支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應性，多變的可逆性氣流受限，以及隨病程延長而導致的一系列氣道結構的改變，即氣道重構。
哮喘病因包括遺傳因素，變應原因素和非變應原因素等環(huán)境因素。
吸煙、非母乳喂養(yǎng)、肥胖、寵物飼養(yǎng)、一級親屬患有哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥以及本人患有過敏性鼻炎、濕疹均為哮喘發(fā)病的危險因素。
哮喘可發(fā)生在各個年齡段人群，但以兒童和青少年發(fā)病為主。
哮喘臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。
哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘病人。中國約有3000萬哮喘病人，成人哮喘的患病率為1.24%。
根據(jù)全球和中國哮喘防治指南提供的資料，經(jīng)過長期規(guī)范化治療和管理，80%以上的病人可以達到哮喘的臨床控制。
哮喘的預防手段主要包括營養(yǎng)、過敏原的檢測、預防藥物相關的哮喘以及控制污染物的暴露等來控制哮喘發(fā)作。
分型
根據(jù)哮喘表型分類
根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間
可分為早發(fā)型哮喘反應、遲發(fā)型哮喘反應和雙相型哮喘反應。
特殊的臨床類型
哮喘特殊臨床類型包括激素不敏感哮喘和激素依賴型哮喘、咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、月經(jīng)性哮喘、運動性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘。
病因和發(fā)病機制
病因
發(fā)病機制
哮喘的發(fā)病機制可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經(jīng)調節(jié)機制。
氣道免疫-炎癥機制
神經(jīng)調節(jié)機制
神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配，除腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘病人β腎上腺素受體功能低下，而病人對吸入組胺和乙酰甲膽堿的氣道反應性顯著增高則提示存在膽堿能神經(jīng)張力的增加。NANC神經(jīng)系統(tǒng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質如血管活性腸肽、一氧化氮及收縮支氣管平滑肌的介質如P物質、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調則可引起支氣管平滑肌收縮。此外，從感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質、降鈣素基因相關肽、神經(jīng)激肽A等導致血管擴張、血管通透性增加和炎癥滲出，此即為神經(jīng)源性炎癥。神經(jīng)源性炎癥能通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。
流行病學
國際流行病學
哮喘是世界上最常見的慢性疾病之一，全球約有3億哮喘病人。各國哮喘患病率從1%~18%不等，一般認為發(fā)達國家哮喘患病率高于發(fā)展中國家，城市高于農村。哮喘病死率在（1.6~36.7）/10萬，多與哮喘長期控制不佳、最后一次發(fā)作時治療不及時有關，其中大部分是可預防的。
2015年全球疾病負擔研究結果顯示：全球哮喘患者達3.58億，患病率較1990年增加了12.6%，亞洲的成人哮喘患病率為0.7%-11.9%。
中國流行病學
中國約有3000萬哮喘病人，成人哮喘的患病率為1.24%，且呈逐年上升趨勢。中國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一。
中國大陸地區(qū)的哮喘病死率36.7/10萬，遠高于其他國家和地區(qū)。
病理
氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表現(xiàn)為氣道上皮下肥大細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞等的浸潤，以及氣道黏膜下組織水腫、微血管通透性增加、支氣管平滑肌肌肉痙攣、纖毛上皮細胞脫落、杯狀細胞增殖及氣道分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復發(fā)作，可見支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細胞黏液化生、上皮下膠原蛋白沉積和纖維化、血管增生以及基底膜增厚等氣道重構的表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)
癥狀
典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有氣促、胸悶或咳嗽。癥狀可在數(shù)分鐘內發(fā)作，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。
體征
哮喘發(fā)作時典型的體征為雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發(fā)作：哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)，故未聞及哮鳴音，不能排除哮喘。
并發(fā)癥
哮喘嚴重發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴張、間質性肺炎和肺源性心臟病。
檢查診斷
診斷標準
典型的臨床癥狀與體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘證、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。
典型哮喘的臨床癥狀和體征
可變氣流受限的客觀檢查
哮喘的分期及控制水平分級
哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。
2.慢性持續(xù)期：指病人雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。慢性持續(xù)期哮喘嚴重性評估方法為哮喘控制水平，這種評估方法包括臨床控制評估和未來風險評估。
3.臨床緩解期：指病人無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。
實驗室檢查
