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來源：互聯網

肺癌（lung cancer），又稱原發性支氣管癌（primary bronchogenic carcinoma）、原發性支氣管肺癌（primary bronchogenic lung cancer），世界衛生組織（WHO）將其定義為起源于呼吸上皮細胞（支氣管、細支氣管和肺泡）的惡性腫瘤，是最常見的肺部原發性惡性腫瘤。

根據組織病變，肺癌可分成小細胞癌和非小細胞癌。肺癌的病因和發病機制尚未完全明確，但有證據顯示與吸煙、空氣污染、基因遺傳等因素有關。肺癌的臨床表現與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無并發癥或轉移有密切關系，患者臨床可表現出咳嗽、痰血或咯血、胸痛、發熱等癥狀。肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢查，影像學檢查包括X線胸片、胸部CT、磁共振顯像（MRI）、核素閃爍顯像等。實驗室血清學檢查有助于肺癌的輔助診斷，常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCCA）等。

肺癌的治療應當根據病人的機體狀況、病理學類型、臨床分期等采取多學科綜合治療模式，強調個體化治療。肺癌治療的方法包括手術治療、藥物治療、放射治療、介入治療等方法。肺癌手術方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結清掃，也有有擴大切除和局部切除等方式。常用的化療藥物包括鉑類、吉西他濱、培美曲塞、紫杉類等，靶向治療主要應用于非小細胞肺癌中的腺癌病人，藥物包括厄洛替尼（erotinib）、吉非替尼（gefitinib）等。免疫治療方面，主要針對抑制T細胞的程序性細胞死亡分子-1 （PD-1）及其受體（PD-L1）通路的單克隆抗體藥物，可以糾正被肺癌細胞表達的PD-L1分子抑制的免疫反應，從而特異性殺傷腫瘤。不吸煙和及早戒煙可能是預防肺癌最有效的措施。肺癌的預后取決于早發現、早診斷、早治療，由于早期診斷困難致使肺癌預后差，86%的患者在確診后5年內死亡。只有15%的患者在確診時病變局限，5年生存率可達50%。

肺癌是全球癌癥相關死亡最主要的原因，2020年，根據國際癌癥研究機構（IARC）估計，肺癌約造成180萬人死亡，占所有癌癥死亡人數的18%。2022年中國的所有惡性腫瘤新發病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人數占中國惡性腫瘤死亡總數的23.9%，同樣排名第1位。1895年，Macewen采用熱凝固法分期完成了世界首例全肺切除術，自此開始用外科方法來治療肺癌。1941年，中國首例肺癌手術——左全肺切除術由北京協和醫院的張紀正醫生完成。2011年，國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）首次提出分別適用于手術切除標本、小活檢及細胞學的肺腺癌分類方法，并對浸潤性腺癌提倡全面而詳細的組織學診斷模式。2019年9月，英國研究人員開發出一種結合血液檢測和計算機斷層掃描成像（CT）的新型檢測技術。

命名

惡性腫瘤一般根據其組織、細胞類型及活動命名。上皮組織來源的惡性腫瘤統稱為“癌”（carcinoma），這些腫瘤表現出向某種上皮分化的特點，命名方式是在上皮名稱后加一個“癌”字。例如，鱗狀上皮的惡性腫瘤稱為鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma），簡稱鱗癌；腺上皮的惡性腫瘤稱為腺癌（adenocarcinoma）。有些癌具有不止一種上皮分化，例如肺的“腺鱗癌”同時具有腺癌和鱗狀細胞癌成分。世界生組織（WHO）將肺癌定義為起源于呼吸上皮細胞（支氣管、細支氣管、肺泡）的惡性腫瘤。

分型

按解剖學部位分類

中央型肺癌

中央型肺癌發生在段及以上支氣管的肺癌，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌較多見。

周圍型肺癌

周圍型肺癌發生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌較多見。

按組織病理學分類

肺癌的組織病理學分為非小細胞肺癌（non-small 細胞 lung cancer，NSCLC）、小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大類，其中，非小細胞肺癌最為常見，約占肺癌總發病率的85%。在所有上皮細胞來源的肺癌中，鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌和小細胞癌是主要類型的肺癌，約占所有肺癌的90%。

病因

肺癌的病因和發病機制尚未完全明確，但有證據顯示與吸煙、空氣污染、基因遺傳等因素有關。

吸煙

吸煙是引起肺癌最常見的原因，約85%肺癌病人有吸煙史，包括吸煙和已戒煙者（定義為診斷前戒煙至少12個月以上）。吸煙20~30包年（定義為每天1包，吸煙史20~30年）者罹患肺癌的危險性明顯增加。與從不吸煙者相比，吸煙者發生肺癌的危險性平均高10倍，重度吸煙者可達10~25倍。已戒煙者罹患肺癌的危險性比那些持續吸煙者降低，但與從未吸煙者相比仍有9倍升高的危險隨著戒煙時間的延長，發生肺癌的危險性逐步降低。吸煙與肺癌之間存在著明確的關系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發病率和死亡率越高。環境煙草煙霧（environmental tobaccosmoke，ETS）或稱二手煙或被動吸煙也是肺癌的病因之一。來自ETS的危險低于主動吸煙，非吸煙者與吸煙者結婚共同生活多年后其肺癌風險增加20%~30%，且其罹患肺癌的危險性隨配偶吸煙量的增多而升高。煙草已列為A級致癌物，吸煙與所有病理類型肺癌的危險性相關。此外，由于僅約11%的重度吸煙者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定的作用。

職業致癌因子

某些職業的工作環境中存在許多致癌物質。已被確認的致癌物質包括石棉、、雙氯甲基乙醚、鉻、芥子毒氣、、多環芳香烴類，以及、鐳等放射性物質衰變時產生的和氡，電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3~30倍。吸煙可明顯加重這些危險。由于肺癌的形成是一個漫長的過程，其潛伏期可達20年或更久，故不少病人在停止接觸致癌物質很長時間后才發生肺癌。其中石棉是世界公認的致癌物質，可能是人類肺癌中最常見的職業因素。接觸石棉的工人中，肺癌，胸膜和腹膜間皮瘤的發病率平均較高，潛伏期可達20年或更久。此外，鈾暴露和肺癌發生之間也有很密切的關系，特別是小細胞癌。

空氣污染

室外大環境污染，包括城市中的工業廢氣、汽車尾氣等都有致癌物質，如苯并芘、氧化亞砷、放射性物質、鎳、鉻化合物、SO2、NO以及不燃的脂肪族碳氫化合物等。有資料顯示，城市肺癌發病率明顯高于農村。

室內小環境污染，室內被動吸煙、燃料燃燒、烹調過程中均可產生致癌物。室內接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧病也是不可忽視的致癌因素。

電離輻射

電離輻射可以是職業性或非職業性的，有來自體外或因吸入放射性粉塵和氣體引起的體內照射。不同射線產生的效應也不同，如在廣島市原子彈釋放的是中子和α射線，長崎市則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。據美國1978年報道，一般人群中電離輻射49.6%來源于自然界，44.6%為醫療照射，其中來自X線診斷的占36.7%。

