“熱死人”可不是一句玩笑話，醫學上將這種“熱死人”的疾病稱之為熱射病。熱射病是最嚴重的中暑類型，由暴露于高溫環境和/或劇烈運動引發的體溫調節失衡所致，其主要特征是高體溫（核心體溫＞40℃）、精神狀態或行為改變（如譫妄、昏迷）及出汗模式改變（如無汗癥或大量出汗），并伴有多器官功能損害的危及生命的臨床綜合征。熱射病是中暑最嚴重的類型，病死率極高。
根據病人發病時狀態和發病機制可將熱射病分為非勞力性熱射病和勞力性熱射病。勞力型熱射病主要發生在健康年輕人中，常因重體力勞動或劇烈運動引發，可性命攸關。而非勞力型熱射病主要發生在年老體弱和慢性病患者中，因被動暴露于熱環境中引發。
熱射病的主要癥狀表現為高熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）、多器官系統損傷等。臨床表現包括中樞神經系統異常如抽搐、譫妄、昏迷、行為異常等；直腸溫度＞40℃；兩個以上器官功能損傷如肝臟、腎臟、橫紋肌等；嚴重凝血功能障礙。。
治療熱射病主要采用緊急搶救方式，包括迅速降溫、補充水分和適當的藥物治療等。即使是初期癥狀，如出現頭痛、頭暈等，也應當立即到陰涼通風處安靜休息并及時補充水分和鹽分；若高熱、意識障礙等癥狀出現，應立即撥打急診電話，進行緊急治療?？焖佟⒊掷m、有效地降溫是治療熱射病首要措施。降溫方式包括水浴或冰水擦浴，電子冰毯、冰帽，快速液體復蘇等。不提倡藥物降溫。在急救現場應快速建立兩條及以上靜脈通路，并控制患者抽搐、躁動等癥狀。
對于熱射病的預防，主要是避免在高溫環境中進行活動或高強度體力勞動；處于通風不良的環境，必須確保充足的飲水和適當的休息。
發病人群主要為暴露在高溫環境中和進行強體力勞動的人群，且熱射病的病死率相當高。國際上有統計顯示，熱射病的死亡率高達14%到65%，而且，從輕微中暑發展到熱射病可能只需要短短幾小時，不及時救治將產生不可逆的損傷。發病30分鐘內的降溫速度是決定熱射病預后的關鍵。器官衰竭的數量也決定預后。
分型
熱射病根據發病機制及病人發病時的狀態分為勞力性熱射病與非勞力性熱射病兩種類型，非勞力性熱射病又稱為經典型熱射病。
勞力性熱射病
常見于夏季劇烈運動的健康青年，比如在夏季參加訓練的運動員及官兵、建筑工人、消防員等。主要是由于高強度的體力勞動引起機體散熱與產熱失衡引起的。盡管在高溫、高濕中勞力性熱射病更容易發生，但環境因素并非是引起熱射病的必然因素。
非勞力性熱射病
常見于孕婦、幼兒及年老體衰者，或是有慢性基礎病或免疫功能損傷者。其主要是由于此類人群被動暴露于熱環境而引起機體散熱與產熱失衡造成。
病因
引起熱射病的主要原因是患者暴露于高溫高濕環境中，機體體溫調節中樞功能紊亂，產熱大于散熱，導致核心溫度迅速上升至40℃以上，進而出現中樞神經系統功能障礙及多器官功能損傷表現。不同類型的熱射病，易感因素也不同，具體如下：
勞力性熱射病
個體因素
環境因素
組織因素
非勞力性熱射病
個體因素
環境因素
病理生理學
熱射病的病理生理機制非常的復雜，“雙通道機制”是近年來多數學者較為認同的一種病理生理學機制。第一通路是熱暴露使核心溫度升高直接造成各器官系統損害；第二條通路是“類膿毒癥反應”，即熱暴露引起的熱應激、內毒素血癥，引起全身炎性反應綜合征（SIRS），免疫功能紊亂。目前認為熱射病就是熱暴露導致的直接細胞損害和血管內皮損害引起的凝血和全身炎癥反應之間相互作用，最終導致單一臟器損害和多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程。
癥狀
