冠狀動脈造影（英文名：coronary angiography，簡稱：CAG）是直接觀察冠狀動脈結(jié)構(gòu)、形態(tài)的一種成像技術(shù)，被認為是診斷心肌缺血的“金標準”。其目的是檢查心臟和大血管的形態(tài)和缺損情況，冠狀動脈分支有無畸形、狹窄以及交通支分布情況，是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及明確有無手術(shù)指征的重要檢查方法。
冠狀動脈造影并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，大約為4%，其中主要并發(fā)癥為死亡、心肌梗死、急性動脈栓塞、心室顫動和血管損傷。可以通過術(shù)前仔細詢問病史及該次發(fā)病情況，查看發(fā)作時心電圖，提高對左主干病變、多支血管或開口部病變的術(shù)前認識，做好手術(shù)準備等方法避免并發(fā)癥的發(fā)生。
1959年，美國克利夫蘭診所的小兒科醫(yī)師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，誤將弧形造影導(dǎo)管經(jīng)肱動脈送至冠狀動脈口，注入造影劑成功顯影，未發(fā)生室顫，打破當時醫(yī)學(xué)禁忌，開創(chuàng)選擇性冠狀動脈造影術(shù)。1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動脈切開的冠狀動脈造影術(shù)。1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術(shù)進一步完善并得以廣泛推廣應(yīng)用。
定義
冠狀動脈造影是一項用于檢查動脈血管是否正常的一項輔助檢查。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是診斷冠心病的"金標準"。醫(yī)生將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈、上臂肱動脈或其他周圍動脈插入，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插人，注人造影劑，使冠狀動脈顯影。通過儀器就能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。冠狀動脈造影是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的論斷方法，通過上述儀器檢查可以判斷相應(yīng)的病征。其主要作用是可以評價冠狀動脈血管的走行、數(shù)量和畸形；評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍；評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的肌肉痙攣和側(cè)支循環(huán)的有無；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療；評價冠狀動脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進行長期隨訪和預(yù)后評價。
解剖基礎(chǔ)
冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于升主動脈，分左右兩支，走行在心臟表面。環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個體差異大，行走方向各異。正常冠狀動脈主要有兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈起源于左后主動脈竇，它位于肺動脈干和左心房之間，主干很短，行至前室間溝時分為前室間支（也稱前降支）和旋支（也稱左旋支）。前降支通常供應(yīng)部分左心室前壁、心尖、部分前外乳頭肌、右心室前壁的一小部分及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發(fā)出，即左心室前支、右心室前支、室間隔前支。如前間支的血流受阻，則引起前壁心肌和室間隔前部心肌梗死。左旋支主要供應(yīng)左心房、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分，甚至可達左心室后乳頭肌，左旋支通常分支為竇房結(jié)動脈、左邊緣動脈、房支和室支。右冠狀動脈起于主動脈的主動脈右竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁與后壁的全部，心臟膈面的大部分心肌。主要分支有竇房結(jié)支、右旋支、房室結(jié)支、后室間支等，冠狀動脈異常可分為三類：①分支完全閉塞。②離散斑塊部分閉塞。③冠狀動脈分支彌漫性狹窄或不規(guī)則。熟練掌握冠狀動脈解剖及其變異對于正確解釋冠狀動脈造影，以及評估冠狀動脈功能不全和外科心肌血運重建的復(fù)雜性和結(jié)果至關(guān)重要。
