甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%（男性）~2%（女性）。甲狀腺癌根據組織學特征分為分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、未分化型甲狀腺癌。其中，分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的90%以上，包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌。
對于甲狀腺癌的病因還沒有具體統一的定論，可能與肥胖、輻射、碘的攝入量、基因和遺傳、雌激素、飲食及其他因素有關。甲狀腺癌最常見的表現是在甲狀腺內發現腫塊，隨著病情的進展，腫塊迅速增大，可產生一系列癥狀。除未分化癌以外，手術是各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用放射性核素、TSH抑制及外放射等治療。
全球范圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速，根據中國癌癥中心網2018年統計，甲狀腺癌居常見惡性腫瘤的第7位，女性常見惡性腫瘤的第4位。中國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。
分型
甲狀腺癌根據組織病理學特征分為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、甲狀腺髓樣癌（medul?larythyroid carcinoma，MTC）、甲狀腺未分化癌（araplastic thyroid carcinoma，ATC）。
1.分化型甲狀腺癌：主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC)，約占成人甲狀腺癌的90%以上。
病因及發病機制
致病原因
對于甲狀腺癌的病因還沒有具體統一的定論，可能與肥胖、輻射、碘的攝入量、基因和遺傳、雌激素、飲食及其他因素有關。
高危人群
具有下列任何危險因素者，為甲狀腺癌的高危人群。
發病機制
既往研究發現，在兒童時期接受過外照射治療或經歷過核泄漏造成的放射性碘暴露，均能顯著增加甲狀腺癌的發生。因此甲狀腺癌的發病可能與外照射引起染色體斷裂并進一步導致基因突變或重排和抑癌基因功能喪失有關。
甲狀腺癌為單克隆性，可能是基因突變引起單一細胞無限增殖所致。有20%~30%分化型甲狀腺癌中存在RAS突變。甲狀腺乳頭狀癌常見的基因突變是BRAF突變，還有20~40%出現RET/PTC基因重排。部分甲狀腺濾泡狀癌存在PAX8/PPARγ重排。雖然還沒有明確證據顯示甲狀腺癌由良性向惡性的發展過程中一定會發生體細胞突變，但某些基因突變對甲狀腺腫瘤具有相對特異性，而且部分突變與組織類型相關。
病理生理學
臨床表現
癥狀
大多數甲狀腺癌病人無明顯臨床表現，通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發現甲狀腺結節。甲狀腺結節多為良性，惡性腫瘤占5%～10%。合并甲狀腺功能亢進或減退時可出現相應的臨床表現。結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質地硬，邊界不清，隨著病程進展，腫塊逐漸增大、質硬、可隨吞咽上下移動，吞咽時腫塊移動度變小。
隨著病程進展，甲狀腺良性結節或惡性腫瘤體積增大均可出現壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位，有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時，可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫或浸潤食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞；頸交感神經受壓會引起小兒頸交感神經麻痹綜合征，表現為同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗癥等；頸叢淺支受侵犯時會出現耳、枕、肩等處疼痛。未分化癌常以浸潤表現為主。
局部淋巴結轉移可出現頸淋巴結腫大，有的病人以頸淋巴結腫大為首要表現，淋巴結腫大最常見于頸深上、中、下淋巴結，體表可觸及。肺部是甲狀腺癌常見的遠處轉移器官，甲狀腺癌也可出現骨、肝、顱內等部位轉移。有少部分病人甲狀腺腫塊不明顯，而因轉移灶就醫時，應考慮甲狀腺癌的可能。
其中，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移灶發生率高、出現早、范圍廣、發展慢、可有囊性變，大部分甲狀腺乳頭狀癌病人在確診時已存在頸淋巴結轉移。這種情況淋巴結轉移常見于原發灶同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結，然后引流至頸內靜脈淋巴結鏈（Ⅱ~Ⅳ區）和頸后區淋巴結（Ⅴ區），或沿氣管旁向下至上縱隔。Ⅵ區為最常見轉移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區；乳頭狀癌發生頸側區淋巴結轉移時以多區轉移為主，僅單區轉移較少見。Ⅰ區淋巴結轉移少見（＜3%）。罕見的淋巴結轉移部位有咽后/咽旁、腮腺內、腋窩。濾泡狀癌易發生遠處轉移，以血行轉移為主，常轉移至肺和骨（多見于扁骨如顱骨椎骨、胸骨、盆骨等）。
