醫(yī)師常規(guī)進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)的意識(shí)。
棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤激酶
棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤激酶（EML4-ALK）融合基因是新發(fā)現(xiàn)的非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)基因，主要存在于不吸煙或少吸煙的肺腺癌患者中，且通常與EGFR基因不同時(shí)存在于同一患者，報(bào)道的ALK基因融合的發(fā)生率在NSCLC中大概4%。用于檢測(cè)融合基因的方法有多種，包括免疫組織化學(xué)方法（IHC）、熒光原位雜交技術(shù)（FISH）和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RTPCR），標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是FISH，已有獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的商業(yè)試劑盒供臨床應(yīng)用。
血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子
血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是正常組織和腫瘤組織血管發(fā)生和血管生成過(guò)程中重要的調(diào)節(jié)因子。通過(guò)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）結(jié)合發(fā)生作用，引起細(xì)胞內(nèi)酶聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮有絲分裂、增殖，增強(qiáng)血管通透性，誘導(dǎo)血管的發(fā)生和生成，促進(jìn)細(xì)胞遷移及黏附，并抑制細(xì)胞凋亡，發(fā)揮促腫瘤作用。因而VEGF和VEGFR成為抗腫瘤藥物靶點(diǎn)。
PD-1/PD-L1
免疫治療已在肺癌領(lǐng)域中有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，腫瘤細(xì)胞免疫治療主要包括腫瘤免疫靶點(diǎn)、腫瘤疫苗和過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療三方面。正在進(jìn)行研究的免疫靶點(diǎn)有CTLA4（細(xì)胞毒T細(xì)胞抗原4）和PD-1（程序性細(xì)胞死亡因子）。其中以激活T細(xì)胞消滅腫瘤的PD-1/PD-L1免疫靶向治療最受關(guān)注。
擴(kuò)散轉(zhuǎn)移
直接擴(kuò)散
癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成支氣管腔部分或全部阻塞；癌腫可穿越肺葉間裂侵人相鄰的肺葉；肺癌可突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；癌腫可直接侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。
淋巴轉(zhuǎn)移
淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑，小細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌較多見。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。縱隔和鎖骨上以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在原發(fā)灶同側(cè)，但也可以在對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。肺癌也可以在肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移情況下發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為跳躍轉(zhuǎn)移。
血行轉(zhuǎn)移
小細(xì)胞癌和癌的血行轉(zhuǎn)移，較鱗癌常見。肺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、腦、肝、腎上腺。
臨床表現(xiàn)
肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。5%~15%的病人無(wú)癥狀，僅在常規(guī)體檢、胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其余病人或多或少地表現(xiàn)與肺癌有關(guān)的癥狀與體征。
原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征
咳嗽
為早期癥狀，常為無(wú)痰或少痰的刺激性干咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽。多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。黏液型腺癌可有大量黏液痰。伴有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增加，且呈黏液膿性。
痰血或咯血
多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血。
氣短或喘鳴
腫瘤向氣管、支氣管內(nèi)生長(zhǎng)引起部分氣道阻塞，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移引起大量胸腔積液、心包積液、膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞或廣泛肺部侵犯時(shí)，可有呼吸困難、氣短、喘證，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。
可有胸部隱痛，與腫瘤的轉(zhuǎn)移或直接侵犯胸壁有關(guān)。
發(fā)熱
腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。
消瘦
為惡性腫瘤常見表現(xiàn)，晚期由于腫瘤毒素以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。
腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征
胸痛
腫瘤侵犯胸膜或胸壁時(shí)，產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，或劇痛，在呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)可有壓痛點(diǎn)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)域。
聲音嘶啞
腫瘤直接或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）使聲帶麻痹，導(dǎo)致聲音嘶啞。
吞咽困難
腫瘤侵犯或壓迫食管，引起吞咽困難，尚可引起氣管-食管瘺，導(dǎo)致縱隔或肺部感染。
腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻，可引起胸腔積液。
腫瘤可通過(guò)直接蔓延侵犯心包，亦可阻塞心臟的淋巴引流導(dǎo)致心包積液。迅速產(chǎn)生或者大量的心包積液可有心臟壓塞癥狀。
上腔靜脈阻塞綜合征
腫瘤直接侵犯縱隔，或轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞，均可引起靜脈回流受阻。表現(xiàn)上肢、頸面部水腫和胸壁靜脈曲張。嚴(yán)重者皮膚呈暗紫色眼結(jié)膜充血，視物模糊，頭暈、頭痛。
肺上溝瘤（Pancoast tumor），是肺尖部肺癌，可壓迫頸交感神經(jīng)，引起病側(cè)上臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗癥，稱為Hommer綜合征。
腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征
