甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），又稱甲狀腺眼病、格雷夫斯眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是與甲狀腺疾病密切相關的一種器官特異自身免疫性疾病。由于病變累及廣泛，臨床表現復雜多樣：干澀、流淚等眼部不適，充血，眼球突出，眼球運動障礙，復視；重度眼球突出造成的眼瞼閉合不全，出現暴露性角膜炎、角膜潰瘍甚至穿孔；視神經受壓可致視神經病變，視功能嚴重受損。
TAO發病機制尚未完全闡明，主要與體液免疫和細胞免疫相關，還受種族、遺傳及生活方式等因素影響。根據TAO典型的臨床癥狀和體征以及影像學表現診斷不困難。甲狀腺功能亢進者，血清T3（三碘甲狀腺原氨酸）、T4（總甲狀腺素）升高，TSH（促甲狀腺激素）數值多不穩定，甲狀腺相關抗體異常。伴甲狀腺功能異常者，積極治療原發病。眼部治療包括激素治療、放射治療和手術治療等。激素治療是活動期TAO的主要治療方法之一，可以緩解炎癥反應及縮短活動期病程，使疾病加速進入靜止期。糖皮質激素可以通過靜脈、口服、局部給藥。激素靜脈沖擊的效果優于口服、球后及結膜下注射。
該病以中年女性多見，男性較少，女性與男性的比例為4:1。
病因
TAO的發病機制尚未完全明確，可能與免疫、遺傳和環境等因素有關 。
免疫因素
研究結果表明，在TAO狀態下，細胞免疫反應可產生不同細胞因子，并輔助體液免疫反應活化，體液免疫反應產生自身抗體攻擊眼眶成纖維細胞（orbital fibroblast，OF）。細胞免疫反應由T細胞介導，活動期TAO以輔助性T細胞1介導的免疫應答為主，非活動期則趨向于輔助性T細胞2介導的免疫應答，分別通過分泌干擾素γ和白細胞介素（interleukin，IL）4，增強OF分泌炎癥細胞因子和透明質酸等 。輔助性T細胞17是近年發現的參與TAO進程的重要細胞亞群，其通過分泌IL-17A，促進OF分泌炎癥細胞因子和趨化因子，并介導OF分化為肌成纖維細胞，造成組織纖維化。
TAO體液免疫反應始于自身抗原促甲狀腺激素受體（thyroid stimulating hormone receptor，TSHR）異常識別，隨之活化的B細胞產生促甲狀腺激素受體抗體。TRAb按照不同的生物學效應可分為刺激性、阻斷性和中性抗體，其中刺激性TRAb含量升高最具診斷意義 。新生兒Fc受體對TRAb具有重要調節作用，能夠保護TRAb免于被溶酶體分解，從而延長其再循環半衰期，增加致病作用 。胰島素樣生長因子1受體（胰島素like growth factor 1 receptor，IGF-1R）是另一個可能的TAO自身抗原，但是否存在直接激動IGF-1R的自身抗體尚不明確 。IGF-1R和TSHR介導的信號轉導通路相互結合，導致透明質酸大量分泌。
遺傳因素
具有細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4、酪氨酸蛋白磷酸酶非受體22、分化群（cluster of differentiation，CD）25、CD40、TSHR等易感基因位點的人群更易罹患TAO。這些易感基因具有免疫調節功能。但遺傳和免疫間的具體調控機制尚需深入研究。
環境因素
環境中的危險因素可通過氧化應激等途徑，增強細胞免疫效應或激活OF。目前已認識到的危險因素包括吸煙、家族性高膽固醇血癥（尤其高低密度脂蛋白血癥）、甲狀腺功能異常（包括血清促甲狀腺激素受體抗體異常）、微量元素（尤其硒）缺乏、放射性碘治療、生活應激和壓力等。
流行病學
以中年女性多見，男性較少，女性與男性的比例為4:1。
病理
