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來源：互聯(lián)網(wǎng)

急性OPI中毒（acute organic 磷 insecticides poisoning，AOPIP）是指有機磷殺蟲藥（organic phosphorus insecticides，OPI）進入體內(nèi)抑制乙酰膽堿酶活性，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙膽堿（Acetylcholine，ACh）大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、尼古丁樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。

有機磷殺蟲脒藥可分為劇毒類（如甲拌磷）、高毒類（如敵敵畏）、中度毒類（如敵百蟲）和低毒類（如馬拉硫磷），急性有機磷殺蟲藥中毒主要病因包括生產(chǎn)中毒、使用中毒和生活中毒。急性有機磷殺蟲藥中毒在臨床上呈現(xiàn)急性中毒、遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病和中間型綜合征等表現(xiàn)，患者會表現(xiàn)出瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、大汗、流淚、咳嗽、氣促、肌強直性肌肉痙攣、頭暈、頭痛、煩躁不安、皮炎等癥狀。急性有機磷殺蟲藥中毒患者一般要接受血膽堿酯酶（膽堿酯酶，ChE）活力測定和毒物檢測，并結(jié)合OPI暴露史、OPI相關(guān)中毒癥狀及體征等綜合診斷。疑似OPI中毒的患者應(yīng)迅速通過洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等措施清除身體毒物后，進行緊急復(fù)蘇，生命支持，并使用氯解磷定、阿托品、山莨菪堿等解毒藥進行輔助治療，必要時可進行血液凈化、全身臟器功能支持等治療。多數(shù)急性有機磷殺蟲藥中毒患者經(jīng)積極治療5~7天后可明顯好轉(zhuǎn)或痊愈；部分重癥患者可能需10~14天，甚至更長時間。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，每年全球有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機磷殺蟲藥中毒，其中約20萬人死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家。中國每年發(fā)生的中毒病例中急性有機磷殺蟲藥中毒占20%~50%，病死率為3%~40%。2007年起，中國為保護糧食、蔬菜和水果等農(nóng)產(chǎn)品的質(zhì)量安全，停止使用對硫磷、甲基對硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5種高毒OPI。

定義

急性有機磷殺蟲藥中毒（acute organic 磷 insecticides poisoning，AOPIP）是指有機磷殺蟲藥進入體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶（acelyicholinesterase，AChE）活性，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣、尼古丁樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，病人常死于呼吸衰竭。

有機磷殺蟲藥分類

由于取代基不同，各種OPI毒性相差很大。中國生產(chǎn)的OPI的毒性按大鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類，此對OPI中毒有效搶救具有重要參考價值。

劇毒類

LD50<10mg/kg，如甲拌磷（thimet，3911）、內(nèi)吸磷（demeton，1059）、對硫磷（巴拉松，1605）、速滅磷（mevinphos）和焦磷酸四乙酯（tetron，tetraethylpyrophosphate，TEPP）等。

高毒類

LD5010~100mg/kg，如甲基對硫磷（methylparathion）、甲胺磷（methamidophos）、氧化樂果（omethoate）、敵敵畏（dichlorvos或dichlorphos，DDVP）、磷胺（phosphamidon）、久效磷monocrotophos）、水胺硫磷（isocarbophos）、殺撲磷（methidathion）和亞磷（methyloxydeme-ton）等。

中度毒類

LD50100~1000mg/kg，如樂果（rogor，dimethoate）、倍硫磷（fenthion）、除線磷（di-chlofenthion）、乙硫磷（1240）、敵百蟲（trichlorfon）、乙酰甲胺磷（acephate）、二磷（diazinon）和亞胺硫磷（phosmet）等。

低毒類

LD501000~5000mg/kg，如馬拉硫磷（malathion或karbofos，4049）、辛硫磷（phoxim）甲基乙酯磷（methylacetophos）、碘硫磷（iodfenphos）、氯硫磷（phosphorus氯化物）和溴硫磷（bromophos）等。

病因

生產(chǎn)中毒

生產(chǎn)過程中引起中毒的主要是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程，手套破損或衣服和口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，OPI跑、冒、滴、漏或污染手、皮膚及吸入中毒。

