結核病性腹膜炎（Tuberculous 腹膜炎，TBP）又稱腹膜結核，是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。該病可見于任何年齡，以中青年多見，男女之比約為1:2。結核性腹膜炎發病率逐漸下降，從1953年的每10萬人52.6例下降到2014年的每10萬人3.0例。結核性腹膜炎在中國的患病率也比幾十年前有明顯減少。
結核性腹膜炎多繼發于肺結核或體內其他部位結核病，主要感染途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，少數可由淋巴血行播散引起粟粒型結核性腹膜炎。該病以腹痛、腹脹、腹瀉、發熱為主要臨床表現，可進行的檢查有血沉、腹水試驗、結核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗、X線、CT、內鏡等。若中青年病人有結核病史，長期發熱原因不明伴有腹痛、腹脹、腹腔積液、腹壁柔韌感、腹部包塊，腹腔積液為滲出液，相關輔助檢查陽性等表現時，需考慮結核性腹膜炎。該病治療主要以抗結核化學藥物為主，如異煙肼、利福平等。當出現并發完全性或不完全性腸梗阻經內科治療無好轉、急性腸穿孔或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉、診斷困難不排除惡性腫瘤等情況時可行手術干預。
早期診斷與積極治療肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病，可以有效預防結核性腹膜炎。肺結核病人要遵醫囑全程規則地服藥，一般經正規治療2周后傳染性下降95％。結核病病人接觸者可到結核病定診單位進行檢查，也可排除患病可能。
定義
分型及病理
結核性腹膜炎的原發病灶主要是肺結核，結核分枝桿菌在肺部被巨噬細胞吞噬經血行或淋巴管散播至腹膜潛伏下來，在機體抵抗力下降時重新活動，當腹膜及腸系膜淋巴結破潰至腹腔可導致腹膜炎癥擴散；亦可從臨近臟器如輸卵管結核或腸結核擴散波及；此外，在腹膜透析患者，結核分枝桿菌可直接感染腹膜。因漿膜炎性滲出及淋巴管阻塞等致腹水重吸收障礙可引起腹水。
由于機體反應性、免疫狀態的差異，入侵結核分枝桿菌的數量、毒力或感染方式不同等因素的影響，結核性腹膜炎病理改變可分別呈現以滲出、粘連和干酪樣為主的三種類型。臨床以粘連型最多見，滲出型次之，干酪型最少。在發病過程中可有上述2種或3種類型并存，稱為混合型。
滲出型（亦稱腹水型）
腹膜在彌漫性充血和水腫的基礎上，滿布黃白色或灰白色細小的粟粒樣結核病結節，隨著病程的發展可以融合成較大的結節或斑塊狀。腹腔內有不等量的漿液性纖維蛋白滲出性腹水，性狀多為草黃色、微混，偶有微帶血性者。這一類型病變者，腹腔和腸管多無粘連。在慢性病例中結核結節可增大，纖維組織增多，腹膜可顯著增厚。
粘連型
腹腔內有少量漿液性滲出和大量纖維素滲出，纖維組織蛋白沉積可使腹膜明顯增厚，大網膜、腸系膜增厚、縮短、變硬、蜷縮成團。腸系膜、腸系膜淋巴結及腸管間發生粘連，形成包塊。由于包塊壓迫或粘連，束縛腸管可出現慢性不全性或急性完全性腸梗阻。腹膜壁層與臟層之間可由一層很厚的結核性肉芽組織或纖維層粘連，少數病例腹腔臟器、腸管及大網膜可粘連成團，以致腹腔閉塞呈冰凍狀態。該型病變可由滲出型病變的腹水吸收逐漸發展而成，有時可殘留多房性小量包裹性濁或膿性積液。但該型也可能開始即以粘連為主。
干酪型（又稱小房型）
該型多由腹水或粘連型發展而成。以干酪樣壞死為主要病變，腹腔內分隔成很多小房，在腸曲、大網膜、腸系膜之間有包裹性積液，呈膿性，內有干酪樣壞死的淋巴結，可形成結核性膿腫。有時膿腔可與腸曲、腹壁等形成內瘺或外瘺。這一類型多見于感染嚴重和機體抵抗力極度低下的患者。
病因
結核病性腹膜炎多繼發于肺結核或體內其他部位結核病，主要感染途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，少數可由淋巴血行播散引起粟粒型結核性腹膜炎。
流行病學
患病率