病理解剖發(fā)現(xiàn)，鱗狀細(xì)胞癌病人50%以上有胸外轉(zhuǎn)移，腺癌和大細(xì)胞癌病人為80%，小細(xì)胞癌病人則為95%以上。約1/3有癥狀的病人是胸腔外轉(zhuǎn)移引起的。肺癌可轉(zhuǎn)移至任何器官系統(tǒng)，累及部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移
顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，也可表現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、性格改變、癲癇發(fā)作，或一側(cè)肢體無(wú)力甚至偏癱等癥狀。脊髓束受壓迫，出現(xiàn)背痛、下肢無(wú)力、感覺異常，膀胱或腸道功能失控。
骨骼轉(zhuǎn)移
表現(xiàn)為局部疼痛和壓痛，也可出現(xiàn)病理性骨折。常見部位為肋骨、脊椎、骨盆和四肢長(zhǎng)骨。多為溶骨性病變。
腹部轉(zhuǎn)移
可轉(zhuǎn)移至肝臟、胰腺、胃腸道，表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛或腹痛、黃疸、肝大、腹腔積液及胰腺炎癥狀。腎上腺轉(zhuǎn)移亦常見。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
鎖骨上窩淋巴結(jié)是常見部位，多位于胸鎖乳突肌附著處的后下方，可單個(gè)、多個(gè)，固定質(zhì)硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無(wú)疼痛及壓痛。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較常見。
肺癌的胸外表現(xiàn)
指肺癌非轉(zhuǎn)移性的胸外表現(xiàn)，可出現(xiàn)在肺癌發(fā)現(xiàn)的前、后，稱之為副癌綜合征（paraneoplastic 綜合征）。副癌綜合征以小細(xì)胞癌多見，可以表現(xiàn)為先發(fā)癥狀或復(fù)發(fā)的首發(fā)征象。某些情況下其病理生理學(xué)是清楚的，如激素分泌異常，而大多數(shù)是不知道的，如厭食、惡病質(zhì)、體重減輕、發(fā)熱和免疫抑制。
內(nèi)分泌綜合征
12%的肺癌病人出現(xiàn)內(nèi)分泌綜合征（endocrine syndromes）。內(nèi)分泌綜合征是指腫瘤細(xì)胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺類物質(zhì)，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、甲狀旁腺激素（PTH）抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）：表現(xiàn)為低鈉血癥和低滲透壓血癥，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的嗜睡、易激動(dòng)、定向障礙、癲癇樣發(fā)作或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。低鈉血癥還可以由于異位心鈉肽（ANP）分泌增多引起。大多數(shù)病人的癥狀可在初始化療后1~4周內(nèi)緩解。
異位ACTH綜合征：表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征（Cushing 綜合征），如色素沉著、水腫、肌萎縮、低鉀血癥、代謝性堿中毒、高血糖或高血壓等，但表現(xiàn)多不典型，向心性肥胖和紫紋罕見。由小細(xì)胞癌或類癌綜合征引起。
高血鈣：輕癥者表現(xiàn)口渴和多尿；重癥者可有惡心、嘔吐、腹痛、便秘，甚或嗜睡、昏迷，是惡性腫瘤最常見的威脅生命的代謝并發(fā)癥。切除腫瘤后血鈣水平可恢復(fù)正常。常見于鱗狀細(xì)胞癌病人。
其他：異位分泌促性腺激素主要表現(xiàn)為男性輕度乳房發(fā)育，常伴有肥大性肺性腰椎骨質(zhì)增生，多見于大細(xì)胞癌。因5－羥色胺等分泌過(guò)多引起的類癌綜合征，表現(xiàn)為喘證、皮膚潮熱、水樣腹瀉、室性心動(dòng)過(guò)速等，多見于小細(xì)胞肺癌和腺癌。
骨骼-結(jié)締組織綜合征
骨骼-結(jié)締組織綜合征（skeletal-connective tissue syndromes ）包括原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophic primary osteoarthropathy）、神經(jīng)-肌病綜合征（neurologic-myopathic syndromes）。
原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病：30%病人有杵狀指（趾），多為非小細(xì)胞肺癌。受累骨骼可發(fā)生骨膜炎，表現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹，多在上、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。X線顯示骨膜增厚、新骨形成，γ-骨顯像病變部位有核素濃聚。
神經(jīng)-肌病綜合征：原因不明，可能與自身免疫反應(yīng)或腫瘤產(chǎn)生的體液物質(zhì)有關(guān)。包括肌無(wú)力樣綜合征（Eaton-Lambent 綜合征）和其他病癥，肌無(wú)力樣綜合征類似肌無(wú)力的癥狀，即隨意肌力減退。早期骨盆帶肌群及下肢近端肌群無(wú)力，反復(fù)活動(dòng)后肌力可得到暫時(shí)性改善。體檢腱反射減弱。有些病人化療后癥狀可以改善。70%以上病例對(duì)新斯的明試驗(yàn)反應(yīng)欠佳，低頻反復(fù)刺激顯示動(dòng)作電位波幅遞減，高頻刺激則引起波幅暫時(shí)性升高，可與重癥肌無(wú)力鑒別。多見于小細(xì)胞癌。其他病癥方面，多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、副腫瘤性小腦變性、皮質(zhì)變性和多發(fā)性肌炎可由各型肺痛引起，而副癌腦脊髓炎、感覺神經(jīng)病變、小腦變性、邊緣葉腦炎和腦干腦炎由小細(xì)胞肺癌引起，常伴有各種抗神經(jīng)元抗體的出現(xiàn)，如抗Hu抗體、抗CRMPS和ANNA-3抗體。
血液學(xué)異常及其他
1%~8%的病人有凝血、血栓或其他血液學(xué)異常，包括游走性血栓性靜脈炎（Trousseau 綜合征）、伴心房血栓的非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血伴出血、貧血，粒細(xì)胞增多和紅白血病（leukoerythroblastosis）。肺癌伴發(fā)血栓性疾病的預(yù)后較差。其他還有皮肌炎、黑棘皮癥，發(fā)生率約1%；腎病綜合征和腎小球腎炎發(fā)生率≤1%。
臨床分期
2015年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系統(tǒng)修訂稿。而對(duì)于小細(xì)胞癌，可分為局限期和廣泛期。局限期指病灶局限于同側(cè)半胸，能安全地被單個(gè)放射野包圍；廣泛期指病灶超過(guò)同側(cè)半胸，包括惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉(zhuǎn)移等。
檢查診斷
檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測(cè)。常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（carcinoma embryonic 抗原，CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、細(xì)胞角蛋自19片段抗原（cytokeratin 19 fragmentantigen21-1，CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing 多肽，ProGRP）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。
肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢測(cè)肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預(yù)測(cè)肺癌病理類型。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了解其基線水平，監(jiān)測(cè)治療后動(dòng)態(tài)變化可在腫瘤的療效和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。在對(duì)腫瘤患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)過(guò)程中，改變腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法可導(dǎo)致結(jié)果差異。因此，不同檢測(cè)方法的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。對(duì)于影像學(xué)檢查無(wú)明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切隨訪。