不同類型熱射病癥狀
不同類型的熱射病其臨床癥狀不盡相同，具體如下:
勞力性熱射病
常見于健康成年人在高熱、高濕環境下從事重體力勞動或高強度訓練一段時間后突然出現的全身不適，如運動不協調、極度疲勞、判斷力受損、持續性頭痛及面色潮紅或蒼白、暈厥、惡心、嘔吐等，可伴有無汗或大量出汗。隨著體溫快速上升至40℃以上，患者可出現譫妄、意識水平下降、抽搐，甚至昏迷等中樞神經系統受損表現。也有部分患者無前驅神經系統受損表現，而是在在運動中突然暈倒或喪失意識而發病。
非勞力性熱射病
常見于嬰幼兒、老年人、孕婦或體弱者、有慢性基礎病者暴露于熱環境（如夏季熱浪期）后發病。一般逐漸起病，前期癥狀不易被發現，1~2天內癥狀加重，患者會出現譫妄、意識模糊、昏迷等神經系統損傷表現。體溫可升高至40℃~42℃，患者常伴有大小便失禁、腎衰竭、心力衰竭等癥狀。
熱射病致器官功能受損癥狀
熱射病可導致多器官功能受損，以中樞神經系統功能障礙為主要特征。具體如下：
中樞神經系統
中樞神經系統損傷在熱射病的早期即可出現，表現為譫妄、癲癇發作、嗜睡、昏迷等；還可以出現行為怪異、角弓反張、幻覺等其他神經系統異常表現。部分患者會有中樞神經受損后遺癥表現如記憶力減退、注意力不集中、語言障礙、認知障礙、脊髓小腦性共濟失調等。
凝血功能
中暑晚期有患者可出現皮膚淤斑、結膜出血、穿刺點出血、黑便、血便、血尿、咯血、顱內出血等凝血功能障礙癥狀。約有45%嚴重患者合并彌散性血管內凝血（DIC），這類患者往往預后不佳。血栓調節蛋白、凝血酶-抗凝血酶配位化合物等凝血相關標志物在熱射病合并凝血功能障礙的幾小時內均升高。在熱射病發生后的1~3天內凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間時間均明顯延長，抗凝血酶活性下降，合并彌散性血管內凝血（DIC）患者在幾小時內即可出現凝血常規檢測的明顯異常。血栓彈力圖儀及凝血與血小板功能分析儀作為基于細胞凝血理論的全血監測設備可早期識別凝血障礙。
肝功能
勞力性熱射病以中度肝損傷為重要特征，其機制與直接熱損傷、內臟血供再分配、低血壓等相關。常見癥狀為乏力、鞏膜黃染和納差。在發病后血谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）迅速升高，3~4天后達到峰值，AST最高可達9000U/L以上，ALT和LDH可高達10000U/L以上，隨病情好轉其可逐漸下降。而膽紅素的升高往往在發病后的1~3天內，相對滯后。間接膽紅素升高的進行性黃疸患者往往預后不佳。
腎功能
多數熱射病患者可伴有以少尿、無尿、茶色尿或醬油色尿為癥狀的腎損傷。其發生機制可能與熱損傷或容量不足導致的腎灌注不足、腎前性損害、橫紋肌溶解及DIC等有關。約有5%的非勞力性熱射病患者和25%~35%的勞力性熱射病患者可出現急性少尿型腎衰竭。
呼吸功能
熱射病早期患者可表現出呼吸急促、口唇發等呼吸功能損傷癥狀。約60%患者需要機械通氣，10%患者可發展成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
胃腸功能
熱射病急性期可出現腸壁水腫、胃腸道黏膜缺血、腸腔積液，甚至出血癥狀。起病3天內出現如惡心、腹痛、腹瀉、嘔吐、排水樣便等胃腸功能紊亂的癥狀。嚴重者還可出現消化道穿孔、出血、腹膜炎等。由于胃腸道內細菌及毒素移位及胃腸道內皮損傷，可引起或加重熱射病導致的全身炎癥反應、腸源性感染甚至休克，此類患者預后不佳。
心血管功能