使用中毒

在使用過程中，施藥人員噴灑時，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收及吸入空氣中OPI所致；配藥時手被原液污染也可引起中毒。

生活中毒

故意吞服、誤服、攝入OPI污染的水源或食品；濫用OPI治療皮膚病或驅(qū)蟲也會發(fā)生中毒。

流行病學(xué)

有機磷農(nóng)藥是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一，急性有機磷殺蟲藥中毒為臨床常見疾病，據(jù)WHO估計每年全球有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機磷殺蟲藥中毒，其中約20萬人死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家。中國每年發(fā)生的中毒病例中急性有機磷殺蟲藥中毒占20%~50%，病死率為3%~40%。有機磷農(nóng)藥自中毒是亞洲大部分農(nóng)村地區(qū)的一個主要臨床和公共衛(wèi)生問題，該地區(qū)每年估計有50萬人死于自殺，其中約60%是農(nóng)藥中毒所致。

毒物代謝動力學(xué)及中毒機制

毒物代謝動力學(xué)

OPI主要經(jīng)胃腸、呼吸道及皮膚黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量最少。OPI主要在肝內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化和代謝。有的OPI氧化后毒性增強，如對硫磷通過肝細胞微粒體氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，后者對ChE的抑制作用是前者的300倍；內(nèi)吸磷氧化后首先形成亞砜，其抑制ChE的能力增加5倍。OPI經(jīng)水解后毒性降低。在肝內(nèi)，敵百蟲側(cè)鏈脫去H?O轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性增強，而后經(jīng)水解、脫氨、脫烷基等降解后失去毒性。馬拉硫磷在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解而解毒。OPI吸收后6~12小時血中濃度達高峰，24小時內(nèi)通過腎由尿排泄，48小時后完全排出體外。

OPI進入人體后，迅速與ChE結(jié)合形成穩(wěn)定的磷?；憠A酶，失去分解乙酰膽堿能力，ACh大量蓄積于神經(jīng)末梢，過度興奮膽堿能神經(jīng)，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、尼古丁樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

中毒機制

OPI能抑制許多酶，但對人畜毒性主要表現(xiàn)在抑制ChE。體內(nèi)ChE分為真性膽堿酯酶（genuinecholinesterase）或乙酰膽堿酯酶和假性膽堿酯酶或丁酰膽堿酯酶（butyrylcholinesterase）兩類。真性ChE主要存在于腦灰質(zhì)、紅細胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板中，水解ACh作用最強。假性ChE存在于腦白質(zhì)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血漿、肝、腎、腸黏膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿，難以水解ACh。嚴(yán)重肝損害時，其活性減弱。OPI抑制真性ChE后，在神經(jīng)末梢恢復(fù)較快，少部分被抑制的真性ChE第二天基本恢復(fù)。紅細胞真性ChE受抑制后，一般不能自行恢復(fù)，待數(shù)個月紅細胞再生后才能恢復(fù)。假性ChE對OPI敏感，但抑制后恢復(fù)較快。

OPI毒性作用是與真性ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，使ChE喪失分解ACh的能力，致大量ACh積聚而引起毒蕈堿、尼古丁樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。長期暴露于OPI，ChE活力明顯下降，但臨床癥狀較輕，可能因人體對積聚的ACh耐受性增強。

臨床表現(xiàn)

急性中毒

急性中毒發(fā)病時間和癥狀與毒物種類、劑量、侵入途徑和機體狀態(tài)（如空腹或進餐）密切相關(guān)。口服中毒在10分鐘至2小時發(fā)??；吸入者數(shù)分鐘至半小時內(nèi)發(fā)??；皮膚吸收后2~6小時發(fā)病?？蔀閭€體、家庭成員或群體中毒。中毒后出現(xiàn)急性膽堿能危象（acutecholinergic crisis），表現(xiàn)為：

毒蕈堿樣癥狀

毒堿樣癥狀（muscarinic signs）又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，類似毒蕈堿樣作用。平滑肌肌肉痙攣表現(xiàn)為瞳孔縮小、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)為大汗、流淚和流涎；氣道分泌物增多表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難、雙肺干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。