髓樣癌除有頸部腫塊表現外，因其能產生激素樣活性物質（5－羥色胺、降鈣素和前列腺素等），可導致病人出現腹瀉、心悸病、顏面潮熱、多汗和血鈣降低等類癌綜合征。合并家族史者，可能存在內分泌失調表現。
并發癥
大部分甲狀腺癌是分化型，生長相對較緩慢，嚴重并發癥少見。可因侵犯、轉移壓迫其他器官和部位引起相應并發癥。甲狀腺髓樣癌病人可出現頑固性腹瀉，導致電解質紊亂。甲狀腺未分化癌進展迅速，可引起重度呼吸困難。
診斷
診斷原則
主要根據臨床表現，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。超聲等輔助檢查有助于診斷。應注意與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別，細針穿刺細胞學檢查可幫助診斷。此外，血降鈣素測定可協助診斷髓樣癌。
檢查項目
實驗室檢查
目的是了解病人的一般狀況以及是否需要采取相應的治療措施，包括血常規、肝腎功能、甲狀腺功能等。如需進行有創檢查或手術治療的病人，還需要行凝血功能、病毒指標等檢查。
超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（FNAB）是術前評估甲狀腺結節良惡性的敏感度和特異度最佳方法，是甲狀腺癌診斷的金標準，但存在15%～20%的不準確性。FNAB洗脫液Tg及Ctn水平檢測可輔助診斷分化型甲狀腺癌、轉移淋巴結及甲狀腺髓樣癌。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結節的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實性結節的實性部位取材，同時可進行囊液細胞學檢查。
經細針穿刺仍不能確定甲狀腺結節的良惡性，可對穿刺標本進行分子標記物檢測，如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排、PAX8/PPAPγ基因重排及進行基因聯合檢測等，能提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預后預測，便于制訂個體化的診治方案。
影像學檢查
超聲檢查簡便無創，用于甲狀腺結節檢查特異度和敏感度較高，能清晰地顯示結節的邊界、形態、大小及內部結構等信息，是甲狀腺首選的影像學檢查，推薦所有臨床觸診或機會性篩查等方式發現甲狀腺結節的病人均進行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查應確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關系，同時評估頸部有無異常淋巴結及其部位、大小、形態、血流和結構特點等。
CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，由于正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，因此注射對比劑后，對比度更加良好。CT掃描對評價甲狀腺腫瘤的范圍，與周圍重要結構如氣管、食管、頸動脈的關系及有無淋巴結轉移有重要價值。對于復發甲狀腺癌，CT可了解殘留甲狀腺情況，評估病灶的位置和與周圍組織的關系，評估轉移淋巴結的大小、位置、評估有無肺轉移等。如無碘對比劑使用禁忌證，對于甲狀腺病變應常規行增強掃描。
MRI組織分辨率高，可以多方位、多參數成像，可評價病變范圍及與周圍重要結構的關系。通過動態增強掃描、彌散加權成像等功能成像可對結節良、惡性進行評估。其不足在于對鈣化不敏感，檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響，故甲狀腺MRI檢查不如超聲及增強CT檢查普及。
病理學檢查
術前B超定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學診斷，在標本充足，形態典型的情況下可以明確診斷。由于超聲引導下細針穿刺在甲狀腺癌診斷中具有明顯優勢，組織學穿刺一般不作為常規檢查，在部分可疑少見類型的病例可作為補充應用。
目的是對術前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結節定性，對淋巴結有無轉移進行明確，以決定甲狀腺切除的術式或淋巴結清掃的范圍。
對于多發病灶，如懷疑惡性，每個病灶均應取材。懷疑為包裹性血管浸潤型或微小浸潤型濾泡癌的病例，腫瘤結節包膜全部取材。
腫瘤分期
2017美國癌癥聯合會（AJCC）在甲狀腺癌TNM分期中，更注重腫瘤浸潤程度、病理組織學類型及年齡。
所有的分級可再分為：（a）孤立性腫瘤，（b）多灶性腫瘤（其最大者決定分級）
甲狀腺癌TNM分期
鑒別診斷
治療
除未分化癌以外，手術是各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用放射性核素、TSH抑制及外放射等治療。
治療原則
分化型甲狀腺癌的治療以外科治療為主，輔以術后內分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。甲狀腺髓樣癌以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。對于未分化癌，少數病人有手術機會，部分病人行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預后很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每例病人病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。
