急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN），簡稱急性腎炎，是一組以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）為主要臨床表現的腎臟疾病，可伴一過性腎功能損害。多種病原菌如細菌，病毒及寄生昆蟲等均可致病，但大多數為鏈球菌感染后腎小球腎炎。急性鏈球菌感染后腎小球腎炎兩性均可發病，男女比約為2:1。在經濟欠發達的國家和地區，兒童中的發病率約為24例/10萬人年，成人的發病率約2例/10萬人年。
急性鏈球菌感染后腎小球腎炎多為β乙型溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常為A組鏈球菌中的12型和49型）感染后所致。常在上呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發生。多見于兒童，但成人也不少見。典型的急性PSGN臨床表現為急性腎炎綜合征，突發的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分患者表現為一過性腎功能減退。患者的病情輕重不一，輕者可無明顯臨床癥狀，僅表現為鏡下血尿及血C3的規律性變化，重者表現為少尿型急性腎損傷。鏈球菌感染后1~3周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現，伴血清C3的動態變化，8周內病情逐漸減輕至完全緩解者，即可作出臨床診斷。PSGN是一種自限性疾病，以對癥支持治療為主，同時防治各種并發癥、保護腎功能，以利于其自然病程的恢復。
急性腎小球腎炎根本的預防是防治鏈球菌感染。平日應加強鍛煉，注意皮膚清潔衛生，以減少呼吸道及皮膚感染。一旦感染應及時徹底治療。感染后2~3周時檢查尿常規以及時發現異常。該病急性期預后良好，尤其是兒童。絕大多數患者于2~4周內水腫消退，血尿消失，血壓恢復正常。血清補體水平4~8周內恢復正常。PSGN的長期預后，尤其是成年患者的預后報道不一。但多數患者的預后良好，僅有少部分患者遺留尿異常和/或高血壓。
分類
原發性急性腎小球腎炎根據致病的病原菌不同，可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulnephrius，PSGN）和非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（non-poststreptococcal acute glomerulonephriti）。
急性鏈球菌感染后腎小球腎炎
急性鏈球菌感染后腎小球腎炎是最常見的感染性腎小球腎炎。由鏈球菌感染后誘發，臨床表現可從無癥狀鏡下血尿到急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓），可伴一過性腎功能損害。其他病原菌如細菌、病毒及寄生蟲等亦可致病，但臨床表現一般不如鏈球菌感染所致的急性腎小球腎炎典型。
非鏈球菌感染后腎小球腎炎
非鏈球菌感染后腎小球腎炎的病因以細菌引起者較常見，肺炎雙球菌、金黃色及表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、腦膜炎奈瑟菌、傷寒沙門菌等均有報道，也包括各種病毒性和寄生蟲性疾病。病毒感染后均可發生腎炎，其他病原體中也有發生。若感染時間短，或疾病有自愈傾向，則臨床表現為急性腎炎綜合征；若長期不愈，則按患者免疫狀態可轉變為急進性腎炎或膜增生性腎炎。
病因
絕大多數急性腎炎與B-溶血性鏈球菌（常為A組鏈球菌）感染有關，常見于上呼吸道感染（多為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多為膿皰瘡）等鏈球菌感染后。該病屬于免疫復合物性腎炎，鏈球菌致病成分誘發免疫反應后可通過循環免疫復合物沉積于腎小球而致病，或種植于腎小球的抗原與循環中的特異性抗體形成原位免疫復合物（in situ immune complex）致病。急性腎炎的發病中，自身免疫的作用一直被人們關注，但有待進一步的研究明確。補體激活是該病發病的中心環節，補體激活后引起一系列免疫病理改變，特別是上皮下免疫復合物激活補體后形成的膜攻擊復合物，在急性腎炎的發病中起著重要作用。