TAO主要受累組織為眼瞼、淚腺、眼外肌及眼眶脂肪結締組織，表現為受累組織炎性反應水腫、脂肪增生和纖維化。活動期的病理表現特征為炎性細胞浸潤眼瞼皮下組織和上瞼提肌、淚腺腺體、眼外肌纖維和眼眶脂肪間隔，伴細胞外基質沉積和新生血管；非活動期的病理表現特征為組織纖維化。在有限的眼眶骨腔內，眶內脂肪不斷增生，眼外肌肥大，眶壓進行性升高，導致眼球突出。升高的眶壓阻礙靜脈系統正常回流，影響炎性反應介質引流，不斷加劇眶內炎性反應。此外，眼外肌水腫和增粗以及纖維化是造成復視的重要原因。
臨床表現
由于病變累及廣泛，臨床表現復雜多樣：干澀、流淚等眼部不適，充血，眼球突出，眼球運動障礙，復視；重度眼球突出造成的眼瞼閉合不全，出現暴露性角膜炎、角膜潰甚至穿孔；視神經受壓可致視神經病變，視功能嚴重受損。
臨床上主要表現為兩種類型：
一是伴隨眼部癥狀的出現，發現甲狀腺功能亢進，眼部炎癥表現突出，影像顯示以眶脂肪水腫為主，眼外肌腫大不明顯，發生眼眶軟組織纖維化較晚。這類患者多為成年女性，糖皮質激素治療效果明顯，但容易出現病情反復。
二是眼部發病時甲狀功能輕度異常或正常，眼部炎癥表現不突出，影像顯示眼外肌腫大為特征，眶脂防水腫增生不明顯，早期可出現眶內軟組織纖維化。成年男性多見，對糖皮質激素治療反應較差。
臨床上根據疾病的進程，該病可以分為活動期和靜止期兩期；根據臨床癥狀的嚴重程度，可以分為輕度、中重度和極重度等三級。
眼部主要臨床表現:
1.眼瞼征：由于病變累及上瞼提肌和muller肌，出現特征性的眼瞼退縮和上瞼遲滯，是該病的重要體征。眼瞼退縮表現為瞼裂開大，暴露上方部分鞏膜；上瞼遲滯表現為眼球下轉時上瞼不能隨之下落。
2.眼球突出：多為雙眼但可先后發病，病程早期多表現軸性突出，后期由于眼外肌的纖維化、攣縮，使眼球突出并固定在某一眼位。少數患者甲亢控制后，眼球突出更加明顯，臨床上稱為惡性眼球突出。
3.眼球運動障礙和復視：眼外肌病變常見，導致眼球運動障礙和復視，肌肉受累頻率依次為下直肌、上直肌和內直肌，外直肌受累少見。CT顯示肌腹肥厚，肌肉止點多正常，此特征可與特發性眼眶肌炎相鑒別。當眼外肌纖維化時，復視加重。
4.角膜病：重度眼球突出導致眼瞼閉合不全，可發生暴露性角膜炎，嚴重者角膜遺瘍，甚至角膜穿孔。患者有明顯的疼痛、畏光、流淚癥狀。
5.視神經病變：眶內水腫、眶壓增高、腫大的眼外肌壓迫視神經導致視神經病變。表現為視力下降，嚴重者僅存光感，眼底可見視乳頭水腫或蒼白，視網膜水腫，,靜脈迂遷曲擴張。
伴有甲狀腺功能亢進的患者尚有全身癥狀，如急躁、基礎代謝率增高、脈搏加快、消瘦、食欲增加、手震顫等表現。
檢查診斷
檢查
X線平片：多表現為正常。病程較長者也可顯示眶窩輕度普遍性擴大，應與早期眶內腫瘤相鑒別。該病眶骨大多完好或僅見骨質吸收改變，而無明顯骨質破壞，結合臨床及實驗室檢查，鑒別不會困難。
造影表現：如行眼眶造影檢查，僅可顯示眼外肌粗大，而無眶內腫塊發現。
CT表現：CT平掃，多數顯示雙側性多條眼外肌增粗，以下直肌和內直肌常見且顯著，而上直肌和外直肌受累較輕。?少數顯示單側性一條或多條眼外肌增粗。?眼外肌增粗常較顯著，可為正常的3～8倍，?多以肌腹增粗為主，肌腱大多正常。其密度多數略低于正常眼外肌，增強后可見不同程度的強化。球后間隙和眼瞼內脂肪增多但密度正常。眼球可見突出度增加。偶爾見到視神經增粗和淚腺增大。部分病例可因長時間的肥大眼外肌壓迫而出現眶骨侵蝕性改變。
MRI表現：在MRI?T?加權像上，粗大的眼外肌信號強度與正常眼外肌相比呈等信號，在T??加權像上，粗大的眼外肌信號強度與眶內脂肪相仿，這種信號變化與其他原?因引起的眼外肌肥厚的良性病變并無差異?。MRI?尚能清楚的顯示眶尖部位諸如視?神經受壓或增粗改變等。