飲食與體力活動

有研究顯示，成年期水果和蔬菜的攝入量低，肺癌發生的危險性升高。血清中β-胡蘿卜素水平低的人，肺癌發生的危險性高。也有研究顯示，中、高強度的體力活動使發生肺癌的風險下降13%~30%。回顧性和前瞻性研究均顯示，水果有保護作用，蔬菜消費可降低肺癌發病風險。但是也有研究表明重度吸煙者服用維生素e后會增加肺癌發病風險。

遺傳和基因改變

遺傳因素與肺癌的相關性受到重視。例如有早期肺癌（60歲前）家族史的親屬罹患肺癌的危險性升高2倍；同樣的香煙暴露水平，女性發生肺癌的危險性高于男性。肺癌可能是外因通過內因而發病的，外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變，包括原癌基因（proto-oncogene）的活化、抑癌基因（tumor suppressor gene）的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制。肺癌的發生是一個多階段逐步演變的過程，涉及一系列基因改變，多種基因變化的積累才會引起細胞生長和分化的控制機制紊亂，使細胞生長失控而發生癌變。與肺癌發生關系較為密切的癌基因主要有HER家族、RAS基因家族、Myc基因家族、ALK融合基因、Sox基因以及MDM2基因等。相關的抑癌基因包括p53、Rb、p16、m23、PTEN基因等。與肺癌發生、發展相關的分子發病機制還包括生長因子信號轉導通路激活、腫瘤血管生成、細胞凋亡障礙和免疫逃避等。此外，一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風險明顯升高，有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點。

慢性肺部疾病史

美國癌癥學會將結核列為肺癌的發病因素之一，其罹患肺癌的危險性是正常人群的10倍，主要組織學類型為腺癌。慢性阻塞性肺病、肺結核、肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發展成肺癌。此外，結節病、特發性肺纖維化、硬皮病，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，與肺癌的發生可能也有一定關系。

流行病學

肺癌是全球癌癥相關死亡最主要的原因。根據世界衛生組織公布的數據，2012年全球新發肺癌人數182.5萬，占所有癌癥（不包括非黑色素瘤皮膚癌）發病人數的13.0%，肺癌死亡人數159.0萬，占所有癌癥死亡人數的19.4%。截至2018年，過去20年間，西方國家男性肺癌發病率和死亡率有所下降，而發展中國家則持續上升；女性肺癌死亡率在世界大部分地區仍在上升。2015年，中國新發肺癌人數73.3萬，其中男性50.9萬，女性22.4萬；肺癌死亡人數61.0萬，其中男性43.2萬，女性17.8萬。男性發病率在所有癌癥中列首位，女性發病率僅次于乳腺癌列第二位，死亡率則均列首位，與以往數據相比發病率和死亡率均呈上升趨勢。2020年，根據國際癌癥研究機構（IARC）對癌癥發病率和死亡率的全球癌癥觀察站（GLOBOCAN）的估計，肺癌仍然是癌癥死亡的主要原因，約造成180萬人死亡，占所有癌癥死亡人數的18%。

2022年中國的所有惡性腫瘤新發病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人數占中國惡性腫瘤死亡總數的23.9%，同樣排名第1位。

病理生理學

組織病理

鱗狀細胞癌

鱗狀細胞癌，簡稱鱗癌，是出現角化和（或）細胞間橋或表達鱗狀細胞分化標志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細胞癌伴有數量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，EB病毒（（Epstein-Barr virus，EBV））常常陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗狀細胞癌為鱗狀前體病變。鱗癌多為中央型，中央型腫瘤形成腔內息肉狀腫塊或侵襲支氣管壁到周圍組織，并且可能阻塞支氣管腔而導致分泌物留、肺不張、支氣管擴張和感染性支氣管肺炎。有時鱗狀細胞癌也可發展成周圍型，易形成中央性壞死和空洞。在顯微鏡下鱗狀細胞癌顯示角化、角株形成和（或）細胞間橋。這些特征依分化程度而不同，在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。鱗癌也常通過侵犯血管和淋巴管后轉移到局部淋巴結或遠處。

典型的鱗癌顯示來源于支氣管上皮的鱗狀上皮細胞化生；非角化型鱗癌因缺乏細胞角化和（或）細胞間橋，常需免疫組化證實存在鱗狀分化；基底細胞樣型鱗癌，其基底細胞樣癌細胞成分至少>50%。免疫組化染色癌細胞CK5/6、p40和p63陽性。鱗狀細胞癌常見于老年男性。一般生長較慢，轉移晚，手術切除機會較多，5年生存率較高，但對化療和放療敏感性不如小細胞癌。

腺癌

腺癌常表現為周圍型結節或肺實質腫塊，可能出現明顯的中央灰白纖維化伴有胸膜皺褶。顯微鏡下可見腺癌由新生的立方和柱狀細胞構成，易于形成由纖維基質支持的腺樣結構。細胞含有明顯的核仁，核可變大或不規則，胞質中可見黏蛋白。在早期，腺癌即可侵犯血管和淋巴管，在原發瘤引起癥狀前常已轉移。

腺癌包括微浸潤性腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma， MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）于2011年公布了肺腺癌的國際多學科分類，新分類推薦不再使用肺泡細胞癌（BAC）這一診斷術語，而代之以原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5mm。MIA腫瘤大小≤30mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及氣腔播散（STAS）。肺浸潤性非黏液腺癌為形態學或免疫組織化學具有腺樣分化的證據。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增量。長徑>30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應診斷為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。根據腺癌中占優勢的組織學類型以及高級別結構的占比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；低分化為任何組織學類型腺癌伴有≥20%的高級別成分。高級別結構包括實體型、微乳頭型、篩孔、復雜腺體結構（即融合腺體或單個細胞在促結締組織增生的間質中浸潤）。AIS的定義為：局限性，腫瘤細胞沿肺泡壁呈魚鱗病樣生長，無間質、血管或胸膜浸潤的小腺癌（≤3cm）。

AIS和MIA這兩類腺癌的患者若接受根治性手術，則其疾病生存率分別為100%或接近100%。對于浸潤性腺癌提倡全面而詳細的組織學診斷模式。新分類不再推薦使用混合性亞型浸潤性腺癌，因70%～90%手術切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學亞型混合組成。原來的非黏液性肺泡細胞癌主要以沿肺泡壁生長方式，如腫瘤浸潤灶最大直徑>0.5cm，則診斷為貼壁狀為主的浸潤性腺癌，其他亞型分別為腺泡狀為主、乳頭狀為主、微乳頭為主和實性為主伴有黏液產物的浸潤性腺癌。浸潤性腺癌按主要的組織學亞型命名，如腫瘤內其他亞型成分>5%，而不是以前大多數研究所采用的>10%，也應在病理報告中注明，并報告各亞型所占百分比。原來的黏液性肺泡細胞癌依據沿肺泡壁生長還是浸潤性生長，分類為黏液性AIS、黏液性MIA和浸潤性黏液腺癌。