煙堿樣癥狀

煙堿樣癥狀（nicotinicsins）又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過多出現(xiàn)肌纖維顫動、全身肌強直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)為血壓增高和心律失常。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

血AChE濃度明顯降低而腦組織AChE活力值>60%時，通常不出現(xiàn)中毒癥狀和體征；腦AChE活力值<60%時，出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭死亡。

局部損害

部分患者接觸有機磷農(nóng)藥后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紅皮病；消化道損害可表現(xiàn)為化學(xué)性炎癥甚至黏膜糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；眼部污染時可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。

遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病

急性重度和中度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果和敵百蟲等）中毒病人癥狀消失后2~3周出現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy），表現(xiàn)為感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。這種病變不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神經(jīng)靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE），使其老化所致。全血或紅細胞ChE活性正常，神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。

中間型綜合征

中間型綜合征（intermediate 綜合征）多發(fā)生在重度OPI（甲胺磷、敵敵畏、樂果、久效磷）中毒后24~96小時及ChE復(fù)能藥用量不足病人，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力及第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X對腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)上瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。其發(fā)生與ChE長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。全血或紅細胞ChE活性在30%以下。高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，肌誘發(fā)電勢波幅進行性遞減。

反跳

反跳是指急性有機磷殺蟲藥中毒患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)急性有機磷殺蟲藥中毒癥狀。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。

多臟器損害?

心臟損害

與有機磷對心臟的直接毒性作用和間接毒性作用有關(guān)，可能原因為缺氧、干擾心肌細胞膜離子通道、血流動力學(xué)異常、炎癥等作用相關(guān)，心電圖多表現(xiàn)為ST段壓低，T波倒置、低平、平坦或雙向，除此之外還可出現(xiàn)竇性心動過速、各種程度的傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長等，并出現(xiàn)心肌酶學(xué)的改變，個別患者可因此猝死。

肺損害

早期肺水腫主要是由于乙酰膽堿堆積引起的M效應(yīng)，使腺體分泌增加，大量分泌物積聚于肺泡內(nèi)而引起。此外，有機磷農(nóng)藥及其在肺內(nèi)氧化產(chǎn)物對肺毛細血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害作用，使肺毛細血管通透性增強，滲出增加，導(dǎo)致肺水腫。

肝、腎損害

有機磷農(nóng)藥及其代謝產(chǎn)物對肝細胞有直接損傷作用，可致肝細胞水腫、變性、壞死，并對肝微粒體酶有抑制作用，部分患者可出現(xiàn)不同程度肝功能異常，并有發(fā)生急性爆發(fā)性肝功能衰竭可能。通常經(jīng)過積極治療后，肝功能異?？珊芸旎謴?fù)。腎臟損害大多表現(xiàn)輕微，主要以血尿、蛋白尿為主，少數(shù)患者有一過性腎功能損害，急性腎功能衰竭則少見，且多數(shù)腎功能損害為可逆性。

血液系統(tǒng)損害

有機磷農(nóng)藥尚有溶血性貧血作用，可發(fā)生急性溶血，但臨床相對少見，其癥狀常被急性有機磷殺蟲藥中毒其他臨床表現(xiàn)所掩蔽。

檢查診斷

檢查

血膽堿酯酶活力測定

血ChE活力是診斷OPI中毒的特異性實驗指標(biāo)，對判斷中毒程度、療效和預(yù)后極為重要。以正常人血ChE活力值作為100%，急性O(shè)PI中毒時，ChE活力值在70%~50%為輕度中毒；50%~30%為中度中毒；30%以下為重度中毒。對長期OPI接觸者，血ChE活力值測定可作為生化監(jiān)測指標(biāo)。

毒物檢測

病人血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測到OPI或其特異性代謝產(chǎn)物成分。在體內(nèi)，對硫磷和甲基對硫磷氧化分解為對硝基酚，敵百蟲代謝為三氯乙醇。尿中測出對硝基酚或三氯乙醇有助于診斷上述毒物中毒。OPI的動態(tài)血藥濃度檢測有助于急性有機磷殺蟲藥中毒的病情評估及治療。

非特異性指標(biāo)

