冠狀動脈狹窄（Coronary artery stenosis）是一種因動脈粥樣硬化或冠狀動脈肌橋形成的心血管疾病，臨床表現為穩定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死等。
1958年，Sones成功地進行了選擇性冠狀動脈造影術，使冠狀頸動脈狹窄的定性和定位診斷得以明確。動脈粥樣硬化性心臟病是危害人類健康甚至導致人類死亡的常見疾病，歐美發達國家患病率高于中國，但隨著中國生活水平的提高及人口的老齡化，其患病率也在逐漸升高。心肌橋是一種先天性異常，冠狀動脈造影檢出率為0.5%~2.5%，尸檢率為15%~85%，大部分心肌橋無臨床意義。根據心絞痛的典型表現，加上心電圖等輔助檢查的結果，診斷冠狀動脈狹窄一般不難，輔助檢查有實驗室檢查、心電圖及運動試驗、超聲心動圖檢查等。
冠狀動脈狹窄的治療方法有一般治療、藥物治療、介入治療、外科治療，其中常用藥物有阿替洛爾、美托洛爾、阿司匹林等，手術治療主要是冠狀動脈旁路移植術（CABG），包括體外循環下的冠狀動脈旁路移植術、不停搏常溫下冠狀動脈旁路移植術、小切口冠狀動脈旁路移植術等。經CCTA（冠狀動脈ct造影）評估的冠狀動脈狹窄程度越重患者長期預后指標較差，阻塞性狹窄是其5年全因死亡、心源性死亡的影響因素。
病因
動脈粥樣硬化
動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈狹窄的最常見原因。粥樣硬化的發生主要包括以下幾個方面的內容：內皮細胞的損傷，血液內脂質膽固醇等進入內皮下，血管中層的平滑肌細胞和血液內單核巨噬細胞也遷移到內皮下，吞噬脂質和膽固醇，形成泡沫細胞。泡沫細胞進一步壞死崩解，連同脂質和膽固醇形成粥樣物質，長時間鈣質沉積會使粥樣物質進一步發生鈣化。粥樣硬化可以發生于冠狀動脈的任何分支血管，但最為常見的病變血管為前降支。粥樣斑塊使冠狀動脈狹窄的同時還使血管管壁彈性下降而失去正常的舒縮功能。
因此，當患者由于活動、飽食等原因出現心率增快或心臟收縮增強等心肌耗氧量增加的因素時，心肌供血不足，缺血、缺氧情況下的代謝產物在局部蓄積，從而出現心絞痛癥狀。這種情況所導致的臨床表現與心肌耗氧量有明顯的量效關系，臨床上稱為穩定型心絞痛。發生粥樣硬化的冠狀動脈容易在體液因素的作用下發生肌肉痙攣收縮，從而使管腔進一步狹窄而無法滿足心肌供血需求，這也會導致心肌缺血而出現心絞痛癥狀。冠狀動脈有一定的儲備能力，即輕度狹窄并不會導致心肌缺血。通常認為，當管腔橫截面積損失50%~75%或以上，或者管腔內徑狹窄超過50%以上，才會出現臨床癥狀。慢性的血管狹窄會導致側支血管的生成，即在無明顯狹窄的冠狀動脈血管與有明顯狹窄的冠狀動脈血管之間形成新的血管通路供應，所以在臨床上有部分患者出現冠狀動脈某分支血管的完全堵塞，但其供血部位并無心肌梗死。
多種因素能夠促進動脈粥樣硬化的發生發展，脂質在動脈粥樣硬化發生過程中發揮重要作用，因此高脂血癥患者發生動脈粥樣硬化的可能性明顯高于無高血脂者。高血壓本身導致血流對血管內皮的剪切力增加從而容易導致內皮損傷，長期的高血壓導致動脈血管中層平滑肌細胞增生，動脈血管管壁增厚，彈性降低，管腔狹窄。高血糖可導致血管內皮細胞的損傷，同時高血糖還可以促進脂質代謝異常，上述3個方面是動脈粥樣硬化發生發展的主要機制。肥胖者則容易出現高血壓、高血脂和高血糖，遺傳因素在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病中也扮演著重要角色。父母患有冠心病者其子女罹患冠心病的可能性要比其他人大。其他如吸煙、酗酒、生活及社會壓力大、過度勞累、A型性格等也會促進冠狀動脈粥樣硬化的發生。
粥樣斑塊的穩定性是另一個影響冠心病臨床癥狀的重要因素。粥樣斑塊可能在某些因素作用下突然發生破裂，破裂的斑塊成為激發凝血的誘因，局部急性血栓形成導致管腔的明顯狹窄甚至堵塞。上述病理所對應的臨床表現是急性冠狀動脈綜合征和心肌梗死。
按照時間變化的順序，心肌梗死表現心肌細胞的充血、水腫，炎性細胞浸潤，壞死心肌的溶解、吸收、肉芽組織形成和纖維化。心肌梗死局部組織變薄，早期可發生室壁瘤甚至心臟破裂，梗死部位內壁可形成附壁血栓。心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死，前者累及心室肌全層，后者僅累及心內膜及心肌中層而未累及心外膜。
