下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指的是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈管腔部分或完全阻塞，進(jìn)而引發(fā)靜脈回流障礙，是一種常見的血管疾病。
下肢深靜脈血栓根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，有急、慢性之分。該病病因主要有三個(gè)，分別為靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。一般人群的發(fā)病率為0.1%~0.3%，腫瘤患者為一般人群的5倍；該病患者以40歲以上患者為主，發(fā)病高峰期為60~79歲；50%的DVT發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，75%發(fā)生于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)。該病最常見的臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患者局部感到疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部?jī)H感沉重。該病患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有肺栓塞、下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜功能不全等。
診斷急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征，一般不難做出臨床診斷；輔助檢查有彩色多普勒超聲、多層螺旋CT下肢靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)下肢靜脈造影等。該病的治療方法分為急性治療和慢性下肢靜脈阻塞的治療，其中急性治療包括一般處理、抗凝治療、溶栓治療等，常用藥物有肝素、低分子量肝素、華法林等；慢性下肢靜脈阻塞的治療包括機(jī)械物理治療、藥物治療、腔內(nèi)介入治療等，常用藥物有阿司匹林、噻氯匹定等。
分型
下肢深靜脈血栓根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，有急、慢性之分。
病因
經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是引起深靜脈血栓形成的3個(gè)主要因素。
靜脈血流滯緩
由于腦梗死偏癱后，患者活動(dòng)減少，長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床，未及時(shí)進(jìn)行患肢的按摩及被動(dòng)活動(dòng)，使患肢肌肉松弛，靜脈失去肌肉泵的作用，缺乏下肢肌肉對(duì)靜脈的擠壓作用（即不能有效地舒縮血管），導(dǎo)致靜脈血流滯緩。因此，血流滯緩是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最常見的原因，且多發(fā)生于偏癱側(cè)。最容易形成血栓的起始位置是靜脈瓣，這是由于此處血液渦流和低氧含量。腓腸肌作為泵將血液通過靜脈系統(tǒng)從下肢運(yùn)回心臟，大靜脈的靜脈瓣會(huì)阻止血液的逆流。然而，靜脈竇容易形成血栓，原因是血液不規(guī)則流動(dòng)和潛在的低氧，尤其是在肢體固定時(shí)（偏癱側(cè)肢體），靜脈瓣多的人更容易發(fā)生深靜脈血栓。尸檢或靜脈造影發(fā)現(xiàn)，非外傷相關(guān)性靜脈血栓的起始部位大部分是腓腸肌深靜脈的靜脈瓣或靜脈竇。
靜脈壁損傷
血管壁緊密排列的內(nèi)皮細(xì)胞在防止血栓形成中起到了至關(guān)重要的作用。內(nèi)皮細(xì)胞表面不利于細(xì)胞和蛋白的結(jié)合，而這種結(jié)合在血栓形成中是必要的。一個(gè)完整健全的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)表達(dá)多種抗凝血藥物質(zhì)，如促凝血蛋白組織因子（tissue factor，TF）、路徑抑制因子、凝血調(diào)節(jié)蛋白、內(nèi)皮蛋白C結(jié)合受體以及肝素類似蛋白聚糖。另外，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)表達(dá)核苷酸CD39/NTPDasel，這會(huì)引起血小板拮抗腺苷二磷酸（ADP）的代謝。最后，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板抑制因子NO和前列環(huán)素。然而，活化的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)下調(diào)抗凝血蛋白表達(dá)并上調(diào)TF表達(dá)。激活也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)多種黏附分子，如P選擇素、E選擇素和血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF），這些黏附分子會(huì)捕獲白細(xì)胞、血小板和微泡（microvesicles，MVs）。低氧會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞W-P小體內(nèi)的vWF釋放。研究表明，vWF、血小板、中性粒細(xì)胞的細(xì)胞外染色質(zhì)及紅細(xì)胞在靜脈血栓形成中都起到一定的作用。而靜脈輸液時(shí)，一般更愿意從偏癱側(cè)輸入，容易損傷血管內(nèi)皮，再加上一些藥物對(duì)血管刺激，易形成血栓，同時(shí)輸液后，偏癱側(cè)肢體活動(dòng)更少，這樣更加容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。
血液高凝狀態(tài)
血栓形成傾向是血液易凝結(jié)的一種病理狀態(tài)，由促凝蛋白的增加、抗凝物質(zhì)的減少和（或）纖維蛋白溶解能力的降低引起。腦梗死患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體過多動(dòng)員儲(chǔ)備脂肪，血脂增高，形成乳糜顆粒，導(dǎo)致血黏稠度增加。部分大面積腦梗死患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的主要原因。對(duì)患者治療通常采用限制患者輸液量、應(yīng)用利尿劑和高滲脫水劑等措施，這些措施使患者血液濃縮，血液高凝狀態(tài)增高。這些均使下肢靜脈血栓形成發(fā)生的可能性增大。
綜上所述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是3個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。
流行病學(xué)
DVT在亞洲人群中曾被認(rèn)為是少見的疾病，但近年一些統(tǒng)計(jì)資料顯示DVT的總體發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這種數(shù)字的上升可能是診斷意識(shí)和診治水平的提高使得漏診率和誤診率下降所致。DVT栓子脫落可導(dǎo)致致死性肺栓塞，80%~90%肺栓塞由DVT引起：約80%為右下肢髂-股靜脈DVT所致，PTE死亡率為11%~12%，腫瘤患者更高。
發(fā)病率