截至2015年，結核性腹膜炎在中國的患病率雖比幾十年前有明顯減少，但仍不少見。
發病率
結核性腹膜炎發病率逐漸下降，從1953年的每10萬人52.6例下降到2008年的每10萬人4.2例，再到2014年的每10萬人3.0例。但輕型、不典型者仍較多見。一年生存率為89.9%。
傳播機制
傳染源
結核病性腹膜炎由結核分枝桿菌感染腹膜引起，多繼發于肺結核或體內其他部位結核。
傳播途徑
結核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內結核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶。少數病例由血行播散引起，常可發現活動性肺結核（原發感染或栗粒性肺結核）、關節、骨、睪丸結核，并可伴結核性多漿膜炎、結核性腦膜炎等。
易感人群
結核性腹膜炎可見于任何年齡，多發生于中青年女性，男女之比為1：2。
臨床表現
結核性腹膜炎多起病緩慢，早期癥狀輕，以致不易被發現；少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主。
癥狀
結核病性腹膜炎的全身癥狀以結核毒血癥常見，主要是低燒與中等熱，呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病的病人。后期有營養不良，出現消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素a缺乏癥等。
腹痛
腹痛位于臍周、下腹或全腹，持續或陣發性隱痛。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪性壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔引起。
腹脹、腹腔積液
結核病性腹膜炎常有腹脹，伴有腹部膨隆，系結核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂所致，不一定有腹腔積液。如有腹腔積液，少量至中量多見。
腹部腫塊
結核性腹膜炎的腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，以臍周為主。腫塊多由增厚的大網膜腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不，邊緣不整，表面不平，可呈結節感，活動度小，可伴壓痛。
其他
結核性腹膜炎以腹瀉常見，一般3-4次/日，大便多呈糊樣。多由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起，偶可由潰癌型腸結核或干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現，可并發腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫等。
并發癥
結核性腹膜炎的并發癥以腸梗阻多見，多發生在粘連型，腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。
檢查診斷
檢查
體格檢查
腹部觸診：常有揉面感，系腹膜受剌激或因慢性炎癥而增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹內臟器粘連引起的觸診感覺，并非特征性體征。腹部壓痛多較輕，如壓痛明顯且有反跳痛時，提示干酪型結核性腹膜炎。
實驗室檢查
影像學檢查
疑為腹膜結核病的病例應常規攝胸部X線檢查，若發現陳舊性或活動性肺結核或胸膜滲出性改變，則有較大參考價值。腹部X線平片有時可見腹腔內大小不等的斑點狀或結節狀鈣化影，提示有腸系膜淋巴結結核鈣化。胃腸劑造影檢查可發現腸粘連、腸結核、大腸梗阻、腹水、小腸或結腸瘺及腸腔外腫塊等間接征象，對結核性腹膜炎有輔助診斷價值。