冠狀動脈肌橋
冠狀動脈某一段走行于肌肉中，當肌肉收縮時導致血管壁受壓，管腔狹窄，從而出現心肌供血不足。這種情況通常出現于前降支中段，其次是鈍緣支。由于心肌橋的存在，還導致心肌橋近端的收縮期前向血流逆轉導致該處血管內膜損傷，易有動脈粥樣硬化斑塊形成。心肌橋內冠狀動脈外部長期受壓易發生斑塊破裂、血栓形成及冠狀動脈痙攣，從而導致心絞痛，甚至急性冠狀動脈綜合征。
流行病學
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于動脈粥樣硬化斑塊在冠狀動脈內積聚導致冠狀動脈壁彈性降低和管腔的狹窄或閉塞，心肌供血量無法滿足心肌需求從而導致的心肌損害。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是危害人類健康甚至導致人類死亡的常見疾病，歐美發達國家患病率高于中國，但隨著中國生活水平的提高及人口的老齡化，其患病率也在逐漸升高。
心肌橋是一種先天性異常，一段冠狀動脈走行于心肌內，這束心肌纖維稱為心肌橋，心肌收縮時，心肌橋壓迫冠狀動脈導致冠狀動脈狹窄。冠狀動脈造影檢出率為0.5%~2.5%，尸檢率為15%~85%，大部分心肌橋無臨床意義。
臨床表現
穩定型心絞痛
疼痛的誘發因素、性質、部位和程度有很大的個體差異。多在活動后、受冷、飽餐、飲酒、情緒激動等導致心肌耗氧量增加的情況下發生，停下休息即可緩解，因此稱勞力型心絞痛。舌下含服硝化甘油可在2~5min迅速緩解。疼痛性質可為緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述胸部不適，主觀感覺個體差異較大。常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，并向頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指側，以及其他部位放射。每次心絞痛發作部位往往是相似的，患者常伴有緊張焦慮感，一般持續3~5min，不會超過10min，休息或服用硝酸甘油可緩解。還有些患者的疼痛部位不典型，被誤認為牙痛、胃痛、腹痛、頸肩疼痛等。慢性穩定型心絞痛時，疼痛發作的誘因、次數、程度、持續時間及緩解方式一般在較長時間內（>3個月）大致不變。
急性冠狀動脈綜合征
急性冠狀動脈綜合征臨床分為不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。前者癥狀表現為多種情況。有些患者胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關系，心絞痛在靜息狀態下發作，其疼痛一般持續時間較長，程度較重，持續時間通常在20min以上，且不易為硝化甘油所緩解，無心肌酶檢查改變，心電圖常出現某些暫時的ST段壓低或T波改變，這種情況稱為自發性心絞痛。1個月內新出現的心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存，稱初發心絞痛，也屬于不穩定型心絞痛的范疇。既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低，稱為惡化勞力型心絞痛。變異性心絞痛也是不穩定型心絞痛的一種，通常是自發性。其特點是一過性ST段抬高，多數自行緩解，不演變為心肌梗死，但少數可演變成心肌梗死。不穩定型心絞痛可進一步發展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現與不穩定型心絞痛相似，但癥狀更嚴重，持續時間更長。
心肌梗死
當心肌缺血持續存在得不到緩解時則會演變為心肌梗死，疼痛常是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，心絞痛癥狀的持續存在且不緩解。誘因多不明顯，常于安靜時發生，程度較重，持續時間可長達數小時，休息和含用硝化甘油多不緩解。因此患者會有明顯的焦躁不安、恐懼甚至瀕死感。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指側，以及其他部位。少數患者無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。可有發熱等全身癥狀，部分患者可伴有惡心、嘔吐和腹脹等消化道癥狀。
