急性彌漫性腹膜炎（英文名：acute diffuse 腹膜炎）是一種由細菌感染、化學刺激、損傷等引起的外科常見嚴重疾病，也是最常見的外科急腹癥之一。
急性彌漫性腹膜炎按發病機制可分為原發性和繼發性兩種。原發性腹膜炎在腹腔內無原發性病灶，常因細菌血行播散或上行感染所引起，相對較少見，癥狀也較輕。臨床上所稱的腹膜炎多為繼發性腹膜炎，腹腔內器官穿孔、內臟破裂、手術污染或吻合漏等是其最常見的原因。臨床表現有腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高等典型癥狀，典型體征為腹膜刺激征，包括腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。可能出現的并發癥有盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫，以及粘連性腸梗阻等。通常情況下，根據病史及典型體征，結合白細胞計數及分類、X線檢查、超聲或CT結果等進行綜合分析，腹膜炎診斷較易，但有時確定原發病灶較為困難，應用腹腔鏡探查術則有助于明確原發病。
對于病情較輕，或病程較長超過24小時且腹部體征逐漸減輕者，或伴有嚴重心肺等臟器疾病不能耐受手術者，可行非手術治療。而絕大多數的繼發性腹膜炎需要及時手術治療。對可能引起腹膜炎的腹腔內炎癥性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。
分類
急性腹膜炎按病因可分為細菌性和無菌性兩類。無菌性腹膜炎常見于胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引發。但如病變持續不愈，則2-3日后亦多繼發細菌感染，而與細菌性腹膜炎無異。
按臨床經過可分為急性、亞急性和慢性三類；按累及的范圍可分為彌漫性和局限性兩類；按發病機制可分為原發性和繼發性兩類。腹膜炎中絕大多數為繼發性腹膜炎，或繼發于腹內臟器原有的疾病和損傷，或繼發于外傷及外來污染。原發性腹膜炎少見，其腹腔內原無病變，病菌由腹外病灶經血行或淋巴播散而感染腹膜，多見于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中。
病因
繼發性腹膜炎
繼發性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂，是急性繼發性化膿性腹膜炎最常見的原因。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內容物流入腹腔產生化學性刺激，誘發化學性腹膜炎，繼發感染后成為化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成嚴重的膽汁性腹膜炎；外傷造成的腸管、膀胱破裂，腹腔污染及經腹壁傷口進入細菌，也可很快形成腹膜炎。腹腔內臟器炎癥擴散也是急性繼發性腹膜炎的常見原因，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等，含有細菌的滲出液在腹腔內擴散引起腹膜炎。其他如腹部手術中的腹腔污染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏；腹前、后壁的嚴重感染也可引起腹膜炎。引起繼發性腹膜炎的細菌主要是胃腸道內的常駐菌群，以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性較強。
原發性腹膜炎
原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，即腹腔內無原發病灶，致病菌多為乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌。細菌進入腹腔的途徑為：血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散至腹膜。嬰幼兒的原發性腹膜炎多屬此類。上行性感染，來自女性生殖道的細菌，通過輸卵管直接向上擴散至腹腔，如淋球菌性腹膜炎。直接擴散，如尿路感染時，細菌可通過腹膜直接擴散至腹膜腔。透壁性感染，正常情況下，腸腔內細菌是不能通過腸壁的。但在某些情況下，如肝硬化并發腹水、腎病、猩紅熱或營養不良等機體抵抗力低下時，腸腔內細菌即有可能通過腸壁進入腹膜腔，發生細菌移位導致腹膜炎。原發性腹膜炎感染范圍很大，與膿液的性質及細菌種類有關。常見的乙型溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭味。
病理生理學
胃腸內容物和細菌進入腹腔后，機體立即發生反應，腹膜充血、水腫并失去光澤。相繼產生大量清亮漿液性滲出液，以稀釋腹腔內的毒素，并出現大量的巨細胞、中性粒細胞，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變混濁而成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞便的特殊臭味。
