高三酸甘油脂血癥（hypertriglyceridemia），血漿甘油三濃度大于正常范圍的脂質(zhì)代謝異常。高甘油三酯血癥可分為原發(fā)性高甘油三酯血癥和繼發(fā)性高甘油三酯血癥，前者與遺傳因素有關(guān)，后者與代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等因素有關(guān)。食物攝取外源性甘油三酯和肝臟合成及分泌富含甘油三酯的極低密度脂蛋白均可導(dǎo)致血漿甘油三酯升高。
高甘油三酯血癥可無任何臨床癥狀和體征；部分嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者可出現(xiàn)皮膚疹狀黃色瘤；少數(shù)極嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引發(fā)急性胰腺炎。高三酸甘油脂血癥臨床診斷主要依據(jù)以空腹甘油三酯檢測。高甘油三酯癥治療的基礎(chǔ)包括生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上根據(jù)個體情況應(yīng)用貝特類、ω-3脂肪酸和他汀類等降脂藥物進(jìn)行治療。在臨床治療，除膽酸合劑以外所有的降脂藥物均可降低血漿甘油三酯水平。
命名
高三酸甘油脂血癥是指血漿甘油三酯濃度大于正常范圍的脂質(zhì)代謝異常。
?分類
原發(fā)性高甘油三酯血癥
原發(fā)性高甘油三酯血癥與遺傳因素有關(guān)，見于Ⅰ、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型高脂蛋白血癥、家族性高甘油三酯血癥、家族性混合型高酯血癥高密度脂蛋白缺乏癥和家族性脂蛋白酯酶缺乏病。此外，參與脂代謝的基因異常也會出現(xiàn)高甘油三酯血癥，如乳糜微粒和極低密度脂蛋白裝配的基因異常、脂蛋白脂酶和載脂蛋白C-Ⅱ基因異常以及載脂蛋白E基因異常。
繼發(fā)性高甘油三酯血癥
繼發(fā)性高甘油三酯血癥，是指代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等因素引起的高甘油三酯血癥，見于饑餓、肥胖、糖尿病、腎臟疾病、甲狀腺機(jī)能低下癥、高尿酸血癥和紅斑狼瘡等。
病因
遺傳因素
嚴(yán)重的高三酸甘油脂血癥主要源于基因缺陷，載脂蛋白B在剪接過程中可出現(xiàn)異常，造成乳糜微粒和極低密度脂蛋白不能正常裝配，脂蛋白脂酶和載脂蛋白C-Ⅱ基因異常導(dǎo)致甘油三酯水解障礙；載脂蛋白E基因異常可使含載脂蛋白E的脂蛋白代謝障礙；載脂蛋白A-V基因表達(dá)程度可顯著影響血漿甘油三酯的濃度。
疾病因素
部分疾病可引起繼發(fā)性高甘油三酯血癥。例如，未控制的Ⅰ型糖尿病及糖尿病癥患者存在重度胰島素缺乏常伴顯著的高甘油三酯血癥；腎臟疾病所致三酸甘油脂水平升高主要是因極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白合成增加；甲狀腺機(jī)能低下癥常合并血漿甘油三酯濃度升高；肥胖患者因肝臟過量的合成載脂蛋白B使極低密度脂蛋白的產(chǎn)生明顯增多。
飲食和生活因素
輕度高甘油三酯血癥多與不合理的飲食與不良生活方式有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)及飲酒可以影響血漿甘油三酯水平升高。此外，大量攝入單糖亦可引起血漿甘油三酯水平升高，可能與伴發(fā)的胰島素抵抗有關(guān)，也可能是單糖可改變極低密度脂蛋白結(jié)構(gòu)而影響其清除速度。
其他因素
妊娠期營養(yǎng)攝入增加以及雌激素可促進(jìn)肝臟三酸甘油脂合成，從而導(dǎo)致甘油三酯異常升高。此外，某些藥物也可以導(dǎo)致藥物相關(guān)性高甘油三酯血癥，例如，皮質(zhì)類固醇、噻類利尿劑、非選擇性β受體阻滯劑、口服雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、膽汁酸螯合劑、環(huán)磷酰胺、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和第二代抗精神病藥物等。
流行病學(xué)
在成年人群體中，2019年高甘油三酯血癥的患病率約為10%。高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識工作組于2023年發(fā)布的《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識》指出，在中國人群甘油三酯水平逐年升高，成年人中高甘油三酯血癥者占比為15%。在某些特定人群中，高甘油三酯血癥患病率更高，超重與肥胖人群中約50%合并高甘油三酯血癥，非酒精性脂肪性肝病患者39.1%合并高甘油三酯血癥，慢性腎病患者高甘油三酯血癥患病率為44.4%。
病理生理學(xué)