腹水或局部包裹性積液、腹膜增厚或網膜卷縮、粘連形成團塊征象。超聲診斷符合率為80%左右。其影像特征：腹水型者可見彌漫性無回聲區，其中有分隔的光帶，在無回聲區邊緣有點狀或斑狀高回聲，后方多有增強效應。粘連性類實體型者可見輪廓模糊、邊界不整的局限性光團或光斑，其間或邊緣有小的回聲區。混合型者腹部既能見到邊界模糊的光團或光斑，又有無回聲區和光帶。
正常情況下CT一般不能顯示壁層腹膜，腹膜增厚可表現為如下癥狀。①粟粒狀病灶：即腹膜上出現小米粒樣大小的結節，周圍有程度不同的滲出和增殖。CT主要表現為污穢樣改變，增強掃描無強化。②腹膜結節：以結核病性肉芽腫為病理特征，CT表現為腹膜上軟組織結節影，增強掃描可強化，表明增厚的腹膜有較豐富的血供，這對結核的診斷有一定特征性。壁腹膜增厚且表面光滑者為診斷結核性腹膜炎的重要征象。單獨的具有病理特征的結核性腹膜炎的CT征象尚少，若出現腸系膜或胰周的淋巴結腫大，尤其是增強時中心低密度，周圍出現環狀強化時對診斷有重要價值。
內鏡檢查
一般在右下腹腹直肌外緣進行穿刺。粘連型患者應禁忌此項檢查，以免刺穿腸管。腹腔鏡最適合于滲出型并腹水者，準確率可達90%以上。腹腔鏡下腹水為黃綠色，少數可呈血性或乳糜狀，也可以是局部或分房包裹的黃綠色囊腫。腹膜常呈蒼白或灰白色，早期病變可有充血及滲出現象，腹膜、網膜或臟器漿膜可見結核病特有的灰白色粟粒樣結節，一般為米粒大小，有些可融合成較大的結節。有的可見腹膜、網膜或臟器間形成局限或廣泛粘連。慢性病變腹膜明顯增厚。大網膜呈腫塊樣收縮，色澤灰黃，血管稀少，分布不均。血性腹水需與腫瘤鑒別，癌性結節周圍的腹膜一般呈充血狀態，色澤較紅，結節大小不一，形態多樣，常可找到腹內原發癌病灶，而結核結節多較灰白，腹膜粗厚，結節大小比較一致，在腹腔鏡下常規取材活檢具有確診價值。
剖腹探查
由于結核性腹膜炎的表現多樣，有時雖經多種檢查手段仍不能確診，特別是不能與急腹癥或惡性腫瘤鑒別時，應及時剖腹探查。開腹后要注意有無臟器原發結核病病灶，并與腫瘤鑒別。多數病例肉眼可以確定診斷，但有時難與腫瘤和一些慢性炎癥區別，常規取材病檢可在術中及時明確病變性質和術后最終確診。對腫大淋巴結亦應做活檢，腸系膜淋巴結結核亦可與腫瘤并存。
診斷要點
當出現以下情況時需要考慮結核性腹膜炎：
典型病例可作出臨床診斷，予抗結核治療有效，可確診。不典型病例，在排除禁忌證后，可行腹腔鏡檢查并取活檢。
鑒別診斷
腹腔積液
腹腔惡性腫瘤
腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉移癌、淋巴肉瘤、腹膜間皮瘤等。如腹腔積液找到癌細胞，腹膜轉移癌可確診。原發性肝癌或肝轉移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時，腹腔積液細胞學檢查為陰性。此時主要依靠腹部超聲、CT等檢查尋找原發灶。
肝硬化腹腔積液
肝硬化腹腔積液多為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現。合并感染（原發性細菌性腹膜炎）時腹腔積液可為滲出液性質，但腹腔積液細胞以多形核為主，腹腔積液普通細菌培養陽性腹腔積液白細胞計數升高但以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，而有結核病史、接觸史或伴有其他器官結核病灶，會有肝硬化合并結核性腹膜炎的可能。
其他疾病引起的腹腔積液
如慢性膜源性腹腔積液、結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。
以腹痛為主要表現者
需與外陰克羅恩病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、非結核性不完全性腸梗阻或慢性盆腔炎進行鑒別。急性腹痛常須與急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽石癥等鑒別。
以腹部包塊為主要表現者
需與克羅恩病及胃腸道和附件腫瘤加以鑒別。與腫瘤鑒別困難者需剖腹探查以免延誤診斷。
以發熱為主要表現者
