生殖道瘺（genital fistula），是由于各種原因?qū)е律称髋c其毗鄰器官之間形成的異常通道，屬于生殖器官損傷性疾病。生殖道瘺在臨床上以尿瘺（urinary fistula）最常見，其次為糞瘺（fecal fistula），糞瘺中又以直腸陰道瘺最為常見。對(duì)于直腸陰道瘺的記載，中原地區(qū)最早出現(xiàn)于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“食者不，可以為瘺。”隋朝大業(yè)年間（605-616年）巢元方所著的《諸病源候論》就已記載由產(chǎn)科學(xué)原因所造成的泌尿生殖瘺。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，全世界約有200萬產(chǎn)科尿瘺病人，每年至少有5萬~10萬新發(fā)病例；闌尾切除術(shù)后引起糞瘺的發(fā)生率為0.7%~3.7%，85%~92%的直腸陰道瘺由產(chǎn)傷引起，在發(fā)達(dá)國(guó)家陰道分娩直腸陰道瘺發(fā)生率為0.06%~0.1%，在發(fā)展中國(guó)家這一比例更高。
尿瘺的病因包括產(chǎn)傷、婦科學(xué)手術(shù)損傷等，外傷、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等也可能導(dǎo)致尿瘺；糞瘺可由產(chǎn)傷、盆腔手術(shù)損傷、感染性腸病、先天畸形、長(zhǎng)期安放子宮托不取、生殖器惡性腫瘤晚期浸潤(rùn)或放療等因素引起。產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)陰道無痛性持續(xù)性流液是尿瘺最常見、最典型的臨床癥狀，合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀；陰道內(nèi)排出糞便為糞瘺的主要癥狀。生殖道瘺的檢查包括病史詢問、婦科檢查、亞甲藍(lán)試驗(yàn)、靛藍(lán)胭脂紅試驗(yàn)、排泄性尿路造影、直腸超聲等。通過上述檢查并發(fā)現(xiàn)漏出液中的電解質(zhì)和肌酸酐水平接近尿液，則高度懷疑有尿瘺可能，大瘺孔時(shí)陰道檢查即可發(fā)現(xiàn)，小瘺孔則通過觸摸瘺孔邊緣的瘢痕組織也可初步診斷；診斷糞瘺較尿瘺簡(jiǎn)單，除先天性糞瘺外，一般均有明顯發(fā)病原因，根據(jù)病史、癥狀及婦科學(xué)檢査不難診斷。
手術(shù)修補(bǔ)為尿瘺的主要治療方法，非手術(shù)治療僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔，留置導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)或在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，4周至3個(gè)月有愈合可能；糞瘺的主要治療方法也是手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)前可口服腸道抗生素、甲硝唑等藥物控制腸道細(xì)菌。絕大多數(shù)尿瘺可以預(yù)防，提高產(chǎn)科學(xué)質(zhì)量、預(yù)防產(chǎn)科因素所致的尿瘺是關(guān)鍵，糞瘺的預(yù)防原則與尿瘺相同。預(yù)后方面，尿瘺初次修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率為15%~18%，而二次修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)30%~40%，分娩引起的尿瘺預(yù)后更差；糞瘺一旦通過內(nèi)科手段使原發(fā)病得到控制，瘺孔可能會(huì)自行愈合。
定義
由于各種原因?qū)е律称髋c其毗鄰器官之間形成的異常通道被稱為生殖道瘺，英文名為“genital fistula ”，是一類使患者十分痛苦的生殖器官損傷性疾病。
分類
生殖道瘺在臨床上以尿瘺（urinary fistula）最常見，其次為糞瘺（fecal fistula）。
病因
尿瘺
常見尿瘺為產(chǎn)傷和盆腔手術(shù)損傷所致的膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺。尿道陰道瘺通常是尿道憩室、陰道前壁膨出或壓力性尿失禁的手術(shù)并發(fā)癥。
產(chǎn)傷
