胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃及十二指腸里的內容反流到食管，并引起了機體不適和(或）并發癥的疾病。
胃食管反流病（GERD）的發生是由抗反流防御機制下降（食管括約肌抗反流功能障礙、食管黏膜屏障功能降低及其他原因如心理社會因素、食管胃角異常等）及反流物對食管黏膜攻擊（直接損傷因素）的共同結果。
GERD可分為非糜爛性反流病(non-erosive refluxdisease,NERD)以及反流性食管炎（reflux 食管炎,RE）兩種類型。
GERD患病率隨年齡增長而增加，男性高于女性，發病率為2.5%～51.2%。中國GERD患病率高達1.9%~7.0%。
胃食管反流病可通過臨床表現（反酸、燒心以及其他報警癥狀）及一些輔助檢查手段如胃鏡、實驗室檢查（食管PH監測）、影像學檢查（食管劑造影）及食管測壓等明確診斷，其中輔助檢查如胃鏡是診斷RE的最準確的方法，食管反流監測是診斷GERD有效的方法。
適當生活方式干預如改變睡眠習慣、戒煙限酒、避免刺激性食物等，相應的治療藥物如質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、胃黏膜保護劑、促進胃動力藥等以及抗反流手術可治療或緩解GERD。
分型
根據內鏡下食管黏膜是否損傷，GERD可分為NERD以及RE兩種類型，其中NERD最常見。NERD的特點是經內鏡檢查證實沒有食管黏膜破損的情況下，通過24h動態pH-阻抗監測觀察到胃食管反流異常增加，而出現反流癥狀。約70%有典型胃食管反流癥狀的患者在內鏡檢查時沒有RE 的證據。大多數 GERD 患者保持其疾病分型不變，不會隨著時間的推移而變化。僅有少數的NERD會進展為RE。
病因與發病機制
抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊共同造成GERD。其中反流物（胃酸、胃蛋白酶、膽酸和胰酶等）也可稱為食管黏膜直接損傷因素，防御機制包括食管括約肌（lower esophageal sphincter,LES)抗反流功能、食管清除作用、食管黏膜屏障功能、心理社會因素、食管胃角等，其中LES功能障礙為GERD較常見的病因。
下食管括約肌（LES）抗反流功能減弱
LES結構受損、障礙及一過性的松弛延長，都可使胃與食管間的壓力差突破LES屏障內的壓力帶，從而導致胃內容物反流至食管，引起食管黏膜受損，最終造成胃食管反流病。
食管清除作用降低
食管的清除作用主要包括食管的蠕動排空與唾液的沖刷及中和作用，當食管蠕動異常和唾液分泌減少時（如干燥綜合征、黏膜炎、硬皮病等），可使食管中黏膜損害因子胃酸和胃蛋白酶增加，可引起胃食管反流病。食管裂孔疝不僅能改變LES結構，還能降低食管對反流物的清除作用，從而引起胃食管反流病。
食管黏膜屏障功能降低
長期飲酒、吸煙、或刺激性食物及藥物可使食管黏膜的抗反流物損害的功能受損，這時機體產生生理性反流，情況嚴重者也會引發胃食管反流病
其他原因
病理學
GERD的組織病理學可在胃鏡下觀察到食管黏膜的上皮壞死、炎癥細胞的浸潤、黏膜糜爛或潰瘍面的形成。
臨床表現
GERD的臨床癥狀具有多樣化的特點，不僅具有典型的臨床表現，多數患者還同時具有非典型及食管外的癥狀，因此臨床上需要仔細詢問病史及癥狀，同時需對相關癥狀進行對比鑒別。
臨床表現
食管癥狀
成年人癥狀
典型癥狀
反流和燒心是GERD最常見和典型的癥狀，多發生在飯后1小時，部分也可發生在夜間睡眠時。當患者臥位、彎腰以及腹內壓增高時癥狀會加重。
非典型癥狀
嬰兒及兒童癥狀
食管外癥狀
胃食管反流病其他相關癥狀已從胃腸領域擴展至心血管、呼吸或耳鼻喉科及小兒科等多學科。若存在病因不確定且反復發作，特別是還有反流和燒心的典型癥狀，應被考慮為GERD的食管外癥狀。部分患者甚至以食管外癥狀或以食管外癥狀為首發癥狀，如咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽或哮喘等。