腺鱗癌

腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。

神經內分泌腫瘤

包括神經內分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）和神經內分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）；其中NETs包括典型類癌（typical carcinoid，TC）、不典型類癌（atypical carcinoid，AC），NECs包括小細胞癌、大細胞神經內分泌癌（large 細胞 neuroendocrine carcinoma，LCNEC）。小細胞肺癌轉化也可以是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變或其他非小細胞肺癌驅動突變酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine 激酶 inhibitor，TKI）治療后的耐藥機制之一。復合型小細胞肺癌是指小細胞肺癌合并非小細胞肺癌的任何一種組織學類型。合并大細胞并且大細胞成分占比≥10%時，診斷為復合型小細胞/大細胞神經內分泌癌或小細胞/大細胞癌，合并其他非小細胞肺癌無比例要求。復合型大細胞神經內分泌癌指大細胞神經內分泌癌伴其他非小細胞肺癌成分。核分裂及壞死指標是區分4種神經內分泌腫瘤類型的主要病理指標。Ki?67指數在小活檢標本中鑒別神經內分泌瘤和神經內分泌癌有幫助。神經內分泌標志物僅用于形態學懷疑神經內分泌腫瘤的病例。類癌非特指適用于典型類癌和不典型類癌不易區分的情況，建議標注核分裂數、有無壞死以及Ki?67指數。類癌非特指主要應用于以下情況：一些小活檢或細胞學標本由于組織有限難以區分典型類癌或不典型類癌；肺轉移性類癌；一些手術標本沒有提供腫瘤組織全部切片。類癌具有高核分裂數和/或Ki?67增殖指數，指具有不典型類癌形態特點，但具有更高的核分裂數（>10個/2mm2）和/或Ki?67增殖指數高于預期（>30%），通常被歸類到大細胞神經內分泌癌，對應胰腺NET?G3，但該類腫瘤的預后不同于經典大細胞神經內分泌癌。建議對于具有上述特點的類癌診斷時加以備注核分裂數，和/或Ki?67增殖指數。

小細胞肺癌

小細胞癌細胞小，圓形或卵圓形，胞質少，細胞邊緣不清。核呈細顆粒狀或深染，核仁缺乏或不明顯，核分裂常見。小細胞癌細胞質內含有神經內分泌顆粒，具有內分泌和化學受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等物質，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome）。癌細胞常表達神經內分泌標志物如CD56、神經細胞黏附分子、突觸素和嗜鉻粒蛋白。Ki-67免疫組化對區分小細胞肺癌和類癌有很大幫助，小細胞肺癌的Ki-67增殖指數通常為50%~100%。

小細胞肺癌常局限性發生于大支氣管，浸潤支氣管壁，造成管腔狹窄。顯微鏡下可見相當于淋巴細胞2～4倍大小惡性細胞組成的腫瘤。很多細胞處于有絲分裂狀態，細胞核充滿染色質，核仁大小類似。通常胞質不多，有些稱為中間亞型的小細胞癌可有較多的胞質。

小細胞肺癌以增殖快速和早期廣泛轉移為特征，初次確診時60%~88%已有腦、肝、骨或腎上腺等轉移，只有約1/3病人局限于胸內。小細胞肺癌多為中央型，典型表現為肺門腫塊和腫大的縱隔淋巴結引起的咳嗽和呼吸困難。小細胞肺癌對化療和放療較敏感。

大細胞肺癌

大細胞肺癌是一種未分化的非小細胞癌，較為少見，占肺癌的10%以下。大細胞肺癌由帶豐富胞質的較大惡性細胞組成，與鱗狀細胞癌、腺癌比較，缺乏自身特征。傾向于發生在周圍肺實質，其診斷率與送檢標本是否得當和病理學檢查是否全面有關，電鏡研究常會幫助確診。診斷大細胞肺癌只用手術切除的標本，不適用小活檢和細胞學標本。免疫組化及黏液染色鱗狀上皮樣及腺樣分化標志物陰性。此類腫瘤生長迅速，易侵犯淋巴結和血管，常轉移到局部淋巴結和遠處器官。但大細胞肺癌的轉移較晚，手術切除機會較大。

肉瘤樣癌

肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細胞成分的非小細胞肺癌，或完全為梭形細胞癌或巨細胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的非小細胞肺癌。肺母細胞瘤包含低級別胎兒型腺癌及原始間充質成分的雙向分化性腫瘤。

分子病理

肺癌精準醫學不僅需要了解患者臨床癥狀包括主訴、癥狀、體征、生化、影像及計算程序等信息，更重要的是掌握和理解肺癌的基因組學、蛋白組學、代謝組學及其他分子分型信息。一個有生命力的靶向藥物必須具備明確的靶基因、靶人群及有效的檢測方法，準確的檢測是實現精準治療的基礎與關鍵。應用于臨床的兩大明確治療靶點即表皮生長因子受體（EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排，針對這兩種基因變異型的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的上市，使得相應的陽性患者臨床療效得以明顯提升，而EGFR野生型或ALK基因重排陰性患者從中獲益有限。

表皮生長因子受體

表皮生長因子受體（EGFR-TKI）是治療NSCLC療效最重要的預測因子。突變通常發生于外顯子18～21，其中包括常見的19外顯子缺失，21外顯子L858R點突變以及與EGFR-TKI耐藥相關的20外顯子T790 M點突變。在非選擇性中國非小細胞肺癌患者中，EGFR總突變率30%左右，腺癌患者突變率約50%，不吸煙腺癌可以高達60%～70%，而鱗狀細胞癌患者仍有10%的EGFR突變率。因此，需要提高臨床醫師常規進行EGFR突變檢測的意識。

棘皮動物微管相關蛋白4-間變性淋巴瘤激酶

棘皮動物微管相關蛋白4-間變性淋巴瘤激酶（EML4-ALK）融合基因是新發現的非小細胞肺癌驅動基因，主要存在于不吸煙或少吸煙的肺腺癌患者中，且通常與EGFR基因不同時存在于同一患者，報道的ALK基因融合的發生率在NSCLC中大概4%。用于檢測融合基因的方法有多種，包括免疫組織化學方法（IHC）、熒光原位雜交技術（FISH）和逆轉錄聚合酶鏈式反應（RTPCR），標準的檢測方法是FISH，已有獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的商業試劑盒供臨床應用。

血管內皮生長因子

血管內皮生長因子（VEGF）是正常組織和腫瘤組織血管發生和血管生成過程中重要的調節因子。通過與血管內皮生長因子受體（VEGFR）結合發生作用，引起細胞內酶聯反應，從而促進血管內皮有絲分裂、增殖，增強血管通透性，誘導血管的發生和生成，促進細胞遷移及黏附，并抑制細胞凋亡，發揮促腫瘤作用。因而VEGF和VEGFR成為抗腫瘤藥物靶點。

PD-1/PD-L1

免疫治療已在肺癌領域中有了長足的進步，腫瘤細胞免疫治療主要包括腫瘤免疫靶點、腫瘤疫苗和過繼性細胞免疫治療三方面。正在進行研究的免疫靶點有CTLA4（細胞毒T細胞抗原4）和PD-1（程序性細胞死亡因子）。其中以激活T細胞消滅腫瘤的PD-1/PD-L1免疫靶向治療最受關注。