產(chǎn)傷曾經(jīng)作為引起尿瘺的主要原因，在發(fā)達(dá)國(guó)家已不存在，僅發(fā)生在醫(yī)療條件落后的地區(qū)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為：
壞死型尿瘺
由于骨盆狹窄、胎兒過大或胎位異常所致頭盆不稱，產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，陰道前壁、膀胱、尿道被擠壓在胎頭和恥骨聯(lián)合之間，導(dǎo)致局部組織缺血壞死形成尿瘺。
創(chuàng)傷型尿瘺
產(chǎn)科學(xué)助產(chǎn)手術(shù)，尤其產(chǎn)鉗助娩直接損傷。創(chuàng)傷型尿瘺遠(yuǎn)多于壞死型尿瘺。
婦科手術(shù)損傷
經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)損傷均有可能導(dǎo)致尿瘺。通常是由于手術(shù)時(shí)分離組織粘連，傷及膀胱、輸尿管或輸尿管末端游離過度，造成膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺。主要原因是術(shù)后輸尿管血供減少引發(fā)遲發(fā)性缺血性壞死。
其他因素
外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等均能導(dǎo)致尿瘺。
糞瘺
產(chǎn)傷
可因胎頭在陰道內(nèi)停滯過久，直腸受壓壞死而形成糞瘺。粗暴的難產(chǎn)手術(shù)操作、手術(shù)損傷導(dǎo)致Ⅲ度會(huì)陰撕裂，修補(bǔ)后直腸未愈合及會(huì)陰撕裂后縫合縫線穿直腸黏膜未發(fā)現(xiàn)也可導(dǎo)致直腸陰道瘺。
盆腔手術(shù)損傷
進(jìn)行子宮切除術(shù)或嚴(yán)重盆腔粘連分離手術(shù)時(shí)易損傷直腸，瘺孔位置一般在陰道穹隆處。
感染性腸病
如外陰克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎是引起直腸陰道瘺的另一重要原因。炎性腸病多數(shù)累及小腸，但放射性腸炎和直腸也可發(fā)生。
先天畸形
為非損傷性直腸陰道瘺，生殖道發(fā)育畸形的手術(shù)易發(fā)生直腸陰道瘺。
其他因素
長(zhǎng)期安放子宮托不取、生殖器惡性腫瘤晚期浸潤(rùn)或放療，均可導(dǎo)致糞瘺。
流行病學(xué)
絕大多數(shù)尿瘺均為損傷所致，世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，全世界約有200萬產(chǎn)科尿瘺病人，每年至少有5萬~10萬新發(fā)病例。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)科學(xué)尿瘺發(fā)病罕見；發(fā)展中國(guó)家，產(chǎn)科原因?qū)е碌哪虔涍€很普遍。據(jù)報(bào)道，非洲、南美及中東地區(qū)每1000例分娩者中有1~3例發(fā)生膀胱陰道瘺。在中國(guó)廣大農(nóng)村，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)，產(chǎn)傷是引起尿瘺的主要原因，但已逐漸減少，在中國(guó)各大、中城市，由于產(chǎn)前保健和新法接生的推廣和普及，分娩損傷所致的尿瘺已極罕見，而婦科學(xué)手術(shù)所致者則相對(duì)有所增加。美國(guó)梅奧診所（Mayo clinic）近30年（截至2018年）共收治800例，僅5%是由于分損傷，而盆腔手術(shù)引起者則高達(dá)85%，放射治療引起者為10%。
糞瘺是闌尾切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，闌尾切除術(shù)后引起糞瘺的發(fā)生率為0.7%~3.7%。產(chǎn)傷是導(dǎo)致直腸陰道瘺的首位因素。據(jù)報(bào)道，85%~92%的直腸陰道瘺由產(chǎn)傷引起，在發(fā)達(dá)國(guó)家陰道分娩直腸陰道瘺發(fā)生率為0.06%~0.1%，在發(fā)展中國(guó)家這一比例更高。Venkatesh等調(diào)查了20500名經(jīng)陰道分娩的婦女，5%發(fā)生Ⅲ~Ⅳ度會(huì)陰裂傷，在1040位Ⅳ度裂傷的患者中，約10%首次修補(bǔ)后傷口再次裂開而導(dǎo)致直腸陰道瘺及肛門失禁。