熱射病發病第1天就可出現心肌損傷，心肌酶如肌酸激酶、肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶均有不同程度的升高。患者可出現以心動過速、低血壓為主的心血管功能不全癥狀，少數患者會有竇性心動過緩癥狀。
橫紋肌溶解
熱射病最嚴重的并發癥是橫紋肌溶解，表現為肌肉酸痛、肌無力、僵硬、醬油尿或茶色尿。后期可出現骨筋膜室綜合征和肌腫脹，最終導致急性腎衰竭。其發生機制可能與糖代謝異常、線粒體異常、炎性肌病有關。通常情況下肌酸激酶在發病24小時內升高往往并不突出，在發病5~7天內達到高峰，最高可達40萬U/L，血肌紅蛋白常＞1000ng/ml,有甚者可達7~8萬ng/ml。
診斷
診斷標準
目前國際上對熱射病的診斷仍缺乏統一標準，主要根據病史及臨床表現作出臨床診斷。國內共識建議診斷標準如下：
病史信息
臨床表現
當符合任意一條病史信息加上任意一條臨床表現，且不能用其他原因解釋時，就需考慮診斷為熱射病。
實驗室檢查
熱射病患者由于病情危重，在實施實驗室檢查時應遵循重癥患者管理的一般原則，盡可能地全面并動態觀察各項指標變化。盡早完善血常規、尿常規、便常規、凝血常規、炎癥指標、感染指標、心肌損傷標記物、橫紋肌溶解標志物、肝功能、腎功能評價指標、動脈血氣分析等檢測，必要時需要行血培養。
熱射病病情變化快，指標異常程度高，實驗室檢查頻次需求高，特別是凝血功能、肌酶及肝功能檢測。對于凝血功能的評估還可以使用凝血和血小板功能分析儀進行更全面的檢測。在病情穩定前需要監測的指標如下表所示（包括但不限于）。
輔助檢查
心電圖
嚴重熱射病患者可出現心律失常，一般可持續24小時以上，常見竇房結功能異常、快速型心律失常、傳導異常（如右束支傳導阻滯、室內傳導阻滯等）、QT間期延長、非特異性ST段改變等心電圖異常表現，少數患者表現為心動過緩。
超聲檢查
可通過心臟超聲了解心臟腔室形態、容量狀況、舒張收縮情況等，有助于區別由其他原因導致的心肌損傷。腹部超聲在早期無異常發現，肝功能嚴重損傷者可表現為肝實質回聲增粗，分布不均勻。
頭顱CT
對于意識障礙患者頭顱CT有助于鑒別和發現嚴重的腦水腫、腦出血等。通常發病后2~5天內出現腦實質彌漫性水腫。也有部分患者在發病初期即表現出腦水腫和灰白質界限不清。熱射病患者在病情穩定的7~10天后腦水腫會逐漸消退。凝血功能障礙者可出現顱內出血、蛛網膜下腔出血，也可出現腦梗死灶。
頭顱MRI
頭顱MRI可以明確中樞損傷部位及病變性質。
腦電圖
對伴有意識障礙的患者進行腦電波監測有助于發現異常波形如癲癇等。
鑒別診斷
大多數熱射病患者的首發癥狀是高熱伴意識狀態改變，同時合并出現多功能臟器損傷的相應癥狀。臨床上需要與以下疾病相鑒別。
中樞神經系統性疾病
感染性疾病
熱射病易被誤診為感染性疾病，但熱射病通常有特定的病史及易感因素，而感染性疾病多有感染灶的相應癥狀、感染指標異常等。兩者的鑒別需要通過病史的詳細詢問及查體等診斷。
代謝障礙性疾病
高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥腦病及肝性腦病等代謝性疾病患者也有意識障礙等癥狀。但一般無發熱。短期內通常無多器官損害，在迅速糾正原發疾病后癥狀可緩解。
水電解質平衡紊亂
水電解質平衡紊亂多是在運動后脫水，未補給含鹽液體或單純給予生理鹽水造成，嚴重者可引起低滲性腦病。其臨床癥狀與熱射病的神經系統損傷癥狀有重疊，需要檢測電解質加以鑒別。
惡性高熱