成人GERD食管外癥狀
嬰兒及兒童GERD食管外癥狀
并發癥表現
成人GERD合并癥
1.嘔血和（或）柏油便：當反流物刺激食管黏膜，可引起上消化道出血或食管黏膜糜爛及潰瘍，患者可能出現嘔血或（及）黑便。
2.食管痕狹窄：食管炎若反復發作可能會引起纖維組織增生，最終導致食管瘢痕狹窄。
3.Barrett食管：是GERD的最重要并發癥，內鏡下可有胃底腺黏膜化生、賁門腺黏膜化生及腸黏膜上皮化生三種病理學特征，其中腸黏膜上皮化生的Barrett食管發生腺癌的風險更高。
嬰兒及兒童GERD合并癥
診斷
成人GERD診斷
診斷原則
胃食管反流病可通過臨床表現及一些輔助檢查手段如胃鏡、實驗室檢查（食管PH監測）、影像學檢查（食管鋇劑造影）及食管測壓等明確診斷，其中輔助檢查如胃鏡是診斷RE的最準確的方法，食管反流監測是診斷GERD有效的方法。
診斷指標
診斷標準
對于有典型反流和燒心癥狀的患者，首先可先擬診為GERD，再用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）試驗性治療，如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7～14天等，若治療后癥狀緩解明顯，則可初步診斷為GERD。
GERD可分為RE和NERD，診斷方法有所不同，具體如下表。
輔助檢查
2.質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)試驗：對于具有典型反流癥狀的擬診GERD，或懷疑有反流相關的食管外癥狀的患者（特別當胃鏡檢查結果為陰性時），可采取PPI診斷性治療。對有食管癥狀的患者，給予標準劑量的PPI（如奧美拉唑20mg、每日2次）療程為2～4周；對食管外癥狀的患者，一般療程建議至少使用4周。若治療后癥狀失，或僅有1次輕度的反流癥狀，則可診斷為PPI試驗陽性，即可診斷為GERD。
3.食管反流監測：是診斷GERD的有效方法，主要包括食管pH、食管阻抗pH及無線膠囊監測，對未使用PPI或PPI治療與內鏡檢查后仍無法確定是否存在反流者，可通過24小時動態監測，明確食管是否存在過度酸、堿反流；食管阻抗pH監測可明確難治性GERD患者癥狀持續存在的原因；多電極食管pH監測，可全面了解患者食管內的反流水平，可協助評價是否具有高位反流、咽喉反流等。
4.食管測壓：可了解食管的動力功能狀態、下食管括約肌的壓力、食管括約肌一過性松弛的頻率以及上食管括約肌的功能。除此之外，高分辨的食管測壓不僅可通過觀察胃食管連接部的解剖生理功能，從而確定治療方案，還能評估GERD患者是否適合手術治療及預測手術療效與術后并發癥。
5.食管鋇劑造影：可用于無法耐受胃鏡檢查的患者，可輔助鑒別食管癌等其他食管疾病。
嬰兒及兒童GERD診斷
診斷原則
GERD在不同年齡的嬰兒及兒童中的臨床癥狀相異，籠統單一的檢查方法存在局限性，診斷時需要專業且綜合的分析。對于無明顯系統性疾病原因引起的頻繁嘔吐、反復發作的慢性呼吸道感染、治療無效的哮喘、胸及上腹痛、喂食困難、不明原因的營養不良、發育停滯等癥狀，應考慮GERD的可能，隨后需結合臨床癥狀及各項檢測技術來明確診斷。
診斷指標
診斷內容
鑒別診斷
GERD與其他食管病變
感染性、嗜酸性粒細胞性或藥物性食管炎
賁門失弛緩癥
食管鋇劑造影下可見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段擴張明顯，而GERD無該結果。
食管癌
胃鏡下可見腫瘤，通過活檢后可明確診斷。
GERD與其他消化系統疾病
在明確GERD診斷時應將消化性潰瘍、膽道疾病、功能性燒心、功能性消化不良等相鑒別，此時24小時持續食管PH監測結果及胃鏡可協助診斷。
GERD與非GERD引起的胸痛
GERD是非心源性胸痛的常見病因之一，當遇見不伴典型反流和燒心的胸痛病人，應先排除心臟疾病后再進行GERD的評估，除此之外，應與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進行鑒別，如懷疑心絞痛，應做心電圖和運動負荷試驗，肺源性胸痛應注意胸部CT的檢查。