臨床表現(xiàn)
尿瘺
漏尿
產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)陰道無痛性持續(xù)性流液是尿瘺最常見、最典型的臨床癥狀。根據(jù)瘺孔的位置，可表現(xiàn)為持續(xù)漏尿、體位性漏尿、壓力性尿失禁或膀胱充盈性漏尿等，如較高位的膀胱瘺孔患者在站立時(shí)無漏尿，而平臥時(shí)則漏尿不止；瘺孔極小者在膀胱充盈時(shí)方漏尿；一側(cè)輸尿管陰道瘺由于健側(cè)輸尿管的尿液進(jìn)入膀胱，因此在漏尿同時(shí)仍有自主排尿。漏尿發(fā)生的時(shí)間也因病因不同而有區(qū)別，壞死型尿瘺多在產(chǎn)后及手術(shù)后3~7日開始漏尿；手術(shù)直接損傷者術(shù)后即開始尿失禁；腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺常在術(shù)后1~2周發(fā)生；根治性子宮切除的患者常在術(shù)后10~21日發(fā)生尿瘺，多為輸尿管陰道瘺；放射損傷所致漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺。
外陰瘙癢和疼痛
局部刺激、組織炎癥增生及感染和尿液刺激、浸漬，可引起女性外生殖器部癢和燒灼痛，外陰呈皮炎改變。若一側(cè)輸尿管下段斷裂而致陰道漏尿，由于尿液刺激陰道一側(cè)頂端，周圍組織引起增生，婦科學(xué)檢查可觸及局部增厚。
尿路感染
糞瘺
陰道內(nèi)排出糞便為糞瘺的主要癥狀。瘺孔大者，成形糞便可經(jīng)陰道排出，便溏時(shí)呈持續(xù)外流。瘺孔小者，陰道內(nèi)可無糞便污染，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)則從陰道流出。
檢查診斷
檢查
詢問病史
出生后即尿失禁者為先天性泌尿道畸形。年輕婦女，特別是未婚、未育者出現(xiàn)漏尿，且在發(fā)病前有較長(zhǎng)期發(fā)熱、尿頻、尿痛、尿急者，一般均系結(jié)核性膀胱陰道瘺。難產(chǎn)后漏尿應(yīng)區(qū)別其為壞死型或創(chuàng)傷型，個(gè)別產(chǎn)后數(shù)十天出現(xiàn)漏尿者亦應(yīng)警惕結(jié)核性膀胱炎所致膀胱陰道瘺的可能。廣泛性子宮切除后，因輸尿管缺血壞死所致尿瘺多在術(shù)后14天左右出現(xiàn)漏尿，而其他婦科學(xué)手術(shù)直接損傷輸尿管者一般在術(shù)后當(dāng)日或數(shù)天內(nèi)即有漏尿，但漏尿前病人往往先有腹脹痛、腰痛、腹塊和發(fā)熱等腹膜后尿液外滲癥狀，當(dāng)漏尿出現(xiàn)后，上述先驅(qū)癥狀可逐漸緩解和消失。其他如婦科癌腫、放療、外傷、子宮托等原因所導(dǎo)致的尿瘺均有明確的病史，應(yīng)詳加詢問。
體格檢查
全身檢查
進(jìn)行一般內(nèi)科檢查，注意心、肝、腎有無異常和有無貧血、發(fā)熱等手術(shù)禁忌。
婦科檢查
先取膀胱截石位，行陰道窺鏡及雙合診和三合診檢查，了解陰道、宮頸形態(tài)，子宮大小，活動(dòng)度和其附件情況，特別是瘺孔位置、大小和其周圍瘢痕程度。如瘺孔位于恥骨聯(lián)合后方難以暴露，或瘺孔極小，無法找到時(shí)，應(yīng)囑病人取膝胸臥位，并利用單葉陰道直角拉鉤，將陰道后壁向上牽引，在直視下進(jìn)一步明確瘺孔及其與鄰近組織或器官的解剖關(guān)系。一般應(yīng)常規(guī)用子宮探針或金屬導(dǎo)尿管探測(cè)尿道，以了解其長(zhǎng)度和有無閉鎖、狹窄、斷裂等；并可利用探針探觸膀胱內(nèi)有無結(jié)石，粗略估計(jì)膀胱的擴(kuò)展度和容積大小，警惕結(jié)核性攣縮膀胱的可能。應(yīng)注意近側(cè)穹隆的小瘺孔常為輸尿管陰道瘺。巨大尿瘺或接近宮頸部的瘺孔，有時(shí)可在瘺孔邊緣的膀胱黏膜上找到輸尿管開口，并見到有尿液自開口處陣發(fā)性噴出。自幼尿失禁者多為輸尿管開口異位，診斷的關(guān)鍵在于耐心細(xì)致地觀察和尋找陰道前庭、側(cè)壁或穹隆處有無陣發(fā)性噴尿的小裂隙。
陰道檢查時(shí)，大的糞瘺顯而易見，小的糞瘺在陰道后壁可見瘺孔處有鮮紅的肉芽組織，用示指行直腸指診，可以觸及瘺孔，如瘺孔極小，用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查，直腸內(nèi)手指可以觸及探針。
輔助檢查
漏液檢查