美國(guó)急性下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)1/1000。中國(guó)無(wú)大規(guī)模的針對(duì)社區(qū)人群的DVT發(fā)病率的報(bào)道，大部分關(guān)于DVT發(fā)病率的研究都是在住院患者中進(jìn)行。一般人群的發(fā)病率為0.1%~0.3%，腫瘤患者為一般人群的5倍。張婉等人對(duì)神經(jīng)內(nèi)科卒中臥床患者、骨科術(shù)后及婦科學(xué)術(shù)后臥床患者、外科監(jiān)護(hù)室患者、普外科大腸癌手術(shù)及血管外科手術(shù)后臥床患者進(jìn)行壓迫超聲篩查下肢深靜脈形成，發(fā)現(xiàn)住院高危患者下肢DVT的患病率為10.2%，并且總結(jié)出三大高危科室，即神經(jīng)內(nèi)科、骨科和婦科的患病率分別為12.7%、10%和6.3%。
年齡分布
在住院患者中，DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增加，在年齡構(gòu)成上，以40歲以上患者為主，發(fā)病高峰期為60~79歲。張婉等人在對(duì)入組患者按年齡分組后，發(fā)現(xiàn)DVT例數(shù)隨著年齡的增大而增多，各年齡組的患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)也類似。
性別分布
中國(guó)關(guān)于性別差異對(duì)DVT發(fā)生率的影響的研究還無(wú)明確的結(jié)論。舒周伍等人對(duì)200例具有VTE高危因素的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患病男女比例為1.5:1；得出的結(jié)論為VTE好發(fā)于老年男性。
部位分布
手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的患者占61.2%，下腔靜脈血栓形成的患者占14.3%，兩者共占75.5%；上腔靜脈血栓形成的患者占20.4%，上肢靜脈血栓形成的患者占4.1%；其中并發(fā)肺栓塞2%。下肢DVT以左下肢較多見，在解剖因素上，由于右髂總動(dòng)脈走行于左髂總靜脈的前方，對(duì)髂靜脈有一定的壓迫，回流易受阻，易形成血栓。孫葵葵等人的研究發(fā)現(xiàn)，在386例下肢DVT中，左下肢180例（46.6%），右下肢138例（35.8%），雙下肢68例（17.6%）；受累靜脈總計(jì)996支，近端靜脈占64.9%，遠(yuǎn)端靜脈占35.1%，近端為遠(yuǎn)端的1.8倍以上，說明DVT易累及左下肢，以近端靜脈多見。左側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)病率均為右側(cè)的2.5倍。
時(shí)間分布
50%的DVT發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，75%發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)。
病理生理學(xué)
靜脈血栓以紅血栓最常見。下肢深靜脈血栓形成可以發(fā)生在小腿靜脈、股靜脈、髂靜脈等不同部位。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變主要是靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小、部位以及血栓形成范圍。靜脈血栓形成后，在血栓遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理變化，小靜脈甚至毛細(xì)靜脈處于明顯的瘀血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時(shí)，可伴有一定程度的動(dòng)脈肌肉痙攣，引起輕度的疼痛。
急性期肢體主干靜脈血液回流受阻時(shí)，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血將利用交通支和穿通支增加回流。例如，大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可連通至對(duì)側(cè)軀干，向上可通過腹壁至奇靜脈和胸廓內(nèi)靜脈系統(tǒng)。在深部，吻合支可通過骨盆靜脈叢抵達(dá)對(duì)側(cè)的髂內(nèi)靜脈。這些靜脈的代償性擴(kuò)張，促使滯留在血栓遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血回流。
血栓可沿靜脈血流方向向近心段蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞肺動(dòng)脈，引起肺栓塞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝死。
血栓最終將溶解或機(jī)化，使靜脈再管化和再內(nèi)膜化，在一定程度上恢復(fù)通暢。血栓溶解是纖溶酶以及其他復(fù)雜物質(zhì)的作用結(jié)果。血栓的機(jī)化自外周開始，逐漸向中央發(fā)展，速率和程度不一。機(jī)化的另一個(gè)重要過程是內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，并穿透入血栓，這是再管化的重要組成部分。在此過程中，靜脈瓣膜遭受破壞甚至消失，或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。
臨床表現(xiàn)
癥狀
該病最常見的臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患者局部感到疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部?jī)H感沉重。
患肢腫脹
患肢腫脹是下肢靜脈血栓形成后最常見的癥狀。急性期患者癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，呈非凹陷性水腫。皮膚顏色泛紅，皮膚溫度常較對(duì)側(cè)偏高。腫脹較嚴(yán)重時(shí)，患側(cè)肢體皮膚甚至可出現(xiàn)水痘。隨著血栓部位的不同，腫脹部位也有差異。髂-股靜脈血栓形成的患者，整個(gè)患側(cè)肢體腫脹程度較明顯；而小腿靜脈叢血栓形成的患者，腫脹僅局限于小腿；下腔靜脈血栓形成的患者，兩下肢均可出現(xiàn)腫脹。血栓若起始于髂-股靜脈，則早期即出現(xiàn)大腿腫脹；若起始于小腿靜脈叢，逐漸蔓延至髂-股靜脈，則先出現(xiàn)小腿腫脹，再累及大腿。腫脹大多在起病后的第1~3d最重，之后逐漸消退。消退時(shí)先表現(xiàn)為組織張力減弱，呈凹陷性水腫，再表現(xiàn)為患側(cè)肢體周徑逐步縮小，但很難轉(zhuǎn)為正常，除非局限性血栓早期被完全清除。血栓形成后期，雖然部分靜脈已再通，但由于靜脈瓣膜功能已被破壞，患側(cè)肢體靜脈壓仍較高，因此其表現(xiàn)類似于原發(fā)性下肢瓣膜功能不全。腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確地測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可，單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對(duì)確診深靜脈血栓形成具有較高的價(jià)值。小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)常致組織張力增高。
疼痛、壓痛和發(fā)熱