治療
治療目標:緩解癥狀、治愈GERD、提高生命質量及預防復發和并發癥。
治療原則：對于GERD的治療有生活方式干預、藥物治療及手術治療，其中生活方式干預為最基本的治療方法，藥物治療是臨床一線治療方法，其中聯合用藥的療效優于單一藥物治療，常用的藥物方案為PPI 聯合促胃腸動力藥（伊托必利等）和/或抗酸劑/胃黏膜保護劑(如鋁碳酸鎂或康復新液等)； PPI 聯合中藥枳術寬中膠囊等。根據患者具體病情，其治療方案可分為按需治療（有癥狀就用藥，無癥狀時停藥）與維持治療。針對一般GERD患者（NERD和輕度食管炎，及LA-A 級和 LA-B 級），一般推薦首先使用按需治療，當針對停藥后多次或持續復發、重度食管炎、食管狹窄及Barrett食管患者則需調整至維持治療。其中主要治療藥物有PPI（首選藥物）和H2RA（組胺受體2抑制劑），其劑量應根據患者額病情進行個體化調整直至調整到患者無癥狀的最低劑量為宜。
成人GERD治療
一般GERD治療
生活方式干預
治療GERD的基礎是改變患者的生活方式，而且生活方式干預應貫穿在整個治療GERD過程。
1. 減輕體重：通過飲食及運動干預，建議患者盡量將BMI控制在<25 kg/m2。
2. 改變睡眠習慣：LES結構受損或功能異常的患者，建議進食后不要立即臥床。為減少臥位及夜間反流，應建議患者在睡前3小時內不要進食，睡覺時可將床頭抬高15~20cm。
3. 建議GERD患者嚴格戒煙、限制飲酒。
4. 建議患者避免進食可降低LES壓力的食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。
5. 建議患者避免使用降低LES壓力或減緩胃排空的藥物，如硝化甘油、抗膽堿能藥物、茶堿、鈣通道阻滯劑等。
6. 建議患者避免或減少引起腹壓增高因素，如肥胖、便秘、穿緊身衣、長時間彎腰勞作等。
藥物治療
抑酸藥
由于引起GERD的直接損傷因素為胃酸及胃蛋白酶，所以抑制胃酸可作為基礎治療藥物，主要有PPI、組胺H2受體抑制劑。
促胃腸動力藥
該類藥物可通過增加LES壓力、提高食管蠕動功能、加速胃排空，從而減少胃內容物反流并縮短食物在食管的暴露時間，多適用于GERD的輕癥患者，一般可作為與抑酸藥聯用的輔助用藥，主要藥物有多潘立、莫沙必利、依托必利等。該類藥物存在一定的不良反應，如腹痛、腹瀉、口干、心悸、心電圖QT間期延長。
胃黏膜保護劑
該類藥物快速中和胃酸，并且能在在受損黏膜表面形成保護膜以隔絕損傷因素的侵襲，最終幫助黏膜愈合。該類藥物藥效持續時間較短，無法充分治愈食管炎及預防GERD并發癥，因此僅用于癥狀輕、間歇發作的病人臨時緩解癥狀。主要藥物有鋁碳酸鎂、硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸鉍等。黏膜保護劑的不良反應較少，少數患者可引起便秘、皮疹、消化不良、惡心等。
抗抑郁與焦慮藥
對反復發作、有精神心理癥狀的 GERD 患者及痛苦程度高、睡眠和工作能力明顯受損、PPI 治療效果不佳的GERD患者，應考慮是否存在精神心理因素影響，伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者，主要治療藥物包括三環類抗抑郁藥（如氯米帕明、阿米替林、多塞平等）和選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、鹽酸舍曲林片、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭等）。
手術治療
通過修復和加強胃食管結合部位抗反流功能復合體的解剖結構，而持久控制反流及反流癥狀。臨床常見的手術有胃底折疊術（食管裂孔修補術+胃底折疊術的簡稱）和磁力環括約肌增強術（magnetic sphincter augmentation，MSA）等。
適應癥
手術方式