冠狀動脈肌橋患者很多可沒有或無明顯臨床癥狀。當有心肌缺血時可表現為穩定型心絞痛，個別也可出現急性冠狀動脈綜合征、嚴重心律失常，甚至猝死。與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的癥狀相區別的是冠狀動脈肌橋胸痛時硝化甘油療效欠佳，甚至加重癥狀。
體格檢查常無明顯異常，心絞痛發作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞及雙肺底啰音。體檢尚能發現其他相關情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發現高血壓、肥胖、脂質代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變。
檢查診斷
診斷標準
根據心絞痛的典型表現，加上心電圖等輔助檢查的結果，診斷冠狀動脈狹窄一般不難。
冠狀動脈狹窄按其狹窄程度分為4級：
Ⅰ級：輕度，冠狀動脈狹窄<50%；
Ⅱ級：中度，冠狀動脈狹窄≤50%~75%；
Ⅲ級：重度，冠狀動脈狹窄>75%；
Ⅳ級：完全閉塞，冠狀動脈狹窄=100%。
一般認為冠狀動脈狹窄程度>50%時才有臨床意義。
輔助檢查
實驗室檢查
空腹血糖、血脂檢查，必要時檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。無癥狀患者或者心絞痛患者僅可發現血脂、血糖等的升高，在出現心肌梗死時還會出現心肌酶學的變化及心肌特有蛋白的變化。
心電圖及運動試驗
沒有心肌梗死的患者，靜息心電圖可能無陽性表現。因此24h動態心電圖可以捕捉到1d當中患者發作時的心電圖從而協助診斷。也可通過增加心臟耗氧量同時行心電圖檢查也就是心臟負荷試驗（這其中包括運動和藥物等方式），但這種檢查會增加患者的風險。對于已經有陳舊性心肌梗死的患者則通常普通心電圖就會有特征性的變化，易于診斷。
超聲心動圖檢查
可以發現心肌梗死部位的室壁變薄、運動異常以及瓣膜的異常表現，了解心功能狀況，對于一些沒有心肌梗死的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，在無癥狀時進行的心臟超聲檢查，其結果往往并無陽性發現。外周血管超聲檢查，可以發現伴發的頸動脈狹窄，以采取措施減少圍術期腦并發癥的發生。
核素心肌顯像
心肌對核素的攝取能力取決于局部的心肌血流量，因此，當冠狀動脈狹窄或堵塞導致心肌缺血或壞死時，心肌對核素的攝取會減少或不攝取，主要表現為病變冠狀動脈供血區域的放射性核素攝取減低。核素檢查對于心肌梗死患者存活心肌的評判有重要意義。
CT和磁共振顯像
冠狀動脈螺旋 CT（MDCT）是近年來在國內興起的檢查方法，提供冠狀動脈血管的狹窄程度及狹窄部位的三維重建后的影像學資料，其準確度和精確度僅次于冠狀動脈造影，能較清晰地顯示冠狀動脈近段的解剖，對冠狀動脈病變的陰性預測價值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的局限。磁共振顯像（MRI）可以識別心肌狀態，清楚地顯示心肌梗死范圍，顯示心肌梗死所導致的并發癥，確定心功能狀態。
冠狀動脈造影
冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預后的判斷。對糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴重疾病的患者。冠狀動脈肌橋時冠狀動脈造影可以發現心臟收縮時冠脈階段性狹窄而舒張期則狹窄消失。可同時行心室造影，這有助于了解心功能狀況，也可同期進行頸動脈的造影檢查，以發現可能的頸動脈狹窄。冠狀動脈造影仍是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的最有力手段。由于該檢查有一定的創傷性，過去只有當患者被高度懷疑有冠心病，需要進一步明確病變嚴重程度以便決定進一步的治療措施時才使用。隨著技術水平和安全性的提高，其應用的指征也越來越寬。