疼痛的原因主要有兩方面：①血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；②血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體腫脹，直立時(shí)疼痛加重。壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)生反應(yīng)的部位，如股靜脈或小腿處。因此，下肢應(yīng)重點(diǎn)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。小腿腓腸肌壓痛又稱Homans征陽(yáng)性（Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈存在血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性，這是由腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)刺激小腿深靜脈引起的）。由于擠壓小腿有使血栓脫落的危險(xiǎn)，故檢查時(shí)用力不宜過大。急性期因局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收可出現(xiàn)低燒。
淺靜脈曲張
淺靜脈曲張屬于代償性反應(yīng)，當(dāng)主干靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴(kuò)張。因此淺靜脈曲張?jiān)诩毙云谝话悴幻黠@，是下肢靜脈血栓形成后遺癥期的一個(gè)表現(xiàn)（發(fā)病后12周左右）。
股青腫
股青腫是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的一種情況，當(dāng)整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)回流嚴(yán)重受阻時(shí)，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈肌肉痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水痘或血皰，皮膚顏色呈青紫色，皮膚溫度低，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈無(wú)法捫及搏動(dòng)。患者全身反應(yīng)強(qiáng)烈，伴有高熱、神志淡漠，甚至休克表現(xiàn)。
其他
靜脈血栓的部位不同，臨床表現(xiàn)也各不相同，茲分述如下：
（1）小腿深靜脈血栓形成。雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但是常被漏診。常見的癥狀有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性，淺靜脈壓常正常。
（2）股靜脈血栓形成。絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在。體征為在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高2~3倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。
（3）髂-股靜脈血栓形成。絕大多數(shù)髂-股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂-股靜脈或髂靜脈。產(chǎn)后婦女、骨盆骨折、盆腔手術(shù)和晚期癌腫患者易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈者較右側(cè)多2~3倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫；偶爾也可能是由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。
并發(fā)癥
下肢深靜脈血栓形成如果不及時(shí)治療，血栓長(zhǎng)期存在就會(huì)引起一系列的并發(fā)癥。
1.肺栓塞
在下肢深靜脈血栓形成的早期，血栓比較松脆，易在數(shù)天內(nèi)發(fā)生脫落，尤其是髂-股靜脈脫落的血栓，體積較大，可以堵塞肺動(dòng)脈主干及其分支，臨床表現(xiàn)顯著，易導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，甚至猝死。來自小腿肌肉靜脈叢的小血栓一般不會(huì)嚴(yán)重侵?jǐn)_肺循環(huán)，但偶爾也能產(chǎn)生致死性肺栓塞。肺栓塞診斷率低，誤診率和病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年發(fā)生肺栓塞65萬(wàn)人，死于肺栓塞者達(dá)24萬(wàn)人；英國(guó)統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生非致命性肺栓塞4萬(wàn)人，因肺栓塞致死的住院患者2萬(wàn)人左右。有學(xué)者認(rèn)為，80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的概率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報(bào)道稱，髂-股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%~30%。
肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)和奔馬律。臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要，臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入。下腔靜脈濾器是一種由金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大的血栓，避免其隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位、阻塞、出血等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁止抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥者；②抗凝治療后仍有肺栓塞者；③動(dòng)脈血栓摘除術(shù)者或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)者；④首次肺栓塞后殘留DVT者；⑤廣泛大面積髂-股靜脈血栓形成者。下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè)，若雙側(cè)髂-股靜脈均有血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。
2.下肢淺靜脈曲張
下肢深靜脈血栓形成后，血液因靜脈阻塞而不能回流，肢體靜脈系統(tǒng)嚴(yán)重瘀血，血液回流須經(jīng)次級(jí)靜脈血管，故出現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張或曲張，并可使細(xì)小靜脈充盈擴(kuò)張。淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后繼發(fā)的機(jī)體代償反應(yīng)，曲張靜脈可因血流緩慢而合并感染導(dǎo)致靜脈炎。
3.下肢深靜脈瓣膜功能不全
在血栓機(jī)化和再通的過程中，深靜脈瓣膜遭受破壞而喪失正常功能，導(dǎo)致血液倒流。下肢深靜脈瓣膜功能不全的癥狀有下肢乏力、酸脹不適，可有小腿肌肉抽搐，癥狀在午后、行走時(shí)加重，晨起較輕，抬高患肢可緩解。
