胸痹心痛是以胸部悶痛不適，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主癥病證。輕者僅感胸悶不適，呼吸欠暢；重者則有胸痛，嚴(yán)重者則心痛徹背，背痛徹心，持續(xù)不解，面色蒼白，大汗淋漓。
胸痹的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。
癥狀以胸部悶痛為主癥，胸悶胸痛一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或服藥后大多可迅速緩解；嚴(yán)重者可見突然發(fā)病，心跳加快，疼痛劇烈，等證候，并可發(fā)生癢死。多見于中年以上，常因情志抑郁惱怒，操勞過度，多飲暴食，氣候變化等而誘發(fā)。也有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。
胸痹心痛應(yīng)與懸飲、胃腕痛、真心痛等進(jìn)行鑒別診斷。胸痹心痛病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作需注意康復(fù)保健。
病因病機(jī)
胸痹的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、氣滯、血擦、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈。虛為心脾肝腎虧虛，功能失調(diào)。在本病的形成和發(fā)展過程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。但臨床表現(xiàn)，多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主，不同的病因病機(jī)如下。
5.久坐少動(dòng) 勞逸失宜，調(diào)攝不當(dāng)，久坐少動(dòng)，則氣機(jī)不暢，而氣行則血行，氣郁則血停，故滯而成瘀；久坐少動(dòng)，亦可致脾胃運(yùn)化不健，易生痰濕；氣滯血瘀，痰濕壅遏，則胸陽不展，發(fā)為胸痹心痛。
以上病因病機(jī)往往相互交結(jié)為患，而消渴、肥滿之人更易引發(fā)胸痹心痛。消渴者陰虛燥熱，灼津成痰；肥人則多痰。痰濁阻于心脈，壅遏氣機(jī)、血行，而成痰濁、血瘀、氣滯標(biāo)實(shí)之候，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹心痛。
診斷與鑒別診斷
診斷
4.多見于中年以上，且吸煙、久坐少動(dòng)及肥滿之人，或平素罹患消渴、眩暈、頭痛等疾病者更易發(fā)生。
鑒別診斷
本病應(yīng)與懸飲、胃腕痛、真心痛等進(jìn)行鑒別：
懸飲
懸飲的胸痛與胸痹相似，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解；而懸飲胸脅脹痛，持續(xù)不解，且多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重,肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。
胃腕痛
胃腕痛胸痹之不典型者，其疼痛可在胃腕部，而易與胃腕痛混淆，但胃痛多伴有暖氣、呢逆、泛吐酸水或清誕等脾胃證候，可予以鑒別。
真心痛
真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。
脅痛
疼痛部位在兩脅部，以右脅部為主，肋緣下或有壓痛點(diǎn)。疼痛特點(diǎn)或刺痛不移，或脹痛不休，或隱隱作痛，很少短暫即逝，可合并厭油膩、發(fā)熱、黃痘等癥。肝膽B(tài)超、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查有助區(qū)分。
臨床表現(xiàn)
本病的主要特征是胸部悶疼痛，甚則胸痛徹背、短氣喘證、不得安臥，其病位主要在心但與脾腎也有一定關(guān)系。一般說來，胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辯證首先當(dāng)掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒痰濁、血瘀的不同；本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。病的治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀藥、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹鳎稣瘫境Ｓ脺仃栄a(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。
心血瘀阻
主癥 :胸部刺痛，固定不移，入夜加重。
兼次癥: 胸悶心悸病，時(shí)作時(shí)止，日久不愈，或眩暈，或因惱怒而致心胸劇痛。
舌脈: 舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白膩，或黃膩；脈沉澀，或弦澀，或結(jié)代。
分析： 瘀血阻于心脈，絡(luò)脈不通，不通則痛，故見胸部刺痛，固定不移；血屬陰，故入夜加重；心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸；惱怒則肝氣郁結(jié)，氣滯則加重血瘀，故常因情志波動(dòng)而疼痛加重，時(shí)作時(shí)止，日久不愈；郁久化熱傷陰，肝腎陰虛，肝陽上亢，則眩暈或頭痛；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀，或弦澀，或結(jié)代，皆為瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯之候；苔白膩或黃膩，為兼痰濁或痰熱內(nèi)結(jié)之征。
痰濁內(nèi)阻
主癥： 胸悶痛如窒，痛引肩背。