鑒別診斷
冠狀動脈狹窄要與其他疾病引起的心絞痛相鑒別，心絞痛癥狀也可發生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等患者。冠狀動脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上須注意鑒別。
治療
一般治療
低鹽、低脂飲食，忌煙和避免酗酒，控制體重，適當鍛煉，保持健康的生活習慣，防止高血壓、高血糖、高脂血癥的出現。
藥物治療
多數患者需要聯合應用以下多種藥物，對于冠狀動脈肌橋的患者尤其如此，通過減慢心率，減少心肌氧耗，增加舒張期的心肌供血是治療冠狀動脈肌橋的關鍵。
1.β受體阻滯藥：此類藥物如阿替洛爾、美托洛爾等能夠不同程度地減慢心率，降低心肌收縮強度和降低血壓，從而明顯減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血癥狀。
2.抗血小板藥物和抗凝血藥物：抗血小板藥物如阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷（波立維）等能夠抑制血小板的聚集，防止急性血栓形成，穩定斑塊從而減少急性冠狀動脈綜合征的出現。另外在冠狀動脈內支架術后，必須服用抗血小板藥物，以防止支架內急性血栓的形成和支架內再狹窄。其中波立維的抗血小板作用更為強大，對于某些高凝血危險的患者，甚至需要聯合應用這兩種抗血小板藥物。抗凝血藥藥物主要是指肝素，此類藥物能夠抑制血液凝固，也能夠起到抗凝血作用，因可以被迅速中和，因此主要用于圍術期以避免術中難以止血。
3.硝酸酯類藥物：能擴張冠狀動脈血管增加心肌供血量，對緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發作時，可舌下含服硝化甘油，每次0.5mg，必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑，還可以靜脈滴注硝酸甘油。對于冠狀動脈肌橋患者有可能加重癥狀，應予注意。
4.鈣通道阻滯藥：鈣離子是心肌細胞及血管平滑肌細胞收縮所必需的離子成分，使用鈣拮抗藥可以降低心肌收縮力、減慢心率、松弛血管平滑肌、降低血壓從而減少心肌耗氧量。對于平滑肌的抑制作用還可以防止冠狀動脈痙攣，因此對于不穩定型心絞痛尤其適用。鈣離子是血小板聚集過程中必需的物質，因此，鈣拮抗藥還可以抑制血小板的聚集，有助于防止急性血栓的形成。
5.降脂降糖降壓藥物：對于已經出現高血壓、高血糖及高脂血癥的患者應盡可能服用相應藥物將血壓、血脂、血糖控制于理想范圍。
介入治療
通過外周血管送入帶球囊導管，到達冠狀動脈狹窄部位后擴張狹窄冠狀動脈及放入支撐支架的一種治療技術。自20世紀90年代在中國興起，該項治療無論是在技術改進方面還是在臨床應用范圍方面都發展得越來越快，由于技術的不斷改進，其療效也逐漸得到提高。作為冠狀動脈造影檢查的一個延伸，越來越多的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者選擇在冠狀動脈造影同時接受冠心病的介入治療。
外科治療
主要是冠狀動脈旁路移植術（CABG），包括體外循環下的冠狀動脈旁路移植術、不停搏常溫下冠狀動脈旁路移植術、小切口冠狀動脈旁路移植術、胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術及機器人輔助下的冠狀動脈旁路移植術。
手術適應證
CABG手術的目標血管是冠狀動脈造影顯示狹窄>50%，遠端通暢，血管直徑>1mm的主要冠狀動脈血管。CABG適應證的涵蓋范圍廣泛，不僅包括可以接受經皮冠狀動脈介入治療（PTCA）的患者，還包括因病變較重而無法接受PTCA治療的患者。公認在以下情況下行CABG手術的效果可以優于介入治療。因此，對手術適應證的選擇是基于患者預期獲益與其所面臨風險之間的平衡而決定的。
（1）左冠狀動脈主干或類似左主干，即左前降支和左回旋支起始端明顯狹窄（≥70%）以及易于發生大面積心肌梗死的病變，無論其有無癥狀或輕微心絞痛均應手術治療。
（2）慢性穩定型心絞痛：充分藥物治療不能滿意控制心絞痛或造影資料顯示病變特征經血管重建后可改善預后，如：三支血管病變伴有左前降支狹窄>50%；左主干狹窄>50%；左前降支近端（如第一間隔支之前）狹窄>70%；與心肌缺血相關的心室功能中度以上受損患者。