4.足靴區(qū)皮膚色素沉著
瘀積性皮炎的發(fā)生緣于下肢靜脈系統(tǒng)長(zhǎng)期處于高壓瘀滯狀態(tài)，淺靜脈長(zhǎng)期代償擴(kuò)張等造成靜脈瓣膜功能喪失，進(jìn)一步加重瘀血，局部靜脈壓增高，血管內(nèi)液體長(zhǎng)期大量外滲而引起嚴(yán)重的組織間質(zhì)水腫和組織缺氧，由此導(dǎo)致廣泛間質(zhì)性纖維性變，皮膚和皮下組織致密變硬。毛細(xì)血管壓力增高和血液長(zhǎng)期瘀滯會(huì)導(dǎo)致小腿的出血和色素沉著。
5.慢性瘀血性潰瘍
由于下肢處于靜脈高壓瘀滯狀態(tài)，部分組織出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，壓迫毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈，使皮膚和皮下組織血供減少。同時(shí)伴有靜脈瘀滯性血氧含量減低和代謝產(chǎn)物堆積，局部組織循環(huán)代謝障礙，在皮膚和皮下組織較薄處發(fā)生皮膚破裂，形成潰瘍，多位于踝部?jī)?nèi)側(cè)，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染，伴疼痛、滲液等。
6.下腔靜脈堵塞綜合征
多因下肢深靜脈血栓形成向上蔓延所致，其次為盆腔靜脈血栓形成。由于堵塞平面多位于腎靜脈平面的遠(yuǎn)側(cè)，因此其臨床表現(xiàn)主要是雙下肢深靜脈回流障礙所致的癥狀，如雙下肢腫脹、沉重，淺靜脈曲張或擴(kuò)張，生殖器淺靜脈擴(kuò)張。若病變累及腎靜脈或以上平面，腎功能障礙可表現(xiàn)為腰痛、腎臟腫大，嚴(yán)重者可有蛋白尿、血尿；若病變累及肝靜脈或以上平面，可有布加綜合征表現(xiàn)，預(yù)后較差；若病變?cè)谏现衫奂耙?鎖靜脈及肱靜脈，血栓蔓延至上腔靜脈。
7.淋巴水腫
長(zhǎng)期的靜脈功能不全和瘀血、腫脹常導(dǎo)致淋巴管炎癥，導(dǎo)致靜脈水腫和淋巴水腫同時(shí)存在。
8.出血
溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常應(yīng)使凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血酶原時(shí)間（APTT）維持在正常值的2.0~2.5倍。溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位，觀察有無(wú)血尿及鏡下血尿，有無(wú)腹痛、柏油便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血，嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿以對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)患者自我觀察及預(yù)防，若出現(xiàn)牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、黑便等應(yīng)囑患者不用硬、尖物剔牙，不挖鼻孔、耳道；勿用力咳嗽，以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起不必要的創(chuàng)傷；飲食宜清淡易消化，以免食物損傷消化道；多食用富含纖維素的食物，保持大便通暢。
9.血栓形成后綜合征
血栓形成后綜合征是最常見、最重要的并發(fā)癥。在血栓的機(jī)化過程中，靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行）、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維性變，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。有報(bào)道稱，下肢深靜脈血栓形成患者遵照醫(yī)囑，出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物[如阿司匹林腸溶片100毫克/（次·天）]3個(gè)月至半年，避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。對(duì)于已發(fā)生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關(guān)閉不全的可采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免損傷靜脈，術(shù)中用脈沖電極刺激小腿肌肉，增加收縮促進(jìn)回流，術(shù)后鼓勵(lì)患者經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)足和趾，均可取得滿意療效。
檢查診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征，一般不難做出臨床診斷。
輔助檢查
1.彩色多普勒超聲
①靜脈管腔內(nèi)充滿實(shí)性回聲，管腔內(nèi)回聲以低回聲多見，具體表現(xiàn)與血栓形成的不同時(shí)期有關(guān)，僅根據(jù)管腔內(nèi)實(shí)性回聲診斷靜脈血栓形成的準(zhǔn)確率為75%。
a.新近形成的急性血栓（幾小時(shí)至數(shù)天）的回聲低弱、均勻，幾近無(wú)回聲，新近血栓的近側(cè)段常不與血管壁附著，聲像圖上可見其在血管腔內(nèi)漂動(dòng)，由于這種血栓有脫落引起肺梗死的危險(xiǎn)，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、簡(jiǎn)捷，避免加壓。
b.亞急性血栓（數(shù)周以后）的回聲強(qiáng)度稍高，不均勻，附著于靜脈壁上，再通者可見狹窄、彎曲的無(wú)回聲通道。
c.慢性血栓（數(shù)月至數(shù)年）可呈中高回聲，靜脈內(nèi)壁毛糙增厚，與血栓混成一體。需要指出的是，管腔內(nèi)血栓回聲與血栓形成的時(shí)間有關(guān)，但此回聲強(qiáng)度的變化是漸進(jìn)的、漫長(zhǎng)的，不可能根據(jù)回聲強(qiáng)度精確推斷出血栓形成的時(shí)間。
②靜脈內(nèi)血栓形成后靜脈內(nèi)徑將不隨呼吸時(shí)相的變化而變化，探頭加壓也不易將管腔壓癟，這是診斷靜脈血栓形成的可靠依據(jù)。在無(wú)彩色多普勒的情況下，僅根據(jù)探頭加壓靜脈管腔無(wú)變化來診斷下肢靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性，Vogel等報(bào)道的特異性可達(dá)100%；中國(guó)學(xué)者報(bào)道的特異性為92.8%，但髂靜脈位置深在且有腸管覆蓋，小腿靜脈細(xì)小，此兩者均難以進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)。
急性血栓形成時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增寬，亞急性血栓因血栓逐漸溶解和收縮，管徑逐漸變小至接近正常，但也有報(bào)道認(rèn)為急性期和亞急性期血栓形成的管徑變化無(wú)顯著性差異。慢性血栓時(shí)靜脈壁形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)徑比正常小，部分患者由于靜脈壁結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖無(wú)法分辨靜脈及周圍組織。
③靜脈瓣處血栓形成后，靜脈瓣活動(dòng)常受限，慢性血栓時(shí)靜脈瓣膜增厚，迂曲變形，活動(dòng)僵硬、固定，其中大隱靜脈瓣活動(dòng)受限、固定的顯示率較高，其他瓣膜病變的顯示率不高，這可能與瓣膜回聲和血栓回聲強(qiáng)度相近有關(guān)，也與儀器的分辨率有關(guān)。
