性變態（sexual deviation），又稱性心理障礙（psychosexual disorder），是指性行為明顯偏離正常的一組心理障礙，表現為以異常的性行為作為滿足性需要的主要方式，從而不同程度地干擾了正常的性活動。
性變態分為性身份障礙和性偏好障礙，其中性偏好障礙包括露陰癥、戀物癥、異裝癥、摩擦癥、性施虐癥、性受虐癥、窺陰癥、戀童癥等。性身份障礙可能與按哪種性別進行養育有關，與生物因素無關；性偏好障礙的病因沒有確切證明和結論，多數學者普遍認為是通過后天經驗獲得的。性身份障礙的流行病學資料主要來自歐洲人群，男性多于女性；但要求性別重塑術的女性是男性的3~4倍。兒童和成人均會發生，但兒童更注重行為和心理的性別身份識別。性身份障礙的臨床表現為渴望異性的生理特征、性特征或社會角色，性偏好障礙表現為性對象異常和性行為方式異常。
成人的性身份障礙治療方式有心理治療、激素治療、性別重塑術等；兒童治療主要以心理社會干預為主；青少年治療手段和原則同成人類似，治療原則遵循激素治療、現實生活體驗和外科手術治療的三聯療法。性偏好障礙需要根據不同癥狀選擇治療方法。對兒童和青少年進行性生理、性心理衛生知識的系統教育可起到預防作用。性變態一旦形成，不易徹底糾正。但至更年期以后有可能漸趨緩和。
定義
性身份障礙（gender identity disorder，GID）指強烈而持久的跨性別身份認同和對既定性別身份的長期不適感。
性偏好障礙指對正常的性交并不感興趣，而只青睞于離奇的性偏好，分別表現為性對象異常和性行為方式異常。此類患者特點在于正常性行為的缺乏。
分型
性變態分為性身份障礙和性偏好障礙，其中性偏好障礙包括露陰癥、戀物癥、異裝癥、摩擦癥、性施虐癥、性受虐癥、窺陰癥、戀童癥、其他未特定型。
病因
性身份障礙
性身份通常在3歲左右開始建立，可能與按哪種性別進行養育有關，與生物因素無關。如果兒童的外貌性別特征區分不明顯，或養育方式并沒有一味地傾向男性或女性，那么其性身份的形成就不強烈，在以后的生活中性身份可能改變或混亂。兒童強化了這種認同并進行適當的性別角色行為。
性偏好障礙
對生物學原因仍不能得到公認的確切證明和結論。多數學者普遍認為性偏好障礙是通過后天經驗獲得的。
1.露陰癥：有以下特點：①個性不成熟，露陰癥似乎是建立在對性的不了解上，在接近性伴侶時覺得害羞和自卑及對自己男性氣質懷疑和害怕，并結合強烈的、需要證實其雄風和性能力的愿望。②人際壓力和發泄行為。③伴有其他精神障礙，如精神分裂癥或癡呆等。
2.戀物癥：大致上是通過學習使得很多刺激性性興奮和性滿足連接在一起。因此，戀物癥首要的先決條件似乎是曾有過一次特殊經驗，即當某人接觸到某些特定物件的強烈情緒引發了性興奮和性高潮。
3.異裝癥：學習理論認為，異裝癥者童年時，家長把他們當女孩，賦予或縱容其跨性行為，從而導致男孩出現異性模仿欲。這種欲望引發的行為偶然與性快感結合時，會產生強烈印象。此種印象的進一步強化最終導致異裝癥的形成。
4.性施虐癥：起因類似于戀物癥，包括3個方面：①性興奮和性高潮體驗曾與施加痛苦相聯系，強烈情緒刺激與性興奮之間的聯系。②對性持負面態度的人來說，性虐待活動使他們的行為不至于有濃厚的性含義，同時有助于他們表達對性伴侶的輕蔑，并施以懲罰。③在精神分裂癥和其他嚴重的心理問題中，性虐待的儀式和性行為可能緣于內在控制力的降低，并也緣于病理轉換的象征歷程。
5.性受虐癥：可能是早年經歷形成的習慣。在早期經驗中個人把痛苦和性快感聯系在一起。
6.窺陰癥：精神動力學派認為，窺陰癥患者在童年期多有過無意中看到或聽到父母行房的經歷，這種經歷在幼兒心理中引起好奇、驚訝、震蕩和緊張，并經心理機制運作，使得“閹割焦慮”長期存在；成年后的窺陰行為是潛意識對抗閹割焦慮努力的行為體現。行為理論則尋找一種由第一次窺視體驗與性喚醒之間產生偶然聯系的解釋。