（3）不穩定型心絞痛/無Q波心肌梗死：對不穩定型心絞痛患者不進行血供重建，10%~15%的患者將在心絞痛發作后3周內出現心肌梗死。
（4）ST段抬高（有Q波）的急性心肌梗死：在心肌梗死后6~12h，疼痛持續或復發性心肌缺血，且有較大范圍心肌受到威脅；同時，藥物無效又無法接受溶栓或pci治療并且冠狀動脈適合手術者。
（5）冠狀動脈病變引起的致命性的室性心律失常。
（6）經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）可引起冠狀動脈的血管破裂，急性血管壁夾層、血腫和急性血管閉塞等并發癥，導致血流動力學急劇惡化，應急診手術。
（7）曾行CABG術的患者再次發生明顯的心肌缺血現象，冠狀動脈造影顯示患者自身冠狀動脈或者原旁路移植血管狹窄>50%。
（8）合并糖尿病多支病變患者，PTCA無法治療者，接受手術患者存活率明顯優于介入治療。
（9）嚴重三支病變、合并左主干狹窄、相關瓣膜病變以及復雜的解剖情況不適于其他治療者。
手術禁忌證
冠狀動脈病變彌漫，狹窄遠端血管腔內徑<1mm；陳舊性大面積心肌梗死，核素及超聲心動圖檢查提示病變冠狀動脈供血區域已無存活心肌或存活心肌極少，手術對改善心功能幫助不大；長期慢性心力衰竭，心臟顯著擴大，心胸比>75%，左心室射血分數<25%，左心室舒張末徑>70mmHg，合并重度動脈性肺動脈高壓；若發展為彌漫性心肌纖維化和形成缺血性心肌病及全身情況和重要臟器功能不全無法耐受手術，均列為手術禁忌。
手術技術
（1）橋血管的選擇：是指應用于冠狀動脈旁路移植術中的移植血管。常用的橋血管有內乳動脈、橈動脈、大隱靜脈、小隱靜脈、胃網膜動脈、腹壁下動脈等。一般來說，動脈血管橋的遠期通暢率要高于靜脈橋的遠期通暢率。胸廓內動脈也稱乳內動脈，是最常應用的動脈血管，10~15年的通暢率為85%~92%。因此，左胸廓內動脈到前降支的吻合已作為冠狀動脈旁路移植術的金標準而廣泛應用。臨床上有時還可同時應用右側胸廓內動脈作為橋血管。
大隱靜脈由于其長度長、易于獲取與縫合，因此應用較為普遍。術后1年閉塞率10%~26%，10年后仍算通暢的血管中，50%以上有明顯粥樣硬化。術后15年50%以上血管發生閉塞。靜脈橋血管的閉塞，早期多表現為血栓的堵塞和吻合口的狹窄，中期為內膜增生及中膜向內膜遷移，晚期則表現為明顯的粥樣硬化。橋靜脈內皮在高血壓及高血流影響下的損傷所引起的血小板黏附及內膜增生，為其主要原因。橈動脈比乳內動脈更易于發生痙攣；橈動脈血管易痙攣特性會引起早期狹窄及閉塞。隨著鈣通道阻滯藥的使用及安全的橈動脈獲取技術，橈動脈的通暢率得到增加。小隱靜脈對于再次冠狀動脈旁路移植的患者。其乳內動脈、大隱靜脈、甚至橈動脈已被獲取使用，有些患者的大隱靜脈因為靜脈曲張、過分粗大、靜脈炎、輸液、硬化或合并下肢其他病變等原因無法使用者可選擇小隱靜脈作為橋血管。
（2）體外循環下的冠狀動脈旁路移植術（ONCAB）：能滿意地顯露各部位的冠狀動脈，通過心包懸吊牽引或借助于紗布旋轉固定心尖的方向和位置可以獲得安靜無血的手術視野以達到精確的吻合效果。建立體外循環前應注意先探查升主動脈的長度、管徑、管壁有無鈣化等，如果主動脈鈣化嚴重，無法下動脈阻斷鉗或側壁鉗則不得不行Offpump搭橋，近端可采用專門的近端吻合輔助裝置。空間狹小或管壁局部鈣化不均則應減少近端吻合口數目僅做一個吻合口，其余旁路再與之連接。冠狀動脈狹窄使心肌保護液灌注不足，因此可結合冠狀動脈竇逆行灌注和橋灌以及心臟表面降溫的方式來增加心肌保護效果。
通常先將將血管材料與冠狀動脈遠端吻合，然后再將橋血管材料的近端與主動脈吻合，但也有個別醫生的選擇正好相反。一般將左胸廓內動脈遠端和前降支狹窄遠端切口進行端-側吻合，根據動脈造影結果，確定冠狀動脈走行及狹窄位置，先用小圓刀劃開冠狀動脈表面的心外膜和脂肪，用專用冠狀動脈尖刀縱行切開冠狀動脈，避免尖刀扎得過深，傷及冠狀動脈后壁。再用冠狀動脈剪刀延長切口至4~5mm.冠狀動脈切口盡量位于其表面中線部位，避免向兩側偏移，切口偏移易導致吻合口出血或扭曲成角。乳內動脈末端需縱行切開，采用7-0線或8-0線與冠狀動脈切口進行連續縫合，個別醫生采用間斷縫合。縫合時注意吻合口邊緣吃針不宜過多，腳跟腳尖的針距跨度應相對小一些可以避免縫線的環縮效應。