一種亞臨床遺傳性肌肉病，即患者在日常生活中無異常表現，只有在全麻過程中接觸揮發性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（氯化琥珀膽堿）后出現骨骼肌強直收縮，產生大量熱，致使體溫迅速升高，體溫增高難以控制，最終可導致患者死亡。惡性高熱可通過詢問病史加以鑒別。
治療
總體原則
熱射病治療的總體首要原則是“十早一禁”，應貫穿于熱射病患者治療的全過程。其包括：早擴容、早降溫、早鎮靜、早血液凈化、早氣管插管、早補凝抗凝、早腸內營養、早抗炎、早脫水、早免疫調理；禁止在凝血功能紊亂期手術。
現場急救
快速有效持續地降溫、迅速擴容補液及有效控制抽搐和躁動是熱射病患者現場救治的重點。其中快速、有效、持續地降溫是熱射病治療的最關鍵措施。熱射病病情進展快、病情危重，因此在現場處置中需遵循“邊降溫邊轉運”的原則。當轉運與降溫存在矛盾時，應遵循“先降溫，后轉運”的原則。在熱射病的轉運現場應至少實施以下6個關鍵步驟，具體如下。
立即脫離熱環境
熱射病患者應迅速脫離高熱、高濕環境，轉移至陰涼、通風處，去除患者全身衣物以利于散熱。有條件患者轉移至溫度在16~20℃的空調房內。
快速測量體溫
有效降溫的前提是快速準確地獲得患者核心體溫數據。因此，在現場快速測量核心溫度而非體表溫度至關重要。推薦使用直腸溫度來反映核心溫度，將可彎曲式直腸溫度計深入直腸深度至少15cm處測量。若現場不能測量直腸溫度，也可使用其他測量方式，需換算成直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1℃。
積極有效降溫
應根據現場條件因地制宜，靈活選擇降溫方式，也可多種降溫方法聯合使用。降溫目標是將核心溫度在30分鐘內降至39℃以下，2小時內降至38.5℃以下。當核心體溫降至38.5℃以下時可停止降溫或降低降溫強度，維持直腸溫度在37~38.5℃，以免體溫過低。常見的降溫方法包括：蒸發降溫、冷水浸泡、冰敷降溫、體內降溫及藥物降溫等?；颊咴跓嵘洳≡缙诖嬖?a href="/hebeideji/5846058789382793284.html">體溫調節中樞功能障礙，因此不提倡使用藥物降溫。
快速體液復蘇
在救治現場應快速建立靜脈通路，優選外周較粗的靜脈建立外周雙通道液路。有條件的也可建立骨髓腔液路。《中國熱射病診斷與治療專家共識》中建議在現場救治第1小時輸液量為30ml/kg或總量在1500~2000ml，之后根據患者血壓、脈搏和尿量調整輸液速度，維持非腎衰竭患者尿量在100~200ml/h。應避免早期大量輸注葡萄糖注射液，以免導致血鈉在短時間內快速下降，加重神經損傷。
氣道保護與氧療
應保持昏迷患者呼吸道通暢，避免嘔吐誤吸，對于意識不清患者禁止喂水。對于大多數需要氣道保護患者應盡早留置氣管插管。若條件允許應持續監測脈搏血氧飽和度（SpO2），并維持在90%以上。首選鼻導管吸氧方式，若血氧飽和度未能達標，可選擇面罩吸氧。
控制抽搐
控制躁動、抽搐不僅可以降低產熱和耗氧量，還可防止舌咬傷等意外。此時需要選擇作用快、效力強、副作用少的鎮靜藥物進行治療，對于躁動不安患者可給予丙泊酚、地西泮治療，若抽搐控制仍不理想也可聯用苯巴比妥治療。
轉運后送
對于確診或疑似熱射病患者在完成現場救治后應盡快轉運后送至就近醫院，以獲得更好的救治。在轉運后送過程中仍需持續有效的降溫。
患者在轉運前應先進行意識、心率、血壓、氧飽和度、心律失常等情況的評估。評估患者情況是否適合轉運，若達不到轉運條件應先糾正處理后再實施轉運。轉運后送指征：體溫＞40℃；實施降溫治療(抬到陰涼地方、灑水、浸泡、扇風等)30min后體溫仍＞40℃；意識障礙無改善；現場缺乏必要的救治條件。在患者轉運過程中應密切監測體溫并保持持續有效降溫。盡量在30分鐘內將直腸溫度降至39.0℃以下，2小時內降至38.5℃以下。