7.戀童癥：有學者認為戀童癥是心理精神因素所致，如心理上、性心理上、智商低下和精神障礙的影響；也有學者認為與身體功能損傷有關，如陽痿、酒精中毒、衰老或大腦損傷等。這些問題使他們無法與成年人進行正常的性交往。在潛意識中對成年性伴侶憎惡、敵視和報復心理的引導下，他們把性活動對象轉向兒童。
8.摩擦癥：摩擦癥的病因各家意見不一。精神動力學派認為，摩擦行為與性心理發育的停止或倒退有關，是克服潛意識“閹割焦慮”的行為表現。行為學派認為，摩擦是一種條件反射行為，患者過去曾在擁擠場合偶然摩擦異性軀體并獲得性興奮，爾后為了重溫這份快感而有意地多次重復行事，終于養成這種不良的習慣。
流行病學
性身份障礙的流行病學資料主要來自歐洲人群，男性多于女性；但要求性別重塑術的女性是男性的3~4倍。兒童和成人均會發生，但兒童更注重行為和心理的性別身份識別。
臨床表現
性身份障礙
性身份障礙的個體表現為渴望異性的生理特征、性特征或社會角色。兒童常見的跨性別的典型行為有：①性身份申明。②著裝游戲。③玩具游戲。④角色想象扮演。⑤同伴關系。⑥運動和語言特征。⑦關于解剖學性特征的描述。⑧混戰游戲。兒童所表現出的行為特征是集中而持久。青少年GID者對既定性別強烈的不適感可能具有生理和心理雙重意義，他們的臨床表現同成人類似，但青少年的臨床表現更加顯著，有時呈極端形式。
性偏好障礙
露陰癥
露陰癥表現為反復在陌生異性面前暴露自己的生殖器，以滿足引起性興奮的強烈欲望，幾乎僅見于男性。患者反復或持續地向陌生人（通常是異性）暴露自己的生殖器，幾乎總是伴有性喚起及手淫，但患者并沒有與“暴露對象”性交的意愿或要求。
戀物癥
戀物癥表現為在強烈的性欲望與性興奮的驅使下，反復收集異性使用的物品。幾乎僅見于男性。戀物癥患者對異性穿著、佩戴的物品，甚至一些與性無關的物品有性興趣，即所戀物體成為性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件。
異裝癥
異裝癥又稱戀物性異裝癥，是戀物癥的一種特殊形式，患者表現出對異性衣著特別喜愛，反復出現穿戴異性服飾的強烈欲望并付諸行動，由此可引起性興奮。此癥一般只發生于男性。患者并不要求改變自身性別的解剖生理特征，不期望永久變為異性。
摩擦癥
摩擦癥一般是男性患者在擁擠場合或乘對方不備之時，伺機以身體某一部分（常為陰莖）摩擦和觸摸陌生人（通常是異性）身體的某一部分，以達到性興奮的目的，但并沒有與所摩擦對象性交的要求，也沒有暴露自己生殖器的愿望。摩擦癥多見于男性。
性施虐癥
性施虐癥是指性偏好障礙者長期、多次在性交之前、之中或之后，一定要給對方造成某種程度的肉體傷害及精神凌辱，非如此不能引起性興奮與獲得性滿足的病癥，是性偏好障礙中引起危險后果的一種類型。
性受虐癥
性受虐癥是指長期、多次要求性愛對象對自己施加軀體虐待與心理凌辱，并以此作為引起性興奮與獲得性滿足的主要手段的病癥。
窺陰癥
窺陰癥又稱窺淫癥，是指長期偷看異性脫衣、入浴、如廁或行房，以達到引起自身性興奮的一種病癥。窺視本身可引起性快感和性滿足，可伴有當場手淫或事后回憶窺視景象同時手淫，以獲得性滿足。這是性偏好障礙中較常見的一種表現形式，只發生于男性。一般于青年早期首次出現癥狀。
戀童癥
戀童癥指一個成人的性要求和性反應部分或全部有意識地指向兒童或性發育尚未成熟的少年，靠猥褻和奸污他們來引起性興奮和獲得性滿足，而對成年對象則相對或完全缺乏性興趣。受害的兒童或少年一般都是原已熟識的，以完全陌生者為對象的情況少見。戀童癥主要見于男性。
其他未特定型
其他未特定型包括以淫穢的語言打電話、與動物發生性活動、以勒頸或缺氧的方式增加性興奮等。
檢查診斷
性身份障礙