對(duì)尿瘺的檢查首先需要明確的是漏出的液體為尿液，可通過生化檢查將漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酸酐進(jìn)行比較，尿液中的電解質(zhì)和肌酐水平應(yīng)為血液中的數(shù)倍，若漏出液中的電解質(zhì)和肌酐水平接近尿液則高度懷疑有尿瘺可能。
亞甲藍(lán)試驗(yàn)
亞甲藍(lán)試驗(yàn)（methylene 藍(lán)色 test）的目的在于鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺，同時(shí)亦可用于辨識(shí)肉眼難以看到的極小的膀胱陰道瘺孔。方法如下：通過尿道導(dǎo)尿管將稀釋消毒亞甲藍(lán)溶液100~200ml注入膀胱，然后夾緊尿管，擴(kuò)開陰道進(jìn)行鑒別。凡見到藍(lán)色液體經(jīng)陰道壁小孔流出者為膀胱陰道瘺，自宮頸口流出者為膀胱子宮頸瘺或膀胱子宮瘺；如流出的為清亮尿液則屬輸尿管陰道瘺。在注入稀釋亞甲藍(lán)后未見液體經(jīng)陰道流出時(shí)，可拔除尿管，如此時(shí)注入的藍(lán)色液體立即從尿道口溢出，則壓力性尿失禁的可能性大；如無液體流出，可在陰道內(nèi)上下段先后放入兩只干棉球塞，讓病人喝水并下床走動(dòng)15-20分鐘，再行檢視。如陰道上段棉塞藍(lán)染則為膀胱陰道瘺，棉塞浸濕但無藍(lán)色時(shí)提示為輸尿管陰道瘺。
此外還可以嘗試亞甲藍(lán)及陰道注水實(shí)驗(yàn)來明確小的糞瘺口：直腸內(nèi)灌入亞甲藍(lán)，陰道內(nèi)塞入棉紗條，10~20分鐘后觀察棉紗條上是否有染色；病人取截石位，溫水灌注陰道，用直腸鏡在直腸內(nèi)通氣，觀察陰道側(cè)有無氣泡溢出。
靛藍(lán)胭脂紅試驗(yàn)
亞甲藍(lán)試驗(yàn)時(shí)瘺孔流出的為清亮液體，即可排除膀胱陰道瘺，應(yīng)考慮為輸尿管陰道瘺或先天性輸尿管口異位，可進(jìn)一步行胭脂試驗(yàn)（indigo carmine test）加以確診。方法為：由靜脈推注靛胭脂5ml，5~7分鐘后可見藍(lán)色液體由瘺孔流出。經(jīng)由瘺孔排出藍(lán)色液體的時(shí)間距注入的時(shí)間愈久，說明該側(cè)腎積水多愈嚴(yán)重。
膀胱鏡檢查
膀胱鏡檢查（cystoscopy）可了解膀胱容量、黏膜情況，有無炎癥、結(jié)石、憩室，特別是瘺孔數(shù)目、位置、大小，以及瘺孔與輸尿管口和尿道內(nèi)口的關(guān)系等。若診斷為輸尿管陰道瘺，可在鏡檢下試插輸尿管導(dǎo)管。一般健側(cè)輸尿管可順利放入導(dǎo)管無阻，而患側(cè)則受阻，受阻處即為瘺孔所在部位。若膀胱黏膜水腫，鏡檢下不易找到輸尿管口，可經(jīng)靜脈注入靛藍(lán)胭脂紅5ml，注入后5~7分鐘即可見藍(lán)色尿液由輸尿管口溢出。此法既可幫助確定輸尿管口的部位和瘺口側(cè)別，亦可根據(jù)排出藍(lán)色尿液的時(shí)間了解腎臟功能。若鏡下見某一側(cè)無藍(lán)色尿溢出，而陰道有藍(lán)色尿液出現(xiàn)時(shí)，則證明輸尿管瘺位于該側(cè)。對(duì)巨大膀胱陰道瘺或明確的尿道陰道瘺，一般均無必要且往往亦不可能進(jìn)行膀胱鏡檢查。
腎圖
通過腎圖（renogram）分析，可了解雙側(cè)腎臟功能和上尿路通暢情況。若尿瘺并發(fā)一側(cè)腎功能減退和尿路排泄遲緩，即表明為該側(cè)輸尿管陰道瘺；如雙腎功能皆受損提示有尿路結(jié)核或雙側(cè)輸尿管損傷可能。
影像學(xué)檢查
尿瘺可通過排泄性尿路造影（excretion pyelography）進(jìn)行檢查，從靜脈注入泛影酸鈉后攝片，可根據(jù)腎盂、輸尿管及膀胱顯影情況，了解雙側(cè)腎功能，以及輸尿管有無梗阻和畸形等。此法一般適用于診斷輸尿管陰道瘺、結(jié)核性尿瘺或先天性輸尿管異位。在診斷尿瘺時(shí)很少采用經(jīng)膀胱逆行尿路造影。
糞瘺的影像學(xué)檢查包括經(jīng)直腸超聲、陰道造影、劑灌腸、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）等。其中直腸超聲最常用，瘺管在超聲下顯示為低回聲或無回聲。對(duì)于放療相關(guān)的直腸陰道瘺病人，可選擇使用陰道鏡加造影以明確可能發(fā)生的陰道小腸、結(jié)腸瘺，必要時(shí)需活檢以排除腫瘤復(fù)發(fā)。肛門直腸黏膜的健康情況可通過鋇劑臘腸和結(jié)腸鏡檢查完成。而檢查括約肌應(yīng)成為直腸陰道瘺檢查的必要步驟，術(shù)前行直腸內(nèi)超聲、直腸坐骨直腸窩膿腫壓力測(cè)定及陰部神經(jīng)電勢(shì)檢查，以明確是否合并括約肌功能障礙。