如稽留熱、白細胞計數偏低，也有因合并血行播散性肺結核而肝脾大者，必須與傷寒相鑒別。弛張型高熱者還須排除其他原因引起的發熱如敗血癥、感染性心內膜炎、產褥熱等，發熱伴消瘦、貧血或腹塊者，須與淋巴瘤、惡性組織細胞病相鑒別。
治療
治療原則
早期、合理用藥，徹底治療以達到痊愈，防止復發及并發癥；重視腹膜外結核病的診斷治療；調整全身情況以增強機體抵抗力。
治療措施
藥物治療
并發癥的治療
對不完全性腸梗阻患者應行胃腸減壓病，并注意調整水電解質平衡。合并繼發感染時應給予足量抗生素治療。并發腸瘺者應加強胃腸外營養。
手術治療
療效考核標準
預防
結核性腹膜炎的預防措施同肺結核。預防此病的關鍵是對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療。
DOTS戰略
WHO結核病對策部的DOTS戰略主要是：政府的支持和承諾；通過對因癥就診患者進行痰涂片鏡檢發現病例；③對涂陽患者給予標準短程化療（6-8個月）并至少初治兩個月在直接督視下服藥；④保證抗結核藥物供應；⑤可以用來評估治療效果和全部規劃實施的標準化病例登記和報告系統。截至2015年，DOTS是降低和防止結核分枝桿菌感染、結核病死亡、控制耐多藥結核病最有效、最可能實施的戰略。DOTS的核心是規則、全程治療。目標是有效地治療患者，大幅度降低傳染源密度，從而有效降低感染率和減少發病，防治結合。
卡介苗接種
機體獲得性特異性免疫只產生在活菌感染之后。卡介苗（芽孢桿菌屬 calmette-guérin，BCG)是一種無毒牛型結核菌活菌疫苗，接種后機體反應與低毒結核病菌原發感染相同，產生過敏反應同時獲得免疫力。BCG尚不足以預防感染，但可以顯著降低兒童發病及其嚴重性。WHO已將BCG列入兒童擴大免疫計劃。中國推行BCG接種仍規定新生兒出生時即接種BCG，每隔5年左右對結素轉陰者補種，直至15歲。
治療潛伏結核感染（化學預防）
任何年齡結素新近轉陽者第一年發病危險性是3.3%，5年內為5%~15%。業已證明INH可以有效預防感染者的發病。在低感染率的發達國家主張對潛伏結核感染進行INH化學預防。方法為INH 300mg/d，持續9個月，適用于所有潛伏結核感染，包括HIV感染者和孕婦；INH 900mg，每周2次，療程9個月；以及RFP 600mg/d，持續4個月方案，在選擇性對象亦可使用，但前者需要督導，后者不夠經濟。INH聯合PZA方案可縮短療程至2個月，因不良反應發生率高，不予推薦。
預后
結核性腹膜炎早期診斷和及時治療者預后較好。滲出型預后最好，可完全治愈；粘連型次之，病程多遷延；干酪型預后最差。若延誤治療或合并嚴重肺結核或結核性腦膜炎，預后差。
歷史
在中醫學中，結核性腹膜炎歸屬于“腹痛”“鼓脹”的范疇。鼓脹病名，最早見于《黃帝內經》，《靈樞·水脹》：“鼓脹何如？岐伯日：腹脹身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治》中有心水、肝水、肺水、脾水、腎水的論述等。以后歷代醫家在鼓脹的病因病機、診斷、辨證及治療等方面，均做了充分闡述。
研究進展
2023年5月，河南省胸科醫院發表在《中國實用醫刊》的文章中，對2019年2月至2022年2月在該醫院檢查的52例疑似結核性腹膜炎患者的臨床資料進行了回顧分析。52例疑似結核性腹膜炎患者中確診43例。Xpert MTB/RIF檢測靈敏度、準確度及特異度高于抗酸染色，差異有統計學意義。結果顯示，Xpert MTB/RIF試驗靈敏度、準確度及特異度較高，可為結核性腹膜炎提供可靠的診斷依據。
參考資料 >
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結核性腹膜炎的臨床現狀及研究進展.中國醫學科學院學報.2024-03-25
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XpertMTB/RIF試驗與抗酸染色法對結核性腹膜炎的診斷價值比較.中華醫學期刊全文數據庫.2024-04-07