性身份障礙診斷和評估的步驟包括以下三步：①判定GID的癥狀是否存在，包括排除其他可能的診斷。②評估GID的性質和程度。③評估共病情況。
成人GID的診斷幾乎完全依賴于患者的自我陳述。在經過臨床訪談后，基于患者自我陳述的性心理發育史、性別身份特征、性取向、關注身體性征的感受及希望的性別角色等，根據診斷標準做出診斷。患者的社會支持系統和職業功能也需要評估。兒童GID患者的癥狀判斷常依賴父母或照料者提供，表述癥狀時可能會有誤差，因此需要一些必要的評估工具。使用的兒童性身份訪談及兒童性身份調查問卷主要用于研究，尚未有應用于臨床評估或篩查的統一分值。青少年GID診斷標準與成人相同。
1.易性癥：渴望像異性一樣生活，被異性接受為其中一員，通常伴有對自己解剖性別的苦惱感及不相稱感，希望通過激素治療和外科手術使自己的身體盡可能地與所偏愛的性別一致。轉換性別身份至少應持續存在2年以上，才能確立診斷，且不應是其他精神障礙的癥狀，如精神分裂癥，也不伴有雌雄同體、遺傳或性染色體異常等情況。以上問題產生了具有臨床意義的痛苦或社會、職業及其他功能方面的損害。
2.雙重異裝癥：個體生活中某一時刻穿著異性服裝，以暫時享受作為異性成員的體驗，但并無永久改變性別的愿望，也不打算以外科手術改變性別。
3.童年性身份障礙
1）強烈而持久的跨性別身份認同：①反復表述自己想成為另一性別或堅持認為自己是另一性別。②喜歡或堅持換穿異性服飾。③在角色扮演游戲中強烈偏好另一性別角色或堅持幻想成另一性別。④強烈希望參加另一性別的游戲或娛樂。⑤強烈偏好另一性別的游戲伙伴。
2）為自己的性別感到持久不適或認為自己目前的性別角色很不合適：①男孩會斷言自己的陰莖或睪丸是令人厭煩的，即將消失，或斷言最好沒有陰莖，或拒絕莽撞激烈的游戲并拒絕典型的男孩玩具、游戲和活動。②女孩會拒絕坐著小便，斷言自己有陰莖或會長出一個陰莖，或斷言自己不會長乳房或來月經，厭惡正式的女性服裝。
3）此障礙不與軀體上的小兒兩性畸形同時存在。
4）以上問題產生了具有臨床意義的痛苦或社會、職業及其他功能方面的損害。
性偏好障礙
性偏好障礙ICD-10診斷標準：①個體通過異常的性對象和異常的性行為方式，從而體驗反復強烈的性沖動和性幻想。②個體將其性沖動付諸行動或因其性沖動或性幻想引起明顯痛苦。③此類偏好至少持續6個月。
1.露陰癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②患者反復或持續地有向陌生人（通常是異性）暴露自己生殖器的傾向，幾乎總是伴有性喚起及手淫。③患者并沒有與“暴露對象”性交的意愿或要求。
2.戀物癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②所戀物體成為性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件。
3.異裝癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②個體穿著異性服裝，以此創造異性的外表、體驗成為異性的感受。③異裝與性喚起密切相關，一旦達到性高潮，性興奮下降，就有強烈去除異裝的沖動。
4.性施虐癥和性受虐癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②性活動中表現為施虐者或受虐者或兼有兩者，包括至少下列一條，即疼痛、羞辱、捆綁。③施虐、受虐行為是引起性興奮與獲得性滿足的最主要手段。
5.窺陰癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②患者反復或持續地偷窺他們行房或私密行為（如脫衣）的傾向，幾乎總是伴有性喚起及手淫。③患者并沒有與“偷窺對象”性交的意愿或要求。