診斷
尿瘺的診斷應(yīng)仔細(xì)詢問病史、手術(shù)史、尿失禁發(fā)生時(shí)間和漏尿表現(xiàn)。通過生化檢查發(fā)現(xiàn)漏出液中的電解質(zhì)和肌酸酐水平接近尿液，則高度懷疑有尿瘺可能。大瘺孔時(shí)陰道檢查即可發(fā)現(xiàn)，小瘺孔則通過觸摸瘺孔邊緣的瘢痕組織也可初步診斷。如患者系盆腔手術(shù)后，檢查未發(fā)現(xiàn)瘺孔，僅見尿液自陰道穹隆一側(cè)流出，多為輸尿管陰道瘺。檢查暴露不滿意時(shí)，患者可取胸膝臥位，用單葉拉鉤將陰道后壁向上拉開，可查見位于陰道上段或近穹隆處的瘺孔。
診斷糞瘺較尿瘺簡(jiǎn)單，除先天性糞瘺外，一般均有明顯發(fā)病原因，根據(jù)病史、癥狀及婦科學(xué)檢査不難診斷。大的糞瘺可在陰道窺器暴露下直接窺見瘺孔，瘺孔極小者往往僅在陰道后壁見到一處鮮紅的小肉芽組織，如從此處用探針探測(cè)，而同時(shí)用另一手放入直腸內(nèi)直接觸及探針即可確診。陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結(jié)腸陰道瘺需行鋇劑灌腸檢查方能確診，必要時(shí)可借助下消化道內(nèi)鏡檢查。
鑒別診斷
尿失禁為尿液從不正常的途徑不自主地流出，僅見于尿瘺和先天性尿路畸形病人，但應(yīng)與尿從正常途徑不自主流出如壓力性尿失禁、結(jié)核性膀胱攣縮、充溢性尿失禁和逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁等相鑒別。
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUl）的發(fā)生機(jī)制是腹壓增加時(shí)膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力，造成膀胱內(nèi)尿液不自控地經(jīng)尿道排出。臨床上表現(xiàn)為當(dāng)病人咳嗽、噴嚏、大笑或站立時(shí)，尿液立即外流，嚴(yán)重者甚至平臥亦有尿溢出，一般僅見于有陰道分娩史的婦女，但巨大膀胱尿道陰道瘺修補(bǔ)痊愈后亦常后遺此病。壓力性尿失禁病人膀胱、尿道與陰道之間不存在異常通道，因此檢查無瘺孔發(fā)現(xiàn)，囑病人咳嗽時(shí)即見尿從尿道口溢出；此時(shí)如用示指、中指伸入陰道內(nèi)，分別置于尿道兩旁（注意不能壓迫尿道），用力將尿道旁組織向恥骨方向托起，以恢復(fù)膀胱和尿道間的正常角度和尿道內(nèi)阻力，然后囑病人咳嗽，此時(shí)尿液不再溢出。
膀胱攣縮
膀胱攣縮（bladder contracture）為結(jié)核性膀胱炎所引起，病人膀胱容量在50ml以下，甚者僅容數(shù)毫升，膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能，以致尿液無法控制而不斷外溢。結(jié)核性膀胱攣縮病人一般均曾有發(fā)熱、長(zhǎng)期尿頻、尿急、尿痛甚至有血尿史，尿常規(guī)可見大量膿細(xì)胞。如用金屬尿管探查可感到膀胱縮窄，壁實(shí)無伸張性。腎圖多顯示一側(cè)甚至雙腎功能減退，尿路造影可予確診。
充溢性尿失禁
充溢性尿失禁（overflow incontinence）一般是由于膀胱調(diào)節(jié)功能障礙所致，可見于脊髓外傷、炎癥、腫瘤、隱性脊柱裂等中樞神經(jīng)疾病，和宮頸癌根治術(shù)或分娩時(shí)胎頭滯壓過久后膀胱麻痹等周圍神經(jīng)疾病。臨床表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力引起尿潴留，當(dāng)膀胱過度充盈后僅少量或點(diǎn)滴尿液經(jīng)由尿道口不自主斷續(xù)溢出。檢查見膀胱顯著擴(kuò)大，雖囑病人用力向下屏氣，亦無尿排出，但將導(dǎo)尿管放入膀胱后仍可導(dǎo)出大量尿液。
逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁
逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁（detrusor dyssynergic incontinence）是由逼尿肌出現(xiàn)不自主的陣發(fā)性收縮所致，此類不自主收縮亦可因腹內(nèi)壓突然增高而激發(fā)，其表現(xiàn)與壓力性尿失禁相似。但病人并無器質(zhì)性病變，其尿液外流不是在壓力增高時(shí)立即出現(xiàn)而是在數(shù)秒鐘后才開始，且當(dāng)壓力解除后仍可繼續(xù)排尿10~20秒。除尿失禁外，此類病人仍有正常排尿功能。膀胱測(cè)壓時(shí)，可測(cè)出逼尿肌的異常收縮。
治療
尿瘺治療
非手術(shù)治療
尿瘺的非手術(shù)治療僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔，留置導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)或在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，4周至3個(gè)月有愈合可能。由于長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管會(huì)刺激尿道黏膜引起疼痛，并且干擾患者的日常活動(dòng)，影響患者的生活質(zhì)量，因此，膀胱陰道瘺如采用非手術(shù)治療，則建議行恥骨上膀胱造瘺，進(jìn)行膀胱引流。長(zhǎng)期放置引流管拔除前，應(yīng)重復(fù)診斷檢查（如亞甲藍(lán)試驗(yàn)）明確瘺孔是否愈合。引流期間，要經(jīng)常對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。引流的同時(shí)保證患者營(yíng)養(yǎng)和液體的攝入，促進(jìn)瘺孔愈合。治療中要注意治療外陰皮炎和尿路感染，改善患者生活質(zhì)量。絕經(jīng)后婦女可以給予雌激素，促進(jìn)陰道黏膜上皮增生，有利于傷口愈合。對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)的直徑僅數(shù)毫米的微小尿瘺瘺孔，15%~20%的患者可以非手術(shù)治療自行愈合。對(duì)于瘺管已經(jīng)形成并且上皮化者，非手術(shù)治療則通常失敗。
手術(shù)治療
手術(shù)修補(bǔ)為尿瘺的主要治療方法，手術(shù)治療要注意時(shí)間的選擇。直接損傷的尿瘺應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)；其他原因所致尿瘺應(yīng)等待3個(gè)月，待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常再行手術(shù)；瘺修補(bǔ)失敗后至少應(yīng)等待3個(gè)月后再次手術(shù)。由于放療所致的尿瘺可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間形成結(jié)痂，因此有學(xué)者推薦12個(gè)月后再修補(bǔ)。手術(shù)后的瘺孔，需要等待數(shù)周，病灶周圍炎癥反應(yīng)消退，瘢痕軟化并有良好的血供后方可修補(bǔ)。該段時(shí)間內(nèi)需要進(jìn)行抗尿路感染治療，對(duì)絕經(jīng)后患者可補(bǔ)充雌激素治療。膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺手術(shù)修補(bǔ)首選經(jīng)陰道手術(shù)，不能經(jīng)陰道手術(shù)或復(fù)雜尿瘺者，應(yīng)選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)。
輸尿管陰道瘺的治療取決于位置和大小。小的瘺孔通常在放置輸尿管支架（double J）后能自然愈合，但不適用于放療后瘺孔。如果瘺孔接近輸尿管膀胱入口處，可行輸尿管膀胱植入術(shù)。如果輸尿管瘺孔距離膀胱有一定距離，切除含瘺孔的一段輸尿管，斷端行輸尿管端端吻合術(shù)。放置輸尿管導(dǎo)管者，術(shù)后一般留置3個(gè)月。
糞瘺治療