擴散轉移

直接擴散

癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內生長，造成支氣管腔部分或全部阻塞；癌腫可穿越肺葉間裂侵人相鄰的肺葉；肺癌可突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉移；癌腫可直接侵犯胸壁、縱隔內其他組織和器官。

淋巴轉移

淋巴轉移是常見的擴散途徑，小細胞癌和鱗狀細胞癌較多見。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然后到達肺門或隆突下淋巴結，或經氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。縱隔和鎖骨上以及頸部淋巴結轉移一般發生在原發灶同側，但也可以在對側，即交叉轉移。肺癌也可以在肺內、肺門淋巴結無轉移情況下發生縱隔淋巴結轉移，為跳躍轉移。

血行轉移

小細胞癌和癌的血行轉移，較鱗癌常見。肺癌最常見的遠處轉移部位是肺、骨、腦、肝、腎上腺。

臨床表現

肺癌的臨床表現與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無并發癥或轉移有密切關系。5%~15%的病人無癥狀，僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現。其余病人或多或少地表現與肺癌有關的癥狀與體征。

原發腫瘤引起的癥狀和體征

咳嗽

為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳，當腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽。多為持續性，呈高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。黏液型腺癌可有大量黏液痰。伴有繼發感染時，痰量增加，且呈黏液膿性。

痰血或咯血

多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續性痰中帶血，如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管，則可引起大咯血。

氣短或喘鳴

腫瘤向氣管、支氣管內生長引起部分氣道阻塞，或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移引起大量胸腔積液、心包積液、膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞或廣泛肺部侵犯時，可有呼吸困難、氣短、喘證，偶爾表現為喘鳴，聽診時可發現局限或單側哮鳴音。

胸痛

可有胸部隱痛，與腫瘤的轉移或直接侵犯胸壁有關。

發熱

腫瘤組織壞死可引起發熱。多數發熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。

消瘦

為惡性腫瘤常見表現，晚期由于腫瘤毒素以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現消瘦或惡病質。

腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

胸痛

腫瘤侵犯胸膜或胸壁時，產生不規則的鈍痛或隱痛，或劇痛，在呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區域。

聲音嘶啞

腫瘤直接或轉移至縱隔淋巴結后壓迫喉返神經（多見左側）使聲帶麻痹，導致聲音嘶啞。

吞咽困難

腫瘤侵犯或壓迫食管，引起吞咽困難，尚可引起氣管-食管瘺，導致縱隔或肺部感染。

胸腔積液

腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻，可引起胸腔積液。

心包積液

腫瘤可通過直接蔓延侵犯心包，亦可阻塞心臟的淋巴引流導致心包積液。迅速產生或者大量的心包積液可有心臟壓塞癥狀。

上腔靜脈阻塞綜合征

腫瘤直接侵犯縱隔，或轉移的腫大淋巴結壓迫上腔靜脈，或腔靜脈內癌栓阻塞，均可引起靜脈回流受阻。表現上肢、頸面部水腫和胸壁靜脈曲張。嚴重者皮膚呈暗紫色眼結膜充血，視物模糊，頭暈、頭痛。

小兒頸交感神經麻痹綜合征

肺上溝瘤（Pancoast tumor），是肺尖部肺癌，可壓迫頸交感神經，引起病側上臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗癥，稱為Hommer綜合征。

腫瘤遠處轉移引起的癥狀和體征

病理解剖發現，鱗狀細胞癌病人50%以上有胸外轉移，腺癌和大細胞癌病人為80%，小細胞癌病人則為95%以上。約1/3有癥狀的病人是胸腔外轉移引起的。肺癌可轉移至任何器官系統，累及部位出現相應的癥狀和體征。

中樞神經系統轉移

顱內轉移瘤可引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，也可表現眩暈、共濟失調、復視、性格改變、癲癇發作，或一側肢體無力甚至偏癱等癥狀。脊髓束受壓迫，出現背痛、下肢無力、感覺異常，膀胱或腸道功能失控。

骨骼轉移

表現為局部疼痛和壓痛，也可出現病理性骨折。常見部位為肋骨、脊椎、骨盆和四肢長骨。多為溶骨性病變。

腹部轉移

可轉移至肝臟、胰腺、胃腸道，表現為食欲減退、肝區疼痛或腹痛、黃疸、肝大、腹腔積液及胰腺炎癥狀。腎上腺轉移亦常見。

淋巴結轉移

鎖骨上窩淋巴結是常見部位，多位于胸鎖乳突肌附著處的后下方，可單個、多個，固定質硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無疼痛及壓痛。腹膜后淋巴結轉移也較常見。

肺癌的胸外表現

指肺癌非轉移性的胸外表現，可出現在肺癌發現的前、后，稱之為副癌綜合征（paraneoplastic 綜合征）。副癌綜合征以小細胞癌多見，可以表現為先發癥狀或復發的首發征象。某些情況下其病理生理學是清楚的，如激素分泌異常，而大多數是不知道的，如厭食、惡病質、體重減輕、發熱和免疫抑制。

內分泌綜合征

12%的肺癌病人出現內分泌綜合征（endocrine syndromes）。內分泌綜合征是指腫瘤細胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺類物質，如促腎上腺皮質激素（ACTH）、甲狀旁腺激素（PTH）抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出現相應的臨床表現。

抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）：表現為低鈉血癥和低滲透壓血癥，出現厭食、惡心、嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的嗜睡、易激動、定向障礙、癲癇樣發作或昏迷等神經系統癥狀。低鈉血癥還可以由于異位心鈉肽（ANP）分泌增多引起。大多數病人的癥狀可在初始化療后1~4周內緩解。

異位ACTH綜合征：表現為庫欣綜合征（Cushing 綜合征），如色素沉著、水腫、肌萎縮、低鉀血癥、代謝性堿中毒、高血糖或高血壓等，但表現多不典型，向心性肥胖和紫紋罕見。由小細胞癌或類癌綜合征引起。

高血鈣：輕癥者表現口渴和多尿；重癥者可有惡心、嘔吐、腹痛、便秘，甚或嗜睡、昏迷，是惡性腫瘤最常見的威脅生命的代謝并發癥。切除腫瘤后血鈣水平可恢復正常。常見于鱗狀細胞癌病人。

其他：異位分泌促性腺激素主要表現為男性輕度乳房發育，常伴有肥大性肺性腰椎骨質增生，多見于大細胞癌。因5－羥色胺等分泌過多引起的類癌綜合征，表現為喘證、皮膚潮熱、水樣腹瀉、室性心動過速等，多見于小細胞肺癌和腺癌。

骨骼-結締組織綜合征

骨骼-結締組織綜合征（skeletal-connective tissue syndromes ）包括原發性肥大性骨關節病（hypertrophic primary osteoarthropathy）、神經-肌病綜合征（neurologic-myopathic syndromes）。

原發性肥大性骨關節病：30%病人有杵狀指（趾），多為非小細胞肺癌。受累骨骼可發生骨膜炎，表現疼痛、壓痛、腫脹，多在上、下肢長骨遠端。X線顯示骨膜增厚、新骨形成，γ-骨顯像病變部位有核素濃聚。