6.戀童癥診斷標準：①符合性偏好障礙的標準。②持續或主要偏好與兒童或性發育尚未成熟的少年性活動。③個體至少16歲，且比標準①中提及的對象至少年長5歲。
7.摩擦癥診斷標準（DSM-5）：①至少6個月，通過碰觸或摩擦未征得同意的人從而激起個體反復的強烈的性喚起，表現為性幻想、性沖動或性行為。②個體將其性沖動實施在未征得同意的對象身上，或其性沖動或性幻想引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。由于摩擦癥患者也有將陰莖掏出直接挨碰對象，達到性興奮，但不以暴露生殖器本身以達到性興奮，可與露陰癥相鑒別。
鑒別診斷
性身份障礙
童年性身份障礙需與異裝癥鑒別。異裝癥患者喜歡穿著異性服裝，患者在穿著異性服裝時并不伴有性興奮。
性偏好障礙
除原發性的性偏好障礙外，還有其他多種疾病或情況可出現類似行為，需注意鑒別。
①腦器質性疾病、精神分裂癥、精神發育遲緩者也可出現異常性行為。這是此類疾病的一種癥狀，并非真正的“原發性”性偏好障礙，各種疾病本身的特點可資鑒別。
②境遇性性偏好障礙（如處在遠洋航行、被監禁、夫妻長期分居等特殊環境中），一旦恢復正常的性生活，曾有過的某些性變態行為便可消失。
③與性流氓行為相區別。性偏好障礙者缺乏正常性滿足要求，僅通過尋求異常性對象或性方式達到性滿足；一般僅表現單一的異常性行為，工作表現好而無其他劣跡；性偏好障礙者的行為往往“損人害己”，事后為此痛苦、內疚以致消極自殺。而性流氓行為則相反。
治療
性身份障礙
成人治療
其診療指南中提出了心理治療、激素治療，以及現實生活體驗和外科手術治療三聯療法。
1.心理治療：個體治療可以讓患者在安全和有支持的環境內討論困難的處境和感受，探索性別認同，檢驗人際關系和職業關注，討論以后的治療方案等。團體治療可以讓患者從同伴得到認可和支持，有助于減少孤立感和焦慮情緒。
2.激素治療：對GID患者實施交叉性激素治療，對解剖學性別和心理性別的轉變都發揮了重要作用，可以改善患者生活質量并減少精神病性并發癥。女性GID患者原則性激素治療是睪酮制劑，男性GID患者則使用雌激素及孕激素。在激素治療過程中定期接受配套醫學檢測，避免或減少不良反應的出現。
3.現實生活體驗：是充分采取一種全新或變化的性別角色或表現進行日常生活，讓GID患者在決定改變性別時提前感受這種現實變化和后果，以在日后的生活中能成功解決可能出現的問題。
4.性別重塑術（sex reassignment surgery，SRS）：是包括胸部手術和生殖器手術在內的外科手術，以及一些有利于增加手術者男子氣和女子氣的身體其他部位的手術。SRS的適應證：①達到患者所在國家的法定年齡。②經過12個月持續的激素治療并且沒有禁忌證。③經過12個月成功的現實生活體驗。④若有精神科醫師參與，在心理治療中進行的完全現實生活體驗的效果要由精神科醫師及患者共同來決定。⑤患者要對手術的花費、住院時間、可能的并發癥及術后康復所需的其他手術等知識都有充分的了解。⑥要意識到可能由不同的主管醫師來進行。
激素治療和手術治療可能會帶來風險，接受激素治療和手術治療的患者自殺死亡率和其他原因所致的死亡率均高于普通人群和未接受治療者。SRS嚴重后果之一就是對手術的后悔及由此帶來的一系列問題（如自殺），因此手術前的心理治療或評估，以及現實生活體驗是必不可少的。
兒童治療
兒童性身份障礙的治療與成人不同，因生理及心理均未發育成熟，主要以心理社會干預為主。治療基本原則包括：①減少社會排斥。②對精神病理的治療。③對痛苦煩惱的干預。④預防成年GID。
青少年治療
青少年GID的治療手段和原則同成人類似，治療原則遵循激素治療、現實生活體驗和外科手術治療的三聯療法。但對未完全做好適應另一性別身份生活的患者主要使用心理社會干預。對青少年GID患者的身體干預需要經過詳細評估后才可進行，由于患者承擔責任的能力相對有限，需要考慮倫理和法律相關問題。