腹膜炎的結局取決于兩方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細菌的性質、數量和時間。細菌及其產物（內毒素）刺激病人的細胞防御機制，激活許多炎性介質，例如血中腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素-1（IL-1）、IL-6和彈性Caspase-3等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細胞因子多來自巨噬細胞，另一些是直接通過腸屏障逸入腹腔，或由于損傷的腹膜組織所生成。腹膜滲出液中細胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴重程度。在病程后期，腹腔內細胞因子具有損害器官的作用。除了細菌因素以外，這些毒性介質不被清除，其終末介質一氧化氮（NO）將阻斷三羧酸循環而導致細胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹內臟器浸泡在膿性液體中，腹膜嚴重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質紊亂，血漿蛋白減低和貧血，加之發熱、嘔吐，腸管麻痹，腸腔內大量積液使血容量明顯減少，導致低血容量性休克，同時細菌毒素入血而引發感染性休克。腸管因麻痹而擴張、脹氣可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環和氣體交換受到影響，加重休克導致死亡。
年輕體壯、抗病能力強的人，能使病菌的毒力相對下降。病變損害輕的能與鄰近的腸管和其他臟器以及移過來的大網膜發生粘連，將病灶包裹，使病變局限于腹腔內的某個部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸被吸收，炎癥消散，自行修復而痊愈。若局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。膜炎治愈后，腹腔內多留有不同程度的粘連，大多數粘連無不良后果，部分粘連可造成腸管扭曲或形成銳角，使腸管不通發生機械性腸梗阻，即粘連性腸梗阻。
臨床表現
由于病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發生，也可能是逐漸出現的。如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎發病較突然，而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先有原發病癥狀，后逐漸出現腹膜炎表現。
腹痛是最主要的臨床表現。疼痛的程度與發病的原因、炎癥的輕重、年齡及身體素質等有關。疼痛多很劇烈，難以忍受，呈持續性。咳嗽及轉動身體時疼痛加劇。病人多呈強迫體位。疼痛先從原發病變部位開始，隨炎癥擴散而延及全腹。
腹膜受到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，吐出物多是胃內容物。發生小兒動力性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內容物。
體溫、脈搏的變化與炎癥的輕重有關。開始時正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原發病變如為炎癥性，如闌尾炎，發生腹膜炎之前體溫已升高，發生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可能不升高。脈搏多加快，如脈搏快而體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。
病人可出現高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進一步發展，可出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥，四肢發涼、呼吸急促、口唇發紺、舌干苔厚、脈細微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表明已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。
腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（即腹膜刺激征）是腹膜炎的典型體征，尤以原發病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。腹脹加重是病情惡化的重要標志。胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張可不明顯，易被忽視。腹部叩診因腸脹氣而呈鼓音。胃急性胃十二指腸潰瘍穿孔時，肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液較多時可叩出移動性濁音。聽診腸鳴減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。
檢查診斷
輔助檢查
白細胞計數及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應能力低下的病人，白細胞計數不增高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現。立位腹部平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面是腸麻痹征象。胃腸穿孔時多可見膈下游離氣體。