影像學(xué)檢查
X線胸片
X線胸片是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，不易檢出肺部微小結(jié)節(jié)和隱蔽部位的病灶，對(duì)早期肺癌的檢出有一定的局限性。
中央型肺癌：腫瘤生長(zhǎng)在主支氣管、葉或段支氣管。①直接征象：向管腔內(nèi)生長(zhǎng)可引起支氣管阻塞征象。多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡，與肺不張或阻塞性肺炎并存時(shí)，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是右上葉中央型肺癌的典型征象（圖2-8-1）。②間接征象：由于腫瘤在支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，可使支氣管部分或完全阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等征象。
周圍型肺癌：腫瘤發(fā)生在段以下支氣管。早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，也可呈結(jié)節(jié)、球狀、網(wǎng)狀陰影或磨玻璃影，易誤診為炎癥或結(jié)核病。隨著腫瘤增大，陰影逐漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹征或細(xì)毛刺，常有胸膜牽拉。如腫瘤向肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見引流淋巴管增粗成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時(shí)，空洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)為類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤(rùn)陰影。侵犯胸膜時(shí)引起胸腔積液。侵犯肋骨則引起骨質(zhì)破壞。
胸部電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）
具有更高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)肺微小病變和普通X線胸片難以顯示的部位（如位于心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等）。增強(qiáng)CT能敏感地檢出肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于肺癌的臨床分期。螺旋式CT可顯示直徑<5mm的小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6~7級(jí)支氣管及小血管，明確病灶與周圍氣道和血管的關(guān)系。低劑量CT可以有效發(fā)現(xiàn)早期肺癌，已經(jīng)取代X線胸片成為較敏感的肺結(jié)節(jié)評(píng)估工具。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺病灶穿刺活檢是重要的組織學(xué)診斷技術(shù)。應(yīng)用CT模擬成像功能，可以引導(dǎo)支氣管鏡在氣道內(nèi)或經(jīng)支氣管壁進(jìn)行病灶的活檢。
磁共振顯像（MRI）
與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系、發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶（<5mm）方面則不如CT敏感。
核素閃爍顯像
骨γ閃爍顯像：可以了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91%、88%和89%若采用核素標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似物顯像則更有助于小細(xì)胞癌的分期診斷。核素標(biāo)記的抗CEA抗體靜脈注射后的顯像，可提高胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。
正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和PET-CT：PET通過(guò)跟蹤正電子核素標(biāo)記的化合物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)變，顯示代謝物質(zhì)在體內(nèi)的生理變化，能無(wú)創(chuàng)性地顯示人體內(nèi)部組織與器官的功能，并可定量分析。PET-CT是將PET和CT整合在一起，病人在檢查時(shí)經(jīng)過(guò)快速的全身掃描，可以同時(shí)獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，可同時(shí)獲得生物代謝信息和精準(zhǔn)的解剖定位，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期肺癌和其他部位的轉(zhuǎn)移灶，以及腫瘤分期與療效評(píng)價(jià)均優(yōu)于任何現(xiàn)有的其他影像學(xué)檢查。需要注意PET-CT陽(yáng)性的病人仍然需要細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查進(jìn)行最終確診。
病理學(xué)檢查
痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查
是重要診斷方法之一。要提高痰檢陽(yáng)性率，必須獲得氣道深部的痰液，及時(shí)送檢，至少送檢3次以上。敏感性<70%，但特異性高。
胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查
有胸腔積液的病人，可抽液找癌細(xì)胞，檢出率40%~90%。多次送檢可提高陽(yáng)性率。
呼吸內(nèi)鏡檢查
（1）支氣管鏡：診斷肺癌的主要方法之一。對(duì)于中央型肺癌，直視下組織活檢加細(xì)胞刷刷檢的診斷陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。對(duì)于周圍型肺癌，可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），直徑>4cm病變的診斷率可達(dá)50%~80%；也可在X線的引導(dǎo)下或導(dǎo)航技術(shù)（如磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航或支氣管路徑規(guī)劃與導(dǎo)航系統(tǒng)等）引導(dǎo)下活檢，陽(yáng)性率更高。自熒光支氣管鏡可分辨出支氣管黏膜的原位癌和癌前病變，提高早期診斷的陽(yáng)性率。支氣管鏡內(nèi)超聲（EBUS）引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)有助于明確大氣道管壁浸潤(rùn)病變、氣道外占位性病變和縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)，同時(shí)有助于肺癌的TNM分期；外周病變可用小超聲探頭引導(dǎo)下肺活檢。
（2）胸腔鏡：用于經(jīng)支氣管鏡等方法無(wú)法取得病理標(biāo)本的胸膜下病變，并可觀察胸膜有無(wú)轉(zhuǎn)移病變。
（3）縱隔鏡：可作為確診肺癌和手術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)分期的方法。
針吸活檢
（1）經(jīng)胸壁穿刺肺活檢：在X線透視、胸部CT或超聲引導(dǎo)下可進(jìn)行病灶針吸或切割活檢。創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，可迅速獲得結(jié)果，適用于緊貼胸壁或離胸壁較近的肺內(nèi)病灶。
（2）淺表淋巴結(jié)活檢：鎖骨上或腋窩腫大的淺表淋巴結(jié)可做針吸活檢，也可手術(shù)淋巴結(jié)活檢或切除，操作方便，可在門診進(jìn)行。