適應(yīng)證
冠狀動脈造影有許多不同的適應(yīng)證，其主要分為以診斷為主要目的和治療為主要目的。
以診斷為主要目地適用于：①不明原因的胸痛、失能性心絞痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，部分患者可能病情穩(wěn)定。②不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影。③不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征高危患者（難治性心絞痛、肌鈣蛋白升高、新發(fā)ST段偏離、心力衰竭、嚴重心律失常）。④經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。⑤先天性心臟病和心臟瓣膜病等重大手術(shù)前，患者年齡>50歲，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化。⑥無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)，如飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)療保險需要。⑦不常見的特殊指征包括疑似先天性畸形、冠狀動脈口受累和冠狀動脈栓塞。⑧高度懷疑急性心肌梗死而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。⑨CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。
以治療為主要目的適用于：臨床冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷明確，行冠狀動脈造影可進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。比如，①考慮進行瓣膜置換術(shù)的心絞痛和主動脈瓣疾病患者，可能還有二尖瓣疾病患者。②穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習、工作及生活。③不穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科積極強化治療且病情穩(wěn)定患者，需積極行冠狀動脈造影，若內(nèi)科藥物治療無效，一般也需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，可直接行冠狀動脈造影。④發(fā)作6h以內(nèi)的心肌梗死（AMI）或發(fā)病在6h以上仍有持續(xù)性胸痛，需擬行急診PCI手術(shù)；如無條件開展PCI術(shù)，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，應(yīng)盡量轉(zhuǎn)人有條件的醫(yī)院。急性心肌梗死后靜脈溶栓未再通的患者，應(yīng)適時爭取補救性PCI。對于AMl無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。⑤無癥狀性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應(yīng)行冠狀動脈造影。⑥原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，需早期進行血管病變干預(yù)治療，評價冠狀動脈患者。⑦冠狀動脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。
禁忌證
雖然進行冠狀動脈造影沒有絕對的禁忌證，但相關(guān)的風險可歸因于心臟和非心臟并發(fā)癥，與患者一般醫(yī)療狀況相關(guān)的特定疾病狀態(tài)（老年、腎功能不全、未控制的糖尿病和病態(tài)肥胖）有關(guān)，可增加并發(fā)癥的風險，相對禁忌證有：①對碘或造影劑過敏。②老年且有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。③嚴重心衰患者，對此類患者一般不急于手術(shù)，而是作進一步治療，待心功能恢復(fù)到較好水平再進行手術(shù)。④未控制的嚴重心律失常，如室性心律失常。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥嚴重的肝、腎功能不全者。