3.胸部X線/CT檢查：哮喘發(fā)作時胸部X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，緩解期多無明顯異常。胸部CT在部分病人可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。
4.特異性變應原檢測：外周血變應原特異性IgE增高結合病史有助于病因診斷；血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大，但其增高的程度可作為重癥哮喘使用抗IE抗體治療及調整劑量的依據(jù)。體內變應原試驗包括皮膚變應原試驗和吸入變應原試驗。
5.動脈血氣分析：嚴重哮喘發(fā)作時可出現(xiàn)缺氧。由于過度通氣可使PaCO?下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。若病情進一步惡化，可同時出現(xiàn)缺氧和CO?滯留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。
6.呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測：FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標，也可以用于判斷吸入激素治療的反應。
鑒別診斷
治療
雖然哮喘不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)病人達到良好或完全的臨床控制。哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎上或不用藥物，能使病人與正常人一樣生活、學習和工作。
對癥治療
部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，使病人脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法。
藥物治療
2.急性發(fā)作期的治療：急性發(fā)作的治療目標是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。
3.慢性持續(xù)期的治療：慢性持續(xù)期的治療應在評估和監(jiān)測病人哮喘控制水平的基礎上，定期根據(jù)長期治療分級方案作出調整，以維持病人的控制水平。
以上方案為基本原則，必須個體化，以最小量、最簡單的聯(lián)合、不良反應最少、達到最佳哮喘控制為原則。
免疫治療
免疫治療分為特異性和非特異性治療。
咳嗽變異性哮喘和胸悶變異性哮喘：大多數(shù)病人可選擇吸入低劑量ICS聯(lián)合長效β2受體激動劑或白三烯調節(jié)劑、緩釋茶堿，必要時可短期口服小劑量激素治療。
重癥哮喘：是指在過去1年中>50%時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和（或）白三烯調節(jié)劑/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。治療包括：①首先排除病人治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯調節(jié)劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療；③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑、支氣管熱成形術等。
預防
哮喘被認為是一種異質性疾病，基因-環(huán)境相互作用驅動了它的起始和維持。最重要的基因-環(huán)境可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時機窗”。多種環(huán)境因素可能對哮喘發(fā)生起重要作用，這些環(huán)境中的危險因素集中在營養(yǎng)、過敏原、污染、微生物和社會心理因素等方面。
預后
通過長期規(guī)范化治療，兒童哮喘臨床控制率可達95%，成人可達80%。輕癥病人容易控制；病情重，氣道反應性增高明顯，出現(xiàn)氣道重構，或伴有其他過敏性疾病者則不易控制。若長期反復發(fā)作，可并發(fā)肺源性心臟病。
歷史
《黃帝內經(jīng)》中就有”喘癥“的記載，公元前4世紀希臘大哲學家Hippocrates也描述過哮喘的表現(xiàn)。但是卻一直沒有把它當成一種單獨的疾病，這是因為哮喘的主要癥狀如咳嗽、呼吸困難和喘鳴在多種其它疾病中也經(jīng)常見到。
1761年Morgagni第一次系統(tǒng)地敘述了哮喘的臨床表現(xiàn)與解剖所見的關系，他把哮喘的病因分為頭部、頸部、胸部和腹部的各種原因，在胸部原因所致的哮喘中，他認為主要的病變是氣管堵塞和支氣管及肺內分泌物的積聚。
1850年Gerhard提出反對把哮喘一詞用以泛指各種不同原因所致的臨床表現(xiàn)，強調了它發(fā)病的功能特點，主張尋找特異性的致病原因。1864年Salter注意到哮喘的發(fā)生與接觸刺激性物體有關，并常發(fā)生于枯草熱患者。
1905年變態(tài)反應的概念的提出大大促進了哮喘的研究進展，1910年Meltzer提出哮喘的發(fā)作是由于變態(tài)反應，而變態(tài)反應則是機體被花粉、動物的排泄物、放射物等致敏的結果。
20世紀40年代提出：氣道高反應性是哮喘的重要特征；20世紀80年代提出哮喘是多種細胞參與的慢性反應。
公共衛(wèi)生
哮喘研究的重要相關組織：
3.中國哮喘聯(lián)盟：中國哮喘聯(lián)盟是中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織和領導下的全國性哮喘防治機構，成立于2005年6月4日。其宗旨是通過加強與各地哮喘防治機構的聯(lián)系，推廣哮喘的規(guī)范化治療，提高中國的哮喘防治和研究水平。
教育與管理
哮喘病人的教育與管理是提高療效，減少復發(fā)，提高病人生活質量的重要措施。為每位初診哮喘病人制訂長期防治計劃，使病人在醫(yī)生和專科護士指導下學會自我管理，包括了解哮喘的激發(fā)因素及避免誘因的方法、熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應處理辦法、學會在家中自行監(jiān)測病情變化并進行評定、重點掌握峰流速儀的使用方法、堅持記哮喘日記、學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法、掌握正確的吸入技術、知道什么情況下應去醫(yī)院就診，以及和醫(yī)生共同制訂防止復發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案。
參考資料 >
用于死因和疾病統(tǒng)計的ICD-11.用于死因和疾病統(tǒng)計的ICD-11.2023-11-22