（3）閉式胸膜針刺活檢：對(duì)胸膜結(jié)節(jié)或有胸腔積液的病人也可得到病理診斷。
開胸肺活檢
若經(jīng)上述多項(xiàng)檢查仍未能明確診斷，可考慮開胸肺活檢。必須根據(jù)病人的年齡、肺功能等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。
診斷
1.CT確定部位：有臨床癥狀或放射學(xué)征象懷肺癌的病人先行胸部和腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位、縱隔淋巴結(jié)侵犯和其他解剖部位的播散情況。
2.組織病理學(xué)診斷：懷疑肺癌的病人必須獲得組織學(xué)標(biāo)本診斷。腫瘤組織多可通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)獲取，如支氣管鏡、胸腔鏡。但不推薦痰細(xì)胞學(xué)確診肺癌。淺表可及的淋巴結(jié)或皮膚轉(zhuǎn)移也應(yīng)活檢。如懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變，也應(yīng)獲得組織標(biāo)本，如軟組織腫塊、溶骨性病變、骨髓、胸膜或肝病灶。胸腔積液則應(yīng)獲得足量的細(xì)胞團(tuán)或胸腔鏡檢查。建議對(duì)高度懷疑為Ⅰ期和Ⅱ期肺癌可直接手術(shù)切除。
3.分子病理學(xué)診斷：NSE和ProGRP是診斷小細(xì)胞癌的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無(wú)法確診時(shí)，NSE可以輔助支持小細(xì)胞肺癌的診斷；溶血會(huì)顯著影響NSE檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測(cè)，防止假性升高。ProGRP作為單個(gè)標(biāo)志物對(duì)小細(xì)胞肺癌診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與小細(xì)胞肺癌分期呈正相關(guān)，有助于鑒別小細(xì)胞肺癌和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會(huì)出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酸酐有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者的血清肌酐水平。
在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌。CEA在肺腺癌和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測(cè)CYFRA21-1和CEA可以提高對(duì)肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長(zhǎng)期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是非小細(xì)胞肺癌的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會(huì)出現(xiàn)假性升高。SCCA對(duì)鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。然而，單一的標(biāo)志物并不能鑒別小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。約10%的非小細(xì)胞肺癌對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測(cè)NSE、PrGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指標(biāo)，可提高鑒別準(zhǔn)確率。
此外，有條件者應(yīng)在病理學(xué)確診的同時(shí)檢測(cè)腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK融合基因和ROS1融合基因等，非小細(xì)胞肺癌也可考慮檢測(cè)PD-L1（細(xì)胞程序性死亡-配體1）的表達(dá)水平，以利于制訂個(gè)體化的治療方案。
2026年1月26日，胡海科研團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)研發(fā)的十三種肺癌相關(guān)抗體檢測(cè)試劑盒（流式熒光免疫法）獲國(guó)家藥監(jiān)局三類醫(yī)療器械注冊(cè)證，該試劑盒為全球首個(gè)針對(duì)CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（尤其是小結(jié)節(jié)）良惡性鑒別的輔助診斷試劑盒，有望提升肺癌早期診斷率。
鑒別診斷
肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)的表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，臨床應(yīng)與類似疾病鑒別。
肺結(jié)核
肺結(jié)核球：見于年輕病人，多無(wú)癥狀。病灶多位于肺上葉尖后段和下葉背段，邊界清楚，密度高，可有包膜，有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。
肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。
急性粟粒型肺結(jié)核：年齡較輕，有發(fā)熱、汗等全身中毒癥狀。X線影像表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。腺癌（舊稱細(xì)支氣管肺泡癌）兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大。
肺炎
有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，抗生素治療有效。若無(wú)中毒癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)考慮肺癌可能。肺部慢性炎癥機(jī)化，形成團(tuán)塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。
肺膿腫
起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。影像學(xué)可見均勻的大片狀陰影，空洞內(nèi)常見液平。癌性空洞病人一般不發(fā)熱，繼發(fā)感染時(shí)，可有肺膿腫的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)癌腫空洞偏心、壁厚、內(nèi)壁凹凸不平。支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助鑒別。
結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液多為透明，草黃色，有時(shí)為血性。癌性胸腔積液則多為血性。腫瘤阻塞淋巴管時(shí)，可引起漏出性胸腔積液。胸腔積液常規(guī)，結(jié)核分枝桿菌和病理檢查，有助于診斷。
肺隱球菌病
可肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，大多位于胸膜下，單發(fā)病變易與周圍型肺癌混淆。肺活檢和血清隱球菌英膜多糖抗原檢測(cè)有助于鑒別。
縱隔淋巴瘤
頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細(xì)胞檢查陰性。
肺其他腫瘤
肺良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺良勝腫瘤病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無(wú)分葉狀。
支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。X線平片上的表現(xiàn)，有時(shí)也與肺癌相似。經(jīng)支氣管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早行胸腔鏡或剖胸探查術(shù)。
炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無(wú)癥狀，X線平片表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。