一些非特異性指標(biāo)可為病情評估提供參考，但由于缺乏特異性，臨床實踐中可根據(jù)情況選用。如重度急性有機磷農(nóng)藥中毒時，肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、血清淀粉酶、血漿一氧化氮水平等可明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素、凝血功能等可作為肝功能損害的判斷指標(biāo)；血DL-乳酸（Lac）水平反映組織灌注情況，是診斷循環(huán)衰竭的重要依據(jù)；血氣分析可作為呼吸功能的判斷指標(biāo)；血及尿β2微球蛋白含量測定、胱抑素C可作為急性有機磷農(nóng)藥中毒患者早期判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)，肌酸酐、尿素氮為判斷腎功能損害嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)；T淋巴細胞計數(shù)及亞群測定可作為急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者免疫功能評價指標(biāo)等。以上非特異性指標(biāo)的檢測可以作為急性有機磷農(nóng)藥中毒臟器功能狀況及病情判斷的輔助指標(biāo)，臨床診療過程中可選用。

診斷

診斷需根據(jù)：①OPI暴露史；②OPI相關(guān)中毒癥狀及體征，特別是出現(xiàn)呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肺水腫、肌纖顫和昏迷病人；③全血ChE活力不同程度降低；④血、胃內(nèi)容物OPI及其代謝物檢測。此外，診斷時尚需注意：樂果和馬拉硫磷中毒病人，病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)日至一周后可突然惡化，可再次出現(xiàn)OPI急性中毒癥狀或突然死亡。此種臨床“反跳"現(xiàn)象可能與殘留在體內(nèi)OPI重吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。

急性中毒診斷分級

輕度中毒：僅有毒蕈堿樣中毒癥狀，ChE活力70%~50%。

中度中毒：毒蕈堿樣中毒癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，ChE活力50%~30%。

重度中毒：具有毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，ChE活力30%以下。

鑒別診斷

氨基甲酸酯類殺蟲劑：與急性OPI中毒臨床癥狀體征相似，膽堿酯酶活力也明顯下降，與有機磷殺蟲藥抑制膽堿酯酶不同的是其作用快、恢復(fù)快。依據(jù)毒物接觸史及毒物檢測結(jié)果可明確診斷。

其他類型殺蟲劑：多數(shù)殺蟲劑無典型的膽堿能危象表現(xiàn)，膽堿酯酶活力正常。依據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一般不難鑒別。

治療

阻止毒物吸收

被有機磷農(nóng)藥污染的皮膚、毛發(fā)等尚未清洗或清洗不徹底者，應(yīng)徹底清洗，以終止與毒物的接觸，避免毒物繼續(xù)經(jīng)皮膚黏膜吸收。眼部接觸者應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)消化道接觸者，應(yīng)盡快予以洗胃、吸附等腸道去污措施。

洗胃與催吐

洗胃應(yīng)在中毒后盡早進行，早期、徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。而催吐僅在不具備洗胃條件時進行，不主張藥物催吐。對明確急性有機磷農(nóng)藥中毒的患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷禁用）洗胃。當(dāng)無法立刻明確患者中毒藥物的種類時，臨床救治中多應(yīng)用痊愈。清水洗胃。其他洗胃液如去甲鹽酸腎上腺素、活性炭混懸液、解磷等盡管有報道，效果滿意，但臨床上少用。對于意識障礙的患者，在洗胃前應(yīng)做好氣道保護，必要時可行氣管插管后再行洗胃。尚無證據(jù)顯示急性有機磷農(nóng)藥中毒可從反復(fù)洗胃中獲益，因此，除此有明確的證據(jù)顯示胃內(nèi)尚有大量有機磷農(nóng)藥殘留，不主張反復(fù)洗胃。洗胃與催吐前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證、并注意防止并發(fā)癥。

國際相關(guān)研究顯示，毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，因此對于這類患者不主張洗胃。然而，中國相關(guān)研究結(jié)果顯示，經(jīng)口中毒患者盡早洗胃可獲得積極的效果。盡管對口服有機磷農(nóng)藥中毒洗胃的效果存在爭議，單基于中國中毒現(xiàn)狀及專家組經(jīng)驗，凡口服有機磷農(nóng)藥中毒者，在中毒后4-6小時均應(yīng)洗胃。口服有機磷農(nóng)藥量大，中毒程度重的患者，若就診時已超過6小時，仍可考慮洗胃。