GERD 的手術治療方式有外科手術及內鏡下微創手術，其中臨床常用內鏡下治療，如內鏡下射頻治療、內鏡下胃腔內縫合/折疊治療及磁力環括約肌增強術（magnetic sphincter augmentation，MSA）等類。
難治性GERD治療
標準劑量PPI治療GERD8周后患者癥狀未明顯改善時可定其為難治性GERD，其治療策略應從強化生活方式干預、優化藥物治療的依從性、優化藥物治療等方面制定，具體如下：
生活方式調節
優化抑酸治療方案
嬰兒及兒童GERD治療
生活方式干預
藥物治療
考慮該類人群年齡較小，機體發育尚未完全，在治療GERD過程中首先推薦生活方式干預，當對其無效時才考慮使用藥物治療，使用藥物過程中須注意適用年齡、使用劑量及不良反應，主要治療藥物有抑酸劑、胃腸促動力劑和黏膜保護劑。
手術治療
下列情況下可考慮建議患兒接受GERD的手術治療：
小兒GERD常用手術為腹腔鏡胃底折疊術，若合并食管裂孔疝等也可進行修補和抗反流術。
并發癥治療
成人GERD合并癥
1.嘔血和（或）柏油便：出現上述合并癥的患者需及時接受止血治療，服用止血藥、質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑，出血嚴重者必要時需輸血及手術治療。
2.食管瘢痕狹窄：極少數食管狹窄除伴嚴重瘢痕狹窄的患者需要行手術治療，絕大部分狹窄可通過內鏡下擴張食管。擴張術后為防止狹窄或瘢痕復發，應采用PPI進行長期治療，部分年輕病人也可根據患者意愿及病情進行抗反流手術。
3.Barrett食管：可用PPI維持治療，重度異型增生或早期食管癌，應立即采取內鏡或手術治療。
嬰兒及兒童GERD合并癥
疾病預防
疾病篩查
在對GERD進行篩查時，首先應注意最常見且典型癥狀，即有燒心與反流，其次還應篩查患者是否存在其他非典型非特異性的癥狀，如胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，最后關于GERD的食管外癥狀需要特別注意，這些癥狀不具有特異性，但部分患者會發生且有可能為首發癥狀，如慢性咳嗽、哮喘、咽喉部不適、聲嘶、牙蝕癥等，因此臨床醫生應注意問診，需仔細篩查鑒別。
疾病預防分級管理
1.一級預防：針對一般人群，需普及預防GERD疾病知識，宣傳健康的生活方式，提倡戒煙限酒，節制飲食，避免辛辣酸甜等刺激性食物，肥胖人群提倡健康減肥，避免增加腹壓的因素。
2. 二級預防：針對肥胖、老齡等高危人群，需建議該類人群定期在社區進行篩查，對危險人群進行密切監測，確診GEDR的患者在進行PPI治療8~12周停用后，觀察2~4周評估是否復發，每3個月隨訪1次及年度健康評估否是達標，病情是否改善。
3. 三級預防：針對患者群，需積極進行治療性的生活干預并指導合理用藥，旨在控制食管反流癥狀及預防并發癥的發生，最終改善患者的生活質量，對伴有 Barrett 食管等并發癥者，應定期接受內鏡檢查。
預后
GERD因發病率高且患者臨床癥狀多樣復雜（典型、非典型及食管外癥狀），存在較大的個體差異性，多數患者發病后癥狀反復，病程較長。因此，對 GERD 的診療在遵循規范化治療的同時，更應特別強調個體化治療，必要時需進行針對性輔助檢查，以確保更好地指導治療及隨診。
患者健康教育
GERD的健康教育應從誘導疾病發生的危險因素入手，采取積極的措施進行預防和干預：
1. 勸導GERD患者健康的飲食習慣：避免飲食過多、過快、過飽；避免睡前進食及餐后立即臥床等；避免刺激性飲食，如煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣食物等。
2. 勸導GERD肥胖患者健康減重：肥胖可導致患者腹內壓增加從而誘發或加重胃食管反流，因此需鼓勵肥胖患者使用運動、適度健康節食等方式減輕體重。
3.勸導GERD患者積極治療便秘、慢性咳嗽等可能誘發或加重腹壓增加的疾病。
4.勸導GERD患者改變睡覺習慣：為減少反流現象發生，建議患者睡時需抬高床頭15°~20°。
