肝母細(xì)胞瘤（Hepatoblastoma，HB）是兒童期最常見的肝臟惡性腫瘤，90%發(fā)生于5歲以內(nèi)，占小兒肝原發(fā)性惡性腫瘤的50%-60%左右，3歲以下發(fā)病率占85%～90%，且男性比女性多，多發(fā)于肝右葉。病因尚不清楚，可能與細(xì)胞遺傳學(xué)異常、肝母與低出生體重、家庭性遺傳有關(guān)、外源性因素等有關(guān)。
肝母細(xì)胞瘤組織學(xué)分型為上皮型、上皮與間葉的混合型。其臨床表現(xiàn)為多以不規(guī)則局限性肝臟腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。
肝母細(xì)胞瘤的治療通常以手術(shù)治療結(jié)合化療。術(shù)前化療可使大部分腫瘤縮小，能夠較好地與周圍肝組織分隔開，大多數(shù)腫瘤經(jīng)術(shù)前化療可完整切除。
病因
病因尚不清楚。可能與下列因素有關(guān)：
1.細(xì)胞遺傳學(xué)異常。位于11號染色體抑癌基因的缺失和失活可能與肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生有關(guān)。20號染色體三體也較為常見。
2.肝母細(xì)胞瘤與低出生體重有關(guān)。在極低出生體重兒肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生率要高出正常出生體重孩子的51倍。
3.與家庭性遺傳有關(guān)。大多數(shù)肝母細(xì)胞瘤是散發(fā)的，但有家庭多發(fā)的病例。
4.外源性因素有關(guān)。有人報道肝母細(xì)胞瘤與胎兒期酒精綜合征、孕期口服避孕藥等有關(guān)。
流行病學(xué)
是兒童期最常見的肝臟惡性腫瘤，90%發(fā)生于5歲以內(nèi)。在兒童肝原發(fā)性惡性腫瘤中，肝母細(xì)胞瘤占50%-60%左右。男女之比約為2：1，偶見成人期發(fā)病的病例。60%～70%肝母細(xì)胞瘤發(fā)生于肝右葉，少數(shù)侵占兩葉。
組織學(xué)分型
臨床表現(xiàn)
肝母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)為多以不規(guī)則局限性肝臟腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。
局部表現(xiàn)
肝母細(xì)胞瘤常見的臨床表現(xiàn)為上腹部膨隆，90%的患兒右上腹出現(xiàn)可隨呼吸活動的腫塊。疾病初期腹部腫塊不典型，腹部腫塊多在無意中發(fā)現(xiàn)。疾病后期隨腹部腫塊增大，可出現(xiàn)腹圍增大，腹部靜脈曲張，腫塊壓迫胸腔可出現(xiàn)呼吸困難。體檢肝臟呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地較硬。
全身表現(xiàn)
肝母細(xì)胞瘤的全身表現(xiàn)為腫塊增大壓迫胃和十二指腸可引起食欲下降、惡心、嘔吐，年長患兒可有疼痛、體重減輕或不升，貧血偶爾也可出現(xiàn)，較少出現(xiàn)黃疸。有研究報道肝母細(xì)胞瘤因腫瘤組織分泌性腺激素使男嬰出現(xiàn)性早熟。
診斷檢查
床診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.小于5歲兒童伴有腹部包塊，存在典型HB影像學(xué)表現(xiàn)及血清甲胎蛋白異常升高。
2.典型的影像學(xué)表現(xiàn)：腹部CT提示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的實性為主的軟組織包塊，血供豐富，可侵犯重要血管，可見-3-鈣化灶及囊性壞死。腹部超聲顯示單發(fā)實質(zhì)性包塊，少數(shù)病例可為多發(fā)病灶，病灶邊緣清晰，回聲輕度增強。
實驗室檢查
甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水平升高為是肝母細(xì)胞瘤重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。肝母細(xì)胞瘤早期患兒肝功多數(shù)正常，但晚期肝臟功能紊亂，白蛋白減少，導(dǎo)致90%以上的患兒甲胎蛋白異常升高。
其他實驗室檢查：血常規(guī)；血生化檢查，如肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素）及輸血前傳染病篩查（乙型肝炎病毒、丙型肝炎抗體、梅毒、艾滋病檢查）；腎功能（尿素氮、肌酸酐、尿酸）；電解質(zhì)及血淀粉酶測定；乳酸脫氫酶；凝血功能；尿常規(guī)和糞常規(guī)。
影像學(xué)檢查
腹部X線檢查
約90%的X線檢查發(fā)現(xiàn)異常，但僅顯示上腹占位性病變，腹部X線平片顯示右上腹或中上腹增大肝臟影像。右葉肝母細(xì)胞瘤常使右側(cè)結(jié)腸氣體影向右移位，左葉肝母細(xì)胞瘤使胃液影向左側(cè)移位。腫瘤巨大時可使膈肌抬高，膈肌活動受限或減弱。
腹部超聲檢查
腹部超聲檢查有助于初步評估腫瘤的范圍、大小、性質(zhì)以及評估腫瘤組織對血管的浸潤情況。彩色多普勒超聲有助于診斷血管瘤栓和腫瘤內(nèi)的血管分流等。術(shù)中超聲還可用來輔助診斷血管浸潤和評價腫瘤是否可被切除。