兼次癥： 疲乏，氣短，肢體沉重，痰多，或時(shí)有胸悶刺痛、灼痛。
舌脈： 舌質(zhì)淡，或紫暗，苔厚膩，或黃膩；脈滑，或弦滑，或滑數(shù)。
分析： 痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽失展，氣機(jī)不暢，故胸悶痛如窒；心之絡(luò)脈、支脈布兩肩，通背俞，因痰濁盤踞，阻滯心之脈絡(luò)，故痛引肩背；痰濕困脾，脾失健運(yùn)，故肢體沉重；心脾氣虛則疲乏氣短；痰多，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑，皆氣虛而痰濁內(nèi)阻之征；久痛入絡(luò)，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，則胸悶時(shí)刺痛，痛處不移，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩；若痰濁化熱，痰熱互結(jié)，則胸悶時(shí)灼痛，舌質(zhì)或淡或紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。
陰寒凝滯
主癥：胸痛如絞，時(shí)作時(shí)止，感寒痛甚。
兼次癥：胸悶，氣短，心悸病，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心。
舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白；脈沉細(xì)，或沉緊。
分析：素體陽虛體質(zhì)，寒從中生，陰寒凝滯，胸陽阻遏，復(fù)感寒邪，可突發(fā)絞痛，因“胸痹緩急”，故時(shí)作時(shí)止；胸陽痹阻，氣機(jī)不暢而胸悶，氣短，心悸；陽虛生寒，不達(dá)四末，故面白而四肢不溫；苔白，脈沉細(xì)，均為陰寒凝滯，陽氣不運(yùn)之候。若心痛徹背，背痛徹心，脈沉緊者，為陰寒凝滯之重證。
氣陰兩虛
主癥： 胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。
兼次癥： 心悸心煩，疲乏，氣短，頭暈，或手足心熱，或肢體沉重，肥胖，胸憋悶而刺痛。
舌脈：舌質(zhì)嫩紅或有齒痕，苔少，或薄白，或舌質(zhì)淡青有瘀斑，苔厚膩或黃膩；脈細(xì)弱無力，或結(jié)代，或細(xì)數(shù)，或細(xì)緩，或沉緩而澀，或沉緩而滑，或沉滑而數(shù)。
分析：心痛日久，氣陰兩虛。氣虛無以運(yùn)血，陰虛則絡(luò)脈不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，而胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止；氣虛則疲乏氣短，舌有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱無力；陰血虛則心悸病，眩暈，手足心熱，脈細(xì)數(shù)；氣陰兩虛重證，氣不運(yùn)血，血不養(yǎng)心，氣血瘀滯，則可見脈細(xì)緩或結(jié)代；偏于氣虛，脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，而見肢體沉重，肥胖，苔厚膩，脈沉緩而滑；偏于陰虛則心悸，手足心熱，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。若兼有血瘀則胸悶而刺痛，舌質(zhì)淡青有瘀斑，脈沉緩而澀。若痰濁化熱則脈沉滑而數(shù)，苔黃膩。
心腎陰虛
主癥：胸悶痛或灼痛，心悸心煩。
兼次癥：不寐，盜汗，腰膝酸軟，耳鳴，或頭暈?zāi)垦＃蛐乇飷灤掏矗蛎娌亢鏌幔苟啵铺ⅲ{肋脹痛。
舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔少或白；脈細(xì)數(shù)，或促。
分析：病延日久，陰虛而血滯，瘀滯痹阻，故見胸悶灼痛，時(shí)作時(shí)止；腎陰虛，五臟失其滋潤(rùn)，心腎陰虛，陰虛生內(nèi)熱，故見心悸病心煩、盜汗、不寐、耳鳴、腰膝酸軟；若水不涵木，風(fēng)陽上擾，則見頭暈?zāi)垦＃?a href="/hebeideji/1869367164035178449.html">肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)，則面部烘熱、善太息、脅肋脹痛；熱迫津外出則汗多；因瘀血阻滯，故時(shí)有胸憋悶刺痛；舌質(zhì)紅絳有瘀斑，苔少或白，脈細(xì)數(shù)或促，均為陰虛內(nèi)熱，瘀血阻絡(luò)之征。
心腎陽虛
兼次癥：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，唇色紫暗，脈微欲絕，或動(dòng)則氣喘，不能平臥，面浮足腫。
舌脈：舌質(zhì)淡，或紫暗，苔白；脈沉細(xì)，或脈微欲絕，或沉細(xì)遲，或結(jié)代。
分析：心腎陽虛，胸陽不運(yùn)，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，故胸悶氣短，遇寒加重；心腎陽虛，則心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)；若陰寒凝聚，胸陽阻遏，復(fù)感外寒，則胸痛掣背，四肢厥冷，唇色紫暗，脈微欲絕；心腎陽虛，開闔失常，水飲凌心射肺，而動(dòng)則氣喘，不能平臥，面浮足腫；舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)遲或結(jié)代，皆為心腎陽虛，瘀血阻絡(luò)，水飲凌心所致。
治法方藥
心血瘀阻
治法： 活血化瘀，通脈止痛。