手術(shù)修補(bǔ)為糞瘺的主要治療方法。手術(shù)損傷者應(yīng)術(shù)中立即修補(bǔ)，手術(shù)方式可以經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)開腹途徑完成瘺的修補(bǔ)。手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)形成瘺管的原因，位置與大小，是否存在多個(gè)瘺管，以及醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。瘺修補(bǔ)術(shù)主要是切除瘺管，游離周圍組織后進(jìn)行多層縫合。高位巨大直腸陰道瘺合并尿瘺者、前次手術(shù)失敗陰道瘢痕嚴(yán)重者，應(yīng)先行暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺，之后再行修補(bǔ)手術(shù)。
糞瘺手術(shù)應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。先天性糞瘺應(yīng)在患者15歲左右月經(jīng)來潮后再行手術(shù)，過早手術(shù)容易造成陰道狹窄。壓迫壞死性糞瘺，應(yīng)等待3~6個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)。
術(shù)前3日進(jìn)少渣飲食，每日用1:5000高錳酸鉀液坐浴，口服腸道抗生素、甲硝唑等控制腸道細(xì)菌，手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔灌腸。術(shù)后應(yīng)保持局部清潔。每日擦洗會(huì)陰2次，進(jìn)少渣飲食4天，控制4~5天不排便。術(shù)后第5天口服緩瀉劑，常用液狀石蠟，通常于排便后拆線。如尿瘺、糞瘺合并存在，應(yīng)根據(jù)情況，盡量同時(shí)修補(bǔ)；如糞瘺較大不易修補(bǔ)，可先進(jìn)行尿瘺修補(bǔ)，術(shù)后3個(gè)月再修補(bǔ)糞瘺。
預(yù)防
絕大多數(shù)尿瘺可以預(yù)防，提高產(chǎn)科學(xué)質(zhì)量、預(yù)防產(chǎn)科因素所致的尿瘺是關(guān)鍵。疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日，保證膀胱空虛，有利于膀胱受壓部位血液循環(huán)恢復(fù)，預(yù)防尿瘺發(fā)生。婦科學(xué)手術(shù)時(shí)，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤(rùn)等估計(jì)手術(shù)困難時(shí)，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡放入輸尿管導(dǎo)管，使術(shù)中易于辨認(rèn)。即使是容易進(jìn)行的全子宮切除術(shù)，術(shù)中也須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時(shí)修補(bǔ)。使用子宮托須定期取出。宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過大。
對(duì)于糞瘺的預(yù)防，原則上與尿瘺相同。分娩時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰，防止會(huì)陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。會(huì)陰縫合后常規(guī)進(jìn)行肛門指診，發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸黏膜，應(yīng)立即拆除重新縫合。
預(yù)后
尿瘺初次修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率為15%~18%，而二次修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)30%~40%，分娩引起的尿瘺預(yù)后更差。有報(bào)道稱因手術(shù)所致的尿瘺的治愈率為90%~99%，若為復(fù)發(fā)性瘺，治愈率則顯著降低。糞瘺通常需要針對(duì)其原發(fā)病因采取相應(yīng)的內(nèi)科或外科處理措施，一旦通過內(nèi)科手段使疾病得到控制，瘺孔可能會(huì)自行愈合。
歷史
對(duì)于直腸陰道瘺的記載，中國(guó)最早出現(xiàn)于《山海經(jīng)·中山經(jīng)》：“食者不癰，可以為瘺。”歐洲最早記載見于公元前430年的希波克拉底。