治療
治療原則
肺癌的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的機(jī)體狀況，病理學(xué)類型（包括分子病理診斷），侵及范圍（臨床分期）采取多學(xué)科綜合治療模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、生物靶向和放射治療等手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞肺癌在治療原則有很大的不同。小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，除早期（T1-2N0M0）的病人適于手術(shù)治療外，其他應(yīng)以非手術(shù)治療為主。而非小細(xì)胞肺癌則依據(jù)確診時(shí)的TNM分期治療。
對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者（Ⅰ、Ⅱ期），根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是推薦首選的局部治療方式。完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。驅(qū)動(dòng)基因陰性可切除的非小細(xì)胞肺癌可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進(jìn)行新輔助治療（腫瘤≥4cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）。
手術(shù)治療
手術(shù)方法
肺癌手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。但由于腫瘤或病人耐受性因素，又有擴(kuò)大切除和局部切除。擴(kuò)大切除，指需切除范圍不僅局限于一個(gè)肺葉的術(shù)式，如雙肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除術(shù)、肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)、一側(cè)肺切除（全肺切除）、心包內(nèi)處理肺血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除等。擴(kuò)大切除的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，因此手術(shù)適應(yīng)證的篩選宜謹(jǐn)慎。局部切除術(shù)，指切除范圍小于一個(gè)肺葉的術(shù)式，包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比局部復(fù)發(fā)率增加，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年病人。常用的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的開胸直視手術(shù)（經(jīng)后外側(cè)切口，胸部小切口等切口人胸）和胸腔鏡手術(shù)（VATS）。VTAS僅用1~3個(gè)1~3cm長(zhǎng)切口，替代傳統(tǒng)開胸直視手術(shù)的20~30cm切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且效果好，已成為中國(guó)肺癌外科治療的主要手術(shù)方法。
適應(yīng)證
早期肺癌外科手術(shù)治療通常能達(dá)到治愈效果。手術(shù)治療的適應(yīng)證是Ⅰ、Ⅱ期和部分經(jīng)過(guò)選擇的ⅢA期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌。已明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）的病人，手術(shù)可考慮在（新輔助）化療/放化療后進(jìn)行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除個(gè)別情況外，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。除考慮腫瘤因素外，病人心肺等重要器官需有足夠的功能儲(chǔ)備以耐受手術(shù)。
藥物治療
主要包括化療和靶向治療，用于肺癌晚期或復(fù)發(fā)病人的治療。化療還可用于手術(shù)后病人的輔助化療、術(shù)前新輔助化療及聯(lián)合放療的綜合治療等。
化學(xué)治療（化療）
化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分考慮病人的疾病分期、體力狀況、自身意愿、藥物不良反應(yīng)、生活質(zhì)量等，避免治療過(guò)度或治療不足。如病人體力狀況評(píng)分≤2分，重要臟器功能可耐受者可給予化療。常用的藥物包括鉑類（順鉑、卡鉑）、吉西他濱、培美曲塞、紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷和喜樹堿類似物（伊立替康）等。一線化療推薦含鉑的兩藥聯(lián)合方案，二線化療推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。一般治療2個(gè)周期后評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。
靶向治療
靶向治療是以腫瘤組織或細(xì)胞的驅(qū)動(dòng)基因變異以及腫瘤相關(guān)信號(hào)通路的特異性分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，選擇性地從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至使腫瘤消退的目的。靶向治療主要應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突變陽(yáng)性為靶點(diǎn)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（ECFR-TKI）的厄洛替尼（erotinib）、吉非替尼（gefitinib）、阿法替尼（afatinib）、奧希替尼（osimertinib），ALK重排陽(yáng)性為靶點(diǎn)的克唑替尼（crizotinib）、艾樂替尼（aectinib）、色瑞替尼（ceriinib）等和ROS1重排陽(yáng)性為靶點(diǎn)的克唑替尼可用于一線治療或化療后的維持治療，對(duì)不適合根治性治療局部晚期和轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌有顯著的治療作用，并可延長(zhǎng)病人的生存期。靶向治療成功的關(guān)鍵是選擇特異性的標(biāo)靶人群。此外，以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的貝伐珠單抗（bevacizumab），聯(lián)合化療能明顯提高晚期非小細(xì)胞肺癌的化療效果并延長(zhǎng)腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間。采用針對(duì)免疫檢查點(diǎn)PD-L1的單克隆抗體可抑制PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1結(jié)合產(chǎn)生一系列抗腫瘤的免疫作用，也有一定的治療效果。
適應(yīng)證
非小細(xì)胞肺癌：對(duì)化療的反應(yīng)較差，對(duì)于晚期和復(fù)發(fā)非小細(xì)胞肺癌病人聯(lián)合化療方案可緩解癥狀及提高生活質(zhì)量，提高生存率，約30%~40%的部分緩解率，近5%的完全緩解率，中位生存期9~10個(gè)月，1年生存率為30%~40%。一線化療推薦含鉑兩藥聯(lián)合化療，如卡鉑或順鉑加上紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、培美曲塞或多西他賽等，治療4~6個(gè)周期。對(duì)于化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進(jìn)展的病人，可給予維持治療。一線治療失敗者，推薦多西他賽或培美曲賽單藥二線化療。