①急性期：靜脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致完全阻塞時(shí)，彩色多普勒顯示靜脈內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)；擠壓遠(yuǎn)端肢體仍不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)，血栓近端和遠(yuǎn)端的靜脈內(nèi)血流信號(hào)均見減弱，無(wú)側(cè)支循環(huán)形成。
②亞急性期：血栓形成段內(nèi)彩色充盈缺損，部分再通者彩色多普勒顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號(hào)，呈不連續(xù)的細(xì)束狀；擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，血流信號(hào)增強(qiáng)，部分病例不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)，僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)可見細(xì)束血流通過。周圍淺靜脈擴(kuò)張，血流信號(hào)增強(qiáng)。
③慢性期：血栓進(jìn)一步形成再通，彩色多普勒可顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細(xì)束血流，以血管周邊部最明顯；遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速率較對(duì)側(cè)明顯降低。完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上可充滿血流信號(hào)，Valsalva動(dòng)作時(shí)可見較長(zhǎng)時(shí)間的反向血流。
①急性期：血栓阻塞段脈沖多普勒測(cè)不出患肢血流信號(hào)；阻塞遠(yuǎn)端靜脈的流速曲線變?yōu)檫B續(xù)性，失去呼吸期相性，Valsalva動(dòng)作時(shí)反應(yīng)減弱或消失，淺靜脈流速加快。
②亞急性期：血栓部分再通時(shí)，血栓段靜脈內(nèi)可測(cè)得患肢連續(xù)的靜脈流速曲線，方向向心，流速極低；擠壓遠(yuǎn)端肢體可使血流速率加快，遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血流信號(hào)無(wú)呼吸性期相變化，對(duì)Valsalva動(dòng)作的反應(yīng)延遲或減弱。
③慢性期：血栓完全阻塞靜脈時(shí)，脈沖多普勒無(wú)法測(cè)及血流信號(hào)；周圍可見較多的側(cè)支靜脈，血流方向不一，但以引流遠(yuǎn)端靜脈血回心為目的，形成再通后，脈沖多普勒顯示血栓段血流信號(hào)呈連續(xù)性，Valsalva動(dòng)作時(shí)血液反流明顯，這說明靜脈瓣的生理功能已完全喪失。
超聲檢查結(jié)果完全依賴檢查者的診斷水平，要求超聲檢查者對(duì)血管的解剖相當(dāng)熟悉，否則其準(zhǔn)確性將受到很大的影響。
綜上所述，彩色多普勒超聲具有提供血流時(shí)空特性信息的能力，對(duì)識(shí)別血流方向、血流速率和輪廓有著重要意義。患者取仰臥位，全身肌肉充分放松，檢查髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈；然后取俯臥位和站立位，詳細(xì)檢查小腿肌間靜脈，并和健側(cè)相對(duì)照。觀察血管內(nèi)徑、內(nèi)膜情況，測(cè)量腔內(nèi)異常回聲附著的大小、部位及栓塞程度，觀察彩色血流填充情況和血流束寬度。做擠壓試驗(yàn)觀察管徑有無(wú)變化。彩色多普勒超聲可顯示下肢深靜脈是否有血栓和血栓部位，能區(qū)別靜脈阻塞是來自外來壓迫還是靜脈內(nèi)血栓形成；能觀察靜脈叢內(nèi)血流信號(hào)充盈情況；溶栓、抗凝治療后2周、1個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查超聲，能重點(diǎn)觀察治療后患者血管再通的情況。一般新鮮血栓回聲偏低，血栓部位血管明顯增寬。血栓可分為不完全性和完全性栓塞兩種類型。完全栓塞型：血管明顯增寬，腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)性回聲，急性為低回聲，慢性呈不均質(zhì)中等回聲，探頭加壓后，血管不變形，無(wú)彩色血流充填，遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，少數(shù)患者可見側(cè)支循環(huán)形成。不完全栓塞型：血管增寬，管腔變窄，加壓后，管腔可被部分壓癟，CDFI彩色充盈缺損，狹窄處呈明顯花色血流。多普勒頻譜不隨呼吸動(dòng)作變化，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號(hào)不增強(qiáng)。再通者一年后可見下肢深靜脈全程血流連續(xù)，但血管壁增厚，血流變細(xì)，流速減低。
超聲診斷下肢靜脈血栓形成及觀察其溶栓后效果較其他檢查手段有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：①患者無(wú)須特殊準(zhǔn)備；②非有創(chuàng)；③不需要注射造影劑；④無(wú)輻射；⑤價(jià)格便宜，患者易接受；⑥重復(fù)性強(qiáng)；⑦檢出率較高；⑧使用方便，可以進(jìn)行床旁檢測(cè)；⑨可以進(jìn)行長(zhǎng)期對(duì)比觀察。超聲與其他影像技術(shù)不同，超聲是動(dòng)態(tài)的圖像，而CT、X線、核磁共振等都是靜態(tài)圖像；超聲可以多切面、多角度進(jìn)行觀察，而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型超聲診斷儀附帶CT、核磁共振技術(shù)，更便于對(duì)比檢查，指導(dǎo)臨床用藥治療等，值得臨床大力推廣應(yīng)用。
2.多層螺旋CT（MSCT）下肢靜脈造影
多層螺旋CT靜脈造影掃描方法是利用高壓注射器將造影劑注射到足背的靜脈中，并用橡膠帶將注射過造影劑的踝關(guān)節(jié)綁緊，防止注入的液體在靜脈內(nèi)不經(jīng)過吸收就直接回流，在注射完造影劑后的1min左右開始對(duì)患者進(jìn)行CT檢查。如果在檢查過程中出現(xiàn)回流現(xiàn)象就要延長(zhǎng)吸收時(shí)間，再進(jìn)行掃描。MSCT掃描速率是單層螺旋CT的5~8倍，可以用薄層完成大范圍的掃描，也就是在提高時(shí)間分辨率的同時(shí)，提高了掃描縱軸的空間分辨率。下肢CT靜脈造影術(shù)（CTV）檢查范圍大，MSCT能明顯提高下肢靜脈的顯示能力。
下肢血栓形成的MSCT征象：①軸位圖像上血管腔內(nèi)充盈缺損；②最大密度投影（MIP）、表面遮蓋法（SSD）及容積再現(xiàn)法（VR）圖像上顯示管腔狹窄、中斷或變細(xì)；③淺靜脈、側(cè)支靜脈擴(kuò)張、迂曲；④肢體軟組織增厚。MSCT較靜脈造影最大的優(yōu)勢(shì)在于其能大大節(jié)省造影劑，雙側(cè)CTV僅需要造影劑40mL，而靜脈造影需要200mL，這對(duì)腎功能不全者特別有利。再者，螺旋CT所用的造影劑為稀釋后的低濃度造影劑，因此引起靜脈炎的概率較高濃度造影劑大大減低；較彩色多普勒超聲而言，在評(píng)價(jià)股、腘靜脈血栓方面，MSCT與超聲一樣敏感，尚可檢出超聲無(wú)法檢查的上述部位的血栓，彌補(bǔ)了超聲的不足。