公元7世紀(jì)，中國(guó)隋朝大業(yè)年間（605-616年），巢元方所著的《諸病源候論》即有記載由產(chǎn)科學(xué)原因所造成的泌尿生殖瘺：“因產(chǎn)用氣傷于膀胱而冷氣入包囊，胞囊決漏不禁小便故尿失禁，多因產(chǎn)難所為也。”到了中國(guó)清朝，有關(guān)產(chǎn)科泌尿生殖瘺的文獻(xiàn)記載更多，17世紀(jì)末葉，亟齋居士在《達(dá)生編》中記載：“有產(chǎn)后小便淋漓，即臨產(chǎn)時(shí)膀胱為穩(wěn)婆傷破，小水淋漓無度。”1723年，程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》里記載：“分娩之時(shí)穩(wěn)婆不謹(jǐn)，傷損尿胞，以致小便滴瀝淋漓不知約束……方用大劑清和元頭腦（指人參，白術(shù)、茯苓，甘草，地黃，芍藥，當(dāng)歸與香果）加七葉一枝花三錢，以豬胞中湯煎藥飲之，如此數(shù)服即愈，但須早治不可輕忽。”可見此時(shí)早期治療在產(chǎn)科學(xué)泌尿生殖瘺的重要性就已被注意到了。
2022年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組組織專家制定并發(fā)布了《女性醫(yī)源性泌尿生殖道瘺診治專家指導(dǎo)意見（2022年版）》，對(duì)由醫(yī)療操作所引起的醫(yī)源性泌尿生殖道瘺（iatrogenic genitourinary fistula，IGF）的診治進(jìn)行規(guī)范，以提高醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的診斷、治療和預(yù)防水平。
公共衛(wèi)生
2018年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于單純性產(chǎn)科學(xué)尿道瘺手術(shù)修復(fù)后膀胱置管持續(xù)時(shí)間的新建議。此前，膀胱置管的時(shí)長(zhǎng)不是標(biāo)準(zhǔn)的，從5天到42天不等，較長(zhǎng)時(shí)間的膀胱置管可能會(huì)給婦女和護(hù)理人員帶來不便，還會(huì)增加與膀胱置管相關(guān)的感染和侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，并且每位患者的治療費(fèi)用也會(huì)更高。因此，世界衛(wèi)生組織建議進(jìn)行7-10天的膀胱置管，以便完全愈合。這一指導(dǎo)方針的主要受眾是醫(yī)療專業(yè)人員，特別是瘺管外科醫(yī)生和護(hù)士。該準(zhǔn)則還將有助于不同國(guó)家和地區(qū)的決策者以及參與瘺管病護(hù)理服務(wù)的非政府組織和其他組織的工作人員。
相關(guān)研究
2022年，范旸等學(xué)者對(duì)醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的女性泌尿生殖道瘺的發(fā)病和治療策略進(jìn)行了研究探討，研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，主要發(fā)生在全子宮切除術(shù)或盆腔腫瘤放射治療后。同時(shí)，研究建議醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的處理需要對(duì)患者全身狀況、局部炎癥、病因以及泌尿生殖道瘺的位置、大小、數(shù)量進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。
2023年，林承志等學(xué)者基于放療相關(guān)直腸陰道瘺的臨床特點(diǎn)對(duì)手術(shù)治療方法進(jìn)行探討，研究發(fā)現(xiàn)放療相關(guān)直腸陰道瘺具有炎癥浸潤(rùn)、血管硬化及腸壁纖維化等特點(diǎn)，康復(fù)更加困難，需綜合考慮放療后局部條件及腫瘤進(jìn)展情況等因素，選擇個(gè)體化治療方式。
參考資料 >
糞瘺.中國(guó)醫(yī)藥信息查詢平臺(tái).2024-05-19
尿瘺.中國(guó)醫(yī)藥信息查詢平臺(tái).2024-05-19
ICD-10.WHO.2024-05-19
ICD-11.WHO.2024-05-19
WHO recommendation on duration of bladder catheterization after surgical repair of simple obstetric urinary fistula.WHO.2024-05-20