對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，一線給予EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）治療較一線含鉑的兩藥化療方案，其治療反應(yīng)、無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）更具優(yōu)勢(shì)，且毒性反應(yīng)更低。也可用于化療無(wú)效的二線或三線口服治療。如發(fā)生耐藥（一般在治療后9~13個(gè)月）或疾病進(jìn)展，如T790M突變，可使用二線TKI奧希替尼。對(duì)于ALK和ROS1重排陽(yáng)性的病人可選擇克唑替尼治療。對(duì)于Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌的非小細(xì)胞肺癌，若病人無(wú)咯血及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，可考慮在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗腫瘤血管藥物如貝伐珠單抗。PD-L1表達(dá)陽(yáng)性≥50%者，可使用PD-1藥物，如派姆單抗（帕博利珠單抗）、納武單抗（nivolumab）和阿特珠單抗（atezolizumab）等。
小細(xì)胞癌：對(duì)化療非常敏感，是治療的基本方案。一線化療藥物包括依托泊苷或伊立替康聯(lián)合順鉑或卡鉑，共4~6個(gè)周期。手術(shù)切除的病人推薦輔助化療。對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）推薦放化療為主的綜合治療。對(duì)于廣泛期病人則采用以化療為主的綜合治療，廣泛期和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病人，取決于病人是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可在全腦放療之前或之后給予化療。大多數(shù)局限期和幾乎所有的廣泛期小細(xì)胞肺癌都將會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)小細(xì)胞肺癌病人根據(jù)復(fù)發(fā)類型選擇二線化療方案或一線方案的再次使用。
放射治療（放療）
治療方法
放療可分為根治性放療、姑息性放療、輔助放療、新輔助化放療和預(yù)防性放療等。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不便手術(shù)或其他原因不能手術(shù)者，若輔以化療，可提高療效；姑息性放療的目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀，對(duì)肺癌引起的頑固性咳嗽、咯血、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征有肯定療效，也可緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤引起的癥狀。輔助放療適用于術(shù)前放療術(shù)后切緣陽(yáng)性的病人。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞癌病人全腦放療。
放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和病人一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。接受放化療的病人，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致放療的非計(jì)劃性中斷。
肺癌對(duì)放療的敏感性，以小細(xì)胞肺癌為最高，其次為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，故照射劑量以小細(xì)胞肺癌最小，腺癌最大。一般40~70Gy為宜，分5~7周照射，常用的放射線有60Co-γ線，電子束β線和中子加速器等。應(yīng)注意減少和防止白細(xì)胞減少癥、放射性肺炎和放射性食管炎等放療反應(yīng)。對(duì)全身情況太差，有嚴(yán)重心、肺肝、腎功能不全者應(yīng)列為禁忌。放療時(shí)可合理使用更安全、先進(jìn)的技術(shù)，如三維適形放療技術(shù)（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等。
適應(yīng)證
非小細(xì)胞肺癌，放療主要適用于：①局部晚期病人，需與化療結(jié)合進(jìn)行；②因身體原因不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌病人的根治性治療；③選擇性病人的術(shù)前、術(shù)后輔助治療；④局部的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移治療；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治療。
小細(xì)胞癌，放療主要適用于：①局限期小細(xì)胞肺癌經(jīng)全身化療后部分病人可以達(dá)到完全緩解，但胸內(nèi)復(fù)發(fā)和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險(xiǎn)很高，加用胸部放療和預(yù)防性顱腦放射不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率和腦轉(zhuǎn)移，死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。②廣泛期小細(xì)胞肺癌病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)過(guò)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。
免疫治療
主要針對(duì)抑制T細(xì)胞的程序性細(xì)胞死亡分子-1 （PD-1）及其受體（PD-L1）通路的單克隆抗體藥物 ，可以糾正被肺癌細(xì)胞表達(dá)的PD-L1分子抑制的免疫反應(yīng)，從而特異性殺傷腫瘤。可使少數(shù)晚期病人可獲得遠(yuǎn)期生存。
介入治療
支氣管動(dòng)脈灌注化療
適用于失去手術(shù)指征，全身化療無(wú)效的晚期病人。此方法毒副作用小，可緩解癥狀，減輕病人痛苦。
經(jīng)支氣管鏡介入治療
①血卟琳染料激光治療和YAG激光切除治療：切除氣道腔內(nèi)腫瘤，解除氣道阻塞和控制出血，可延長(zhǎng)病人的生存期。②經(jīng)支氣管鏡行腔內(nèi)放療：可緩解腫瘤引起的阻塞和咯血癥狀。③超聲引導(dǎo)下的介入治療：可直接將抗癌藥物等注入腫瘤組織內(nèi)。
其他治療
中醫(yī)的一些單方、驗(yàn)方，可與西藥協(xié)同治療肺癌，可減少病人化療、放療時(shí)的不良反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體抵抗力的恢復(fù)。部分中藥具有一定免疫調(diào)節(jié)作用和抑瘤作用，不良反應(yīng)不大。但尚缺乏反應(yīng)率較高的能使肺癌達(dá)到部分或完全緩解的多中心臨床驗(yàn)證的藥物。此外，部分免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介苗（卡介苗）、短小棒狀桿菌屬、左旋咪唑、可溶性腫瘤抗原試用于臨床后取得了有限療效。胸腺噴丁，TIL細(xì)胞（腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞）也可起到一定輔助治療作用。
預(yù)防
目前尚無(wú)有效的肺癌化學(xué)預(yù)防措施。肺癌的防治預(yù)防最重要是避免接觸發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)肺癌的預(yù)防包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施。一級(jí)預(yù)防旨在通過(guò)降低風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為來(lái)預(yù)防疾病的最初發(fā)生。如吸煙和以PM2.5為主的大氣污染、加強(qiáng)職業(yè)接觸中勞動(dòng)保護(hù)，有助于減少肺癌發(fā)病。不吸煙和及早戒煙可能是預(yù)防肺癌最有效的措施，但僅有5%~20%患者戒煙成功，其原因與尼古丁成癮有關(guān)，需選用戒煙藥物協(xié)助成功戒煙。預(yù)防肺癌還應(yīng)避免工作場(chǎng)所的危害，如化學(xué)品和石棉。在公共衛(wèi)生方面，肺癌的預(yù)防措施包括戒煙，促進(jìn)無(wú)煙環(huán)境，實(shí)施煙草控制政策，應(yīng)對(duì)職業(yè)危害和降低空氣污染水平。