術(shù)前準備
1.患者告知：向患者介紹檢查目的、意義，開始禁食水時間。
2.患者準備：
（1）檢查前一晚保證充足睡眠，必要時可以藥物幫助睡眠。
（2）檢查前1天皮膚準備，剃凈雙上肢、會陰部及腹股溝處毛發(fā)，洗凈皮膚。
（3）檢查前6小時禁食水，糖尿病患者注意停用降糖藥物。
（4）核對血清四項化驗單，以防缺漏。
3.物品準備：靜脈切開包，無菌心導(dǎo)管，穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴張管及其外鞘，測壓管或壓力監(jiān)測及描記器，消毒巾，血氧分析器材及藥品，心血管造影劑，監(jiān)護儀，急救器材（氧氣、除顫儀、人工心臟起搏器、急救藥物），沙袋。
4.檢查（治療）配合：
（1）患者進人造影室，上造影床，同時將切口部位準備好。
（2）建立靜脈通路，并進行心電及血壓監(jiān)測。
（3）患者取仰臥位，雙手放于身體兩側(cè)，進行皮膚消毒。
（4）造影穿刺前給予局部麻醉，以減輕穿刺時的疼痛。
（5）造影進行中密切觀察生命體征變化，并重視患者主訴。
（6）完成操作后，退出導(dǎo)管，結(jié)扎靜脈，縫合皮膚。
（7）局部壓迫止血15分鐘，并加壓包扎。
操作過程
入路及投照體位
冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動脈最常用，也可穿刺股動脈或肱動脈。投照體位的定義是冠狀動脈造影時，投照體位以影像增強器的位置而定，即從影像增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。
以上參考資料
以上參考資料
具體過程
（以橈動脈為例）
1.常規(guī)消毒鋪巾，為操作方便，常規(guī)選擇右側(cè)橈動脈作為穿刺插管部位。
2.2%利多卡因1~2ml局部麻醉。注射局部麻醉藥物時注意沿血管走行充分阻滯局部組織，以避免血管肌肉痙攣。穿刺血管時保持手腕過伸，充分暴露動脈。也可在手腕部墊以小紗布卷協(xié)助保持手腕的過伸。
3.穿刺點通常選擇在腕曲面橫紋近端2~3cm處，該處橈動脈表淺，容易觸及，并且分支血管少，不容易誤傷分支血管而引起出血或止血困難。
4.使用21號普通穿刺針進行穿刺，針尾端不帶注射器。這樣可以精細掌握進針的深度和傾斜角度，觀察搏動性回血的順暢程度，也可以使用專門的橈動脈穿刺套針，但因套針較粗，套針與針芯之間固定不牢，針芯退出后套針容易滑脫，反而增加了穿刺難度。
5.穿刺成功以后，沿穿刺針送入0.025in（1in=25.4sm）的軟頭直行鋼絲至肱動脈。退出穿刺針后做2mm皮膚切口，置人5F或6F動脈鞘。
6.經(jīng)鞘管給予肝素2000~3000U，可同時給予硝化甘油200ug以防止血管肌肉痙攣，也可給予異搏定、罌粟堿。
7.使用親水涂層的長泥鰍鋼絲易通過血管，至鎖骨下動脈時，血管彎曲，深吸氣可有助于鋼絲進入主動脈，鋼絲要至主動脈根部以了解主動脈竇底部位，同時鋼絲要彎曲向上以增加支撐力。注意在鋼絲遞送過程中有阻力要透視觀察，進入到腋動脈附近時要透視觀察防止進人顱內(nèi)動脈或冠狀動脈。沿鋼絲進人造影導(dǎo)管至左右冠脈開口處，撤出鋼絲，回抽血液防止管道中的氣泡，進行選擇性冠狀動脈造影。根據(jù)術(shù)者的偏好，造影導(dǎo)管可以選擇Judkins左右冠脈造影導(dǎo)管或MP多功能導(dǎo)管。
8.手術(shù)結(jié)束后使用專用橈動脈止血器，壓迫時間4~6h。
術(shù)后處理
護理
（1）造影當日由導(dǎo)管室人員到病房接患者，并做好排便。
（2）造影進行中詢問患者感覺，有異常情況及時處理。
（3）造影結(jié)束返回病房后的護理。1）經(jīng)股動脈穿刺的患者術(shù)側(cè)腿應(yīng)伸直，不要打彎，1000g左右沙袋局部壓迫6小時，平臥24小時，以防止穿刺部位出血，同時注意觀察足背動脈搏動情況及術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度及足趾知覺。2）經(jīng)橈動脈穿刺的患者，術(shù)側(cè)腕部用可調(diào)式加壓包扎裝置止血，患者返回病房后護士應(yīng)注意觀察術(shù)側(cè)手臂有無腫脹，手掌顏色及手指知覺，詢問患者自覺癥狀，與導(dǎo)管室醫(yī)生做好交班，一般2小時松解1次。若患者無出血，6小時后取下加壓裝置，并將傷口用紗布包扎。
（4）冠狀動脈造影術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況決定飲水量，以將造影劑排出體外。
注意事項
（1）嚴格進行無菌操作。
（2）術(shù)中隨時保證導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，避免凝血。