神經-肌病綜合征：原因不明，可能與自身免疫反應或腫瘤產生的體液物質有關。包括肌無力樣綜合征（Eaton-Lambent 綜合征）和其他病癥，肌無力樣綜合征類似肌無力的癥狀，即隨意肌力減退。早期骨盆帶肌群及下肢近端肌群無力，反復活動后肌力可得到暫時性改善。體檢腱反射減弱。有些病人化療后癥狀可以改善。70%以上病例對新斯的明試驗反應欠佳，低頻反復刺激顯示動作電位波幅遞減，高頻刺激則引起波幅暫時性升高，可與重癥肌無力鑒別。多見于小細胞癌。其他病癥方面，多發性周圍神經炎、副腫瘤性小腦變性、皮質變性和多發性肌炎可由各型肺痛引起，而副癌腦脊髓炎、感覺神經病變、小腦變性、邊緣葉腦炎和腦干腦炎由小細胞肺癌引起，常伴有各種抗神經元抗體的出現，如抗Hu抗體、抗CRMPS和ANNA-3抗體。

血液學異常及其他

1%~8%的病人有凝血、血栓或其他血液學異常，包括游走性血栓性靜脈炎（Trousseau 綜合征）、伴心房血栓的非細菌性血栓性心內膜炎、彌散性血管內凝血伴出血、貧血，粒細胞增多和紅白血病（leukoerythroblastosis）。肺癌伴發血栓性疾病的預后較差。其他還有皮肌炎、黑棘皮癥，發生率約1%；腎病綜合征和腎小球腎炎發生率≤1%。

臨床分期

2015年，國際肺癌研究學會（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系統修訂稿。而對于小細胞癌，可分為局限期和廣泛期。局限期指病灶局限于同側半胸，能安全地被單個放射野包圍；廣泛期指病灶超過同側半胸，包括惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉移等。

檢查診斷

檢查

實驗室檢查

實驗室血清學檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監測。常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原（carcinoma embryonic 抗原，CEA）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、細胞角蛋自19片段抗原（cytokeratin 19 fragmentantigen21-1，CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing 多肽，ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）等。腫瘤標志物聯合檢測可提高其在臨床應用中的靈敏度和特異度。

肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢查。雖然肺癌血清腫瘤標志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現。因此，檢測肺癌相關的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預測肺癌病理類型。腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關聯，推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監測治療后動態變化可在腫瘤的療效和預后判斷中發揮一定作用。在對腫瘤患者長期監測過程中，改變腫瘤標志物檢測方法可導致結果差異。因此，不同檢測方法的腫瘤標志物結果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對檢測結果的影響。對于影像學檢查無明確新發或進展病灶而僅腫瘤標志物持續升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復發或進展的可能，需密切隨訪。

影像學檢查

X線胸片

X線胸片是發現肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，不易檢出肺部微小結節和隱蔽部位的病灶，對早期肺癌的檢出有一定的局限性。

中央型肺癌：腫瘤生長在主支氣管、葉或段支氣管。①直接征象：向管腔內生長可引起支氣管阻塞征象。多為一側肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡，與肺不張或阻塞性肺炎并存時，下緣可表現為倒S狀影像，是右上葉中央型肺癌的典型征象（圖2-8-1）。②間接征象：由于腫瘤在支氣管內生長，可使支氣管部分或完全阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發性肺膿腫等征象。

周圍型肺癌：腫瘤發生在段以下支氣管。早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，也可呈結節、球狀、網狀陰影或磨玻璃影，易誤診為炎癥或結核病。隨著腫瘤增大，陰影逐漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹征或細毛刺，常有胸膜牽拉。如腫瘤向肺門淋巴結轉移，可見引流淋巴管增粗成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現為厚壁，偏心，內緣凹凸不平的癌性空洞。繼發感染時，空洞內可出現液平。腺癌經支氣管播散后，可表現為類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。侵犯胸膜時引起胸腔積液。侵犯肋骨則引起骨質破壞。

胸部電子計算機體層掃描（CT）

具有更高的分辨率，可發現肺微小病變和普通X線胸片難以顯示的部位（如位于心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等）。增強CT能敏感地檢出肺門及縱隔淋巴結腫大，有助于肺癌的臨床分期。螺旋式CT可顯示直徑<5mm的小結節、中央氣道內和第6~7級支氣管及小血管，明確病灶與周圍氣道和血管的關系。低劑量CT可以有效發現早期肺癌，已經取代X線胸片成為較敏感的肺結節評估工具。CT引導下經皮肺病灶穿刺活檢是重要的組織學診斷技術。應用CT模擬成像功能，可以引導支氣管鏡在氣道內或經支氣管壁進行病灶的活檢。

磁共振顯像（MRI）

與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關系、發現腦實質或腦膜轉移上有優越性，而在發現肺部小病灶（<5mm）方面則不如CT敏感。

核素閃爍顯像

骨γ閃爍顯像：可以了解有無骨轉移，其敏感性、特異性和準確性分別為91%、88%和89%若采用核素標記生長抑素類似物顯像則更有助于小細胞癌的分期診斷。核素標記的抗CEA抗體靜脈注射后的顯像，可提高胸腔內淋巴結轉移的檢出率。

正電子發射斷層顯像（PET）和PET-CT：PET通過跟蹤正電子核素標記的化合物在體內的轉移與轉變，顯示代謝物質在體內的生理變化，能無創性地顯示人體內部組織與器官的功能，并可定量分析。PET-CT是將PET和CT整合在一起，病人在檢查時經過快速的全身掃描，可以同時獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，可同時獲得生物代謝信息和精準的解剖定位，對發現早期肺癌和其他部位的轉移灶，以及腫瘤分期與療效評價均優于任何現有的其他影像學檢查。需要注意PET-CT陽性的病人仍然需要細胞學或病理學檢查進行最終確診。

病理學檢查

痰脫落細胞學檢查

是重要診斷方法之一。要提高痰檢陽性率，必須獲得氣道深部的痰液，及時送檢，至少送檢3次以上。敏感性<70%，但特異性高。

胸腔積液細胞學檢查

有胸腔積液的病人，可抽液找癌細胞，檢出率40%~90%。多次送檢可提高陽性率。

呼吸內鏡檢查

（1）支氣管鏡：診斷肺癌的主要方法之一。對于中央型肺癌，直視下組織活檢加細胞刷刷檢的診斷陽性率可達90%左右。對于周圍型肺癌，可行經支氣管鏡肺活檢（TBLB），直徑>4cm病變的診斷率可達50%~80%；也可在X線的引導下或導航技術（如磁導航、虛擬導航或支氣管路徑規劃與導航系統等）引導下活檢，陽性率更高。自熒光支氣管鏡可分辨出支氣管黏膜的原位癌和癌前病變，提高早期診斷的陽性率。支氣管鏡內超聲（EBUS）引導下針吸活檢術有助于明確大氣道管壁浸潤病變、氣道外占位性病變和縱隔淋巴結的性質，同時有助于肺癌的TNM分期；外周病變可用小超聲探頭引導下肺活檢。