肺癌的二級(jí)預(yù)防包括對(duì)肺癌的篩查，以便在癥狀變得明顯之前的早期階段發(fā)現(xiàn)疾病，并且可以適用于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，在這一人群中，早期發(fā)現(xiàn)可以顯著增加成功治療的機(jī)會(huì)并改善結(jié)果。研究表明肺癌的篩查可以發(fā)現(xiàn)Ⅰ期肺癌并可提高患者生存率。
預(yù)后
肺癌的預(yù)后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。由于早期診斷困難致使肺癌預(yù)后差，86%的患者在確診后5年內(nèi)死亡。只有15%的患者在確診時(shí)病變局限，5年生存率可達(dá)50%。隨著腫瘤研究技術(shù)的不斷改進(jìn)，如CAD（計(jì)算機(jī)輔助診斷）輔助LDCT（低劑量CT檢查）、PET/CT、分子成像、基因組學(xué)等的研究，對(duì)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、綜合診斷及治療將有極大的價(jià)值。同時(shí)依靠規(guī)范有序的分期和根據(jù)其臨床行為制定多學(xué)科的治療（綜合治療）方案，為患者個(gè)體提供可能治愈或有效緩解的優(yōu)選方法。
歷史
治療史
1895年，Macewen采用熱凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除術(shù)后，人類開始了用外科方法治療肺癌的歷史。1908年，德國(guó)醫(yī)師Sauerbruch首次采用肺葉切除方法治療肺癌。1933年4月5日，EvartsAGraham在世界上首次施行一期左全肺切除治療中心型肺癌獲得成功，成為胸外科發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。1992年，Lewis首次報(bào)道通過(guò)電視胸腔腔鏡技術(shù)（VATS）行肺葉切除術(shù)診治肺癌。1997年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在美國(guó)研制成功，2002年首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（RATS）輔助下肺葉切除完成。
1941年，中國(guó)第一例肺癌手術(shù)——左全肺切除術(shù)由北京協(xié)和醫(yī)院的張紀(jì)正醫(yī)生完成。1982年，中國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院施行了支氣管肺動(dòng)脈袖狀成型肺葉切除術(shù)治療侵犯肺動(dòng)脈干的中心型肺癌；1985年，四川大學(xué)華西醫(yī)院開始施行肺切除聯(lián)合部分左心房、上腔靜脈切除重建，胸主動(dòng)脈切除重建治療侵犯心臟大血管的ⅢB期肺癌，打破了國(guó)際上ⅢB期肺癌不能外科治療的觀念；1986年，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始對(duì)N2肺癌施行肺切除、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，突破了國(guó)際上N2肺癌不能手術(shù)治療的傳統(tǒng)觀念、改變了N2肺癌的治療模式和治療指南。
研究史
2011年，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所公布長(zhǎng)達(dá)8年的肺癌篩查試驗(yàn)（the national lung sereening trial，NST）的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)相較于胸部X線片，LDCT篩查重度吸煙人群可減少20%的肺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是，參與該研究的吸煙者一旦發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或其他異常，則其戒煙的可能性變大，因此從這個(gè)角度考慮，應(yīng)該鼓勵(lì)吸煙人群參加肺癌的LDCT篩查，聯(lián)合戒煙咨詢和干預(yù)則有可能進(jìn)一步降低肺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。同年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法，取消細(xì)支氣管肺泡病這一名稱、新增原位腺癌和微小浸潤(rùn)性腺癌，并對(duì)浸潤(rùn)性腺癌提倡全面而詳細(xì)的組織學(xué)診斷模式。
2006年，楊林等學(xué)者對(duì)重組人血管內(nèi)皮抑制素YH-16治療復(fù)治的晚期非小細(xì)胞肺癌的有效率、腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）、對(duì)生活質(zhì)量的影響及不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并為臨床確定合適的用藥劑量。研究發(fā)現(xiàn)YH-16對(duì)多程化療后復(fù)發(fā)的非小細(xì)胞肺癌顯示出一定的抗腫瘤活性，安全性較好，臨床受益率高。2015年，中國(guó)浙江省非小細(xì)胞肺癌血液EGFR突變檢測(cè)專家共識(shí)發(fā)布，對(duì)肺癌血液檢測(cè)的地位、檢測(cè)手段、適用人群等做了歸納和總結(jié)。
公共衛(wèi)生
2017年，世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了題為“結(jié)合綜合性方法審視癌癥預(yù)防和控制”的WHA70.12號(hào)決議，敦促各國(guó)政府和世界衛(wèi)生組織加快行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)《2013-2020年預(yù)防和控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃》和《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》所述目標(biāo)，減少癌癥導(dǎo)致的過(guò)早死亡。肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因、是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。世衛(wèi)組織的應(yīng)對(duì)措施側(cè)重于煙草控制、癌癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)以及改善獲得優(yōu)質(zhì)治療和護(hù)理的機(jī)會(huì)，支持各國(guó)實(shí)施循證煙草控制政策，包括提高煙草稅，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，以及對(duì)煙草制品實(shí)施強(qiáng)有力的圖形健康警示。世界衛(wèi)生組織還通過(guò)倡導(dǎo)健康的生活方式來(lái)促進(jìn)癌癥預(yù)防戰(zhàn)略，包括定期的身體活動(dòng)、健康的飲食和盡量減少接觸環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，世衛(wèi)組織支持早期發(fā)現(xiàn)規(guī)劃，并鼓勵(lì)各國(guó)對(duì)高危人群實(shí)施篩查措施，以便在治療方案更有效的早期發(fā)現(xiàn)肺癌。最后，通過(guò)向會(huì)員國(guó)提供技術(shù)指導(dǎo)，促進(jìn)公平獲得基本癌癥藥物，以及促進(jìn)國(guó)際合作以分享最佳做法和改善癌癥治療結(jié)果。
世界肺癌聯(lián)盟在2001年發(fā)起了一項(xiàng)全球性倡議，將每年的11月定為“國(guó)際肺癌關(guān)注月”，11月17日定為“國(guó)際肺癌日”，目的是呼吁世界各國(guó)重視肺癌的預(yù)防，提高人們對(duì)肺癌的防癌、抗癌意識(shí)，普及肺癌的規(guī)范化診療知識(shí)。2023年，國(guó)際肺癌關(guān)注月活動(dòng)主題為“重視肺癌早篩，規(guī)范肺癌診療”。
相關(guān)研究