（3）送導(dǎo)管手法宜輕柔，盡量避免刺激靜脈，以防止靜脈發(fā)生肌肉痙攣。
（4）導(dǎo)管進人心腔時，應(yīng)密切監(jiān)護。
（5）心導(dǎo)管在心腔內(nèi)不可打圈，以免導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭結(jié)。
（6）預(yù)防并發(fā)癥（靜脈炎、靜脈血栓形成、肺梗死、心力衰竭及感染）。
風險與并發(fā)癥
冠狀動脈造影的總體風險很低，只有千分之二，而且病死病例僅限于病情嚴重的患者。另外，冠狀動脈造影多取四肢動脈為人路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動脈最常用，也可穿刺股動脈或肱動脈。1979年，Wellcome Trust在英國慈善機構(gòu)的支持下開展了大量的冠狀動脈手術(shù)，研究的股動脈患者總數(shù)為6328例，其中9例死亡（0.14%），14例梗死（0.22%）。因此，經(jīng)研究，肱動脈人路的死亡風險是股動脈人路死亡風險的3-6倍。然而，在80%或更多的手術(shù)中使用肱動脈人路的實驗室中，并未發(fā)現(xiàn)肱動脈技術(shù)的風險增加。所有死亡的患者都有嚴重冠狀動脈疾病的動脈造影證據(jù)，除一名患者外，所有這些患者的主要頸動脈狹窄程度均等于或超過70%。與病死率增加相關(guān)的臨床特征是多發(fā)性早搏、充血性心力衰竭和高血壓，血管造影確定的增加風險的特征是存在三支血管疾病、左冠狀動脈主干狹窄，以及左心室功能差且射血分數(shù)低于30%。
并發(fā)癥
冠狀動脈造影并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，大約為4%，其中主要并發(fā)癥為死亡、心肌梗死、急性動脈栓塞、心室顫動和血管損傷。在一項采用Judkins技術(shù)（經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影）進行冠狀動脈造影的前瞻性研究中，在考慮了主要并發(fā)癥且沒有人員死亡的情況下，713例患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%。與其他研究報告的并發(fā)癥發(fā)生率相似或更低，可能與快速手術(shù)、熟悉Judkins技術(shù)和操作人員經(jīng)驗有關(guān)。其他并發(fā)癥發(fā)生率小于0.1%，但可能有：①假性動脈瘤：血液自股動脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動脈和瘤體之間來回流動。②心肌梗死、心律失常或腎功能衰竭。③股動靜脈瘺：股動脈穿刺造成股動、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動靜脈瘺無明顯癥狀，也不導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，許多小的動靜脈瘺可自行愈合。④腹膜后出血；血流經(jīng)股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。⑤前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動脈遠離穿刺點的部位有破裂出血所致。⑥頸部及縱隔血腫是經(jīng)橈動脈介入治療的特有并發(fā)癥。⑦冠狀動脈穿孔和心包填塞。⑧重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等。⑨內(nèi)膜撕裂，造成冠狀動脈剝離。⑩與手術(shù)相關(guān)的低血壓發(fā)作，易感人群發(fā)生。
并發(fā)癥預(yù)防
冠狀動脈造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查方法，它能夠明確冠狀動脈病變部位及病變程度，是臨床醫(yī)生診斷疾病的重要輔助手段。由于其"有創(chuàng)"的性質(zhì)，導(dǎo)致患者在接受冠狀動脈造影術(shù)后可能會產(chǎn)生并發(fā)癥，臨床醫(yī)生操作技術(shù)的熟練程度和經(jīng)驗的積累程度，是減少冠狀動脈造影術(shù)并發(fā)癥的重要因素。我們總結(jié)預(yù)防冠狀動脈造影術(shù)并發(fā)癥的方法主要包括以下幾個方面：①術(shù)前仔細詢問病史及該次發(fā)病情況，查看發(fā)作時心電圖，提高對左主干病變、多支血管或開口部病變的術(shù)前認識，患者術(shù)前應(yīng)該適當限制進食，做好手術(shù)準備。