性偏好障礙
1.露陰癥：精神分析、個人和集體心理治療、厭惡治療及脫敏治療已用于臨床。沒有滿意的證據表明這些治療對大多數病例有效。
2.戀物癥：以心理治療為主。幫助患者認識這是一種適應不良性行為，共同找出那些適應不良性認知，樹立治療的信心。同時進行疏導，消除自卑、消極等挫折心理和焦慮、緊張等不良情緒。提供“學習”或訓練方法來矯正這些適應不良性認知和行為，幫助患者理解人的行為模式是后天學習來的，當然也能通過學習來改變其認知和行為。
3.異裝癥：通常采用厭惡療法，也可以領悟療法，即發覺個體偏愛女裝這一心理產生的情結，然后加以消除。求治者的異裝癥表現越典型，這種療法的效果越好；越是希望自己外觀像女人者，效果越差。
4.摩擦癥：只要確有求治動機，遵從醫囑堅持治療，行為治療或動力心理治療都有良好療效。
5.性施虐癥：治療比較困難，有應用行為治療的比較報告，但沒有適當的臨床檢驗證據。在缺乏任何有效治療情況下，犯有嚴重傷害罪的男性，如果有其他犯罪的危險性，必須結合法律手段來處理。
6.性受虐癥：患者自己心甘情愿、樂此不疲，除非出現嚴重軀體傷害外不易被發現，很少因此求醫。治療方法以心理治療為主，動力心理治療或行為治療都有一定療效。
7.窺陰癥：常用的治療方法是動力心理治療或行為治療。心理治療無效時也可試用抗雄性激素類藥物，靠全面抑制性欲來減少或消除窺陰行為。
8.戀童癥：是一種很難治的精神障礙。對不造成兒童直接傷害的戀童癥者主要采用厭惡療法，同時輔以心理動力學治療，應注意糾正個體與成人性交往中存在的問題。對造成兒童傷害的戀童癥者，法律制裁是必要的。
藥物治療是在心理治療的基礎上的一種輔助治療。藥物的選擇根據患者的性偏好障礙類型、不同發病原因及癥狀表現、心理治療效果的好壞來決定。人們發現性偏好障礙與強迫癥有不少相似之處，都具有自己難以控制的特點，開始使用某些對治療強迫癥有效的抗抑郁藥來控制異常的性行為。抗焦慮藥不僅可緩解性偏好障礙者的焦慮、煩躁情緒，有報道可用于控制變態性行為。不過抗焦慮藥及抗驚厥藥只限于個案報道，其確切療效及作用機制有待進一步考證。
對有性侵犯行為的性偏好障礙患者，出于公共安全及公眾利益考慮，可對其進行“化學去勢療法”。倘若患者對藥物治療無法耐受或患者對藥物治療依從性差，而其癥狀對公共安全構成嚴重威脅，則需對患者進行“手術去勢療法”。
預防
由于性變態患者通過變態的性行為可以獲得快感和性滿足，故一般不會積極主動求醫，因而臨床上難以發現。他們多在配偶、親屬的督促，或是在行為被揭露后才就診。
性變態的出現隱秘，一般不引起重視，往往錯過了最佳治療時機，待到程度較重時又為時已晚，治療起來非常困難，故應以預防為主，進行正確的性教育。對兒童和青少年進行性生理、性心理衛生知識的系統教育，父母做好榜樣，既不放縱，也不實行封閉，既不讓其進入色情場所也不使其產生恐懼感。對于不良的環境和家庭關系而可能誘發性變態者，應實行環境調整；對有特殊背景者應爭取得到醫療和社區機構幫助。積極尋求心理咨詢者的幫助，緩解不良情緒和生活上的苦惱，并及時獲得相應的心理衛生知識，使其領悟，避免性變態的發生。
預后
性變態一旦形成，不易徹底糾正。但至更年期以后有可能漸趨緩和。
歷史
19世紀早期學者通常把性變態看成是一種先天性異常。人們往往假設性變態具有生物學基礎。但是經歷較長時期研究，雖有若干有意義的研究結果，迄今對生物學原因不能得到大家公認的確切證明和結論。多數學者普遍認為性變態是通過后天經驗獲得的。多年來在理論探討上以精神分析、精神動力學派理論和行為主義學派理論影響較大。幾十年的治療時間理論檢驗證明，兩種學派理論觀點雖對少數病例可以說明解釋，并在治療上有積極作用，但任何一個學派都不能信服的解釋和治療多數患者。
參考資料 >