其發病機制有：①免疫復合物沉積于腎臟；②抗原原位種植于腎臟；③腎臟正常抗原改變，誘導自身免疫反應。
以往研究認為，A組乙型溶血性鏈球菌表面的M蛋白是致PSGN的抗原，它與腎小球成分存在交叉抗原。抗腎小球皮質抗體可以與M蛋白中的6型和12型起交叉反應，而抗1型M蛋白氨基端的抗體可以與腎小球系膜細胞的骨架蛋白起交叉反應。但研究顯示，M蛋白并不是致腎炎的抗原。
持續的鏈球菌感染產生抗原血癥，形成循環免疫復合物，沉積于上皮側和系膜，觸發炎癥反應。SPEB可沉積在上皮側，形成原位復合物，NAPlr和SPEB二者均可促進循環免疫復合物的形成，沉積于內皮側，激活補體，產生低補體血癥，誘導腎小球炎癥。SPEB是一種超抗原，可以不依賴抗原提呈細胞、激發T細胞激活和增殖，產生細胞介導的免疫反應。
流行病學
急性鏈球菌感染后腎炎多于5~14歲發病，高峰年齡在2~6歲之間，可能與兒童進入集體生活環境后，第一次接觸β鏈球菌致腎炎菌株，又尚未產生特異性免疫力有關。該病很少累及中、老年人，而且這些病例是否都是鏈球菌后腎炎，還是由其他病因所致的急性腎炎綜合征，尚無定論。兩性均可發病，男女比約為2:1。發達國家中PSGN的發病率已逐漸降低，但在經濟欠發達的國家和地區，仍有較高的患病率，兒童中的發病率約為24例/10萬人年，成人的發病率約2例/10萬人年。黨小濤北方病人約90%以上發生于呼吸道鏈球菌感染之后，春、冬季多見；南方不少病人發生于膿皰病之后，多見于夏季。多數為散發性，亦可呈流行性發病。在致腎炎B型鏈球菌菌株造成的流行性感染時，發病率一般為12%左右。患者的家庭成員中，發病率為25％，甚至高達38%。
病理
PSGN的病理改變與腎穿時間密切相關。急性期（起病后1~2周內）腎臟體積常較正常增大，病理改變為彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎。腎小球內皮細胞和系膜細胞增生，較多炎細胞浸潤，早期主要為中性粒細胞，后出現單核細胞、嗜酸細胞，淋巴細胞偶見。部分毛細血管祥可見輕度增厚，Masson染色高倍鏡下有時可見上皮側小結節狀嗜復紅物沉積。鮑曼囊腔中有時可見紅細胞及中性粒細胞浸潤。若4周以后，在急病的恢復期，則光鏡下可僅表現為系膜增生，而腎小球腫脹、炎細胞浸潤和上皮側嗜復紅物沉積均可消失，毛細胞血管祥也恢復正常厚度。腎小管間質病變一般較輕，當蛋白尿較多時，有時可見近端小管上皮細胞胞質內的蛋白吸收顆粒，間質可有輕度水腫或散在炎細胞浸潤。免疫熒光顯示IgG和C3沿系膜和毛細血管壁呈彌漫粗顆粒樣沉積，半數患者可見IgM沉積，少見IgA和Clq沉積。熒光沉積呈三種形態：滿天星狀、花環狀和系膜區散在沉積，這與疾病的發生時間和臨床表現有一定相關。滿天星狀一般在疾病發生2周內出現，IgG和C3沿腎小球毛細血管祥和系膜區彌漫細顆粒狀沉積；花環狀指IgG和C3在內皮下沉積、融合，形如花環，多出現于有大量蛋白尿時；疾病發生4周后，病情好轉，僅殘留C3在系膜區散在沉積，有時也伴有很弱的IgG在系膜區散在沉積。電鏡檢查最特征性的表現是上皮細胞下“駝峰狀”電子致密物沉積。PSGN病理改變呈自限性疾病，一般6周以后趨于恢復正常。隨著臨床癥狀緩解，腎小球內的炎細胞數和電鏡所示的免疫復合物沉積量會顯著降低。若起病1個月后仍有較強IgG沉積，則可致病變遷延不愈。
臨床表現
該病主要發生于兒童，高峰年齡為2~6歲，2歲以下或40歲以上的患者僅占所有患者15%。發作前常有前驅感染，潛伏期為7~21天，一般為10天左右。皮膚感染引起者的潛伏期較呼吸道感染稍長，3~6周。典型的急性PSGN臨床表現為急性腎炎綜合征，突發的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分患者表現為一過性腎功能減退。患者的病情輕重不一，輕者可無明顯臨床癥狀，僅表現為鏡下血尿及血C3的規律性變化，重者表現為少尿型急性腎損傷。