3.數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）下肢靜脈造影
具體方法是：①患者仰臥于X線檢查平臺(tái)上，頭高足低，傾斜30°~45°；②踝部扎一橡皮止血帶，使其恰能阻斷淺靜脈回流；③用留置針穿刺足背淺靜脈；④患者患肢呈懸垂?fàn)顟B(tài)，并略向外展；⑤足背靜脈內(nèi)注入30%~45%的泛影葡胺或非離子型碘造影劑50mL；⑥在電視屏跟蹤下，對(duì)小腿、膝、大腿做連續(xù)攝片；⑦當(dāng)造影劑至髂靜脈時(shí)，將檢查平臺(tái)傾斜度增至60°，囑患者盡量屏氣（Valsalva法），使造影劑在髂靜脈內(nèi)濃聚，再行髂靜脈攝片。下肢靜脈造影能直接顯示靜脈形態(tài)，有助于做出確定診斷。
下列征象提示有深靜脈血栓形成：①閉塞或中斷，深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，或出現(xiàn)造影劑在靜脈某一平面突然受阻的征象，多見于血栓急性期；②充盈缺損，主干靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)；③再通，靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多支狀，部分可顯示擴(kuò)張或扭曲；④側(cè)支循環(huán)形成，鄰近阻塞靜脈的周圍，有排列不規(guī)則的側(cè)支靜脈顯影。后兩種情況是深靜脈血栓形成中期、后期的特點(diǎn)。常規(guī)下肢靜脈造影是診斷下肢靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓及其范圍、形態(tài)以及側(cè)支循環(huán)狀況，不僅有助于明確診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。此法雖最為可靠，但當(dāng)病情太重時(shí)，不必強(qiáng)求完成此項(xiàng)檢查，且造影本身有可能加重病變，一般在完成造影后自造影部注入少量肝素，此法有助于防止病變的加重。
4.核素靜脈造影
核素靜脈造影是一種無(wú)損傷檢查方法，從雙足背靜脈注射核素標(biāo)記99m锝（99m Tc）人體白蛋白微粒后做靜脈顯像，以觀察小腿、大腿、盆腔、腹部靜脈顯像情況，“熱點(diǎn)”表示新鮮血栓所在。
5.血液檢查
血液D-二聚體（D-dimer）濃度測(cè)定在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值，D-二聚體是纖維蛋白配位化合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，血中的D-二聚體濃度上升。
6.肺動(dòng)脈CTA
近年來，下肢深靜脈血栓形成引起肺栓塞的危險(xiǎn)性越來越引起重視，而肺動(dòng)脈CTA是明確診斷的主要方法。
7.血常規(guī)
急性期常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)輕度增加。
8.血液生化
可有乳酸脫氫酶等的增高。
9.容積描記法
容積描記法是一種間接的血循環(huán)生理學(xué)檢查方法，包括電阻抗容積描記法（IPG）、應(yīng)變?nèi)莘e描記法（SGP）、靜脈血流描記法（PRG）、光電容積描記法（PPG）等，其中以電阻抗容積描記法應(yīng)用最廣泛。血流是體內(nèi)良好的電導(dǎo)體，電阻抗容積描記法的原理是通過測(cè)量電阻抗的改變來了解血容量變化的。檢測(cè)方法是在大腿上綁充氣壓脈帶，在小腿上綁電極帶，先將充氣帶內(nèi)壓力升至6.67kPa（50 mmHg），持續(xù)1~2min，使下肢靜脈充分?jǐn)U張，靜脈容量達(dá)到最大限度，再將充氣帶快速放氣，測(cè)定電阻的下降速率，此法適用于髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者，準(zhǔn)確率達(dá)96%，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)損傷，能相當(dāng)準(zhǔn)確地檢測(cè)出主干靜脈阻塞性病變。缺點(diǎn)是：①對(duì)小腿靜脈叢靜脈血栓的檢出率較低；②對(duì)靜脈未完全阻塞的無(wú)癥狀下肢靜脈血栓者檢出率低；③對(duì)已再通或側(cè)支循環(huán)已形成的陳舊性血栓檢出率低；④不能區(qū)別阻塞是由外來壓迫還是靜脈內(nèi)血栓形成造成的。
10.磁共振靜脈顯像（MRV）
由于血管中流動(dòng)的血液與血管周圍固定的組織在磁場(chǎng)中對(duì)射頻脈沖所產(chǎn)生的磁信號(hào)不同，因此血管影像得以顯示。根據(jù)血液流動(dòng)的方向，選擇顯示動(dòng)脈或顯示靜脈，當(dāng)然也可通過靜脈內(nèi)注射相位增強(qiáng)劑，以更好地顯示血管影像。MRV對(duì)近端主干靜脈（如下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等）血栓的診斷有很高的準(zhǔn)確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無(wú)損傷檢查方法，無(wú)造影劑過敏、腎毒性等不良反應(yīng)，圖像甚至更清晰；缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用較昂貴，且下肢骨骼中有金屬固定物或裝有心臟起搏器的患者無(wú)法進(jìn)行MRV檢查。
11.其他
血液黏稠度、血液凝固性、血液流變學(xué)和微循環(huán)檢查。
鑒別診斷
下肢深靜脈血栓形成的急性期和慢性期應(yīng)分別和下列疾病相鑒別。
1.急性期的鑒別診斷
（1）急性動(dòng)脈栓塞：該病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢深靜脈血栓形成有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股、腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。
（2）急性下肢彌散性淋巴管炎：該病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)，高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓形成相鑒別。
（3）其他疾病：凡術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床患者，突然感覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病相鑒別：急性小腿肌炎、急性小腿肌纖維組織炎、小腿肌勞損、小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其是踝部皮膚瘀血斑，可資鑒別。
2.慢性期的鑒別診斷
（1）淋巴水腫：有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性淋巴水腫往往在出生后即有下肢水腫，繼發(fā)性淋巴水腫主要因手術(shù)、感染、放射、寄生昆蟲等損傷淋巴管后使淋巴回流受阻所致，可有相關(guān)的病史。淋巴水腫早期表現(xiàn)為可凹陷性水腫，組織張力較靜脈血栓引起的下肢腫脹程度小，皮膚溫度正常。中、晚期淋巴水腫由于皮下組織纖維化，皮膚變粗糙、變厚，組織變硬呈團(tuán)塊狀，一般不會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血栓后遺癥的臨床表現(xiàn)，如色素沉著、潰瘍等。