吸附劑

活性炭時一種安全有效、徹底進行洗胃，但需注意維護氣道的安全性。

導(dǎo)瀉

導(dǎo)瀉是常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗胃后，常用導(dǎo)瀉藥物有硫酸鈉（15-30g）、硫酸鎂（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，可口服或經(jīng)胃管注入。嬰幼兒和心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定者慎用，對于腎功能不全者需要檢測血鎂濃度，以免高鎂血癥對神經(jīng)及呼吸的抑制。尚無足夠的證據(jù)支持導(dǎo)瀉能夠增加急性有機磷農(nóng)藥中毒救治成功率。

現(xiàn)場急救

急性有機磷農(nóng)藥中毒患者早期可能因膽堿能危象而出現(xiàn)急性呼吸衰竭，部分患者出現(xiàn)心臟驟停，因此，在現(xiàn)場環(huán)境安全，患者脫離中毒環(huán)境后，應(yīng)初步評估患者生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，呼吸、心跳停止者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時給予足量解毒劑應(yīng)用。有條件的可在現(xiàn)場予以解毒劑，保持氣道通暢，開通靜脈通道，并盡快將患者轉(zhuǎn)運至有救治條件的醫(yī)療機構(gòu)。

解毒藥

在清除毒物過程中，同時應(yīng)用ChE復(fù)能藥和膽堿受體阻斷劑治療。

用藥原則

根據(jù)病情，要早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥，并且選用合理給藥途徑及擇期停藥。中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與ChE復(fù)活藥才能取得更好療效。

膽堿酯酶復(fù)活藥

類化合物能使被抑制的ChE恢復(fù)活性。其原理是肟類化合物吡啶環(huán)中的季氨帶正電荷，能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位吸引，其肟基與磷?；憠A酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與ChE酯解部位分離，恢復(fù)真性ChE活性。ChE復(fù)活藥尚能作用于外周N2受體，對抗外周N膽堿受體活性，能有效解除煙堿樣毒性作用，對M樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無明顯影響。所用藥物如下：

氯解磷定（pyraloxime methylchloride，聚丙烯酰胺CI，氯磷定）：復(fù)能作用強，毒性小，水溶性大，可供靜脈或肌內(nèi)注射。臨床上首選的解毒藥。首次給藥要足量，指征為外周N樣癥狀（如肌顫）消失，血液ChE活性恢復(fù)到50%~60%或以上。如洗胃徹底，輕度中毒無需重復(fù)給藥。中度中毒首次足量給藥后一般重復(fù)1~2次即可，重度中毒首次給藥后30~60分鐘未出現(xiàn)藥物足量指征時，應(yīng)重復(fù)給藥。如口服大量樂果中毒、昏迷時間長、對ChE復(fù)能藥療效差及血ChE活性低者，解毒藥維持劑量要大，時間可長達5~7天。通常，中毒表現(xiàn)消失，血ChE活性在50%~60%或以上，即可停藥。

碘解磷定（pralidoximemethoiodide，PAM-I，解磷定）：復(fù)能作用較差，毒性小，水溶性小，僅能靜脈注射。臨床上次選的解毒藥。

雙復(fù)磷（obidoxime，DMO4）：重活化作用強，毒性較大，水溶性大，能靜脈或肌內(nèi)注射。

ChE復(fù)能藥對甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒療效好，對敵敵畏、敵百蟲中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效不明顯。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵百蟲中毒療效較碘解磷好。ChE復(fù)能藥對中毒24~48小時后已老化的ChE無復(fù)活作用。對ChE復(fù)能藥療效不佳者，加用膽堿受體拮抗劑。

ChE復(fù)活藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視物模糊、復(fù)視、血壓升高等。用量過大能引起癲癇樣發(fā)作和抑制ChE活力。碘解磷定劑量較大時，尚有口苦、咽干、惡心。注射速度過快可導(dǎo)致暫時性呼吸抑制；雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，有口周、四肢及全身麻木和灼熱感，惡心、嘔吐和顏面潮熱，劑量過大可引起室性期前收縮和傳導(dǎo)阻滯，有的發(fā)生中毒性肝病。