超聲檢查：可顯示腹腔內有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質。超聲引導下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可幫助診斷。腹腔穿刺的方法是：根據叩診或超聲檢查進行定位，一般在兩側下腹部髂前上棘內下方進行診斷性腹腔穿刺抽液，根據抽出液的性質來判斷病因。抽出液可為透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘渣或糞便等幾種情況。結核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時抽出液可含食物殘渣。急性重癥胰腺炎時抽出液為血性、胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀薄膿性略有臭味。絞窄性腸梗阻時抽出液為血性、臭味重。如抽出液為不凝血，應想到有腹腔內出血；如抽出液為全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。抽出液還可作涂片鏡檢及細菌培養。腹腔內液體少于100毫升時，腹腔穿刺往往抽不出液體，可注入一定量生理鹽水后再行抽液檢查。
在腹膜炎且腹腔脹氣明顯，有時超聲難以明確診斷的情況下，選擇CT檢查尤為重要。CT對腹腔內實質性臟器病變（如急性胰腺炎）的診斷幫助較大，并有助于確定腹腔內液體量，診斷準確率可達95%。
如直腸指檢發現直腸前壁飽滿、觸痛，提示已形成盆腔膿腫，可經肛門直腸前穿刺抽液有助診斷。已婚女性病人可作經陰道（超聲）檢查或經后穹隆穿刺檢查。
診斷
根據病史及典型體征，白細胞計數及分類，X線檢查，超聲或CT結果等綜合分析，腹膜炎的診斷一般是比較容易的，但有時確定原發病灶較為困難，應用腹腔鏡探查術則有助于明確原發病。兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現明顯的腹部體征時，應仔細分析是原發性腹膜炎，還是由于肺部炎癥刺激肋間神經所致。
鑒別診斷
內科疾病
內科疾病如急性胃腸炎、中毒性痢疾、傷寒等均可出現急性腹痛，多呈陣發性發作，伴有惡心、嘔吐。其鑒別要點在于，這些內科疾病腹痛前多伴有高熱，腹部檢查時全腹雖有觸痛，但肌緊張一般不明顯，也無腸麻痹表現，腹腔穿刺結果為陰性。大葉性肺炎、胸膜炎引起的腹痛屬于神經反射性質，體檢時胸部有陽性體征，觸痛和腹肌緊張不明顯，且癥狀、體征限于一側，不超過中線。
原發性腹膜炎
無腹部病灶可查。腹部X線檢查結果為陰性。血培養和腹穿液細菌檢查可確診。血培養多可發現致病菌。腹穿液多為混濁、稀薄、無臭的膿液，鏡檢或培養可見單種球菌，尤以鏈球菌或肺炎雙球菌多見，無肺炎克雷伯菌。診斷性腹穿具有診斷和鑒別診斷意義。
急性腸梗阻
多數急性腸梗阻表現為明顯陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進、腹脹，無明顯壓痛及肌緊張，易于鑒別。但如梗阻不解除，腸管出現水腫、淤血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床上可出現腸鳴音減弱或消失、滿腹壓痛等體征，易與腹膜炎混淆。可通過腹部X光攝片以及在非手術治療過程中觀察等方式予以區分，必要時需剖腹探查才能明確。
急性胰腺炎
血清淀粉酶升高具有重要意義，繼發急性腹膜炎時有時亦可出現血清淀粉酶升高，但遠不如胰腺炎時升高明顯。出血壞死性胰腺炎的中毒癥狀較重，早期可出現休克，腹腔穿刺所得液體檢查具有鑒別價值。
腹膜后炎癥或腹膜后積血
各種病因如腎周圍炎、放射性腸炎周圍或腹膜后尾炎引起腹腔內炎癥時，可出現腹痛、腹脹、腸鳴減弱等臨床征象，但前腹壁的觸痛和肌緊張均較輕，往往伴有腰大肌刺激征和腰背部明顯的叩擊痛。
脊柱和脊髓病變
如脊柱結核、脊髓結核等可引起腹痛，但無肌緊張或腸鳴音消失，也無急性感染全身中毒癥狀。
治療
非手術治療
對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征逐漸減輕者，或伴有嚴重心肺等臟器疾病不能耐受手術者，可行非手術治療。非手術治療也是手術前的準備。
體位：一般取半臥位，以促使腹腔滲出液流向盆腔，減少吸收并減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；且可促使腹內臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環。要鼓勵病人經常活動雙腿，以防止下肢靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。
禁食、胃腸減壓病：胃腸道穿孔的病人必須禁食，留置胃管，持續胃腸減壓，抽出胃腸道內容和氣體，以減少消化道內容物繼續流入腹腔，減輕胃腸內積氣，改善胃壁的血運，有利于炎癥的局限和吸收，促進胃腸道恢復蠕動。
糾正水、電解質紊亂：由于禁食、胃腸減壓及腹腔內大量滲液，因而易造成體內水和電解質紊亂。根據病人的出入量及應補充的水量計算需補充的液體總量（晶體、膠體），以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴重的應輸血漿及白蛋白，以糾正因腹腔內大量滲出而引起的低蛋白血癥；貧血可輸血。注意監測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、血常規、血氣分析等，以調整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30~50mL。腹膜炎中毒癥狀重并有休克時，如補液、輸血仍未能改善病人狀況，可以用一定劑量的激素，以減輕中毒癥狀、緩解病情。也可以根據病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況應用血管收縮劑或擴張劑，以多巴胺較為安全有效。