（2）胸腔鏡：用于經支氣管鏡等方法無法取得病理標本的胸膜下病變，并可觀察胸膜有無轉移病變。

（3）縱隔鏡：可作為確診肺癌和手術前評估淋巴結分期的方法。

針吸活檢

（1）經胸壁穿刺肺活檢：在X線透視、胸部CT或超聲引導下可進行病灶針吸或切割活檢。創傷小、操作簡便，可迅速獲得結果，適用于緊貼胸壁或離胸壁較近的肺內病灶。

（2）淺表淋巴結活檢：鎖骨上或腋窩腫大的淺表淋巴結可做針吸活檢，也可手術淋巴結活檢或切除，操作方便，可在門診進行。

（3）閉式胸膜針刺活檢：對胸膜結節或有胸腔積液的病人也可得到病理診斷。

開胸肺活檢

若經上述多項檢查仍未能明確診斷，可考慮開胸肺活檢。必須根據病人的年齡、肺功能等仔細權衡利弊后決定。

診斷

1.CT確定部位：有臨床癥狀或放射學征象懷肺癌的病人先行胸部和腹部CT檢查，發現腫瘤的原發部位、縱隔淋巴結侵犯和其他解剖部位的播散情況。

2.組織病理學診斷：懷疑肺癌的病人必須獲得組織學標本診斷。腫瘤組織多可通過微創技術獲取，如支氣管鏡、胸腔鏡。但不推薦痰細胞學確診肺癌。淺表可及的淋巴結或皮膚轉移也應活檢。如懷疑遠處轉移病變，也應獲得組織標本，如軟組織腫塊、溶骨性病變、骨髓、胸膜或肝病灶。胸腔積液則應獲得足量的細胞團或胸腔鏡檢查。建議對高度懷疑為Ⅰ期和Ⅱ期肺癌可直接手術切除。

3.分子病理學診斷：NSE和ProGRP是診斷小細胞癌的首選指標。NSE由中樞或外周神經元以及神經外胚層性腫瘤分泌，當組織學結果無法確診時，NSE可以輔助支持小細胞肺癌的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結果，應在60min內與紅細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標志物對小細胞肺癌診斷的特異度優于其他標志物，且與小細胞肺癌分期呈正相關，有助于鑒別小細胞肺癌和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酸酐有關，因此，當ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應首先評估患者的血清肌酐水平。

在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷非小細胞肺癌。CEA在肺腺癌和非神經內分泌大細胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質纖維化等。聯合檢測CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是非小細胞肺癌的敏感指標之一，應注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會出現假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學診斷。然而，單一的標志物并不能鑒別小細胞肺癌和非小細胞肺癌。約10%的非小細胞肺癌對神經內分泌標志物中至少1種存在免疫反應。若聯合檢測NSE、PrGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指標，可提高鑒別準確率。

此外，有條件者應在病理學確診的同時檢測腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK融合基因和ROS1融合基因等，非小細胞肺癌也可考慮檢測PD-L1（細胞程序性死亡-配體1）的表達水平，以利于制訂個體化的治療方案。

2026年1月26日，胡海科研團隊主導研發的十三種肺癌相關抗體檢測試劑盒（流式熒光免疫法）獲國家藥監局三類醫療器械注冊證，該試劑盒為全球首個針對CT發現肺結節（尤其是小結節）良惡性鑒別的輔助診斷試劑盒，有望提升肺癌早期診斷率。

鑒別診斷

肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學的表現與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，臨床應與類似疾病鑒別。

肺結核

肺結核球：見于年輕病人，多無癥狀。病灶多位于肺上葉尖后段和下葉背段，邊界清楚，密度高，可有包膜，有時含鈣化點，周圍有纖維結節狀病灶，多年不變。

肺門淋巴結結核：易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，有發熱、盜汗等結核中毒癥狀。結核菌素試驗常陽性，抗結核治療有效。

急性粟粒型肺結核：年齡較輕，有發熱、汗等全身中毒癥狀。X線影像表現為細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結節病灶。腺癌（舊稱細支氣管肺泡癌）兩肺多有大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，進行性發展和增大。

肺炎

有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，抗生素治療有效。若無中毒癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復發生肺炎時，應考慮肺癌可能。肺部慢性炎癥機化，形成團塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。

肺膿腫

起病急，中毒癥狀嚴重，寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。影像學可見均勻的大片狀陰影，空洞內常見液平。癌性空洞病人一般不發熱，繼發感染時，可有肺膿腫的臨床表現，影像學癌腫空洞偏心、壁厚、內壁凹凸不平。支氣管鏡和痰脫落細胞學檢查有助鑒別。

結核性胸膜炎

結核性胸膜炎的胸腔積液多為透明，草黃色，有時為血性。癌性胸腔積液則多為血性。腫瘤阻塞淋巴管時，可引起漏出性胸腔積液。胸腔積液常規，結核分枝桿菌和病理檢查，有助于診斷。

肺隱球菌病

可肺內單發或多發結節和腫塊，大多位于胸膜下，單發病變易與周圍型肺癌混淆。肺活檢和血清隱球菌英膜多糖抗原檢測有助于鑒別。

縱隔淋巴瘤

頗似中央型肺癌，常為雙側性，可有發熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞檢查陰性。

肺其他腫瘤

肺良性腫瘤：如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺良勝腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點，輪廓整齊，多無分葉狀。

支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發病年齡比肺癌早，女性發病率較高。臨床表現可以與肺癌相似，常反復咯血。X線平片上的表現，有時也與肺癌相似。經支氣管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早行胸腔鏡或剖胸探查術。

炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無癥狀，X線平片表現為邊界清楚的結節狀影，陰影近側可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。

治療

治療原則

肺癌的治療應當根據病人的機體狀況，病理學類型（包括分子病理診斷），侵及范圍（臨床分期）采取多學科綜合治療模式，強調個體化治療。有計劃、合理地應用手術、化療、生物靶向和放射治療等手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量，延長生存期的目的。小細胞癌和非小細胞肺癌在治療原則有很大的不同。小細胞肺癌遠處轉移早，除早期（T1-2N0M0）的病人適于手術治療外，其他應以非手術治療為主。而非小細胞肺癌則依據確診時的TNM分期治療。

對于早期非小細胞肺癌患者（Ⅰ、Ⅱ期），根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是推薦首選的局部治療方式。完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。驅動基因陰性可切除的非小細胞肺癌可使用化療或納武利尤單抗聯合含鉑雙藥化療進行新輔助治療（腫瘤≥4cm或淋巴結陽性）。

手術治療

手術方法

肺癌手術方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結清掃。但由于腫瘤或病人耐受性因素，又有擴大切除和局部切除。擴大切除，指需切除范圍不僅局限于一個肺葉的術式，如雙肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除術、肺動脈袖狀肺葉切除術、一側肺切除（全肺切除）、心包內處理肺血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除等。擴大切除的風險遠高于標準肺葉切除，因此手術適應證的篩選宜謹慎。局部切除術，指切除范圍小于一個肺葉的術式，包括肺段切除術和楔形切除術。其優點是手術風險低，但與標準的肺葉切除相比局部復發率增加，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年病人。常用的手術方法包括傳統的開胸直視手術（經后外側切口，胸部小切口等切口人胸）和胸腔鏡手術（VATS）。VTAS僅用1~3個1~3cm長切口，替代傳統開胸直視手術的20~30cm切口，創傷小，恢復快，且效果好，已成為中國肺癌外科治療的主要手術方法。