膽堿受體阻斷劑

膽堿受體分為M和N二類。M有3個亞型：M1、M2和M3。肺組織有M1受體，心肌為M2受體，平滑肌和腺體上主要有M3受體；N受體有N1和N2二個亞型，神經(jīng)節(jié)和節(jié)后神經(jīng)元為N1受體，骨骼肌上為N2受體。

由于OPI中毒時積聚的ACh首先興奮中樞N受體，使N受體迅速發(fā)生脫敏反應(yīng)，對ACh刺激不再發(fā)生作用，并且脫敏的N受體還能改變M受體構(gòu)型，使M受體對ACh更加敏感，對M受體拮抗劑如阿托品）療效降低。因此，聯(lián)合應(yīng)用外周與中樞性抗膽堿能藥具有協(xié)同作用。

M膽堿受體阻斷劑：又稱外周性抗膽堿能藥。阿托品和山莨菪堿等主要作用于外周M受體，能緩解M樣癥狀，對N受體無明顯作用。根據(jù)病情，阿托品每10~30分鐘或1~2小時給藥一次，直到病人M樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。阿托品化指征為口干、皮膚干燥、心率增快（90~100次/分）和肺濕啰音消失。此時，應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔明顯擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，立即停用阿托品。

N膽堿受體拮抗劑：又稱中樞性抗膽堿能藥（如東莨堿、苯那辛、托品、丙環(huán)定等），對中樞M和N受體作用強，對外周M受體作用弱。鹽酸戊乙醚（penehyclidine，長托寧）對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于M1、M3受體亞型，對位于心臟的M2受體作用極弱，對心率無明顯影響，抗膽堿作用較阿托品強，尚能改善毒蕈堿癥狀，有效劑量小，作用時間長（半衰期6~8小時），且在腦內(nèi)組織維持時間長，不良反應(yīng)少，首次用藥需與氯解磷定合用。

根據(jù)OPI中毒程度選用藥物：輕度病人單用膽堿酯酶復(fù)能藥；中至重度病人可聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑與膽堿受體拮抗劑。兩藥合用時，應(yīng)減少膽堿受體阻斷劑（阿托品）用量，以免發(fā)生中毒。

復(fù)方制劑

是將生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑。中國有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氣解磷定400mg）。首次劑量：輕度中毒1/2~1支肌注；中度中毒1~2支；重度中毒2~3支。但尚需分別另加氯解磷定，輕度中毒0~0.5g，中度中毒0.5~1.0g，重度中毒1.0~1.5g。

對重度病人，癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量，待癥狀基本消失，全血膽堿酯酶活力升至正常的50%~60%后停藥觀察，通常至少觀察3~7天再出院。

脂肪乳劑

一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑可減輕多種親脂類物質(zhì)的毒性，從而起到輔助解毒作用。如治療抗室顫藥物中毒、β受體阻滯劑中毒、抗精神病藥物中毒、抗癲癇藥物中毒以及農(nóng)藥除草劑中毒等。動物實驗發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑聯(lián)合碘解磷定和阿托品治療急性有機磷農(nóng)藥中毒，可以減輕急性有機磷中毒導(dǎo)致的肺損傷、預(yù)防外周型呼吸肌麻痹、減輕有機磷中毒所致的肝損傷。美國2015心肺復(fù)蘇指南中也提出，對于因其他形式的藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者，可以予以脂肪乳劑。然而，20%脂肪乳劑在急性有機磷農(nóng)藥中毒中的治療價值尚缺乏循證學(xué)依據(jù)，仍需進一步研究。

對癥治療

重度OPI中毒病人常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫等。特別是合并嚴(yán)重呼吸和循環(huán)衰竭時如處理不及時，應(yīng)用的解毒藥尚未發(fā)揮作用時病人即已死亡。