治療目標
分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌總體治療目標是改善總生存期（OS），降低疾病復發和轉移風險，實現準確的疾病分期和風險分層，合理選擇治療方案，減少并發癥、提高生存率。未分化型甲狀腺癌預后極差，治療目標有其特殊性（為治療性或姑息性），一旦確診，應由多學科整合診療團隊討論并盡快與患者及家屬交流，包括臨終治療方案。
手術治療
手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一，是最核心的療法，也是絕大多數患者唯一的根治手段。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的切除，以及頸淋巴結清掃。
少數未分化癌病人就診時腫瘤較小，可能有手術機會。多數未分化癌病人就診時頸部腫物已較大，且病情進展迅速，無手術機會。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時可考慮行氣管切開術。ATC氣管切開應綜合判斷，個體化決策。對于判斷不會發生氣道梗阻者，不建議行預防性氣管切開術。
放射性核素治療
甲狀腺組織和分化型甲狀腺癌細胞具有攝131I的功能，利用131I發射出的β射線的電離輻射生物效應的作用可破壞殘余甲狀腺組織和癌細胞，從而達到治療目的。
治療包括清除甲狀腺癌術后殘留甲狀腺組織和治療甲狀腺癌轉移病，清除術后所有殘留的甲狀腺組織，既有利于進一步清除殘余病灶和轉移灶，也有利于在隨訪中通過血Tg和131I全身顯像了解有無殘留病灶、復發或轉移。因此，除TNM分期Ⅰ期甲狀腺乳頭狀癌，病灶≤1cm，且非高細胞、柱狀細胞等侵襲性組織類型甲狀腺乳頭狀癌外，均應考慮術后131I治療。
TSH抑制治療
甲狀腺癌作近全或全切除者應終身服用甲狀腺素片或左甲狀腺素，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長，分化型甲癌細胞均有TSH受體。對于不同復發危險度的病人，采取不同水平的TSH抑制治療，并結合病人的體質和對甲狀腺藥物的耐受度來調整藥物使用的劑量和療程的長短，即雙風險評估。高危復發病人TSH抑制一般在0.1以下，中危病人TSH抑制一般在0.1~0.5，低危病人TSH抑制一般在0.5～2之間。建議高危病人終生抑制，低危病人抑制治療時間1年，之后改為替代治療。
化療
對DTC、MTC不建議常規化療；對無其他選擇的轉移性ATC建議化療。對于ⅣA期和ⅣB期ATC，可考慮在放療基礎上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療后輔助性給予，使用的藥物包括紅豆杉提取物類、環類和鉑類。對于ⅣC期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療，推薦用于ⅣC期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯合鉑類、多西紫杉醇聯合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥等。
靶向治療
分化型甲狀腺癌存在血管內皮生長因子及其受體的高表達，以及BRAF（V600E）突變、RET重排、RAS點突變等基因變異。作用于這些靶點的多激酶抑制劑可延長中位無進展生存期，并使部分病人的腫瘤縮小。
RAIR-DTC靶向治療：對轉移性、迅速進展、有癥狀和或近期威脅生命的DTC，應行多基因檢測，使用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）等靶向藥物治療。
MTC的靶向治療：推薦對癥狀性或進展性的持續/復發或轉移性MTC，考慮凡他尼布、卡博替尼、安羅替尼等多靶點TKI靶向治療，對存在RET變異者，使用塞帕替尼和普拉替尼。
ATC的靶向治療推薦對無法切除的BRAF（V600E）突變局部晚期ATC病灶（Ⅳa/Ⅳb期），可行分子靶向新輔助治療（達拉非尼/曲美替尼）。若RET融合陽性，可使用塞帕替尼、普拉替尼；若NTRK融合陽性，可使用拉羅替尼、恩曲替尼。
免疫治療
在DTC和MTC治療中不建議常規使用免疫治療。具有PD-L1高表達的Ⅳc期ATC，在無其他適用靶向藥物時可選擇免疫檢查點抑制劑。
放射治療
甲狀腺癌對放射治療敏感性差，單純放射治療對甲狀腺癌的治療并無好處，對無法手術的局部病灶，不攝碘或碘治療療效不佳者，可行外放療。放射治療原則上應配合手術使用，主要為術后放射治療。主要用于未分化型甲狀腺癌。
預后
甲狀腺癌患者預后比較重要的因素包括組織類型、原發腫瘤大小、腺體外侵犯、血管浸潤、BRAF突變、遠處轉移等。歐美發達國家TC的5年生存率為98.6%，中國年齡標準化5年相對生存率為84.3%。
預防
甲狀腺癌的防治原則為：早期發現、早期診斷、早期治療。
隨訪
所有病人至少每年進行一次頸部超Tg水平測定。復發高危者至少每年兩次，初次隨訪常在術后2~4個月，包括rhTSH剌激后的血清Tg測定，131I-WBS和頸部超聲；術后9~10個月可行第二次評估。
流行病學
歷史
外國甲狀腺癌外科治療歷史
中國甲狀腺癌外科治療歷史
研究進展
參考資料 >
ICD-11編碼工具.WHO.2023-06-01