尿液改變
患者均有腎小球源性血尿，可表現為不同程度的鏡下血尿甚至肉眼血尿，尿液中可出現紅細胞管型。血尿常伴有輕、中度的蛋白尿，少數患者出現腎病綜合征水平的蛋白尿。水腫時尿量減少，尿比重稍增高，重癥患者可出現少尿和無尿。尿量減少者常見，但無尿較少發生。尿量減少持續1~2周后逐漸增加，恢復期每天尿量可達2000ml以上。若少尿持續存在，則提示可能有新月體形成或急性腎衰竭。
水腫
90%PSGN患者可發生水腫，是多數患者就診的首發癥狀。水腫的原因是腎小球濾過減少產生原發性水鈉留。典型表現為晨起時顏面水腫或伴雙下肢凹陷性水腫，嚴重患者可出現腹水和全身水腫，甚至表現為肺水腫導致的呼吸衰竭。利尿后，急性PSGN的水腫和高血壓均好轉，通常1~2周內消失。
高血壓
75%以上患者會出現一過性高血壓，一般為輕、中度。主要因為水、鈉潴留，經利尿治療后可很快恢復正常，約半數患者需要降壓治療。僅少數患者由于血壓過高而合并高血壓腦病。高血壓腦病是一種罕見但嚴重的并發癥，MRI可能顯示為可逆性后部白質腦病，一旦出現，需緊急干預。
心功能衰竭
是臨床工作中需緊急處理的急癥。可表現為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。心力衰竭在老年PSGN患者中發生率可達40%。
腎功能減退
部分患者在起病的早期由于腎小球濾過率降低，尿量減少而出現一過性腎功能減退，多數患者予以利尿消腫數日后恢復正常，僅極少數患者發展至嚴重的急性腎損傷。在腎活檢確診的PSGN患者中，約5%表現為急進性腎小球腎炎（RPGN）、新月體腎炎，但在發展中國家，新月體腎炎的發生率較高。需透析的急性腎衰竭并不常見。
此外，兒童或老年人由于耐受力低或存在基礎疾病，當腎小球濾過率降低、水鈉潴留、容量增加時容易并發充血性心功能衰竭、肺水腫，一旦出現頸靜脈怒張、S3奔馬律、呼吸困難等危重情況，需要高度重視，及時對癥處理。
檢查診斷
檢查
實驗室檢查
尿液檢查
血尿
血尿幾乎所有患者都有鏡下血尿或肉眼血尿，伴或不伴紅細胞管型。尿中紅細胞多為畸形紅細胞。肉眼血尿持續時間不長，大多數7~10天后轉為鏡下血尿，此后可持續很久，但一般在6個月至1年內完全恢復。
蛋白尿
患者常有蛋白尿，半數患者蛋白尿少于500mg/d。約20%的患者可出現腎病綜合征范圍的蛋白尿，成人多見。一般于病后2~3周尿蛋白轉為少量或微量，2~3個月多消失，成人患者消失較慢。若蛋白尿持續異常提示患者為慢性增生性腎炎。
尿沉渣
早期除有多量紅細胞外，免疫細胞也常增加，小管上皮細胞及各種管型也很常見。管型中以透明管型及顆粒管型最多見，紅細胞管型的出現提示病情的活動性。
尿中纖維蛋白降解產物（FDP）和C3含量常增高，尤其在利尿期。
血常規檢查
可有輕度貧血，常與水鈉潴留、血液稀釋有關。白細胞計數可正常或升高，紅細胞沉降率（血沉，ESR）在急性期常加快。急性期，出凝血功能可出現異常，小兒紫斑濕疹綜合征。血纖維蛋白、血纖維蛋白溶酶、Ⅷ因子降低，循環中見有機高分子化合物的血纖維蛋白復合物，往往提示疾病活動且預后不良。
腎功能檢查
在PSGN的急性期，腎小球濾過率GFR下降，多見于老年患者。由于腎小球濾過率下降，血容量增加，部分患者出現低腎素、低血管緊張素血癥，從而產生輕至中度的高鉀血癥。利尿治療后高鉀血癥可糾正。腎小管重吸收功能、濃縮稀釋功能一般不受影響，但尿中鈉、鈣排泄下降。
有關鏈球菌感染的細菌學及血清學檢查
咽拭子和細菌培養
急性PSGN自咽部或皮膚感染灶培養細菌，其結果可提示A組鏈球菌的感染。但試驗的敏感性和特異性同試驗方法有關，一般陽性率僅20%~30%。相比血清學檢查結果，受影響的因素較多。
抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）