血液凈化

血液凈化在急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療中尚存爭議，有很多文獻報道血液凈化治療對急性有機磷農(nóng)藥中毒中毒治療有效，達因試驗設(shè)計、樣本量等方面的問題和缺陷，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，得出的結(jié)論不能被業(yè)界完全認(rèn)可。另外，血液灌流、血液透析以及連續(xù)性腎臟替代治療等在清除毒物的同時，也會不同程度地吸附、清除血液中的解毒藥物，降低這些藥物的療效，有潛在的誘發(fā)中毒癥狀反跳的風(fēng)險。盡管如此，中國大量血液凈化治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的病例經(jīng)驗提示，血液凈化治療急性有機磷農(nóng)藥中毒效果明顯。因此，對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者可在解毒劑及綜合治療的同時盡早給予血液凈化治療。在實施血液凈化治療前要嚴(yán)格把握血液凈化治療的指征，在實施期間要密切觀察患者中毒癥狀，及時調(diào)整解毒劑用量。血液凈化方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后24小時內(nèi)進行。一般2-3次即可，具體需根據(jù)患者病情及毒物濃度監(jiān)測結(jié)果來決定。對于合并腎功能不全、多器官功能障礙綜合征等情況時，應(yīng)考慮聯(lián)合血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療。

并發(fā)癥的治療

中間型綜合征治療

中間型綜合征治療尚無特效治療方法，早期識別，正確、及時的高級生命支持（監(jiān)測、機械通氣等）是救治成功的關(guān)鍵。中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所研究結(jié)果顯示，急性有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的呼吸機麻痹（RMP）予以突擊量氯磷定治療可取得較好療效，具體用法為：氯磷定每次1g，每隔1小時1次，連用3次；接著每隔2小時1次，連用3次；以后每隔4小時1次，直到24小時，第一個24小時氯磷定總量在10g左右。24小時后每隔4小時1次，用3天為1療程；以后按4-6小時1次，持續(xù)時間視病情而定。其他治療包括阿托品（以對癥治療為目的）、機械通氣、保肝藥物的應(yīng)用及輔助治療等（如維生素c等）。多數(shù)呼吸肌麻痹患者經(jīng)積極的綜合治療后可恢復(fù)自主呼吸。

遲發(fā)周圍神經(jīng)病變

尚無特效的治療方法，早期、及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素B族以及神經(jīng)生長因子，中藥調(diào)理，并配合針灸、理療及肢體功能訓(xùn)練，可有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

反跳

反跳發(fā)生后，可重新按膽堿能危象處理，調(diào)整或增加解毒劑用量，同時予以對癥支持治療。及時尋找可能的誘因，阻斷有機磷農(nóng)藥再吸收的途徑為治療的關(guān)鍵。如考慮為腸道毒物再吸收（如肝腸循環(huán)、腸道祛毒不徹底等），盡早予以通便治療；毛發(fā)、皮膚有機磷農(nóng)藥清洗不徹底，需再次反復(fù)清洗毛發(fā)、皮膚。如提示吸入性肺炎，可行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

全身及臟器功能支持治療

氧療

急性有機磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致低氧血癥和呼吸衰竭，因此建議急性有機磷農(nóng)藥中毒患者常規(guī)吸氧，中毒性腦病是高壓氧的指征。

呼吸功能支持

急性呼吸衰竭為急性有機磷農(nóng)藥中毒常見的致死原因之一，無論是膽堿能危象還是中間綜合征導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，均應(yīng)及時識別并予以呼吸功能支持（包括高級氣道的建立及機械通氣）。

營養(yǎng)支持

胃腸功能良好的患者鼓勵盡早進食，開始可為流食，病情好轉(zhuǎn)后逐步過渡至正常飲食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，腸內(nèi)外營養(yǎng)治療遵循相關(guān)共識和指南。

防治感染

急性有機磷農(nóng)藥中毒患者一般無需抗感染治療，在存在感染相關(guān)證據(jù)時，根據(jù)感染部位、輕重、病原菌合理抗感染治療。

臟器功能支持

急性有機磷農(nóng)藥中毒常合并肝功能、腎功能損害，部分患者可能會出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，因此，在救治過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者臟器功能情況，同時予以對癥治療。

預(yù)防

對生產(chǎn)和使用OPI的人員要進行宣傳普及防治中毒常識；在生產(chǎn)和加工OPI的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程；搬運和應(yīng)用農(nóng)藥時應(yīng)做好安全防護。對于慢性接觸者，定期體檢和測定全血膽堿酯酶活力。