腹部CT檢查
CT檢查是肝母細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷較為精確的方法。它可顯示直徑2mm的病變，平掃可確定肝腫瘤密度、結(jié)節(jié)性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系。增強CT可掃描腫瘤組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫瘤和周圍血管的關(guān)系。
腹部MRI
MRI分辨率及組織顯示比CT更清晰。MRI可以明確腫瘤血管和膽管解剖關(guān)系、腫瘤對周圍組織器官的浸潤，對選擇手術(shù)方式、切除范圍有指導(dǎo)意義。
其他檢查
其他檢查包括心電圖、超聲心動圖、心肌酶測定等心臟功能檢查；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（必要時）等。
病理檢查
1.甲胎蛋白（AFP）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican?3）、β-連環(huán)蛋白（β?catenin）、谷氨酰胺合成酶（GS）、波形蛋白（vimentin）、肝細(xì)胞抗原（hepatocyticantigen）、INI1（整合酶相互作用因子）；
2.檢測CK7、CK19、CD34、Ki-67有助于提示腫瘤是否向膽管細(xì)胞分化、明確肝血竇之間肝細(xì)胞索的數(shù)目和腫瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)。
鑒別診斷
治療
原則
肝母細(xì)胞瘤的治療通常以手術(shù)治療結(jié)合化療。完整切除腫瘤是肝母細(xì)胞瘤治療的決定性因素，初診時約50%病例不能完整切除腫瘤。術(shù)前化療可使大部分腫瘤縮小，較好地與周圍肝組織分隔開，大多數(shù)腫瘤經(jīng)術(shù)前化療可完整切除。
手術(shù)治療
1.初診手術(shù)切除指征：
（1）美國麻醉師協(xié)會評分1～2級；
（2）經(jīng)影像學(xué)評估，殘存肝臟組織大于原體積的35％，功能能夠滿足代謝需要；
（3）PRETEXTI、Ⅱ期的單發(fā)腫瘤病灶，距離重要血管有足夠間隙（≥1cm）；
（4）預(yù)計鏡下殘留（COGⅡ期）無需二次手術(shù)者。
2.延期手術(shù)指征：
（1）PRETEXTⅢ期、Ⅳ期患兒，在活檢明確診斷先行新輔助化療后，再行延期手術(shù)；
（2）化療后評估為POST-TEXTI期、Ⅱ期，或沒有重要血管（門靜脈或下腔靜脈）累及的POST-TEXTⅢ期患兒，可行肝葉切除或分段切除；
（3）對PRETEXTⅣ期和化療后評估為POST-TEXTⅢ期并伴有下腔靜脈（V+）或門靜脈（P+）累及的患兒，應(yīng)該盡早轉(zhuǎn)入具有復(fù)雜肝段切除或肝移植能力的醫(yī)院治療；
（4）化療后仍殘留肺或腦單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶者，可行殘留病灶手術(shù)切除。
化療
1.極低危組患兒術(shù)后不化療，密切隨訪；
2.低危組化療方案：每21天1個化療周期，總療程為4～6個周期；
3.中危組化療方案：每21天1個化療周期，化療2～4個周期后擇期手術(shù)，總療程為6～8個周期；
4.高危組化療方案：每21天1個化療周期，順鉑+阿霉素化療3個周期后評估，可行手術(shù)切除者，術(shù)后應(yīng)用卡鉑+阿霉素方案繼續(xù)化療，總療程為6～10個周期。順鉑+阿霉素方案化療3個周期后評估，未能手術(shù)切除者，改為異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷方案，化療2個周期后繼續(xù)評估手術(shù)，總療程為8～10個周期。
肝移植
化療后評估為POST-TEXTⅣ期或POST-TEXTⅢ期伴有肝靜脈或下腔靜脈等重要血管受累，無法進(jìn)行手術(shù)的病例可考慮行肝移植。
并發(fā)癥及輔助治療
預(yù)后
截至2016年，近30年，肝母細(xì)胞瘤的治療有較明顯的改進(jìn)，在國際兒童腫瘤協(xié)會（InternationalSocietyofPediaticOncology，SIOP）的SIOPEL-1研究中總成活率2年為79%。在德國肝腫瘤研究協(xié)作組研究數(shù)據(jù)顯示，總成活率3年為82%。SIOPEL-1的結(jié)果提示，在治療前腫瘤存在明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能是重要的預(yù)后改變因素，1期3年成活率為100%，Ⅳ期則是44%。診斷時有轉(zhuǎn)移者3年成活率為28%，而無轉(zhuǎn)移者為77%，肺轉(zhuǎn)移表示預(yù)后較差。
參考資料 >
兒童肝母細(xì)胞瘤多學(xué)科診療專家共識(CCCG-HB-2016).《臨床肝膽病雜志》編輯部.2024-01-03
兒童肝母細(xì)胞瘤診療規(guī)范.中國政府網(wǎng).2024-01-02
Hepatoblastoma.ICD-10 Version:2019.2024-01-02