在咽部感染的患者中，90%患者ASO滴度可大于200U。在診斷價值上，ASO滴度的逐漸上升比單純的滴度高水平更有意義。在上呼吸道感染的患者中，2/3會有ASO滴度上升。ASO滴度上升2倍以上，高度提示近期曾有過鏈球菌感染。皮膚天皰瘡感染產生PSGS的患者，抗核糖核酸酶抗體和抗脫氧核昔酸酶B抗體檢測有助于診斷。鏈球菌抗體還包括抗透明質酸酶抗體（anti-hyaluronidase，AHase）、抗鏈激酶抗體（anti-streptokinase，ASKase）及抗煙酰胺腺瞟吟二核昔抗體（anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase，anti-NAD），聯合檢測可提高陽性率。
免疫學檢查
動態觀察C3的變化對診斷PSGN非常重要。疾病最初2周內，補體（C3和CH50）下降，4~8周內逐漸恢復到正常水平，是PSGN的重要特征。血漿中可溶性補體終末產物C5b-9在急性期上升，隨疾病恢復逐漸恢復正常。若患者有3個月以上的低補體血癥，常提示其他疾病的存在，如膜增生性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、潛在感染或先天性低補體血癥等。
病理檢查
當臨床診斷困難時，急性腎炎綜合征病人需考慮進行腎活檢以明確診斷、指導治療。腎活檢的指征為：①少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者；②病程超過2個月而無好轉趨勢者；③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。
診斷
鏈球菌感染后1~3周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現，伴血清C3的動態變化，8周內病情逐漸減輕至完全緩解者，即可作出臨床診斷。若起病后2~3個月病情無明顯好轉，仍有高血壓或持續性低補體血癥，或腎小球濾過率進行性下降，應行腎活檢以明確診斷。
鑒別診斷
急性腎小球腎炎應與以下疾病鑒別：
系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）
起病可呈急性腎炎綜合征表現，潛伏期較短，多于前驅感染后同時或5~6天內出現血尿等急性腎炎綜合征癥狀。患者無血清ASO滴度進行性升高，無補體C3下降，病情反復、遷延。IgA腎病患者的血尿發作常與上呼吸道感染有關。
其他病原微生物感染后所致的急性腎炎
其他細菌、病毒及寄生昆蟲等感染所引起的腎小球腎炎常于感染的極期或感染后3~5天出現急性腎炎綜合征表現。病毒感染所引起的腎炎臨床癥狀較輕，血清補體多正常，水腫和高血壓少見，腎功能正常，呈自限性疾病發展過程。
膜增生性腎小球腎炎（MPGN）
又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎。臨床表現類似急性腎炎綜合征，部分患者可有前驅上呼吸道感染史，但蛋白尿明顯，血清補體水平持續低下，8周內不恢復，病變持續發展，可能出現血肌酐持續升高，無自愈傾向。鑒別診斷困難者需作腎活檢。
C3腎病由于補體替代途徑異常所致的腎小球腎炎
臨床可表現蛋白尿、血尿、高血壓，約半數患者可出現腎功能減退。患者持續低補體C3血癥。腎活檢是確診和鑒別診斷的依據。
急進性腎小球腎炎
臨床表現及發病過程與急性腎炎相似，但臨床癥狀常較重，早期出現少尿或無尿，腎功能持續進行性下降。確診有困難時，應盡快做腎活檢明確診斷。
全身性疾病腎臟損害
系統性紅斑狼瘡、血管炎、原發性冷球蛋白血癥等均可引起腎臟損傷，亦可合并低補體血癥，臨床表現類似急性腎炎綜合征，可根據其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查來鑒別。
急性泌尿感染或腎盂腎炎
在小兒也可表現有血尿，但多有發熱、尿路刺激癥狀，尿中以免疫細胞為主，尿細菌培養陽性可以鑒別。
慢性腎炎急性發作
易誤為“急性腎炎”，因兩者預后不同，需予鑒別。此類患兒常有既往腎臟病史，發作常于感染后1~2天誘發，缺乏間歇期，且常有較重貧血、持續高血壓、腎功能不全，有時伴心臟、眼底變化、尿比重固定，B超檢查有時見兩腎體積偏小。
治療
PSGN是一種自限性疾病，以對癥支持治療為主，同時防治各種并發癥、保護腎功能，以利于其自然病程的恢復。
一般治療