抗生素：繼發性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。抗生素的選擇應考慮致病菌的種類。第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌而無耐藥性。經大宗病例觀察發現，2g劑量的第三代頭孢菌素在腹腔內的濃度足以對抗所測試的10~478株大腸埃希菌。以往多主張大劑量聯合應用抗生素，現在認為單一廣譜抗生素治療大腸埃希菌的效果可能更好。嚴格地說，應根據細菌培養及藥敏選用抗生素，是科學合理的。抗生素治療不能替代手術，有些病例只有手術才可治愈。
補充熱量和營養支持：腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要的熱量達12550~16740kJ（3000~4000kcal）。當熱量補充不足時，體內大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量的同時應補充白蛋白、氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳可獲較高熱量。長期不能進食的病人應盡早給予腸外營養；手術時已作空腸造口者，腸管功能恢復后可給予腸內營養。
鎮靜、止痛、吸氧：可減輕病人的痛苦與恐懼心理。已經確診、治療方案已確定及手術后的病人，可用哌替啶類止痛劑。但診斷不清或需進行觀察的病人，暫不能用止痛劑，以免掩蓋病情。
手術治療
絕大多數的繼發性腹膜炎需要及時手術治療。
手術適應證：經上述非手術治療6~8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎及體征不緩解反而加重者。腹腔內原發病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸道手術后短期內吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者。腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。
麻醉方法：多選用全身麻醉或硬膜外麻醉，個別休克危重病人也可用局部麻醉。
原發病的處理：手術切口應根據原發病變的臟器所在的部位而定。如不能確定原發病變源于哪個臟器，則以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。如曾做過腹部手術，可經原切口或在其附近作切口。開腹時要小心，剝離粘連時盡量避免分破腸管。探查時要細致輕柔，明確腹膜炎的病因后決定處理方法。例如胃十二指腸潰瘍穿孔可行修補或胃大部切除術。但穿孔時間較長，腹腔污染嚴重或病人全身狀況不好，則只能行穿孔修補術。化膿壞疽的闌尾或膽囊應及時切除；如膽囊炎癥重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術，只宜行膽囊造口術和腹腔引流，有條件的可行超聲引導下的膽囊造瘺術。壞死的腸管應盡早切除。壞死的放射性腸炎如不能一期切除吻合，應行壞死腸段外置或結腸造口術。
徹底清潔腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內的膿液及滲出液，清除食物殘渣、糞便和異物等。膿液多積聚在原發病灶附近、膈下、兩側結腸旁溝及盆腔內。可用甲硝唑及生理鹽水沖洗腹腔至清潔。腹腔內有假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。關腹前一般不在腹腔內應用抗生素，以免造成嚴重粘連。
充分引流：目的是將腹腔內的殘留液和繼續產生的滲液通過引流管排出體外，以減輕腹腔感染和防止術后發生腹腔膿腫。常用的引流管有硅膠管、乳膠管或雙腔引流管等。引流管的腹腔內段應剪多個側孔，其大小應與引流管內徑接近。將引流管放在病灶附近最低位，注意防止引流管折曲，保證引流順暢。嚴重的感染，要放兩根以上引流管，術后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除；為預防胃腸道穿孔修補等術后發生滲漏；手術部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。
術后處理：繼續禁食、胃腸減壓病、補液、應用抗生素和營養支持治療，保證引流管通暢。及時根據手術時膿液的細菌培養和藥物敏感試驗結果，選用有效的抗生素。待病人全身情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流液清亮，量小于每日10mL，無發熱、腹脹等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝腎、腦等重要臟器的功能及DIC的發生，并進行及時有效的處理。
預防
對可能引起腹膜炎的腹腔內炎癥性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術其至包括腹腔穿刺等，皆應嚴格執行無菌操作，腸道手術前應給予抗菌藥物口服以減少腹膜炎的發生。
預后
由于診斷和治療水平的進步，急性腹膜炎的預后已較過去改善。但病死率仍在5%-10%，發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%。延誤診斷而且治療較晚，小兒、老年人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預后差。
參考資料 >