超聲表現：超聲探測可見雙側性或單側性眼外肌增厚、肥大，以下直肌最常見而明顯，其邊界光滑整齊，內反射較少或完全缺乏。球后脂肪組織回聲范圍擴大，光點分散。
診斷
典型的臨床癥狀和體征以及影像學表現診斷不困難。該病以眼外肌肌腹增粗為主，肌腱極少受累，病變多為雙側性和多發性，多同時伴有眶內脂肪增多，結合無痛性突眼等臨床特點和相關實驗室資料，?一般診斷較易確立。甲狀腺功能亢進者，血清T3、T4,升高，TSH數值多不穩定，甲狀腺相關抗體異常。
TAO是一種器官特異自體免疫性疾病炎性反應，病程長，分為活動期和非活動期，患者可能經過18~24個月的疾病活動期后逐漸進入非活動期。對TAO進行疾病活動性分期，可為制定治療方案、選擇手術時機和評估預后提供依據。
1. 采用臨床活動性評分（clinical activity score，CAS）對初診TAO患者進行疾病活動性分期。包括自發性眼球后疼痛、眼球運動時疼痛、眼瞼充血、眼瞼水腫、結膜充血、結膜水腫、淚阜腫脹7項內容，每項1分。CAS≥3 分為活動期，CAS<3分為非活動期。
使用CAS對TAO進行隨訪和治療效果評估時，須在常規7項內容基礎上增加3項內容，即眼球突出度增加2 mm或以上、眼球運動減少8°或以上（Goldmann視野計或同視機檢查結果）、視力下降1行或以上。隨訪CAS（總分10分）≥4分為活動期。
CAS內容簡單明了，可操作性強，檢查者短時間內即可完成評分，易于推廣應用。然而，CAS易受到檢查者和被檢者主觀因素影響，結果可能產生偏差。
2. 應在CAS基礎上，結合眼眶MRI檢查結果輔助進行分期。眼眶MRI檢查顯示眼外肌T2加權像（T2WI）相較于同側顳肌或腦白質呈高信號，提示為活動期；顯示信號強度不增高或降低，提示為非活動期 。還可將雙眼眼外肌進行比較，一側眼較另一側眼信號強度增高，則高信號眼提示為活動期。若淚腺增大伴信號強度增高，也提示存在活動期可能。此外，多模態MRI的多種定量參數在TAO分期中也具有臨床價值。除了眼眶MRI， 99mTc-二乙烯三胺五乙酸眼眶單光子發射CT/CT也可提示TAO的眼眶炎性反應狀態。
鑒別診斷
眼眶炎性假瘤
眼眶炎性假瘤也稱為非特異性眼眶炎癥綜合征，發病原因尚不明，無眼部原因，亦未發現相關全身疾病，可為急性、亞急性、慢性非感染性炎癥。非特異性炎癥可彌散浸潤眶內組織，或侵犯某些特異組織，如眼外肌、淚腺等。
臨床上一般起病突然，男女發病率無差異，可表現為眼瞼紅腫，有時伴疼痛、球結膜充血眼球突出或運動受限，CT可見眶內軟組織影，可累及眼外肌，肌腹及肌腱不規則擴大，淚腺可受累腫大。病理學改變分為淋巴細胞為主型、混合細胞型、硬化型(大量結締組織增生，少數炎性細胞浸潤)。
眼眶肌炎
眼眶肌炎是眼準外肌的特發性炎癥，廣義是也屬于肌炎性假瘤。與甲狀腺相關眼病不同的是，眼眶肌炎的疼痛較嚴重，通常是就醫的主要原因。其發病見于所有年齡的人群，通常在數天內發病，上瞼抬舉無力較常見，上瞼退縮少見，影像學檢查方面，有時可見雙眼受累，較少出現多塊眼肌受累，但肌腱通常受累。
眶腦膜瘤
腦膜瘤常起源于視神經蛛網膜細胞、骨膜的異位腦膜瘤或蝶骨蝽腦膜瘤，該病常見于中年婦女，臨床表現為眼瞼腫脹、眼球突出，視力下降，患者常有一定程度的上瞼抬舉無力，而不是上瞼退縮。診斷方面CT較MRI更具優勢。CT可見視神經腫脹呈彌散性，或在眶內呈球狀腫塊，可見鈣化影，若視神經周圍腫瘤發生鈣化，可出現“雙軌"征。
頸動脈-海綿竇瘺
該病突然起病且較嚴重，常因患者有頭部外傷史且較嚴重，因頸動脈血高流量及高壓力流入海綿竇以致發病。患者常出現嚴重眼痛及頭痛，視力下降，眼瞼腫脹，球結膜充血水腫，眼球突出，運動受限。眼眶可捫及搏動，聽到雜音。CT可見多個眼外肌腫大，內直肌多受累，其次為外直肌及上直肌。腫大的眼外肌多呈紡錘形或圓柱形，邊界多清晰，肌附著處多不受累。