急性期應休息2~3周，直至血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常。水腫明顯及血壓高者應限制飲食中水和鈉的攝入。腎功能正常者無須限制飲食中蛋白的攝入量，氮質血癥時應適當減少蛋白的攝入。
感染灶的治療
活動性上呼吸道或皮膚感染者，應選用無腎毒性的抗生素治療10~14天，如芐青霉素、頭孢菌素等，青霉素過敏者可用大環內乙酰螺旋霉素。在鏈球菌感染流行區域或疑似鏈球菌感染咽炎或膿皰瘡患者，可預防性應用抗生素。而由于PSGN是免疫介導的疾病，抗生素的應用對于PSGN治療作用不大。與尿異常相關反復發作的慢性扁桃體炎，可在病情穩定（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細胞少于10個/HP）后行扁桃體摘除術，手術前、后使用抗生素2周。
對癥治療
重點為治療疾病的臨床表現，尤其是容量超負荷引起的并發癥，包括限制水鈉攝入及適當使用袢利尿劑。經上述處理血壓仍控制不佳者，應給予降壓藥，防止心、腦并發癥的發生，但應慎用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。高鉀血癥患者應用離子交換樹脂或透析，此時一些保鉀制劑如螺內、阿米洛利、氨苯喋等不能應用。
糖皮質激素治療
若腎活檢提示有較多新月體形成，病程呈急進性進展，則治療同新月體腎炎類似，可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，但目前沒有充分證據顯示積極的免疫抑制治療對急進性新月體疾病患者有益。
透析治療
對于經藥物治療無效的心力衰竭、肺水腫、高血壓、高鉀血癥，或發生急性腎衰竭有透析指征者應及時行透析治療。成人患者可行血液透析或連續性血液濾過，兒童患者可行腹膜透析治療。由于該病呈自愈傾向，透析治療幫助患者度過危險期后，腎功能即可恢復，一般不需維持性透析治療。
持續蛋白尿的治療
對于成人PSGN患者，若起病后6個月仍有蛋白尿，甚至尿蛋白大于1.0g/24h，則需應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
預防
根本的預防是防治鏈球菌感染。平日應加強鍛煉，注意皮膚清潔衛生，以減少呼吸道及皮膚感染。一旦感染應及時徹底治療。感染后2~3周時檢查尿常規以及時發現異常。
預后
該病急性期預后良好，尤其是兒童。絕大多數患者于2~4周內水腫消退，血尿消失，血壓恢復正常。少數患者的少量鏡下血尿和微量白蛋白尿可遷延6~12個月才消失。血清補體水平4~8周內恢復正常。
PSGN的長期預后，尤其是成年患者的預后報道不一。但多數患者的預后良好，僅有少部分患者遺留尿異常和/或高血壓。也有患者在PSGN發生后10~40年才逐漸出現蛋白尿、高血壓和腎功能損害。若蛋白尿持續，往往提示患者病情遷延至慢性增生性腎小球腎炎。
影響預后的因素主要有：①年齡：成人較兒童差，尤其是老年人；②散發者較流行者差；③持續大量蛋白尿、腎病綜合征、高血壓和/或腎功能損害者預后較差；④腎組織增生病變重，有廣泛新月體形成者預后差；⑤低出生體重、有基礎疾病或存在危險因素的患者。
雖然PSGN總體預后良好，但仍有17%的PSGN患者經5~18年隨訪，持續存在少量尿蛋白或高血壓，因此PSGN患者即使痊愈后也需要定期隨訪觀察。
歷史
14世紀猩紅熱流行的一個并發癥是尿液變黑和變少，至少從1812年起，醫學文獻中就出現了“猩紅熱后水腫”的臨床描述。在16至18世紀，水腫被認為是一種疾病，患者患有水腫，但沒有區分病因。1722年，Theodore Zwinger首次準確描述了兒童腎病綜合征。1827年，Richard Bright首次提出急性腎炎與某些感染，特別是猩紅熱有關。1850年至1885年間，Frerichs、Klebs和Langhans描述了原發性腎小球病變。
參考資料 >
N00 Acute nephritic syndrome.ICD-10 Version:2019.2024-03-07
GB40 腎炎綜合征.用于死因與疾病統計的ICD-11.2024-03-07