方藥： 血府逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸、赤芍藥、香果、桃仁、紅花等均為活血祛瘀之品；牛膝引血下行，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，桔梗開宣肺氣，又合枳殼則一升一降，開胸行氣，調(diào)整氣機(jī)，取氣行則血行之意；地黃涼血清熱，合當(dāng)歸又能養(yǎng)陰潤(rùn)燥，使瘀去而不傷陰血。若出現(xiàn)苔白膩，為痰瘀互結(jié)，宜加滌痰湯等化瘀滌痰；若出現(xiàn)苔黃膩，為痰瘀熱互結(jié)，宜加溫膽湯或小陷胸湯化裁治療。
痰濁內(nèi)阻
治法： 通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞寬胸散結(jié)化痰；白辛溫通陽，散結(jié)，豁痰下氣；半夏化痰降逆。本方為治痰濁內(nèi)阻胸痹的代表方劑。若痰濁重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陳湯；若痰瘀互結(jié)，舌紫暗，苔白膩，宜加入活血化瘀藥之品，如桃仁、紅花、川芎、丹參、郁金等；若痰熱互結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可合用黃連溫膽湯以清化痰熱。
陰寒凝滯
治法：辛溫通陽，開痹散寒。
方藥： 瓜蔞薤白白酒湯加減。方中桂枝、附子、薤白辛溫通陽，開痹散寒；瓜蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，宣痹降逆；丹參活血通絡(luò)；老山檀香溫中寬胸止痛。若心痛徹背，背痛徹心，時(shí)發(fā)絞痛，身寒肢冷，喘證不寐，此為陰寒極盛，心痛之重證，宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸，宣痹通陽，芳香溫通以止痛。方中花椒屬、干姜溫中散寒；附子、烏頭以治心痛厥逆；赤石脂入心經(jīng)而固澀心之陽氣，溫澀調(diào)中。臨床上附子、烏頭很少在一起同用，可將烏頭改為肉桂。
氣陰兩虛
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。
方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，以助生化之源；地黃、麥冬、當(dāng)歸、芍藥滋陰養(yǎng)血；遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神。偏于氣虛者可用生脈散合保元湯，加強(qiáng)健脾益氣之功，以補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈；偏于陰虛者可用生脈散合炙甘草湯以滋陰養(yǎng)血，益氣復(fù)脈而止痛；兼有瘀者，生脈散合丹參飲，以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)止痛；痰熱互結(jié)者，生脈散合溫膽湯，以益氣養(yǎng)陰，清化痰熱而止痛。
心腎陰虛
治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。
方藥：六味地黃丸加減。方中熟地、山茱萸、枸杞子以滋肝腎之陰；茯苓、山藥、甘草健脾以助生化之源。汗多者，重用山茱萸，加強(qiáng)收澀止汗之力；心悸心煩不寐者，可加麥冬、五味子、酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；若胸悶且痛，可加當(dāng)歸、丹參、郁金以養(yǎng)血通絡(luò)止痛；若肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)，宜合用柴胡疏肝散以滋腎疏肝。
心腎陽虛
治法： 益氣溫陽，通絡(luò)止痛。
方藥：參附湯合金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸中肉桂易桂枝。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓桓阶印⑷夤饻貕研哪I之陽；熟地、山茱萸補(bǔ)益腎精，即所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”之意。若胸痛掣背，四肢厥冷，唇色暗，脈微欲絕者，可重用紅參、附子，并加用龍骨、牡蠣以回陽救逆。同時(shí)送服冠心蘇合丸，芳香溫通止痛。若心腎陽虛重證，水飲凌心射肺者，可用真武湯加桂枝、粉防己、車前以溫陽利水。
康復(fù)注意事項(xiàng)
胸痹心痛病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。病之初多以實(shí)證為主，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁之間相互影響；在實(shí)證形成的過程中，則陰、陽、氣、血漸虛，常交互出現(xiàn)，逐漸加重。若及時(shí)治療，標(biāo)本兼顧，去除誘因可穩(wěn)定病情，控制疾病的發(fā)展。若病情進(jìn)一步進(jìn)展，可致心脈閉阻，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；若心腎陽虛，水邪泛濫，凌心射肺，可見喘脫之危候，常危及生命。
注意堅(jiān)持服藥
患者尤其是支架植入術(shù)后，一般需長(zhǎng)期服用藥物具體參考出院醫(yī)囑帶藥。
注意合理飲食
患者應(yīng)低鹽低脂飲食，限糖限鹽，可適當(dāng)多食新鮮的蔬菜，注意保持大便通暢。戒煙限酒，作息規(guī)律，適度休息。
注意定期復(fù)查
患者出院后有可能再次發(fā)生心肌梗死、心律失常、心功能不全和腦血管病等，應(yīng)注意觀察病情。同時(shí)應(yīng)積極治療高血壓病、糖尿病、血脂異常、肝腎臟病等其他疾病。如有新出現(xiàn)的或又加重的心慌氣短、胸悶胸痛、頭暈乏力等癥狀，應(yīng)立即就診。
注意氣候變化，防治感染
患者應(yīng)及時(shí)增減衣物，冬春季節(jié)注意保暖，夏秋季節(jié)避免中暑。如果出現(xiàn)感冒、發(fā)燒、腹瀉等病癥應(yīng)立即治療，以防誘發(fā)心功能不全或心律失常。
參考資料 >