2021年5月28日，治療非小細(xì)胞肺癌新藥——KRAS抑制劑sotorasib獲美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)上市，sotorasib是一種針對(duì)Kirsten大鼠肉瘤原癌基因（KRAS）G12C突變的抑制劑，用于治療KRAS G12C突變、既往至少接受過(guò)一種全身治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成年患者。對(duì)于該藥的臨床研究表明，接受sotorasib治療的非小細(xì)胞肺癌患者中位緩解持續(xù)時(shí)間為11.1個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期為12.5個(gè)月，客觀緩解率為37.1%（46/124），疾病控制率為80.6%（100/124）。
2023年，啟東市人民醫(yī)院啟東市人民醫(yī)院等學(xué)者利用2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD2019）數(shù)據(jù)，選取1990-2019年不同性別、年齡組和年份歸因于吸煙的肺癌相關(guān)數(shù)據(jù)，分析1990-2019年中國(guó)歸因于吸煙的肺癌疾病負(fù)擔(dān)，為預(yù)防和控制肺癌提供參考依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，1990-2019年中國(guó)吸煙所致的肺癌疾病負(fù)擔(dān)較嚴(yán)重，男性和老年人群為高危人群，應(yīng)進(jìn)一步采用有針對(duì)性的干預(yù)措施，降低吸煙所帶來(lái)的肺癌疾病負(fù)擔(dān)。
2024年4月，一項(xiàng)研究結(jié)果表明，與50、60后相比，70后老得更快，患早發(fā)實(shí)體瘤得風(fēng)險(xiǎn)也更高，在早發(fā)性肺癌上風(fēng)險(xiǎn)增加了42%。全球癌癥正在年輕化，50歲以下癌癥發(fā)病率上升79%。研究人員表示，“衰老加速”和“癌癥高風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)聯(lián)性可以為預(yù)防癌癥提供一種新思路，那就是通過(guò)延緩衰老來(lái)預(yù)防癌癥。
2024年11月，由江蘇晨泰醫(yī)藥科技有限公司申報(bào)的1類創(chuàng)新藥鹽酸佐利替尼片（商品名“澤瑞尼”），獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市，該藥適用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）19號(hào)外顯子缺失或外顯子21（L858R）置換突變，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者的一線治療。佐利替尼是世界首款專門面向伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的晚期非小細(xì)胞肺癌開展注冊(cè)臨床試驗(yàn)并取得顯著成果的藥物。作為唯一明確采用非血腦屏障外排蛋白底物設(shè)計(jì)的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，具有100%透過(guò)血腦屏障的能力，這一特性使其在治療中展現(xiàn)出顯著療效。
2025年，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)胸外科楊雪鷹教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合東北大學(xué)費(fèi)騰教授團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)研究了年輕肺癌患者獨(dú)特的臨床和分子生物學(xué)特征，并提出了可行的治療策略，研究結(jié)果刊登在《Nature Communications》上。楊雪鷹教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合東北大學(xué)費(fèi)騰教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)早發(fā)性肺癌的臨床病理特征、突變、轉(zhuǎn)錄表達(dá)及免疫環(huán)境等多方面進(jìn)行了全面分析。研究結(jié)果顯示：早發(fā)性肺癌患者基因突變率高達(dá)90%以上，且與老年患者相比，存在顯著不同的基因突變情況。如早發(fā)性患者中HER2和ALK基因突變較為常見，且突變模式與老年患者不同。而目前已報(bào)道的肺癌患者中HER2基因突變率僅為2-5%左右。此外，研究也揭示了早發(fā)性肺癌患者存在免疫微環(huán)境缺陷：年輕患者的腫瘤微環(huán)境中T淋巴細(xì)胞顯著減少，存在免疫抑制。
2026年1月26日，由中國(guó)科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所研究員、核酸分子醫(yī)學(xué)中心副主任，中國(guó)科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）學(xué)術(shù)副院長(zhǎng)胡海科研團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)研發(fā)的十三種肺癌相關(guān)抗體檢測(cè)試劑盒（流式熒光免疫法），正式獲得國(guó)家藥監(jiān)局三類醫(yī)療器械注冊(cè)證，成為全球首個(gè)針對(duì)CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（尤其是小結(jié)節(jié)）良惡性鑒別的輔助診斷試劑盒，有望提升肺癌早期診斷率。
相關(guān)人物
吳一龍
吳一龍，腫瘤學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，美國(guó)外科學(xué)院院士，曾任廣東省人民醫(yī)院（GDPH）副院長(zhǎng)，廣東省肺癌研究所（GLCI）所長(zhǎng)，中國(guó)腫瘤循證醫(yī)學(xué)開拓者，主要研究方向?yàn)榉伟┑木珳?zhǔn)治療，組建并帶領(lǐng)廣東省肺癌研究所團(tuán)隊(duì)，成為國(guó)際上有影響的肺癌多中心臨床試驗(yàn)的主要研究者，帶領(lǐng)中國(guó)肺癌臨床研究身國(guó)際先進(jìn)、為全球EGFR突變型肺癌“精準(zhǔn)治療”模式的建立做出主要貢獻(xiàn)，研究成果成為國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)。自2004年起，中國(guó)共有14個(gè)肺癌靶向藥物獲批上市，其中8個(gè)基于吳一龍教授領(lǐng)銜的研究。吳一龍教授曾以第一完成人獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，省部級(jí)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)3項(xiàng)，二等獎(jiǎng)5項(xiàng)，以第一（共同）或通訊作者發(fā)表近400篇重要學(xué)術(shù)論文，主要有N Engl J Med 雜志3篇（其中第一作者2篇）、Lancet系列8篇和J Clin Oncol雜志8篇，曾獲得國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)“杰出科學(xué)貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，多次被評(píng)為“中國(guó)肺癌第一人”。
參考資料 >
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我國(guó)新型肺癌早診試劑盒獲批上市.百家號(hào).2026-01-26
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義診預(yù)告丨匯聚多學(xué)科力量，“國(guó)際肺癌關(guān)注月”“國(guó)際肺癌日”義診活動(dòng)讓您了解肺癌可防可控.閃電新聞.2024-01-21
《我要當(dāng)醫(yī)生》預(yù)告丨關(guān)注肺癌 關(guān)注健康.北京新聞.2024-01-21
國(guó)際肺癌日：關(guān)注肺部健康 遠(yuǎn)離會(huì)“呼吸的痛”.湖南日?qǐng)?bào).2024-01-21
癌癥找上年輕人？早發(fā)癌癥或與加速衰老有關(guān).抖音短視頻.2024-04-11
Nature子刊發(fā)表中國(guó)醫(yī)科大學(xué)胸外科與東北大學(xué)研究成果 揭示肺癌年輕化現(xiàn)象關(guān)鍵因素.百家號(hào).2025-03-03
吳一龍.廣東省人民醫(yī)院.2024-01-21