冠狀動脈切口與材料切口大小匹配，一般后者較前者略大。針距均勻可避免出現“貓耳朵”漏血，縫合時將切口周圍的外膜縫合少許有利于避免出血，但縫合過多則反而不易收緊縫線而出血或者過度牽拉而致吻合口狹窄。補針時應注意看準出血部位，準確縫合吻合口邊緣。多數情況下縫合漏血部位的外膜即可使邊緣對合達到止血的目的，盲目過深的補針易導致吻合口狹窄。根據患者血管條件，有時需要進行側-側吻合：通常在靜脈橋材料上行側-側吻合。方法為在已經進行端-側吻合的血管橋在心臟表面進行比對，確定靜脈橋側-側吻合部位，在靜脈橋材料上用冠狀動脈尖刀縱行切開靜脈，用冠狀動脈尖刀進行延長，此切口與切開的冠狀動脈進行吻合，方法同前。近端吻合結束后排氣打結，靜脈針扎排氣，松開遠端橋血管阻斷鉗。
（3）常溫不停搏冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）：認為對幾乎所有單純CABG的患者均可采用OPCAB技術，尤其是對高齡、合并腎功能不全或者腎衰竭、慢性阻塞性肺病、神經系統合并癥、周圍血管疾病、多臟器功能不全不能耐受體外循環而又需要CABG的患者。OPCAB技術有固有的優勢，對于升主動脈嚴重鈣化的患者，OPCAB由于不需要在主動脈上插管建立體外循環，所以相對于ONCAB有絕對的優勢。現在可以通過雙側乳內動脈做全動脈化旁路移植，避免在主動脈上操作。Off-pump冠狀動脈旁路移植術對外科醫師的手術技術要求相對于on-pump冠狀動脈旁路移植術要更高一些。以下是一些相對禁忌證：①靶血管直徑<1.25mm；②靶血管的條件較差，如彌漫病變、鈣化嚴重等；③靶血管位置差，如肌內橋等。而這些相對禁忌證隨著手術組整體水平的提高可能都不再是禁忌。
麻醉過程中要降低心率，減少氧耗，同時提高主動脈壓力，提高冠狀動脈灌注壓力，使患者生命體征平穩以便手術順利進行。通過在心臟的左后側縫合兩條深部牽引線、不同的體位的變化和冠狀動脈穩定器的使用達到顯露和穩定心臟目的。通過分流栓的應用可以減少心肌在遠端吻合過程中因暫時性缺血所造成的損傷。吹霧器的使用能提供良好的無血或少血術野，同時氣霧又使靶血管切口張開方便了吻合。吻合順序一般遵循兩個原則：①心臟前方的血管，然后是下壁或側壁，最后是心臟后方；②先吻合狹窄嚴重的血管然后吻合狹窄較輕的血管或者提供側支循環的血管。
（4）小切口冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）根據手術徑路的不同分為左前外側和右前外側切口、左后外側小切口、胸骨下段小切口和劍突下小切口等。此手術適應證主要用于左前降支或右冠狀動脈主干的單支病變。因多在心臟不停搏的情況下進行手術，盡管MIDCAB技術中，采用不同的手術經路有各自的特點及優點，但靶血管顯露、固定、無血術野的獲得等基本技術是一樣的，并且與OPCAB大致也一樣。因此OPCAB的熟練掌握和成熟經驗對順利開展MIDCAB有一定幫助。
左前外側和右前外側切口：可選擇在左前外胸骨第3、第4肋間或第5肋間，或右前外第4肋間，也可選擇胸骨旁第3或第4肋間，但以前外第4肋間最常用。切口位置選擇不當，會給靶血管的顯露和手術操作帶來困難。如遠端吻合必須在右前降支上第二對角支開口以遠時，就不能選擇第3肋間切口。
經左后外小切口：患者取右側臥位通常左后外胸壁上切口長8~10cm，切口位置一般在第4肋間。于左膈神經下1cm處切開心包，需向上延長心包切口時需要充分游離膈神經，避免損傷。根據邊緣支的解剖位置或原旁路血管及吻合部位來確定靶血管及吻合部位。遠端吻合的完成如前所述。近端吻合在胸主動脈。
胸骨下段小切口：胸骨角下3cm左右至劍突基部，長9~12cm.正中鋸開胸骨從劍突基部至第2肋間并橫斷左或右側胸骨，橫斷左側還是右側胸骨取決于手術需要。左側橫斷胸骨便于左乳內動脈的游離和左冠狀動脈上遠端吻合口的完成；而右側橫斷胸骨則便于右冠狀動脈主干及后降支上吻合口的完成，尤其是便于升主動脈根部的顯露和主動脈上近端吻合口的完成。
（5）胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術（VACAB）病人的選擇和評估類似于MIDCAB，術前評估對手術的順利進行有很重要的意義。通常情況下影響MIDCAB手術的因素如胸壁的彎曲度、胸壁的長度等并不影響VACAB的進行。VACAB的主要禁忌證和MIDCAB一樣，術中要單肺通氣，因此不能耐受單肺通氣或有廣泛胸膜粘連的患者應當排除。