眼眶轉移性腫瘤
眼眶轉移性腫瘤常指遠處惡性腫瘤轉移到眼眶，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌較常見。腫瘤轉移，眼內轉移較眼眶轉移多見，比例大致為1.4:1，常見部位依次為眶外側、上方、內側、下方。腫瘤轉移至眼眶多侵犯骨質。其臨床特點：病程較短，延期突出和運動受限最常見，運動受限程度超過眼球突出程度。出現復視或眼部疼痛，最早的癥狀常為疼痛和麻木。CT掃描多見單個眼外肌肌腹擴大，紡錘狀或結節狀，肌腱通常不受累，內直肌或外直肌受累多見，偶有相鄰兩肌肉或軟組織受累，可見骨質破壞。
治療
甲亢或甲減均是TAO發生和發展的危險因素。促甲狀腺激素受體抗體和TSH水平升高均可刺激眶后靶細胞產生透明質酸和炎性反應因子 。甲狀腺功能恢復正常與TAO改善相關 。盡快恢復正常的甲狀腺功能并維持其穩定，是TAO治療的基本策略。
眼部治療包括藥物治療、眼眶放射治療和手術治療等。
藥物治療
藥物治療主要包括糖皮質激素、生物制劑和傳統免疫抑制劑等治療，同時需要全程控制危險因素，維持甲狀腺功能穩定，并進行眼部對癥支持治療。選擇治療方法應綜合考慮TAO的病程和病情（分期和分級）、治療效果、治療的安全性和費用、藥物可及性和患者意愿等因素。
激素治療（糖皮質激素治療）是活動期TAO的主要治療方法之一，可以緩解炎癥反應及縮短活動期病程，使疾病加速進入靜止期。糖皮質激素可以通過靜脈、口服、局部給藥。激素靜脈沖擊的效果優于口服、球后及結膜下注射。糖皮質激素靜脈沖擊是活動期TAO的一線治療方案，國際上推薦使用總劑量為4.5g。對于癥狀嚴重的TAO患者，可以在激素治療的同時聯合使用免疫抑制劑。
放射治療
對于激素治療有禁忌證者或者無效的患者，可采用眼眶放射治療。放射治療適用于伴有眼外肌肥大的活動期TAO患者，通常采用雙側顳部投照，總量約 20Gy。
手術治療
手術治療適于病情穩定的患者。手術治療的主要目的是維持視神經的功能、保護角不暴露、改善外觀。手術方式主要包括眼眶減壓病術，眼肌手術和眼瞼手術。通常TAO患者需要一種以上的手術治療。手術方案一般分三步：第一，眼眶減壓術，使眼球回退、改善暴露性角膜類和解除視神經受壓；第二，眼肌手術，矯正斜視和改善復視；第三，眼瞼手術，矯正眼瞼退縮，改善外觀。
預后
TAO具有自限性疾病，但病程可長達數年。預后與初始治療的及時性、規范性及是否吸煙密切相關。多數患者通過系統治療可獲得良好轉歸。一旦確診或出現相關癥狀，應立即尋求專業醫療幫助，避免因延誤導致不可逆的視功能損傷。
預防
TAO的預防包括：一級預防（病因預防）、二級預防（臨床前期預防）、三級預防（臨床預防）。
歷史
文獻記載，1786年，Parry首先描述了甲狀腺腫與眼球突出的相關性。1835年，Graves詳細地報道了甲狀腺功能亢進，伴發眼球突出，眼瞼閉合不全等明顯的眼部癥狀，并以Graves眼病而命名。但在以德語為母語的國家里，認為1840年是Basedow最先報道該病的。
由于Graves病的發病機制不清，在對該病的研究歷程中，許多研究者給予疾病的命名較多，如甲狀腺眼病、甲狀腺毒性眼病、內分泌性眼球突出、眼球突出性甲狀腺腫、內分泌腺眼肌病變、惡性突眼或浸潤性突眼等。1991年，Weetman認為該病既具有明顯的眼部特征，又伴有不同程度的甲狀腺癥狀，提議命名為“甲狀腺相關性眼病”這一命名逐漸被研究者們所接受。
參考資料 >
甲狀腺相關眼病 ——全面解析與應對策略.中山大學附屬第一醫院.2025-11-28
大大突突眼睛的煩惱——走進甲狀腺相關性眼病.中南大學湘雅醫院.2025-11-28