適應證

早期肺癌外科手術治療通常能達到治愈效果。手術治療的適應證是Ⅰ、Ⅱ期和部分經過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）的非小細胞肺癌。已明確縱隔淋巴結轉移（N2）的病人，手術可考慮在（新輔助）化療/放化療后進行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，除個別情況外，手術不應列為主要的治療手段。除考慮腫瘤因素外，病人心肺等重要器官需有足夠的功能儲備以耐受手術。

藥物治療

主要包括化療和靶向治療，用于肺癌晚期或復發病人的治療。化療還可用于手術后病人的輔助化療、術前新輔助化療及聯合放療的綜合治療等。

化學治療（化療）

化療應當嚴格掌握適應證，充分考慮病人的疾病分期、體力狀況、自身意愿、藥物不良反應、生活質量等，避免治療過度或治療不足。如病人體力狀況評分≤2分，重要臟器功能可耐受者可給予化療。常用的藥物包括鉑類（順鉑、卡鉑）、吉西他濱、培美曲塞、紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、長春瑞濱、依托泊苷和喜樹堿類似物（伊立替康）等。一線化療推薦含鉑的兩藥聯合方案，二線化療推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。一般治療2個周期后評估療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。

靶向治療

靶向治療是以腫瘤組織或細胞的驅動基因變異以及腫瘤相關信號通路的特異性分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性地從分子水平逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退的目的。靶向治療主要應用于非小細胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突變陽性為靶點EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（ECFR-TKI）的厄洛替尼（erotinib）、吉非替尼（gefitinib）、阿法替尼（afatinib）、奧希替尼（osimertinib），ALK重排陽性為靶點的克唑替尼（crizotinib）、艾樂替尼（aectinib）、色瑞替尼（ceriinib）等和ROS1重排陽性為靶點的克唑替尼可用于一線治療或化療后的維持治療，對不適合根治性治療局部晚期和轉移的非小細胞肺癌有顯著的治療作用，并可延長病人的生存期。靶向治療成功的關鍵是選擇特異性的標靶人群。此外，以腫瘤血管生成為靶點的貝伐珠單抗（bevacizumab），聯合化療能明顯提高晚期非小細胞肺癌的化療效果并延長腫瘤中位進展時間。采用針對免疫檢查點PD-L1的單克隆抗體可抑制PD-1與腫瘤細胞表面的PD-L1結合產生一系列抗腫瘤的免疫作用，也有一定的治療效果。

適應證

非小細胞肺癌：對化療的反應較差，對于晚期和復發非小細胞肺癌病人聯合化療方案可緩解癥狀及提高生活質量，提高生存率，約30%~40%的部分緩解率，近5%的完全緩解率，中位生存期9~10個月，1年生存率為30%~40%。一線化療推薦含鉑兩藥聯合化療，如卡鉑或順鉑加上紫杉醇、長春瑞濱、吉西他濱、培美曲塞或多西他賽等，治療4~6個周期。對于化療之后腫瘤緩解或疾病穩定而沒有發生進展的病人，可給予維持治療。一線治療失敗者，推薦多西他賽或培美曲賽單藥二線化療。

對EGFR突變陽性的Ⅰ期非小細胞肺癌，一線給予EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）治療較一線含鉑的兩藥化療方案，其治療反應、無進展生存率（PFS）更具優勢，且毒性反應更低。也可用于化療無效的二線或三線口服治療。如發生耐藥（一般在治療后9~13個月）或疾病進展，如T790M突變，可使用二線TKI奧希替尼。對于ALK和ROS1重排陽性的病人可選擇克唑替尼治療。對于Ⅳ期非鱗狀細胞癌的非小細胞肺癌，若病人無咯血及顱內轉移瘤，可考慮在化療基礎上聯合抗腫瘤血管藥物如貝伐珠單抗。PD-L1表達陽性≥50%者，可使用PD-1藥物，如派姆單抗（帕博利珠單抗）、納武單抗（nivolumab）和阿特珠單抗（atezolizumab）等。

小細胞癌：對化療非常敏感，是治療的基本方案。一線化療藥物包括依托泊苷或伊立替康聯合順鉑或卡鉑，共4~6個周期。手術切除的病人推薦輔助化療。對于局限期小細胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）推薦放化療為主的綜合治療。對于廣泛期病人則采用以化療為主的綜合治療，廣泛期和顱內轉移瘤病人，取決于病人是否有神經系統癥狀，可在全腦放療之前或之后給予化療。大多數局限期和幾乎所有的廣泛期小細胞肺癌都將會復發。復發小細胞肺癌病人根據復發類型選擇二線化療方案或一線方案的再次使用。

放射治療（放療）

治療方法

放療可分為根治性放療、姑息性放療、輔助放療、新輔助化放療和預防性放療等。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不便手術或其他原因不能手術者，若輔以化療，可提高療效；姑息性放療的目的在于抑制腫瘤的發展，延遲腫瘤擴散和緩解癥狀，對肺癌引起的頑固性咳嗽、咯血、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征有肯定療效，也可緩解骨轉移性疼痛和顱內轉移瘤引起的癥狀。輔助放療適用于術前放療術后切緣陽性的病人。預防性放療適用于全身治療有效的小細胞癌病人全腦放療。

放療通常聯合化療治療肺癌，因分期、治療目的和病人一般情況的不同，聯合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。接受放化療的病人，潛在毒副反應會增大，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致放療的非計劃性中斷。

肺癌對放療的敏感性，以小細胞肺癌為最高，其次為鱗狀細胞癌和腺癌，故照射劑量以小細胞肺癌最小，腺癌最大。一般40~70Gy為宜，分5~7周照射，常用的放射線有60Co-γ線，電子束β線和中子加速器等。應注意減少和防止白細胞減少癥、放射性肺炎和放射性食管炎等放療反應。對全身情況太差，有嚴重心、肺肝、腎功能不全者應列為禁忌。放療時可合理使用更安全、先進的技術，如三維適形放療技術（3D-CRT）和調強放療技術（IMRT）等。

適應證

非小細胞肺癌，放療主要適用于：①局部晚期病人，需與化療結合進行；②因身體原因不能手術的早期非小細胞肺癌病人的根治性治療；③選擇性病人的術前、術后輔助治療；④局部的復發與轉移治療；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治療。

小細胞癌，放療主要適用于：①局限期小細胞肺癌經全身化療后部分病人可以達到完全緩解，但胸內復發和顱內轉移瘤的風險很高，加用胸部放療和預防性顱腦放射不僅可以顯著降低局部復發率和腦轉移，死亡風險也顯著降低。②廣泛期小細胞肺癌病人，遠處轉移病灶經過化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。

免疫治療

主要針對抑制T細胞的程序性細胞死亡分子-1 （PD-1）及其受體（PD-L1）通路的單克隆抗體藥物，可以糾正被肺癌細胞表達的PD-L1分子抑制的免疫反應，從而特異性殺傷腫瘤。可使少數晚期病人可獲得遠期生存。