對施行VACAB不利的因素還有：①目標冠狀動脈遠端內徑<1.5mm；②冠狀動脈彌漫性鈣化；③左前降支行走于心肌內；④左鎖骨下動脈狹窄或閉塞；⑤肥胖，肥胖患者可能會因為過多的脂肪影響胸廓內動脈的解剖，肥大的心臟會影響胸腔鏡下的操作；⑥肺高壓至心臟左旋，使左心室轉向后方。
術式和選擇策略。①單支左前降支或對角支病變：電視胸腔鏡輔助下游離左胸廓內動脈，左胸前外小切口下完成旁路移植術。②單支右冠狀動脈主干病變：電視胸腔鏡輔助下游離右胸廓內動脈，右胸前外小切口下完成旁路移植術。③兩支病變：左前降支或對角支病變和右冠狀動脈病變，電視胸腔鏡輔助下游離雙側胸廓內動脈，雙側胸壁分別做前外小切口完成旁路移植術；左前降支和對角支或高位鈍緣支，左側胸廓內動脈加大隱靜脈或橈動脈的T形橋。④三支病變：聯合VACAB和PCI手術，或者并行體外循環下采用近端吻合器完成近端吻合的多支血管旁路移植技術，或者閉式體外循環下心臟停搏，小切口或完全內鏡下完成多支血管旁路移植技術。
（6）冠狀動脈內膜剝脫術：通常作為冠狀動脈旁路移植術的輔助手段來運用。需要行動脈內膜剝脫的冠狀動脈直徑一般應大于或等于1.5mm.若其直徑<1.5mm，完全摘除動脈內膜比較困難，而且術后血管內血流較慢極易閉塞，因而不太適合行該手術。右冠狀動脈比左冠狀動脈更適合行冠狀動脈內膜剝脫術，因為其近端分支較少，供應左心室的分支均發自右冠狀動脈遠端：而左冠狀動脈近端分支較多，在行內膜剝脫的時候有可能引起大的間隔支或對角支的閉塞，常用的內膜剝離方法有兩種：閉式（pull-out method）和開放式（on-lay patch method）冠狀動脈內膜剝脫術。
閉式冠狀動脈內膜剝脫術只在預計搭橋的部位行一個小的切口（5~10mm），用剝離子將切口近端和遠端的內膜與外膜全周剝離，然后再將栓芯拉出來。若在內膜剝脫過程中，栓芯不慎被拉斷或剝離不完全，應在冠狀動脈遠端的相應部位，另做一個切口取出殘留在血管腔內的栓芯。冠狀動脈內膜剝脫后，冠狀動脈的管腔常是不平整的，應仔細探查遠端血管的通暢情況，血管腔內殘留的內膜片應細心清除，以減少血栓形成的機會。冠狀動脈上的兩個切口，可以將近端切口閉合或用靜脈片擴大補片，單獨運用遠端切口與移植物吻合；也可以運用兩個切口行冠狀動脈序貫吻合。開放式冠狀動脈內膜剝脫術是在需要行冠狀動脈內膜剝脫的動脈段做一個長的切口，在直視下剝離內膜。該方法多應用于冠狀動脈前降支。然后運用動脈或靜脈血管片行冠狀動脈擴大補片，若冠狀動脈粗大也可直接縫合切口，隨后在血管片上做一切口而行移植物的吻合。也可直接將靜脈或動脈移植物剖開，長度為冠狀動脈切口的長度，將剖開后的移植物與冠狀動脈的行端-側吻合。這兩種方法常結合使用。
（7）機器人輔助冠狀動脈旁路移植術：不破壞胸腔骨性結構，僅通過胸壁鎖眼大小的小孔將特制的機器人所帶機械臂上的特制的精細手術器械送入手術部位來進行手術，因此具有切口小、創傷輕、痛苦少、療效滿意和恢復快等特點，同時通過遠程操縱機器人可以實現特殊情況下的遙控手術。應用最廣泛也是首個通過美國FDA市場認證的機器人系統是Intuitive Surgical公司的“達芬奇”系統，主要應用于前降支單支血管病變。對于多支血管病變或合并左主干病變，病變部位難以顯露的患者，多數單位采用TECAB和經皮冠脈介入術（PCI）相結合的雜交手術方法。手術禁忌證與下切口冠狀動脈旁路術相當，除了冠脈旁路移植術的固有禁忌證外還有既往胸部手術導致的縱隔或心包重度粘連以及肺功能儲備無法承受單肺通氣。
（8）雜交技術（hybrid technique）：雜交技術是將傳統外科手術與現代介入手段相結合治療相應疾病的方法。雜交技術治療心肌缺血多支病變則是將微創冠狀動脈旁路移植術與經皮冠狀動脈介入治療相結合治療冠狀動脈多支病變。“一站式”雜交手術可以使患者在雜交手術室內同期接受外科手術和介入操作，縮短治療時間，減少治療費用，降低了患者的多次麻醉和轉運可能帶來的風險。