食物攝取外源性三酸甘油脂和肝臟合成及分泌富含甘油三酯的極低密度脂蛋白均可導(dǎo)致血漿甘油三酯升高。食物攝取的外源性甘油三酯經(jīng)胰脂肪酶水解后由腸道吸收，在小腸內(nèi)合成乳糜微粒并進(jìn)入淋巴管，經(jīng)由胸導(dǎo)管運(yùn)送至血液；乳糜微粒中的甘油三酯經(jīng)脂蛋白脂酶水解之后可形成游離脂肪酸，刺激局部引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。肝臟中內(nèi)源性甘油三酯的合成由底物供給（游離脂肪酸的可用性）、能量平衡（肝糖原的儲存水平）和激素狀態(tài)（胰島素與胰高血糖素之間的平衡）所調(diào)節(jié)。上述情況可促進(jìn)脂肪組織中的游離脂肪酸向肝臟流入，并刺激極低密度脂蛋白的合成和分泌。因此，肥胖、單糖和飽和脂肪攝入過多、缺乏運(yùn)動、飲酒和胰島素抵抗者常伴有高甘油三酯血癥。
臨床表現(xiàn)
高三酸甘油脂血癥可無任何臨床癥狀和體征，但可導(dǎo)致癥狀性血管疾病包括心肌缺血、中風(fēng)和外周動脈疾病，血漿甘油三酯顯著升高(>11.3mmol/L)可引起胰腺炎。血漿甘油三酯顯著升高患者可在軀干、背部、尉部、臀部、膝部和手、足部出現(xiàn)分布廣泛的發(fā)疹樣黃色瘤。甘油三酯>22.6mmol/L可出現(xiàn)脂血性視網(wǎng)膜（視網(wǎng)膜動脈和靜脈呈現(xiàn)奶油白色外觀），靜脈血漿呈乳液色，甚至可出現(xiàn)感覺異常、呼吸困難和精神錯亂等癥狀。
檢查診斷
檢查
空腹三酸甘油脂檢測。
診斷
高甘油三酯血癥以空腹甘油三酯（三酸甘油脂，TG）檢測為主，具體分層如下：
邊緣升高：1.7mmol/L≤ TG＜2.3mmol/L
升高：2.3 mmol/L≤TG＜5.7mmol/L
重度升高：5.7mmol/L ≤TG＜11.3mmol/L
極重度升高：TG≥11.3mmol/L
鑒別診斷
甲狀腺功能減退癥
甲狀腺功能減退癥引起血脂異常的主要機(jī)制是甲狀腺激素分泌減少導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇攝取減少、膽固醇合成增加和轉(zhuǎn)化減少，對總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇影響最大，對三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇及極低密度脂蛋白影響較小。此外，促甲狀腺激素可以直接調(diào)控脂質(zhì)代謝，促進(jìn)膽固醇和甘油三酯合成，抑制膽固醇轉(zhuǎn)化。它的診斷主要通過實(shí)驗(yàn)室檢查，血清促甲狀腺激素水平升高、甲狀腺激素水平降低。
庫欣綜合征
腎上腺糖皮質(zhì)激索可以動員脂肪、促進(jìn)甘油三酯分解；同時刺激胰島B細(xì)胞分島素，促進(jìn)脂肪合成。庫欣綜合征脂肪動員和合成均增加，但促進(jìn)合成作用更強(qiáng)，導(dǎo)致脂肪總量增加，它的診斷主要根據(jù)典型癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室診斷包括血皮質(zhì)類固醇升高并失去晝夜變化節(jié)律尿17-羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高、小劑量地寒米松抑制試驗(yàn)不能被抑制。
腎病綜合征
腎病綜合征引起血脂異常的主要機(jī)制是低白蛋白血癥導(dǎo)致脂蛋白合成增加、分解減少，其特點(diǎn)是幾乎所有血脂和脂蛋白成分均增加，三酸甘油脂和極低密度脂蛋白可能升高。本病診斷主要根據(jù)大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血癥（<30g/L）。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的血脂異常與免疫炎反應(yīng)有關(guān)自身抗體與肝結(jié)合抑制脂蛋白酶活性，減慢極低密度脂蛋白清除。系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷主要根據(jù)：皮損、心、肝、腎等臟器損害的臨床表現(xiàn)、自身抗體檢查以及皮膚和腎臟組織病理學(xué)檢查。
治療
一般治療
生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是高甘油三酯癥治療的基礎(chǔ)；生活方式干預(yù)包括運(yùn)動和減重、加強(qiáng)營養(yǎng)管理、限酒和戒酒；疾病或代謝異常狀態(tài)相關(guān)的高三酸甘油脂癥首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病；藥物相關(guān)性高甘油三酯癥應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)致甘油三酯升高的藥物治療方案。