介入治療

支氣管動脈灌注化療

適用于失去手術指征，全身化療無效的晚期病人。此方法毒副作用小，可緩解癥狀，減輕病人痛苦。

經支氣管鏡介入治療

①血卟琳染料激光治療和YAG激光切除治療：切除氣道腔內腫瘤，解除氣道阻塞和控制出血，可延長病人的生存期。②經支氣管鏡行腔內放療：可緩解腫瘤引起的阻塞和咯血癥狀。③超聲引導下的介入治療：可直接將抗癌藥物等注入腫瘤組織內。

其他治療

中醫的一些單方、驗方，可與西藥協同治療肺癌，可減少病人化療、放療時的不良反應，促進機體抵抗力的恢復。部分中藥具有一定免疫調節作用和抑瘤作用，不良反應不大。但尚缺乏反應率較高的能使肺癌達到部分或完全緩解的多中心臨床驗證的藥物。此外，部分免疫調節劑，如卡介苗（卡介苗）、短小棒狀桿菌屬、左旋咪唑、可溶性腫瘤抗原試用于臨床后取得了有限療效。胸腺噴丁，TIL細胞（腫瘤浸潤淋巴細胞）也可起到一定輔助治療作用。

預防

目前尚無有效的肺癌化學預防措施。肺癌的防治預防最重要是避免接觸發病危險因素，對肺癌的預防包括一級和二級預防措施。一級預防旨在通過降低風險和促進健康行為來預防疾病的最初發生。如吸煙和以PM2.5為主的大氣污染、加強職業接觸中勞動保護，有助于減少肺癌發病。不吸煙和及早戒煙可能是預防肺癌最有效的措施，但僅有5%~20%患者戒煙成功，其原因與尼古丁成癮有關，需選用戒煙藥物協助成功戒煙。預防肺癌還應避免工作場所的危害，如化學品和石棉。在公共衛生方面，肺癌的預防措施包括戒煙，促進無煙環境，實施煙草控制政策，應對職業危害和降低空氣污染水平。

肺癌的二級預防包括對肺癌的篩查，以便在癥狀變得明顯之前的早期階段發現疾病，并且可以適用于高風險個體，在這一人群中，早期發現可以顯著增加成功治療的機會并改善結果。研究表明肺癌的篩查可以發現Ⅰ期肺癌并可提高患者生存率。

預后

肺癌的預后取決于早發現、早診斷、早治療。由于早期診斷困難致使肺癌預后差，86%的患者在確診后5年內死亡。只有15%的患者在確診時病變局限，5年生存率可達50%。隨著腫瘤研究技術的不斷改進，如CAD（計算機輔助診斷）輔助LDCT（低劑量CT檢查）、PET/CT、分子成像、基因組學等的研究，對肺癌的早期發現、綜合診斷及治療將有極大的價值。同時依靠規范有序的分期和根據其臨床行為制定多學科的治療（綜合治療）方案，為患者個體提供可能治愈或有效緩解的優選方法。

歷史

治療史

1895年，Macewen采用熱凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除術后，人類開始了用外科方法治療肺癌的歷史。1908年，德國醫師Sauerbruch首次采用肺葉切除方法治療肺癌。1933年4月5日，EvartsAGraham在世界上首次施行一期左全肺切除治療中心型肺癌獲得成功，成為胸外科發展史上的一個里程碑。1992年，Lewis首次報道通過電視胸腔腔鏡技術（VATS）行肺葉切除術診治肺癌。1997年達芬奇機器人手術系統在美國研制成功，2002年首例達芬奇機器人手術系統（RATS）輔助下肺葉切除完成。

1941年，中國第一例肺癌手術——左全肺切除術由北京協和醫院的張紀正醫生完成。1982年，中國華西醫科大學附屬第一醫院施行了支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除術治療侵犯肺動脈干的中心型肺癌；1985年，四川大學華西醫院開始施行肺切除聯合部分左心房、上腔靜脈切除重建，胸主動脈切除重建治療侵犯心臟大血管的ⅢB期肺癌，打破了國際上ⅢB期肺癌不能外科治療的觀念；1986年，華西醫科大學附屬第一醫院開始對N2肺癌施行肺切除、系統性淋巴結清掃術，突破了國際上N2肺癌不能手術治療的傳統觀念、改變了N2肺癌的治療模式和治療指南。

研究史

2011年，美國國立癌癥研究所公布長達8年的肺癌篩查試驗（the national lung sereening trial，NST）的研究結果，發現相較于胸部X線片，LDCT篩查重度吸煙人群可減少20%的肺癌相關死亡風險。該研究的另一個發現是，參與該研究的吸煙者一旦發現肺部結節或其他異常，則其戒煙的可能性變大，因此從這個角度考慮，應該鼓勵吸煙人群參加肺癌的LDCT篩查，聯合戒煙咨詢和干預則有可能進一步降低肺癌相關死亡風險。同年，國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）首次提出分別適用于手術切除標本、小活檢及細胞學的分類方法，取消細支氣管肺泡病這一名稱、新增原位腺癌和微小浸潤性腺癌，并對浸潤性腺癌提倡全面而詳細的組織學診斷模式。

2006年，楊林等學者對重組人血管內皮抑制素YH-16治療復治的晚期非小細胞肺癌的有效率、腫瘤進展時間（TTP）、對生活質量的影響及不良反應進行評價，并為臨床確定合適的用藥劑量。研究發現YH-16對多程化療后復發的非小細胞肺癌顯示出一定的抗腫瘤活性，安全性較好，臨床受益率高。2015年，中國浙江省非小細胞肺癌血液EGFR突變檢測專家共識發布，對肺癌血液檢測的地位、檢測手段、適用人群等做了歸納和總結。

公共衛生

2017年，世界衛生大會通過了題為“結合綜合性方法審視癌癥預防和控制”的WHA70.12號決議，敦促各國政府和世界衛生組織加快行動，實現《2013-2020年預防和控制非傳染性疾病全球行動計劃》和《2030年可持續發展議程》所述目標，減少癌癥導致的過早死亡。肺癌是全世界癌癥相關死亡的主要原因、是重大的公共衛生問題。世衛組織的應對措施側重于煙草控制、癌癥預防、早期發現以及改善獲得優質治療和護理的機會，支持各國實施循證煙草控制政策，包括提高煙草稅，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，以及對煙草制品實施強有力的圖形健康警示。世界衛生組織還通過倡導健康的生活方式來促進癌癥預防戰略，包括定期的身體活動、健康的飲食和盡量減少接觸環境風險因素。此外，世衛組織支持早期發現規劃，并鼓勵各國對高危人群實施篩查措施，以便在治療方案更有效的早期發現肺癌。最后，通過向會員國提供技術指導，促進公平獲得基本癌癥藥物，以及促進國際合作以分享最佳做法和改善癌癥治療結果。

世界肺癌聯盟在2001年發起了一項全球性倡議，將每年的11月定為“國際肺癌關注月”，11月17日定為“國際肺癌日”，目的是呼吁世界各國重視肺癌的預防，提高人們對肺癌的防癌、抗癌意識，普及肺癌的規范化診療知識。2023年，國際肺癌關注月活動主題為“重視肺癌早篩，規范肺癌診療”。

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