前降支嚴重病變（如開口病變、分叉病變、長段病變、嚴重鈣化、嚴重成角等）不適合行PCI治療，而非前降支（多是右冠狀動脈、左回旋支）病變適宜行介入治療的多支病變患者是雜交技術再血管化的最佳適應證。尤其是常規CABG后并發癥發生率高的高危患者，如高齡、腎功能不全、升主動脈或二尖瓣瓣環鈣化、慢性阻塞性肺病、神經系統疾病或惡性腫瘤等，則收益更大。雜交技術也可用于動脈粥樣硬化進行性進展，將來可能需要再次再血管化的年輕冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，以及PCI后再狹窄或再次手術的患者。另外，隨著“一站式”雜交手術室的出現，雜交技術也可在左乳內動脈-左前降支旁路移植保護下安全有效治療左主干合并多支病變。冠狀動脈旁路移植的方法可以根據患者具體情況選擇采用小切口冠狀動脈旁路移植術、胸腔鏡輔助下MIDCAB、機器人輔助下完全內鏡冠狀動脈旁路移植術等完成前降支的吻合，采用PCI技術完成其他冠狀動脈血管的支架置入。
（9）冠狀動脈肌橋的外科治療：應用β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥是冠狀動脈肌橋的首選治療，但當在應用上述藥物癥狀仍不能控制時，冠狀動脈造影明確收縮期冠狀動脈受壓引起狹窄程度超過冠狀動脈直徑的75%，或者合并心肌梗死的表現，則應考慮外科治療。對于肌橋合并其他心臟病（如瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等）時，心肌缺血癥狀會被所合并疾病的癥狀所掩蓋，在術中和圍術期可能加重心肌缺血損害，術前應明確診斷，在冠狀動脈受壓超過50%時，應同期積極手術治療。支架介入治療仍有爭議，主要是支架介入治療有血栓形成和再狹窄的危險，遠期療效不肯定，且有時支架也可能因為肌橋壓迫形成再狹窄。手術方式包括冠狀動脈旁路移植術和肌橋松解術，后者是指徹底切斷冠狀動脈表面的心肌組織，將冠狀動脈血管游離出來，避免肌肉形成的瘢痕再次導致血管受壓。
預防
1.忌煙少酒
預防心血管病及其他慢性病，戒煙是關鍵，“一手”“二手”煙都遠離；長期過量飲酒或偶爾大量飲酒都會嚴重影響健康，所以要控制飲酒量及次數。
2.管住嘴
增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入；減少飽和脂肪（動物脂肪如豬油、牛油）；減少烹飪、食調味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品）；控制膽固醇、糖類攝入；避免攝入反式脂肪（如特種油脂、人造奶油、咖啡伴侶等）。
3.邁開腿
每周至少保持中等強度的有氧運動150分鐘；可以增加2天的抗阻訓練（如健身器械、彈力帶等）；設定每天走10000步或其他合理目標；每次靜坐不動不超過1小時。
4.燃燒卡路里
使身體的目標BMI值（身體質量指數），即體重（千克）÷身高（米）的平方＜24kg/m2，如身高1.6m，體重60kg的人，BMI值為60÷(1.6)2=23.4375kg/m2；在髂骨水平測量腰圍，目標腰圍男性＜90cm，女性＜85cm。
5.重視睡眠
每日保持7-8小時充足的睡眠時間及良好質量能明顯降低心血管病風險。
6.血壓管理
定期監測血壓，血壓控制目標＜130/80mmHg。
7.血脂管理
低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L，總膽固醇＜1.71mmol/L。
8.血糖管理
空腹血糖＜6.1mmol/L，糖化血紅蛋白目標值＜5.7%。2型糖尿病患者血糖的控制需要飲食管理與藥物治療相結合。
預后
經CCTA（冠狀動脈ct造影）評估的冠狀動脈狹窄程度越重患者長期預后指標較差，阻塞性狹窄是其5年全因死亡、心源性死亡的影響因素。
歷史
1958年，Sones成功地進行了選擇性冠狀動脈造影術，使冠狀動脈狹窄的定性和定位診斷得以明確，從此奠定了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病外科治療的基礎。
參考資料 >
冠狀動脈狹窄了百分之三十，危險性大嗎，怎樣可以降低風險？.廣東省中醫院海南醫院心血管內科.2025-04-08
冠狀動脈CT造影狹窄程度預測患者遠期預后的臨床價值研究.中國全科醫學.2025-04-08
遠離冠心病，正確預防是關鍵.中南大學湘雅二醫院服務號.2025-04-10