院內治療
預后
熱射病病死率為20%~70%，大于50歲患者病死率高達80%。 影響預后的因素包括：影響預后的因素包括：①高熱持續時間；②降溫速度；③機體損傷程度：包括嚴重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高＞10 000U/L、肝酶升高>3000U/L。兼具上述2個或2個以上因素者病死率明顯增加。④中樞神經系統：出現昏迷及昏迷持續時間。盡管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊愈患者留有永久性的神經精神后遺癥。在存活的患者中永久性的神經損傷發生率可達20%~30%。
預防
勞力性熱射病的預防
勞力性熱射病的預防主要包括以下幾項措施：
熱習服訓練
由寒區或溫區進入熱區訓練或作業，或者每年夏初進行高強度訓練之前，應進行熱習服訓練。熱習服訓練的環境溫度應由低到高，避開極端高熱天氣；訓練強度逐步增加，以不超出生理耐受為限；每日訓練1~2次，每次訓練時間為1.5~2.0小時(不少于50分鐘)；總訓練次數不少于6~12次，訓練周期10~14天。
合理安排訓練時間
訓練組織或管理人員應該參加熱射病預防知識培訓，在安排訓練時盡量避開氣溫較高的時段，縮短在高溫環境中連續訓練的時間。將氣溫與濕度相結合換算成的熱指數可以預測訓練中發生熱射病的危險程度。當熱指數＞40時，熱射病發生風險顯著增加；當熱指數＞55時，極易發生熱射病。
關注重點人群
在大強度訓練前應合理安排休息。充足的睡眠可使大腦和身體各系統得到放松，是預防熱射病的重要措施。發生感冒、發熱、腹痛、腹瀉、負荷過重、夜間執勤睡眠過少、新兵等個體應列為重點關注對象，訓練時適當予以照顧。
訓練中及時補水
在高熱高濕環境中進行大強度訓練時每小時脫水可達1~2L，建議每小時補含鈉飲品1L。需注意的是，運動中補充大量普通飲用水易引起低鈉血癥，可誘發熱痙攣和熱暈厥。出現低鈉抽搐時可口服等滲鹽液，或者口服榨菜+礦泉水快速補鈉，以緩解肌肉痙攣。
重視訓練中監測
在訓練中對重點人員(具有易感因素)及表現異常人員(面色蒼白、面色潮紅、精神/行為異常、自覺身體不適等)測量核心溫度可做到預防或早期發現熱射病。一旦發現核心溫度超過39℃時應停止訓練，迅速降溫，待體溫恢復正常后可繼續訓練。
非勞力性熱射病的預防
非勞力性熱射病好發于老年人、體弱、有基礎疾病、酗酒或吸毒、孕婦及服用某些影響體溫調節藥物（如抗組胺藥、抗精神病藥、β受體阻滯劑等）人群中。在夏季要重點關注這些人群的居住環境，適量增減衣物，使用空調降溫；多飲水、避免脫水。避免幼兒單獨在狹小空間或汽車內。若發生腹瀉、感冒、發熱等需及時就醫。
現場急救常識
熱射病可能危及生命，在試圖給患者降溫的同時，周圍其他人應幫忙撥打急救電話。具體急救措施如下：
就醫指征
及時就醫情況
送醫或協助撥打120情況
歷史沿革
熱射病的命名
“熱射病”是西醫術語，英、美兩國表述為heatstroke，其是在日本明治維新與晚清西學東漸時傳中國 。在日本明治時期，芳賀榮次郎等人對多部德國外科著作進行翻譯、編撰形成了日語外科學醫書《外科通論》( 1890 年) 。該書是“熱射病”一詞在日本出現的最早記載。1909年中醫名家丁福保赴日考察，回國后創辦中西醫學研究會，翻譯編撰大量日本醫書，匯編成《丁氏醫學叢書》。丁福保是“熱射病”術語引入中國的重要人物， 其有云“夏季在炎天下，不飲水而作長途步行，負重勞動，有卒倒者，是為日射病; 所謂熱射病者，系夏天在爐火旁工作發生，其癥狀與救治方法，與日射病相同?！睋送茰y，“熱射病”最初為德語術語，經日本醫學界翻譯后，由中國中醫學者在清末民初引入中國。