5.勸導GERD患者接受用藥依從性教育：向患者詳細其治療方案，藥物使用方法及用藥期間可能出現的不良反應等，鼓勵患者接受足量、足療程的治療，避免隨意減藥或停藥等。
5. 向GERD患者人群進行心理指導：病程漫長且容易復發是GERD的疾病特點，這有可能增加患者的思想負擔，從而造成遵醫囑行為差。因此需與患者進行積極交流溝通，消除或減輕患者顧慮和心理阻礙，長久建立起戰勝疾病的信心。
流行病學
GERD是一種常見病，患病率隨年齡增長而增加，老年人RE檢出率高于青年人，男性比例明顯高于女性。其全球發病率為2.5%～51.2%，并呈逐年升高趨勢。北美典型癥狀GERD的發病率為18.1%~27.8%，歐洲為8.8%~25.9%，亞洲地區患病率約5%且呈逐年上漲趨勢，其中多以NERD為主。
中國社區人群GERD患病率約為7.69%，其中典型癥狀的GERD約為2.5%～7.8%，男性和女性分別為8.51%和8.29%，農村和城市分別為6.88%和6.73%，西北最高可達到8.99%，華東地區患病率最低可至5.88%。北京和上海市與西安市GERD患病率分別為5.77％及3.87％；RE發病率分別為1.92％及2.40％。
歷史沿革
胃食管反流病的問世
?第一次描述胃食管反流病
哈佛大學生理學教授Cannon在1902年，首次對這種胃食管反流進行了詳細描述，他當時是采用新問世的鋇劑對照X線技術對貓消化過程進行觀察。他認為LES是防止食物從胃反流到食管的主要機制。
胃食管反流病是一種獨立疾病
美國病理學家Tileston在1906年指出“食管消化性潰瘍”是一個獨立的疾病。
胃食管反流的命名
胃食管反流病這一概念的建立是在1934年，美國胃腸病學家Winkelstein 首次將燒心癥狀與反流導致的食管炎聯系起來。他在美國內科學會年會上介紹5例“消化性食管炎”，指出這些病例是由游離鹽酸和胃蛋白酶對食管黏膜的刺激所致。于是，“反流性食管炎”成了使用甚廣的術語，也標志著人們認識到胃食管反流可引起疾病。
胃食管反流病相關的特殊癥狀模式
Winkelstein在1934年首次把燒心和反胃癥狀與反流導致的食管炎癥聯系起來。20世紀60年代以后，燒心被確定為反流病的主要癥狀。同時，人們還逐漸認識到反流導致的胸痛也是胃食管反流病的重要癥狀。
Bernstein和Baker所發明的食管酸灌注試驗在你958年被用來區別心源性和食管源性胸痛。如今，人們已認識到反流性胸痛是非心源性胸痛的一種主要類型。
胃食管反流病疾病譜
20世紀50年代早期，人們注意到胃食管反流病癥狀的嚴重程度與食管炎癥的嚴重程度并不相關。Bernstain和Baker在1958年提出，無論內鏡是否有陽性發現，胃食管反流病患者的食管酸反流和燒心癥狀直接相關。
Barrett 食管
Barrett1950年在英國倫敦首先詳細報告了食管遠端柱狀上皮化的現象，隨后人們逐漸認識到Barrett 食管是一種胃食管反流引起的黏膜化生，并與食管腺癌的發生密切相關。1946年，英國胸外科醫師Allison發現膈疝在反流病發生中起重要作用。
食管黏膜屏障功能受損是反流性食管炎的促發因素
美國生理學家Ismail-Beigi等在1970年首先發現胃食管反流病患者中存在食管黏膜基底細胞增生和乳頭延長，他們認為這可使胃液更易接觸食管黏膜受體或無髓神經末梢，從而引起燒心癥狀。
美國生理學家Carney等在1981年發現酸暴露可引起食管黏膜細胞間隙擴大，這可導致有害物質(如胃酸）接觸到細胞間隙中的感受神經末梢。
胃食管反流病治療的發展和演變
藥物治療胃食管反流病的轉折點是在1956年，Code提出了組胺充當調解胃酸分泌介質作用的假說。隨后，英國藥理學家James Black在1964年發現了一個組胺受體拮抗劑，第一個臨床上使用的組胺2（H2)受體拮抗劑—西咪替丁問世是在1973年，從而開創了采用酸抑制藥物對胃食管反流病患者進行治療的新階段。第一個質子泵抑制劑（PPI)奧美拉唑在1989年問世，這更是胃食管反流病治療一次革命性進步。
參考資料 >
胃食管反流病疾病編碼.用于死因與疾病統計的ICD-11 .2023-06-17