藥物治療
貝特類藥物
貝特類藥物是過氧化物酶體增殖物激活受體α激動劑，能顯著增加脂蛋白脂肪酶活性，同時減少載脂蛋白C-Ⅲ的合成，促進(jìn)甘油三酯脂解及極低密度脂蛋白清除，貝特類藥物可將甘油三酯降低25%~50%。
ω-3 脂肪酸
ω-3 脂肪酸包括二十碳五烯酸、二十二碳六稀酸和α-亞麻酸，主要通過減少甘油三酯的合成與分泌、增加甘油三酯從極低密度脂蛋白顆粒中的清除來降低甘油三酯，其對甘油三酯的降低幅度為25%~30%。
煙酸類藥物
pp通過抑制肝臟甘油二酯酰基轉(zhuǎn)移酶2，減少極低密度脂蛋白合成，從而降低低密度脂蛋白膽固醇和中間密度脂蛋白膽固醇，同時還可促進(jìn)肝臟載脂蛋白A1合成，升高高密度脂蛋白膽固醇，其對三酸甘油脂的降低幅度約為35%。
他汀類藥物
他汀類藥物通過抑制肝細(xì)胞3-羥基3-甲基戊二酸單輔酶A還原酶活性，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體，增強(qiáng)血漿低密度脂蛋白膽固醇及其他致動脈粥樣硬化的脂蛋白殘粒的清除，其對甘油三酯的降低幅度約為15%~20%。
紅曲制劑
血脂康為紅曲提取物，含有天然他汀類成分以及不飽和脂肪酸、植物固醇、黃酮苷、生物堿和多種氨基酸等活性成分，它能全面調(diào)節(jié)血脂譜，可將三酸甘油脂降低32%。
肝素和胰島素
肝素能促進(jìn)脂蛋白脂肪酶釋放，促進(jìn)甘油三酯水解，從而降低甘油三酯水平。胰島素也能增加脂蛋白脂肪酶表達(dá)，加速甘油三酯降解，可同時降低血糖和甘油三酯。因此，在特殊疾病狀態(tài)下的極重度甘油三酯（如妊娠、急性胰腺炎）患者中，肝素和靜脈胰島素可與降脂藥物聯(lián)用。
新型降脂藥物
在甘油三酯脂解過程中，脂蛋白脂肪酶起關(guān)鍵作用。載脂蛋白C-Ⅱ、載脂蛋白-V是促進(jìn)脂蛋白脂肪酶活性的因子，而載脂蛋白C-Ⅲ、血管生成素樣蛋白3是抑制因子。因此，一些降低三酸甘油脂脂的干預(yù)方法是以載脂蛋白C-Ⅲ、血管生成素樣蛋白3為靶點(diǎn)開發(fā)的新型降脂藥物。
血漿分離
血漿分離包括血漿置換和脂蛋白分離，均可用于治療極重度高甘油三酯血癥；單次血漿置換可將三酸甘油脂降低 49%~97%； 肝素體外誘導(dǎo)低密度脂蛋白沉淀的脂蛋白分離療法可將甘油三酯降低 20%~61%。
預(yù)防
吃動平衡，保持健康體重；調(diào)控脂肪，少油烹；食物多樣，蛋白質(zhì)和膳食纖維攝入充足；少鹽控糖，戒煙限酒。
預(yù)后
在臨床治療，除膽酸鰲合劑以外所有的降脂藥物均可降低血漿三酸甘油脂水平。
歷史
1908年，伊格納托夫斯基（人工智慧 Ignatowski）描述了富含膽固醇的食物與實(shí)驗(yàn)性動脈粥樣硬化之間的關(guān)系。1910年，阿道夫·溫道斯（Adolf Windaus）表明，動脈粥樣硬化病變所含的游離膽固醇是正常動脈壁的6倍，酯化膽固醇是正常動脈壁的20倍。1913年，尼古拉·阿尼奇科夫（Nikolai N. Anichkov）用實(shí)驗(yàn)證明膽固醇會引起血管壁動脈粥樣硬化。1950年，約翰·戈夫曼（John Gofman）的研究小組利用超速離心機(jī)將膽固醇分離為高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并證實(shí)低密度脂蛋白膽固醇是人類動脈粥樣硬化快速進(jìn)展的原因。
1952年，勞倫斯·金塞爾（Lawrence Kinsell）和同事的研究表明，攝入植物性食物和避免動物脂肪可顯著降低大多數(shù)人血液中的膽固醇水平。1955年，魯?shù)婪颉ぐ柼厥鏍枺≧udolf Altschul）發(fā)現(xiàn)pp能有效降低膽固醇和三酸甘油脂。1958年，英國帝國化學(xué)工業(yè)合成并上市第一個貝特類藥物--氯貝特。1976 年，遠(yuǎn)藤明（Akira Endo）發(fā)現(xiàn)第一個他汀類藥物洛伐他汀，它可以降低了血液中低密度脂蛋白的濃度，但不會降低高密度脂蛋白的濃度。
參考資料 >
血脂異常.默沙東診療手冊.2024-01-03
高甘油三酯血癥-病因-治療方法-鑒別，檢查，預(yù)防，日常生活護(hù)理-注意事項(xiàng)-中國醫(yī)藥信息查詢平臺.https://www.dayi.org.cn/disease/1155660.2021-11-24
中國血脂管理指南（2023年）.心血管病學(xué)分會.2023-12-14
hypertriglyceridemia.ICD-10.2023-12-14
hypertriglyceridemia.ICD-11.2023-12-14
高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險管理專家共識.中華心血管雜志.2023-12-25
成人高脂血癥食養(yǎng)指南（2023 年版）.中華人民共和國健康衛(wèi)生委員會.2023-12-25