流行病學
中國熱射病流行病學特點
中國幅員遼闊，1951-2010年相關調查顯示氣候特點是地域性溫差變小、高溫持續時間延長、部分地區夏季最高氣溫可達39℃以上。有資料顯示熱射病導致的病死率也在逐年上升。但目前的數據都局限于某個省份或城市，樣本量相對較小，參考價值有限。截止至2019年，中國仍缺乏大規模熱射病流行病學的研究資料。
國際熱射病流行病學特點
國外有研究資料顯示非勞力性熱射病在夏季熱浪期的發病率為（17.6~26.5）/10萬，院外病死率達60%，ICU患者病死率為10%~65%；勞力性熱射病占勞力性熱射病患者的8.6%~18%，合并低血壓時病死率＞30%。
研究進展
發病機制
內毒素機制：研究發現熱射病在熱應激狀態下，由于缺血再灌注、高熱損害及炎癥細胞募集效應，可使胃腸道菌群的內毒素進入門靜脈循環。熱打擊還會造成肝臟損傷，使得肝臟清除能力減弱，內毒素進一步進入體循環，形成膿毒血癥。最終引起全身炎癥反應及多器官功能衰竭。
治療
器官損傷治療
目前有關熱射病器官損傷的試驗性治療仍處于動物實驗和初步臨床試驗階段，包括黃嘌呤氧化酶抑制劑(別嘌醇) 通過減少門靜脈系統內脂多糖水平來保護細胞間的緊密連接；重組活化蛋白C用于改善炎癥反應和功能失調的凝血級聯反應; Ⅲ型抗凝血酶濃縮物和重組可溶性血栓性調節蛋白α治療DIC; 絲氨酸蛋白酶抑制腸腔內胰酶活性以降低全身炎癥反應。
相關人物
宋青
中國人民解放軍總醫院重癥醫學科主任，全軍熱射病防治專家組組長。獨創了“熱射病防治8-4-6法則”。
法律法規
中國現行的職業性中暑診斷標準中將中暑分為輕癥中暑與重癥中暑，熱射病屬于重癥中暑中的一種。中國《工作保險條例》規定，職工發生事故傷害或者按照《職業病防治法》規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應自事故傷害發生之日或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工作認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。用人單位未按規定提出工作認定申請的，工傷職工或其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起一年內，可直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工作認定申請。按照這一規定，勞動者如果發生職業性中暑，應首先到職業病鑒定機構進行職業病診斷，開具職業病診斷證明書，然后再到所在的社會保險統籌區人社部門申請工傷認定。據極目新聞報道，2023年7月2日北京導游龔賀在帶團游覽時因中暑送醫確診為熱射病，經搶救無效離世”的死亡
參考資料 >
ICD-10 Version:2019.ICD-10 Version:2019.2023-06-07
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2023-06-07
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