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者具體情況，常規(guī)采用地塞米松防治過敏反應(yīng)，以最大程度防止并發(fā)癥出現(xiàn)。②在實施冠狀動脈造影術(shù)過程中，穿刺部位準確、操作規(guī)范，避免同一點穿刺反復(fù)多次送導(dǎo)絲、動脈稍忌粗暴且導(dǎo)管要小心進人冠狀動脈，防止導(dǎo)管進人過深造成壓力嵌頓、冠狀動脈損傷及因造影劑注人過多而導(dǎo)致心肌缺血等。③對于本身存在心臟及腎臟功能不全基礎(chǔ)疾病患者實施冠狀動脈造影術(shù)時，應(yīng)該使用非離子顯影劑，并盡量減少顯影劑的使用量。④冠狀動脈造影術(shù)后拔出動脈鞘管之后，須PT、APTT時間恢復(fù)，要準確壓迫穿刺部位，壓迫時間要足夠，在充分壓迫之后，即壓迫穩(wěn)、準，適度及合理使用血管活性藥物，并使用聽診器聽診局部是否出現(xiàn)血管雜音，如果聽診結(jié)果確定沒有雜音，才能進行包扎。⑤助手操作須上級醫(yī)師密切把關(guān)每一步，放手不放眼。總之，為了避免冠狀動脈造影術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，臨床醫(yī)生不僅需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，進行充分的術(shù)前準備，還要與患者在術(shù)中密切配合，術(shù)后要嚴密觀察患者情況，才能保證冠狀動脈造影術(shù)的成功進行，進而增加患者臨床獲益。
臨床意義
適當?shù)男膶?dǎo)管和血管造影可以提供大量的信息，這對個體患者的管理是重要的，比如，①狹窄血管的百分比狹窄程度、位置、形態(tài)和遠端血管的狀況。②同一血管狹窄數(shù)。③含有狹窄血管的數(shù)量。④心肌梗死進行溶栓后評估心外膜血流量。⑤為其他研究提供途徑，例如冠狀動脈內(nèi)超聲、眼相干斷層掃描、冠狀動脈血流儲備和分流血流儲備。⑥識別有時與冠狀動脈痙攣相關(guān)的微小不規(guī)則可能易破裂的斑塊。⑦識別心肌橋。⑧評估冠狀動脈側(cè)支血流量。⑨鑒別正常與異位的冠狀動脈。⑩評估心臟微循環(huán)（心臟的毛細血管）。?D通過評估側(cè)支血流、微循環(huán)和正常冠脈血流，以及硝酸鹽或多巴胺輸注后收縮改善和收縮后增強來評估局部心肌活力。?可見冠狀靜脈循環(huán)，這對確定潛在雙心室起搏的解剖結(jié)構(gòu)可能很重要。?在心導(dǎo)管插管時，可以通過透視來評估冠狀動脈循環(huán)中鈣的存在或缺失。?精確測量心臟左側(cè)的收縮壓和舒張壓；?冠狀動脈狹窄的生理意義可以通過評估冠狀動脈血流儲備分數(shù)來確定。?局部和整體心室功能。
發(fā)展歷史
長期以來，由于人類在解剖學(xué)的局限性以及冠狀動脈血管比較細小等特點的限制，人類一直到20世紀50年代才開始了在人體身上開展冠狀動脈造影檢查。然而，這項檢查的開始還有很大的偶然性。1959年，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的兒科醫(yī)師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，利用特制的頭端呈弧形的造影導(dǎo)管，誤經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部，并將導(dǎo)管遠端分別置于左、右冠狀動脈口，將約30mL的造影劑直接注人左、右冠狀動脈內(nèi)而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒有像預(yù)期的那樣發(fā)生心室顫動，因為在這之前醫(yī)療界普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起心室顫動），從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術(shù)并開創(chuàng)了心血管醫(yī)學(xué)的新紀元。1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動脈切開的冠狀動脈造影術(shù)。1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術(shù)進一步完善并得以廣泛推廣應(yīng)用。醫(yī)學(xué)上，冠狀動脈造影作為一種不可或缺的冠狀動脈成像形式已經(jīng)連續(xù)50年了。冠狀動脈造影提供的不僅僅是一項技術(shù)，事實上，它已經(jīng)為心臟病學(xué)提供了新的曙光。
參考資料 >
冠狀動脈造影.術(shù)語在線.2026-02-14