預(yù)后

多數(shù)急性有機磷殺蟲藥中毒患者經(jīng)積極治療5~7天后可明顯好轉(zhuǎn)或痊愈；部分重癥患者可能需10~14天，甚至更長時間；重度急性有機磷殺蟲藥中毒患者常伴有酸中毒、低鉀血癥、腦水腫、嚴(yán)重心律失常等，死亡病例多發(fā)生于未能及時處理的嚴(yán)重呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。

歷史

世界上第一個有機磷化合物的研究始于1820年，直到1937年，德國的施拉德第一次在拜耳實驗室發(fā)現(xiàn)具有殺蟲活性的有機磷化合物，1943年，施拉德的第一個有機磷殺蟲劑進入德國市場，然后這一領(lǐng)域便有了突飛猛進的發(fā)展。到了21世紀(jì)，有機磷農(nóng)藥超過了300個品種。商品化有機磷殺蟲劑開發(fā)的鼎盛時期是1950~1965年。1930~1985年有147個有機磷化合物被發(fā)現(xiàn)，并由29個公司開發(fā)，其中35%的化合物都由拜耳公司開發(fā)，前50個品種開發(fā)的時間，每個約需2~3年，成本也相當(dāng)?shù)谋阋?，后來的每個品種開發(fā)的時間至少為6年，開發(fā)費用也不斷上漲。1982年，中國停止生產(chǎn)六氯環(huán)己烷，并限制使用此類農(nóng)藥并不斷淘汰對人畜毒性較大的OPI。2007年起，中國為保護糧食、蔬菜和水果等農(nóng)產(chǎn)品的質(zhì)量安全，停止使用對硫磷、甲基對硫磷、甲胺磷、磷胺和久效磷5種高毒OPI。

公共衛(wèi)生

對于有機磷農(nóng)藥自殺，這是一個在發(fā)展中國家農(nóng)村地區(qū)重要的臨床問題，每年導(dǎo)致約20萬人死亡，非故意中毒導(dǎo)致的人數(shù)要少得多，但在可用高毒性有機磷農(nóng)藥的地方仍是一個問題。醫(yī)學(xué)管理很困難，病例死亡率通常超過15%。1998年由50多個國家簽署的《關(guān)于在國際貿(mào)易中對某些危險化學(xué)品和農(nóng)藥采用事先知情同意程序的鹿特丹公約》（簡稱《PIC公約》），將甲胺磷、對硫磷、甲基對硫磷、久效磷、磷胺等5種高毒有機磷農(nóng)藥列入嚴(yán)格控制的名單之列。2009年10月，《世界衛(wèi)生組織簡報》刊登了一項有機磷農(nóng)藥與自殺意念關(guān)系的研究報告。研究對象為在中國浙江省的農(nóng)村，所選樣本共10035人，其中9811人完成了訪談。報告顯示，使用有機磷越多的地區(qū)，存在自殺意識也就越高。Michael Eddleston等學(xué)者描述了可用于指導(dǎo)治療的有限證據(jù)，以及在設(shè)計進一步臨床研究時應(yīng)考慮的因素。在收集有用數(shù)據(jù)方面的限制包括對個體農(nóng)藥活性與作用認(rèn)識的較晚，以及在使膽堿酯酶測定結(jié)果在不同研究之間具有可比性所需進行的處理。然而，共識表明，早期復(fù)蘇需要阿托品、氧氣、呼吸支持和液體以改善氧氣向組織的輸送。氧化酶的作用并不完全清楚，它們可能只對特定農(nóng)藥中毒或中度中毒的患者有益。部分研究表明，硫酸鎂治療可能有益，但需要進行更大規(guī)模的研究。洗胃可能有一定的作用，但只有在患者穩(wěn)定后才應(yīng)進行。隨機對照試驗正在農(nóng)村亞洲進行，以評估這些療法的有效性。然而，一些有機磷農(nóng)藥可能很難用當(dāng)前療法治療，因此禁止特定農(nóng)藥可能是大幅降低中毒后病例死亡率唯一方法，同時改進有機磷農(nóng)藥中毒的醫(yī)學(xué)管理應(yīng)能減少全世界自殺死亡人數(shù)。

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