（2）下肢局部血腫：下肢外傷后，局部如形成血腫，也表現(xiàn)為下肢腫脹。由于血腫的治療與靜脈血栓的治療相反，因此需注意鑒別。血腫大多有外傷史，腫脹局限，極少累及整個(gè)下肢，伴有疼痛，后期皮膚可見瘀斑或泛黃，彩色多普勒超聲等檢查有助于鑒別。
對(duì)診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一種或兩種以上特殊檢查，即可確診。
治療
急性治療
一般處理
下肢深靜脈血栓一旦形成，患者應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的概率，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。
抗凝治療
抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法。抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)輔以抗凝治療。抗凝治療的時(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需1~2個(gè)月，部分患者可長(zhǎng)達(dá)半年至一年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者，肝、腎功能嚴(yán)重不全者，近期發(fā)生腦出血者，流產(chǎn)后，先天性凝血因子缺乏者等。
①肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要通過增加抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）的活性，抑制血栓形成而實(shí)現(xiàn)。肝素起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當(dāng)于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射兩種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡(jiǎn)單，但體內(nèi)肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內(nèi)肝素濃度較穩(wěn)定，容易調(diào)節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg，即6250U，使體內(nèi)肝素濃度快速達(dá)到峰值，然后將肝素稀釋液（肝素200mg，即25000U溶于500mL的5%葡萄糖鹽水中）以30mL/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時(shí)，肝素滴注速率應(yīng)減小至20mL/h：兩周內(nèi)做過手術(shù)者，兩周內(nèi)有腦卒中者，血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L者，有出血傾向者。
肝素的合適劑量個(gè)體差異很大，因此需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量。最常用的肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo)是活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），用藥期間APTT應(yīng)控制在正常對(duì)照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測(cè)是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4~6h檢測(cè)一次，待穩(wěn)定后可每12h檢測(cè)一次。
肝素的常見不良反應(yīng)包括：a.出血，用藥期間若出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑應(yīng)引起重視，如出現(xiàn)血尿、消化道出血，則應(yīng)減少或停止用藥，出血量大時(shí)，可用魚精蛋白按1：1的比例靜脈注射，對(duì)抗肝素的抗凝作用。b.血小板減少癥，可能與肝素引起的體內(nèi)自身免疫反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率在1%~2%，表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈、靜脈內(nèi)廣泛性血栓形成，可致患者死亡或殘肢，應(yīng)引起臨床高度重視。使用肝素期間應(yīng)注意檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如在用藥時(shí)出現(xiàn)血栓蔓延或有新的血栓出現(xiàn)，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，并立即停藥，改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班（argatroban）。c.骨質(zhì)疏松癥癥，長(zhǎng)期使用肝素可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致椎體或長(zhǎng)骨骨折。
②低分子量肝素：低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Xa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。其良好的組織吸收性、長(zhǎng)半衰期，使用藥方法變得簡(jiǎn)單，用藥次數(shù)也較肝素減少。市場(chǎng)上銷售的低分子量肝素有幾種，各種產(chǎn)品的成分和用法各不相同，不能一概而論，共同點(diǎn)是均以皮下注射為主，下肢深靜脈血栓形成時(shí)，每12h注射一次。
使用低分子量肝素一般無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但與肝素一樣，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，雖然其發(fā)生率較肝素低，但檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。
由于使用低分子量肝素較肝素安全，因此其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，并有逐漸替代肝素的趨勢(shì)。
③華法林：作為口服抗凝藥，華法林在臨床上已得到長(zhǎng)期應(yīng)用；作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥2~3d后才開始起效，因此臨床上常將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時(shí)，再停用肝素或低分子量肝素。
使用方法：首日7.5mg口服一次，第2d改為5mg口服一次，第3d 2.5mg口服一次，此劑量根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）調(diào)整。一般開始用藥時(shí)每周檢測(cè)PT2次，將INR值控制在2~3，后改為每周檢測(cè)一次，逐步過渡到每月檢測(cè)一次。下肢深靜脈血栓患者華法林的用藥時(shí)間一般至少持續(xù)2個(gè)月，如有過肺栓塞史，華法林用藥時(shí)間可延長(zhǎng)至一年。
溶栓治療
溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，以達(dá)到清除新鮮血栓的目的。
溶栓治療主要有兩種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入某一區(qū)域的血管后進(jìn)行溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側(cè)支循環(huán)很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠(yuǎn)端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內(nèi)溶栓效果好。靜脈內(nèi)有瓣膜阻擋，從健側(cè)插管有時(shí)很難到達(dá)血栓，一般從患側(cè)股靜脈穿刺，順行插管至血栓內(nèi)持續(xù)灌注溶栓藥物。臨床大多采用全身治療。
溶栓治療主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于病程3d以上的患者，溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3d的患者，接受尿激酶治療以后，肢體腫脹也迅速消退，可能的機(jī)制是尿激酶溶解了近端和遠(yuǎn)端繼發(fā)的新鮮血栓，從而促使側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，使肢體腫脹消退，但原發(fā)血栓往往不能被全部溶解。即使是3d以內(nèi)的患者，由于血栓的范圍較大，且就診時(shí)距血栓形成大部分已超過24h，因此應(yīng)用溶栓療法也只能溶解繼發(fā)的新鮮血栓部分，一般較難全部溶解原發(fā)血栓。只有極少數(shù)非常早期的病例，血栓可能被全部溶解。
手術(shù)治療
1.靜脈手術(shù)取栓
靜脈手術(shù)取栓在20世紀(jì)50—60年代曾風(fēng)行一時(shí)，但自70年代起，取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，使人們對(duì)取栓術(shù)的價(jià)值重新進(jìn)行了評(píng)估，同時(shí)溶栓治療的安全性逐步增高，也使取栓術(shù)受到一定的限制。然而仍有部分學(xué)者認(rèn)為，取栓術(shù)見效快、安全且簡(jiǎn)單，只要掌握好適應(yīng)證，改進(jìn)方法并配合抗凝，其成功率還是相當(dāng)高的。另有學(xué)者認(rèn)為，取栓術(shù)與藥物治療的效果相接近。
2.腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)
目的是通過在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。該手術(shù)源于下腔靜脈結(jié)扎術(shù)，自19世紀(jì)中葉起在長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，為預(yù)防肺栓塞，各種方法的下腔靜脈隔斷手術(shù)被應(yīng)用于臨床，然而通過手術(shù)結(jié)扎或阻斷下腔靜脈本身就有一定風(fēng)險(xiǎn)，其病死率可達(dá)17%~30%。
慢性下肢靜脈阻塞的治療
下肢靜脈血栓形成且靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞，如果側(cè)支靜脈代償不足，患肢腫脹不易消退，將給患者的生活和工作造成很大影響。慢性下肢靜脈阻塞的治療應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
機(jī)械物理治療
下肢靜脈血回流受阻導(dǎo)致靜脈瘀滯、組織腫脹，利用彈力繃帶或彈力襪能明顯改善患者的癥狀，減輕患肢脹痛感，加速腫脹消退，并能有效地預(yù)防深靜脈血栓形成的晚期并發(fā)癥。彈力襪應(yīng)選有階梯壓差的醫(yī)用彈力襪，從踝部向上壓力逐漸降低，日間應(yīng)堅(jiān)持穿戴，臨睡前脫去。此方法簡(jiǎn)單，患者易于接受，但在下肢靜脈血栓急性期時(shí)禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。
藥物治療
慢性下肢靜脈阻塞的患者仍應(yīng)給予抗凝治療，因?yàn)橛醒ㄊ返幕颊咴俅窝ㄐ纬傻臋C(jī)會(huì)很大，而抗凝治療能有效地預(yù)防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療，如華法林，也可用抗血小板聚集的藥物，如阿司匹林、噻氯匹定（抵克力得）等。中藥活血藥物，如丹參等有助于側(cè)支循環(huán)的建立。
腔內(nèi)介入治療
主要針對(duì)大血管，如髂靜脈、下腔靜脈等。當(dāng)靜脈血栓形成后再通不完全時(shí)局部容易形成狹窄，利用靜脈造影明確狹窄的部位后，從對(duì)側(cè)股靜脈插管至狹窄處，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，并放置支架，恢復(fù)管腔內(nèi)徑。腔內(nèi)介入方法簡(jiǎn)單，但只適合大靜脈短段狹窄，且支架放入靜脈管腔內(nèi)，本身也是誘發(fā)血栓形成的一個(gè)因素，遠(yuǎn)期效果尚不肯定。
手術(shù)治療
慢性下肢靜脈阻塞一般無(wú)須手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要是再建靜脈旁路，但由于靜脈血流的特殊性，使得旁路血管長(zhǎng)期通暢率不如動(dòng)脈血管，因此手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。手術(shù)前彩超、磁共振靜脈造影或常規(guī)靜脈造影有助于明確靜脈病變的部位、范圍，盆腔CT檢查能排除腫瘤壓迫的可能。
預(yù)防
1.抬高下肢；
2.戒煙戒酒；
3.多喝水；
4.控制血糖、血壓、血脂；
5.勤翻身；
6.深呼吸訓(xùn)練；
7.下床活動(dòng)；
8.避免下肢輸液。
1.可穿彈力襪；
2.抗血栓壓力泵；
3.間歇充氣加壓裝置；
4.足底泵。
當(dāng)確診DVT或臨床高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑開始抗凝。抗凝治療的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓進(jìn)展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。切忌自己盲目或自行服用各種抗凝藥物，以免造成不良后果。
預(yù)后
下肢淺靜脈血栓經(jīng)過規(guī)范治療后常常預(yù)后較好，但也容易復(fù)發(fā)。
歷史
19世紀(jì)中期著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（Virchow）提出深靜脈血栓形成的三大因素：血流瘀滯、內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，被稱為Virchow三聯(lián)征。
參考資料 >
拴不住、動(dòng)起來——下肢深靜脈血栓（DVT）.八十八醫(yī)院.2025-06-30
下肢深靜脈血栓.宣武醫(yī)院血管外科.2025-06-30
【科醫(yī)科普】丨“沉默殺手”------下肢深靜脈血栓！.四川省科學(xué)城醫(yī)院.2025-06-30
【科普】下肢靜脈血栓知多少？.淄博市中心醫(yī)院.2025-06-30
【科普?qǐng)@地】下肢深靜脈血栓”十知道”？.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院.2025-06-30